INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

Prévia do material em texto

Joëlle Moreira - Medicina UFPE
Urologia
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
É definida pela presença de bactéria na urina tendo
como limite mínimo definido, a existência de 100.000
unidades formadoras de colônias bacterianas por
mililitro de urina (ufc/ml).
FISIOPATOGENIA .
A contaminação pode decorrer de 4 vias:
1. Ascendente: Principal - vem do distal para o
proximal por refluxo vesicoureteral (crianças),
coito (mulheres adultas) ou HPB (homens idosos)
2. Hematogênica: Foco a distância por bacteremia
3. Linfática: Conexões linfáticas por HPB
4. Fístula enteral: Conexão enteral por B. fragilis
Termos importantes
Bacteriúria significativa: paciente com sintomas, diagnóstico
sindrômicos e o achado laboratorial traz um achado relevante:
+ Sintomas + ≥ 102 UFC (cistite não complicada)
+ Sintomas + ≥ 104 UFC (pielonefrite não complicada)
+ Sintomas + ≥ 105 UFC (complicada)
ITU complicada: sintomas + bacteriúria + outros achados:
+ Obstrução, bexiga neurogênica, nefropatia diabética
+ Imunodepressão, IRC, cateter, gravidez
Relapso: volta da ITU pelo mesmo patógeno após tratamento
Reinfecção: volta da ITU por outro patógeno após tratamento
Bacteriúria assintomática: ausência de sintomas, mas com achados
de bacteriúria significativa (≥ 105) ou colhida com cateter (≥ 102)
AGENTES ETIOLÓGICOS .
ITU não complicada: Escherichia coli (80%), S.
saprophyticus, Klebsiella (gram-negativos)
ITU complicada: Escherichia coli, enterococcus,
pseudomonas e serratia
Nefrolitíase: Escherichia coli, Proteus e Klebsiella
Foca a distância: Staphylococcus aureus
Diabético: Escherichia coli e Candida spp.
Cateterismo vesical: Polimicrobiana e atípicos
(Morganella)
Cistite hemorrágica: Adenovírus
FATORES DE RISCO .
RN (H): presença de válvula de uretra posterior
Mulher adulta: Sexo e ITU prévia
Mulher idosa: Atrofia genital
Homem idoso: HPB
Hospitalar: Cateterismo vesical
Outras condições: gestação, transplante e SIDA
ITU BAIXA .
É a presença de bactérias na urina com sintomas de trato
urinário inferior. Correspondem a 90% das ITUs.
Epidemiologia: Sexo feminino (a uretra feminina tem
cerca de 3cm, enquanto a do homem tem 15-20cm)
Clínica geral: LUTS
- Disúria - ardor ao urinar
- Estrangúria
- Frequência urinária aumentada - decorre da
infecção do músculo detrusor
- Urgência miccional
- Incontinência de urgência
- Noctúria
- Desconforto suprapúbico
- Hematúria (ITU é a principal causa nas mulheres)
Cistite aguda: disúria + polaciúria + dor suprapúbica +
hematúria + urocultura positiva
Uretrite: cistite + urocultura negativa + corrimento + DST
Prostatite: cistite + dor perineal + toque sensível (dor
perineal) + obstrução
Orquiepididimite: escroto agudo (dor no testículo -
torção) + edema da bolsa escrotal + Prehn positivo
(levantar o testículo alivia a dor)
Diagnóstico: Clínico!! Pode tratar se o paciente for
sintomático independentemente dos exames
Solicitar urocultura + EAS (urina tipo 1) se:
● Alterações funcionais
● DM, AIDS
● Uso de cateter urinário
● Transplante renal
● Gestantes - risco de parto prematuro
● Homem (diagnóstico diferencial entre ITUs
baixas)
Opções:
Clínica (disúria + polaciúria) + laboratório (EAS + teste de
nitrito) - UBS
Clínica + laboratório + urocultura quantitativa (≥ 102
UFC/ml) - hospital
Tratamento: ATB + investigação
Primeira linha de tratamento:
● Fosfomicina trometamol (Monuril) 3 g em DU
○ Vem em forma de pó para dissolver
na água, utilizado a noite antes de
dormir para fazer efeito a noite inteira
● Nitrofurantoína 100 mg 6/6h por 5-7 dias
➔ A duração do tratamento em geral é de 3 dias e, ao
seu final, deve ser realizada uma urocultura de
controle.
➔ Se sinais sistêmicos (febre, dor abdominal, náuseas
ou vômitos), suspeitar de pielonefrite e adaptar o
tratamento para essa situação.
➔ Idosos: tratamento mais conservador e evitar tratar
casos assintomático.
➔ Mulheres idosas, sem comorbidades e com
ausência de achados de pielonefrite: ciprofloxacina
por 3 dias (250 mg VO 12/12 h).
➔ Homens ou mulheres com comorbidades, pela
dificuldade de diagnóstico de pielonefrite nessa
população, costumam ser realizados tratamentos
mais longos: 7 a 10 dias para mulheres, e 14 a 28
dias (quando se considera prostatite) para homens
Joëlle Moreira - Medicina UFPE
Urologia
Cistite: norfloxacino, fosfomicina e nitrofurantoína (3-7
dias)
Prostatite:
+ > 35 anos: ofloxacina (30 dias)
+ < 35 anos: ciprofloxacino (30 dias)
Hospitalar: Ciprofloxacino, ceftazidima, piperacilina +
tazobactam, ampicilina + sulbactam (7-14 dias)
Cistite em gestante (não usar quinolonas): amoxicilina ou
cefalexina ou nitrofurantoína (7 dias)
As quinolonas não são mais tão indicadas no Brasil
devido a resistência
Casos especiais:
ATB profilaxia: Fazer nos pacientes com ITU sintomático
de repetição, gestante com ITU recorrente,
pós-transplante renal, prostatite crônica e criança com
RVU
ITU ALTA .
Febre + dor lombar + calafrios + Giordano positivo
PIELONEFRITE:
Infecção aguda, geralmente bacteriana, dos rins e da
pelve renal.
⇒ Não complicada: Ocorre em pacientes com trato
urinário estrutural e neurologicamente normal
⇒ Complicada: Com alteração neurológica ou anatômica
- Anormalidades funcionais
- Cateteres urinários
- Litíase urinária
- Homens
- Gestantes
- Hospitalizados
- Crianças
Fatores de risco: Sexo feminino, atividade sexual, nova
parceria sexual, ITU prévias, história familiar de ITU,
diafragma com espermicidas, menopausa,
anormalidades funcionais e anatômicas, instrumentação
urinária, DM (pielonefrite enfisematosa), incotinência,
imunossupressão.
Clínica:
- LUTS ( Lower Urinary Tract Symptoms)
- Dos nos flancos
- Fadiga
- Prostração e astenia
- Náuseas com vômitos
- Febre e calafrios - A febre da pielonefrite exibe
um padrão em “estaca de cerca” de pico alto,
porém sofre resolução dentro de 72 horas de
terapia.
Diagnóstico: Clínica + URC + EAS
- TC de abdome com contraste se: dúvida
diagnóstica, falha terapêutica ou suspeita de
complicações
Pielonefrite enfisematosa: forma particularmente grave da doença,
que está associada à produção de gás nos tecidos renais e
perinefréticos e que ocorre quase exclusivamente em pacientes
diabéticos.
Pielonefrite xantogranulomatosa: ocorre quando a obstrução
urinária crônica (frequentemente por cálculos coraliformes),
juntamente com infecção crônica, leva à destruição supurativa do
tecido renal. Tem associação com bactérias produtoras de urease.
Tratamento: Cuidado maior por risco de sepse
Internação e ATB IV: Pacientes graves, imunodeprimidos,
gestantes, suspeita de complicação como abscesso
(suspeitar quando a febre não ceder mesmo com ATB),
obstrução de trato urinário, crianças e homens, vômitos
persistentes, ausência de terapia oral adequada, má
aderência medicamentosa.
A pielonefrite deve ser tratada por período de 10 a 14
dias.
Oral para pielonefrite não complicada:
● Levofloxacino 500-750 mg 1x/dia
● Ciprofloxacino 500 mg 2x/dia ou XR 1000mg
1x/dia
Parenteral para pielonefrite não complicada:
● Ceftriaxone 1g 1x/dia
● Ciprofloxacino 400mg 2x/dia
● Levofloxacino 750 mg 1x/dia
● Aztreonam 1g a cada 8-12h
Parenteral para pielonefrite complicada:
● Piperacilina-tazobactam 3,375g 6/6h
● Ticarcilina-clavulanato 3,1 g 6/6h
● Cefepime 1g 12/12h
● Meropenem 1g 8/8h
● Imipenem 500mg 6/6h
Pielonefrite em gestante (não usar quinolonas):
ceftriaxona ou cefotaxima ou ceftizoxima (7 dias)
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA .
Presença de um mesmo microrganismo na urina com
contagem ≥ 105 (classicamente gram-negativos) sem
qualquer sintomas.
Epidemiologia:
● Sexo feminino
● Idade > 80 anos
● DM
● Vida sexual
O tratamento NÃO deve ser feito na população geral!!
Explicar o achado para o paciente. Só tratamos:
● Gestante
● Pacientes no pré-operatório urológico com
potencial lesão de mucosa
● Transplante renal - tratar o doar se for intervivos
e receptor nos primeiros 6 meses
● Neutropênicos
ITU DE REPETIÇÃO .
É definida como duas ou mais infecções sintomáticas em
6 meses e/ou 3 ou mais em 1 ano. Urocultura com
antibiograma – MIC.
Acomete muito mais mulheres comvida sexual ativa.
Tratamento:
Medidas comportamentais
- Urinar após relação sexual (até 1h)
- Evitar relações sexuais com a bexiga vazia.
- Evitar retenção urinária por longo período
Joëlle Moreira - Medicina UFPE
Urologia
- Manter a higiene adequada
- Evitar ducha vaginal
- Evitar ficar com roupa molhada durante muito
tempo
- Maior ingesta hídrica – Diário miccional.
- Depilação genital
- Higienização funcional.
- Uso de cremes vaginais contendo estrógeno.
- Cranberry (Proanthocianidina A)
ATB profilaxia
- Nitrofurantoína 100 mg 1x/dia - por 3-6 meses
- Fosfomicina 3 g a cada 10 dias
Há autores que defendem o uso de nitrofurantoína
pós-relação sexual por ter excelentes resultados.
INFECÇÕES EM PACIENTES COM SONDA VESICAL .
Nesses pacientes, muitas vezes a única manifestação é o
quadro febril sem outras manifestações localizadoras.
Retirar cateter e se houver persistência de bacteriúria 48
horas após retirada de cateter vesical, tratar. Nos
pacientes críticos com diagnóstico presuntivo de ITU,
tratar imediatamente. A terapia antibiótica dura 10 a 14
dias e a escolha do antibiótico depende dos resultados
de culturas.
● Etiologia provável de infecção por enterococos ou
estafilococos coagulase-negativos: cefalosporina de
terceira geração (ceftriaxone 2 g/dia), ou
fluorquinolonas (ciprofloxacina 400 mg EV 12/12h).
● Pseudomonas: ceftazidima 2 g a cada 8/8h, e
considerar o uso de aminoglicosídeos.
● Enterococos: ampicilina, vancomicina e
aminoglicosídeos
● Estafilococos coagulase negativos: vancomicina 1 g
12/12h.
OUTROS DETALHES SOBRE A INVESTIGAÇÃO
CLÍNICA
SUMÁRIO DE URINA (EAS) OU URINA TIPO 1:
● Bacteriúria aumentada, hematúria e piúria
● Análise física: volume, cor, aspecto, gravidade
específica e pH
● Análise química: proteínas, glicose, cetona, ácido
ascórbico, bilirrubina, urobilinogênio, sangue e
nitrito
● Sedimentoscopia: presença de leucócitos, bactérias,
cilindros, cristais, células epiteliais, hemácias e muco
● Não é padrão-ouro para diagnóstico e conduta
terapêutica da ITU, mas é o primeiro exame
solicitado
● O resultado do EAS vem em 3 parâmetros: análise
macroscópica, análise da fita reagente (o dipstick),
análise microscópica.
● Resultado na ITU:
○ Aspecto turvo: cristais precipitados, quilúria e
secreções genitais também causam
○ pH > 8: patógeno produtos de urease (ex.
Proteus)
○ Nitrito positivo: patógeno com a nitrato
redutase ⤍ convertem o nitrato da urina me
nitrito (enterobactérias e gram-negativos
entéricos, exceto pseudomonas)
○ Piúria (≥ piócitos/campo) - muito sensível
(raramente negativo se ITU)
■ Causas de "piúria estéril": contaminação
da amostra, nefrite intersticial,
nefrolitíase, processo inflamatório intra
abdominal - apendicite, diverticulite,
DIPA, TB
UROCULTURA:
● Se identifica o agente a partir do crescimento das
cepas bacterianas de no mínimo 100 mil UFC
● Contagem de colônicas ≥ 103 unidades formadoras
de colônia (UFC) por mL
● Antibiograma: auxilia delimitando os antibióticos
que a bactéria apresenta sensibilidade ou
resistência
● Prescrição de antimicrobianos e dosagem mais
adequada à clínica do paciente
● Padrão-ouro
EXAMES DE IMAGEM:
INDICAÇÕES:
● ITU alta ou envolvimento sistêmico
● Presença de anormalidades anatômicas que podem
predispor a complicações
● Infecção de repetição
● Má resposta à terapêutica - permanência de febre e
ausência de melhora clínica por 3 ou mais dias de
tratamento
USG:
● Alterações de parede (cistites, pólipos e neoplasias)
● Alterações de conteúdo (cálculos, coágulos, cristais)
● Alterações de topografia e contornos
● Alterações detectadas na USG:
○ Defeitos congênitos - displasia renal/agenesia
○ Trauma
○ Abscesso/hematoma
○ Calcificações/mineralizações
○ Urolitíase
○ Infarto
○ Hidronefrose
○ Cisto renal
○ Neoplasia
○ IR aguda e crônica