Infecção do trato urinário (ITU)

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Medicina | Larissa Marzagão Ferreira 
 
Introdução e epidemiologia 
 
Presença de microrganismo patogênico na urina e, 
consequentemente, nas estruturas que compõem o 
aparelho urinários (uretra, bexiga, rim e próstata). 
 
É mais comum em mulheres, principalmente naquelas 
com vida sexual ativa, devido a menor extensão da uretra 
feminina e sua proximidade com o ânus, o que favorece 
a ascensão do patógeno pelo aparelho urinário. 
 
A incidência aumenta em homens acima de 50 anos, 
relacionada a doenças prostáticas. 
 
Classificação 
 
Quanto ao sítio anatômico: 
 Infecção do trato urinário baixo (cistite): disúria, 
polaciúria, dor suprapúbica. 
 Infecção do trato urinário alto (pielonefrites): dor 
lombar, Giordano + febre, náuseas e vômitos. 
 
Quanto a origem do patógeno: 
 ITU comunitária: patógeno advindo da comunidade; 
 ITU hospitalar: patógeno advindo do ambiente 
hospitalar. 
 
ITU complicada: ITU com repercussões sistêmicas que 
está associada a algumas condições pré-existentes do 
indivíduo que podem resultar em maior dificuldade no 
tratamento (anormalidade urológicas, DM, 
imunossupressão, doença renal crônica, transplante 
renal). 
 
 
ITU associada a cateter: aquela que ocorre em pessoas 
em uso de cateterismo do trato urinário ou que tenha 
feito uso de cateter nas últimas 48h. 
 Pode haver sintomas tanto da ITU baixa quanto alto, 
além de obstrução do cateter. 
 
ITU recorrente: ocorre pelo menos 3 vezes ao ano ou 
quando há 2 episódios nos últimos 6 meses. 
 
Fatores de risco e agentes 
etiológicos 
 
Bactérias gram-negativas originárias da flora intestinal: 
Escheria coli (principal), Klebsiella sp e Proteus mirabilis. 
 
Na mulher com vida sexual ativa → bactérias gram-
positivas: Staphylococus saprophyticus (segundo 
principal), Chamydia trachomatis, Ureaplasma 
urealyticum, Neisseria gonorrhoeae e hepes vírus. 
 
No contexto hospitalar: Pseudomonas sp, Enterococcus e 
Staphylococcus aureus. 
 
A principal via é a ascendência pelo trato urinário, mas 
também pode ocorrer por via hematogênica, 
principalmente em pacientes com obstrução do fluxo 
urinário. 
 
Medicina | Larissa Marzagão Ferreira 
 
Grupo de risco: pacientes em uso de corticoides, 
quimioterapia ou que possuam patologias que 
deprimem o sistema imunológico. 
 
Fatores de risco: 
 Virulência: mecanismos bacterianos que promovem 
a adesão irreversível da bactéria aos componentes 
da célula epitelial (fímbrias). 
 Sexo feminino: uretra mais curta e mais próxima ao 
ânus. A atividade sexual e o uso de espermicidas 
alteram o pH e a flora vaginais, propiciando a 
ascensão dessas bactérias. 
 Gestantes: modificação da posição da bexiga, 
aumento da capacidade vesical devido a redução do 
tônus da bexiga, relaxamento da musculatura da 
bexiga e ureter, dilatação do ureter e da pelve renal, 
favorecendo o refluxo vesicouretal. 
 Sexo masculino quando há prostatite ou hipertrofia 
prostática (obstrução ureteral). Aumento do risco 
também na prática de sexo anal. 
 Obstrução do trato urinário: provoca estase urinária, 
favorecendo a proliferação bacteriana e distensão 
vesical. Estenose uretral, hipertrofia prostática, litíase e 
tumores. 
 Bexiga neurogênica: disfunção motora da bexiga 
promovendo estase urinária. Lesão da medula 
espinal, esclerose múltipla, DM. 
 
Quadro clínico 
 
Cistite: disúria, polaciúria, urgência miccional, dor em 
região suprapúbica, hematúria. Idosos podem ter 
alterações do nível de consciência e/ou alterações do 
comportamento. 
 
Pielonefrite: sinais sistêmicos (febre, vômitos, náuseas). 
Giordano positivo (punho percussão da loja renal). Dor 
lombar. Considerar internação na suspeita de 
pielonefrite complicada devido ao risco de 
progressão para sepse. 
 
ITU associada a cateter: febre associada a desconforto 
no flanco ou suprapúbico, sensibilidade no ângulo 
costovertebral e obstrução do cateter. Pacientes recém 
retirados do cateter costumam a ter disúria, frequência 
urgência urinárias. 
 
Diagnóstico 
 
A anamnese + exame físico são fundamentais para 
diagnóstico. Pacientes que apresentem sinais de cistite 
sem fator de risco para ITU complicada não necessitam 
de exames complementares. 
 
Indicação de urocultura para pacientes com cistite: 
 Febre; 
 Sintomas > 7 dias; 
 Sintomas sugestivos de vaginite; 
 Dor abdominal, náuseas e vômitos; 
 Hematúria franca em pacientes > 5o anos; 
 Imunossupressão; 
 DM; 
 Gestação; 
 Alterações urológicas, doença renal crônica ou 
litíase renal; 
 Internação hospitalar há 2 semanas; 
 Tratamento pra ITU há 2 semanas; 
 ITU sintomática recente. 
 
A urocultura é o exame que define diagnóstico de ITU, 
devendo ser solicitada com antibiograma para avaliar o 
perfil de sensibilidade do respectivo patógeno para os 
agentes microbianos. 
 É positivo quando encontra-se uma contagem > ou 
= a 10 elevado a 5 unidades formadoras de colônia 
por mL. 
 Em pacientes em uso de cateter: jamais coletor urina 
da bolsa coletora. 
 
O diagnóstico de bacteriúria assintomática é com base 
na urocultura e somente deve ser tratada em gestantes, 
neutropênicos, transplantados de órgãos sólidos ou pré-
operatório de cirurgias urológicas ou colocação de 
próteses. 
 
 
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Na urina/urina tipo 1, a presença de piúria (leucócitos 
>10/mL) é universal, tanto em cistite quanto em 
pielonefrite. Se ausente, investigar diagnóstico 
alternativo. 
Exames de imagem (US ou TC) devem ser solicitados na 
ausência de melhora da febre após 72h, ITU recorrente 
ou na suspeita de complicações, como abscessos. 
 
Tratamento 
 
Pacientes deve obter tratamento empírico até que se 
obtenha o resultado da urocultura e antibiograma. 
 Avaliar se o quadro é mais sugestivo de cistite ou 
pielonefrite. 
 Pielonefrite em que não seja indicada internamento, 
deve receber a primeira dose do ABO endovenoso 
ainda no serviço de emergência. 
 É preciso escolher um antimicrobiano que concentre 
bem em via urinária e saber o perfil de resistência ao 
sulfametoxazol+trimetropim (SMX-TMP) (utilizado 
apenas em locais onde a resistência for < 20%). 
 
Mulheres com suspeita devem realizar teste beta HCG, 
pois o tratamento de gestantes é diferenciado. 
 
Para pacientes em uso de cateter: retirar o cateter e 
observar se bacteriúria permanece após 48h. Se sim, o 
tratamento deve ser iniciado com duração de 10-14 dias 
com base na urocultura. Caso não seja possível retirar a 
sonda, o tratamento deve ser iniciado de modo imediato 
de movo presuntivo. 
 Se o paciente não possuir infecção por gram-
postivo: Ceftriaxone 2g/dia. 
 Suspeita de Pseudomonas: Ceftazidima 2g 8h/8h. 
 Suspeita de Enterococos: Vancomicina 1g, 12/12h. 
 
Cistite: 
 Nitrofurantoína 100mg, VO, 12h/12h, 5 dias = 1° 
escolha ou; 
 SMX-TMP 160-800mg, VO, 12h/12h, 3 dias (a 
depender da resistência local) ou; 
 Fosfomicina 3g, VO, dose única (menor eficácia, 
evitar se possível pielonefrite). 
 Alternativa: Cefalexina 500mg, VO, 6h/6h 3 dias. 
 Para gestantes: Cefalexina ou Amoxicilina por 7 dias. 
 Para idosos: Ciprofloxacina 250mg, VO 12h/12h 3 
das. 
 
Pielonefrite: 
 Ciprofloxacina 440mg IV ou 550mg VO 12h/12h ou; 
 Ceftriaxone 1-2g, IM ou IV, 1x¹dia ou; 
 Amicacina 15mg/kg IM ou IV. 
 
Pielonefrite/cistite em homens: 
Primeira linha: Norfloxacino 400mg 12h/12h por 7 
dias ou Ciprofloxacino 500mg 12h/12h por 7 dias ou 
Levofloxacino 750mg 24h/24h por 5 dias. 
Segunda linha: Cefalexina 500mg 6h/6h por 10 dias 
ou SMX-TMP 800/160mg 12h/12h por 14 dias. 
 
Profilaxia: mulheres com ITU recorrente. 
 Ingestão oral de fluidos com frequência; 
 Aumentar a frequência de micções (a cada2-3h); 
 Evitar uso de espermicidas; 
 Medicação: SMZ-TMP 200mg/40mg 1x/dia ou 
3x/semana ou Nitrofurantoína 50mg/dia ou 
Cefalexina 250mg/dia. Tambémserve para 
profilaxia pós-coito. 
 Gestantes: Nitrofurantoína 50-100mg ou Cefalexina 
250-500mg pós-coito ou antes e dormir. Se fator de 
risco para pielonefrite, usar profilaxia desde a 1° ITU 
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da gestação. Se 2 ou mais episódios de BA, profilaxia 
até 2 semanas após o parto. 
 Mulheres na menopausa com ITU recorrente: uso de 
creme vaginal com estrógeno. 
 Retirada precoce de sondas vesicais; 
 Evitar cateterização vesical.