Infecção por Helmintos Intestinais

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Infecção por Helmintos Intestinais
ENTEROBÍASE OU OXIUROSE:
· Conceito: é a verminose intestinal devida ao Enterobius vermicularis, pequeno nematoide da ordem Oxyuroidea, mais conhecido como oxiúro (do nome, Oxyuris vermicularis). A infecção costuma ser benigna, mas incômoda, pelo intenso prurido anal que produz e por suas complicações, sobretudo em crianças
· O parasito: organização dos vermes adultos é dada por: femea maior que o macho e mede 1 cm de comprimento, é fusiforme, sendo sua cauda afilada, o macho mede 3 a 5 mm e tem a extremidade posterior enrolada ventralmente. A cutícula dos vermes adultos é branca, brilhante e estriada no sentido transversal, de cada lado das extremidade anterior forma 2 expansoes vesiculosas e, ao longo das linhas laterais do corpo, 2 cristas que, aparecem como pequenos triângulos. O aparelho digestivo é simples, com 3 pequenos lábios retrateis no incio, seguindo o esôfago longo e musculoso aumentando seu diâmetro para tras e termina com formação esférica, o bulbo esofagiano que contem válvulas internamente que asseguram a progressão unidirecional dos alimentos. O intestino das femeas termina pelo reto e orifício anal, na união do terço médio com o terço posterior do corpo e nos machos na cloaca. O aparelho reprodutor não apresenta particularidades
· Fisiologia e Ciclo Reprodutivo: O habitat dos vermes adultos é a região cecal do intestino grosso humano e suas imediações, sendo os enteróbios encontrados muitas vezes na luz do apêndice cecal. Machos e fêmeas vivem aderidos a mucosa ou livres na cavidade, alimentando-se saprozoicamente do conteúdo intestinal. As fêmeas fecundadas não ovipõem no intestino, mas acumulam de 5.000 a 16.000 ovos, de modo que seus úteros acabam por se transformar em um único saco, distendido pela massa ovular, que ocupa quase todo o espaço entre a região bulbar do esôfago e o início da cauda. Então, elas abandonam o cécum e migram para o reto e o períneo do paciente. Com a oviposiçeo, que se de na região perianal, completa-se a vida do helminto adulto, que não tardara a morrer. Outras vezes, ao chegarem ao períneo, as fêmeas morrem, ficam ressecadas e se rompem, liberando então milhares de ovos cada uma. A duração de sua existência é estimada em 35 a 50 dias. A dos machos é desconhecida. Na ausência de reinfecções, o parasitismo cessa, espontaneamente, em poucas semanas
· Os Ovos: Medem 50 a 60 μm de comprimento por 20 a 30 μm de largura e se apresentam pouco achatados de um lado. Têm superfície pegajosa, que adere facilmente a qualquer suporte. No interior do ovo encontra -se uma larva je formada, por ocasião da postura, pois ela pode desenvolver- se até o segundo estágio em condições de anaerobiose. Mas para a continuação do seu desenvolvimento é necessária uma atmosfera com oxigênio. Na temperatura da pele (cerca de 30"C), a maturação do ovo faz-se em 4 a 6 horas. No solo, o processo é mais lento. Assim que completada a evolução no meio externo, os ovos tornam-se infectantes e, ao serem ingeridos, vão eclodir no intestino delgado do novo hospedeiro (ou do próprio paciente, já parasitado). Aí, as larvas irão alimentar-se, crescer e transformar-se em vermes adultos , enquanto migram lentamente para o cécum
· Não há ciclo pulmonar. No habitat definitivo , copulam e reiniciam seu ciclo biológico, que é completado em um ou dois meses
· Relações Parasito-Hospedeiro: A suscetibilidade da infecçao por Enterobius é universal. Apesar da curta vida dos helmintos, o parasitismo dura pode durar muitos anos, dada a facilidade com que as pessoas se reinfectam. Entretanto , a convivência de pessoas pouco parasitadas com outras que apresentam infecções pesadas, em ambientes favoreveis transmissão, fala em favor de alguma forma de resistência ou imunidade
· Patologia e Sintomatologia: A ação patogênica no intestino é principalmente de natureza mecanica e irritativa, ao produzirem os vermes pequenas erosões da mucosa, nos pontos em q que se fixam com seus lábios; ou ao determinarem uma inflamação catarral se o número de parasitas for grande. Em casos excepcionais, foram registrados 5 .000 a 1O .000 vermes por paciente. Mas, habitualmente, uma só ou talvez algumas fêmeas podem ser recolhidas do períneo, cada manha. De cada vinte crianças parasitadas apenas uma apresenta sintomas atribuíveis aos enteróbios, pois o parasitismo leve é geralmente assintomático. O sintoma com maior frequência é o prurido anal, causado pela presença do parasito na pele da região. A margem do anus apresenta-se avermelhada, congestionada e por vezes recoberta de muco que chega a ser sanguinolento. Pode haver lesões na mucosa retal. O prurido é intenso, levando o paciente a coçar-se e a produzir escoriações na pele, que abrem caminho a infecções bacterianas. A coceira manifesta-se sobretudo a noite, logo após deitar-se. Nas meninas, acompanha-se por vezes de prurido vulvar. Fenômenos de hipersensibilidade devem estar envolvidos no processo, pois outro sintoma frequente é o prurido nasal. Crises de urticaria nao são raras. Resultam, disso, perturbações do sono , o que acaba por trazer nervosismo , irritabilidade e insônia. Na esfera genital, a irritaçao local pode conduzir a exagerado erotismo, masturbação e acessos de ninfomania. Nos casos de parasitismo intenso, instala-se uma colite crônica, com produção de fezes moles ou diarreicas, inapetência e emagrecimento
· Diagnóstico: prurido anal, que se manifesta sobretudo a noite, sinais de irritação cutanea perineal em crianças, ou eosinofilia ligeira (4 a 15 % de eosinófilos) sem outra causa, levam a pensar em enterobíase. O diagnóstico é facil, quando as pessoas que cuidam da higiene do s pacientes encontram os vermes na roupa íntima ou de cama, ou no períneo das crianças. Mas os Enterobius passam em geral despercebidos. Os exames de fezes, mesmo com técnicas de enriquecimento, só revelam 5 a 10% dos casos de parasitismo. A melhor forma de encontra-los consiste em aplicar sobre a pele da região perineal (onde as fêmeas gravidas se encontram e fazem suas desovas) uma fita adesiva transparente. Os ovos, quando presentes, aderem a superfície gomada da fita. Depois de removida da pele, a fita será colada sobre uma lamina de microscopia e examinada ao microscópio, nessa preparação, além de ovos típicos, podem ser vistas, uma ou mais fêmeas de Emerobius (eventualmente também ovos de Taenia) Mas, se o exame for negativo, deve-se repeti -lo cinco ou seis vezes, em dias sucessivos. Fazer o exame pela manhã, assim que o paciente se levantar e antes de banhar se, pois a positividade diminui no decurso do dia a medida que os ovos se desprendem da pele
· Tratamento da Enterobíase: Baseia-se no emprego de um dos seguintes anti–helmínticos • Albendazol. Administrar, por via oral, a dose única de 400 mg, que deve ser repetida duas semanas depois.• Mebendazol. Dar 100 mg, duas vezes ao dia, durante três dias (total: 600 mg), para qualquer peso ou idade. Taxa de cura, 90% ou mais. Repetir o tratamento se necessário.• Pamoato de pirantel. A dose é de 10 mg/kg de peso corporal em dose única , por via oral (maximo 1 g). Com um só tratamento curam-se 80 a 90% dos casos e , com dois, 100 %, alguns recomendam repetir o tratamento três vezes, com intervalos de 15 dias. Contraindicado na gestação .• Piperazina. Tratar, durante uma semana, com dose diária de 50 mg por quilo de peso do paciente. A expectativa de cura é de 80 a 90%. Além desses medicamentos de largo espectro, eficazes, ao mesmo tempo, contra os ascaris, ancilostomídeos, estrongiloides e trícuris, também se recomenda:• Pamoato de pirvínio: corante vermelho, insolúvel na agua e portanto nao absorvível pelo intestino. Prescreve-se, por via oral, na dose única de 5 a 10 mg/kg de peso do paciente. Administrar em jejum ou depois da primeira refeição, avisando aos pacientes que as fezes serão coradas de vermelho e mancharão a roupa. Não apresenta efeitos colaterais. Obtém-se a cura parasitológica em 90 a 95% dos casos
EPIDEMIOLOGIA E CONTROLE DA ENTEROBIASE
· Distribuiçao Geografica e Prevalencia:Verminose de ampla distribuição, estimava -se a existência de mais de 200 milhões de casos em todo o mundo, em meados do século passado. Nos países latino-americanos foram registradas taxas de infecção de: 48 a 51 % no México; 36,5% em Santiago do Chile; 42% em Buenos Aires; 60% em Silo Paulo e 22,3% no Rio de Janeiro. Entretanto, esses índices são pouco comparáveis devido a falta de critérios homogêneos para a escolha das amostras, ao seu tamanho geralmente pequeno e são diversas técnicas de diagnóstico empregadas. Contrariamente a outras parasitoses essa é mais comum nos climas frios e temperados, inclusive nos países mais desenvolvidos, devido a menor frequência dos banhos e ao uso mais constante de roupa de baixo (que pode permanecer
dias sem trocar), além do maior confinamento em ambientes fechados. Para alguns autores, o que mais influi 980 os óbitos pessoais de cada membro da população. Povos cujas crianças vestem pouca roupa e nao usam calças de baixo estilo menos sujeitos a parasitose do que os que usam. A vida em ambientes abertos, nos trópicos, a natação e os banhos de rio contribuem também para protegê- las da enterobíase.
· O Ecossistema e a Transmissão: Enterobius vermicularis é um parasito quase exclusivo da espécie humana. A enterobíase apresenta-se como endemia de carater focal, constituindo a casa, ou melhor, a família, o foco epidemiológico elementar. As crianças em idade escolar Silo as mais parasitadas, o que indica ser a escola lugar de intensa disseminaçao das formas infectantes (ovos). Os pré-escolares ocupam o segundo lugar como grupo de risco, seguidos pelo das mesma que cuidam das crianças parasitadas. Nos orfanatos, colégios e instituições que reúnem grande número de crianças, alojadas quase sempre em dormitórios coletivos, é onde as taxas de prevalência e as cargas parasitarias costumam ser as mais elevadas.
· O Meio Exterior e a Resistência dos Ovos. O parasitismo passa de uma pessoa a outra pela transferência de ovos, que devem permanecer pelo menos algumas horas no meio externo para completarem sua evoluçao larvária e tomarem-se infectantes. As temperaturas adequadas para a evolução situam-se entre 23 e 43°C. O desenvolvimento cessa abaixo ou acima desses limites; entretanto, o frio conserva melhor os ovos do que o calor. A umidade requerida para a sobrevivência é tanto maior quanto mais alta a temperatura, razão pela qual são rapidamente destruídos pelo calor seco. Os ambientes muito ventilados matam os ovos ao provocarem sua desidrataçao. Normalmente, os ovos são abundantes na pele da região perianal e no períneo dos indivíduos infectados, principalmente durante a noite e as primeiras horas da manhã. Daí, passam para a roupa de dormir (pijamas e camisolas), para a roupa de cama (lençóis) ou ficam na roupa íntima (calças e cuecas). Em seguida, com a movimentaçao dos pacientes ou dessas peças de roupa, dispersam-se no ambiente e misturam-se com a poeira. Os ovos de Enterobius resistem aos desinfetantes comuns nas concentrações habituais, mas são destruídos em 5 minutos pelo cresol saponificado (a 10%), pelo fenol (a 7%) e pela cloramina (a 4%)
· Mecanismos de Transmissão: duas formas de transmissão: a heteroinfecção e a autoinfecção, cada uma com duas modalidades principais: por via aérea e por mãos sujas. 1. A transmissão do parasitismo de um indivíduo a outro (heteroinfecçao) da-se pela inalaçao e ingestão de ovos disseminados por via aérea. Ocorre facilmente entre pessoas que dormem no mesmo quarto e, mais ainda, na mesma cama; também entre pessoas que frequentam as mesmas instalações sanitarias. Pois no ato de despir-se e vestir-se, descobrir-se e cobrir-se com os lençóis, a agitação da roupa contaminada lança no ar grande quantidade de ovos. 2. A transmissão indireta, da regiao anal para a boca, através de mãos contaminadas de outra pessoa (heteroinfecçao), ocorre com frequência entre as crianças pequenas e os adultos que cuidam delas. 3. A autoinfecção , a reinfecção com ovos procedentes do mesmo indivíduo, pode realizar-se por via aérea, com maior facilidade que a heteroinfecçao, tanto na cama como no momento de trocar os trajes da noite, puxando-os pela cabeça. 4. A transmissão direta do anus para a boca do mesmo paciente assegura a possibilidade de autoinfecções maciças, quando a pessoa, depois de coçar-se, impelida pelo prurido, levar a mão na boca (mormente crianças que chupam o dedo e indivíduos que roem unha) ou quando tocam alimentos, copos, talheres, cigarros etc. que em seguida vão a boca. O número de ovos que se acumulam sob as unhas pode ser considerável
· Controle da Enterobíase: nenhuma medida isolada, inclusive a quimioterapia, é suficiente para interromper a transmissão do Enterobius e a autoinfecção. Mas, quando aplicada repetidamente a todos os membros da família ou do grupo em causa, a terapêutica é a medida fundamental. A desparasitaçao deve ser repetida a intervalos curtos (cerca de 20 dias), inferiores a duraçao do ciclo parasitario. E o tratamento deve acompanhar-se e seguir-se de medidas higiênicas pessoais e gerais, como: a) banhos matinais diários, preferivelmente de chuveiro; b) lavagem cuidadosa das mãos após a defecaçao, antes de comer e antes de preparar alimentos; manter as unhas curtas ou usar escova para sua limpeza; combater a onicofagia e evitar a coçagem direta da regiao perineal (para as crianças pequenas, usar macacões para dormir e aplicar pomadas antipruriginosas); c) mudar frequentemente as roupas de baixo, as roupas de dormir, os lençóis de cama e as toalhas; fervê-las ou lava-las em maquinas que aqueçam a mais de 55°C, para destruir os ovos; d) evitar a superlotaçao dos quartos e alojamentos, que devem ser amplamente arejados, durante o dia; e) dispor de instalações sanitárias adequadas e assegurar estrita limpeza do ambiente; f) outras medidas muito úteis, sempre que possível, consiste em remover o pó por meio de aspiradores e usar desinfetantes; g)a educaçao sanitária deve ser promovida nas escolas, nas instituições que abrigam crianças, nos clubes e nos domicílios
ASCARÍASE:
é o parasitismo desenvolvido no homem por um grande nematoide, Ascaris lumbricoides (da família Ascarididae),
designado também pelo simples nome de ascaris. Outros nomes utilizados para designar a doença: ascaridíase, ascaridose e ascaridiose. Popularmente, são as lombrigas ou bichas. Esta é a mais cosmopolita e a mais frequente das helmintíases humanas. Na maioria dos casos a infecçao é leve e clinicamente benigna, se bem que um único verme possa responder por acidentes graves, de natureza obstrutiva. Estima-se em seis a média de ascaris por pessoa, mas ha também registros de casos com 500 a 700 parasitos. As crianças pequenas sao as mais pesadamente atingidas
ORGANIZAÇÃO E FISIOLOGIA DO ASCARIS LUMBRICOIDES:
Morfologia dos vermes adultos: são vermes longos, cilíndricos e com extremidades afiladas, sobretudo na região anterior. As fêmeas são maiores e mais grossas que os machos, tendo a parte posterior retilínea ou ligeiramente encurvada. Os machos são facilmente reconhecíveis pelo enrolamento ventral, espiralado, de sua extremidade caudal. Quando o número de parasitos por hospedeiro é pequeno, o desenvolvimento toma-se maior, chegando as fêmeas a 30 ou 40 cm de comprimento e os machos a 15 ou 30 cm. Porém, quando muitas dezenas ou centenas de vermes ocupam o mesmo habitat, as dimensões dos machos e das fêmeas reduzem-se, ficando estas últimas com 10 a 15 cm apenas. A cutícula lisa, brilhante e com finas estriações anulares, ora é de um branco-marfim, ora rosada. A boca, centrada na extremidade anterior, encontra-se cercada por três lábios grandes, um dorsal e dois latero-ventrais, providos de papilas sensoriais. O esôfago é musculoso, cilíndrico e tem a luz trirradiada, quando vista em corte transversal. Ele se continua com o intestino retilíneo e achatado como se fosse uma fita. O reto, envolvido por músculos depressores, comunica-se com o exterior por um anus em forma de fenda transversal situado a pouca distancia da extremidade posterior.Na fêmea, grande parte da cavidade pseudocelômica é ocupada pelos órgaos genitais, que são duplos e de tipo tubular. A capacidade de produção e de oviposição podem ser apreciadas quando se considera que o aparelho genital feminino, medindo mais de um metro de comprimento total, contém cerca de 25 milhões de óvulos, e cada fêmea pode pôr 200.000 ovos por dia, durante um ano. O aparelho genital masculino é formado por um único testículo, também de tipo tubular, longo e enovelado; seguido de um canal deferente, que se reconhece apenas pelo seu conteúdo; e de um canal ejaculador retilíneo, abrindo-se na cloaca. Como anexos dos genitais masculinos, encontram-se dois espículos
grossos, curvos e iguais
Habitat e Comportamento: No intestino dos pacientes, cerca de 90% dos escaris localizam-se ao longo das alças jejunais, encontrando-se os restantes no íleo. Poucos sao vistos no duodeno ou no estômago. Mas, nas infecções intensas, todo o intestino delgado encontra-se povoado. Os ascaris mantêm-se em atividade contínua, movendo-se contra a corrente peristáltica. Migrações mais extensas dos vermes jovens ou adultos podem ocorrer, de preferência nas crianças fortemente parasitadas, não sendo rara a eliminação de vermes pela boca ou pelas narinas. Os vermes adultos utilizam os materiais sermidigeridos e outros, contidos geralmente em abundância na luz intestinal, e dispõem das enzimas necessárias para a digestao de proteínas, de carboidratos e de lipídeos
Reproduçao e Ciclo Biologico: A fêmea deve ser fecundada repetidas vezes pelo macho; e os espermatozoides, desprovidos de flagelos, acumulam-se nos úteros ou começo dos ovidutos, onde os ovos são fertilizados a medida que por aí passam. A forma dos ovos ferteis é oval ou quase esférica. Eles medem, em média, 60 X 45 μm. Quando postos pelo helminto, esses ovos ferteis contêm a célula germinativa nao segmentada, com o citoplasma finamente granuloso, envolvidos por uma casca grossa. Esta compreende três camadas: a mais interna, muito delgada, é impermeável à agua; a média é bastante espessa, hialina e lisa sendo formada por uma substancia quitinosa associada a proteínas, a mais externa, diversamente das anteriores, nao é elaborada pelo próprio ovo, mas segregada pela parede uterina , sendo em geral grossa, irregular e com superfície mamelonada. Compõe-se de material pegajoso formado por mucopolissacarídeos. Sua cor castanho-amarelada é atribuída impregnação pelos pigmentos fecais. As fêmeas nao fecundadas podem eliminar ovos inferteis, incapazes de evoluçao posterior. A morfologia deles é característica: 980 mais alongados (80 a 90 μ.m de comprimento) e têm a casca mais delgada, com a camada albuminosa muito reduzida, irregular ou ausente. O citoplasma é granuloso e de aspecto grosseiro. Esses ovos aparecem nas fezes quando fêmeas jovens e ainda nao fecundadas começam a ovipor, ou quando a proporçao de fêmeas por macho é muito grande; mas ocorrem sobretudo nas infecções só por fêmeas. O embrionamento dos ovos da-se no meio exterior e requer a presença de oxigênio. Em temperaturas ótimas (entre 20" e 30"C), pode completar-se em duas semanas. A larva formada requer mais urna semana para sofrer a primeira muda, no interior do ovo, com o que adquire a capacidade de infectar um novo hospedeiro , assim que ingerido o ovo. Daí por diante, mantém seu poder infectante por longo tempo, reduzindo seu metabolismo ao mínimo, comprovou-se a infectividade após 7 anos de permanência no solo, mas em condições naturais a viabilidade dos ovos deve ser muito menor. Após a ingestão, da-se a eclosão, que é desencadeada por estímulos fornecidos pelo hospedeiro, dentre os quais destaca-se a concentraçao de C02• A larva de segundo estágio que sai do ovo (com 0,20 a 0,30 mm de comprimento) é aeróbia e nao consegue desenvolver-se na cavidade intestinal. Terá que invadir a mucosa intestinal, na altura do cécum, e penetrar na circulaçao sanguínea ou linfatica, chegando ao coraçao direito, de onde é levada ao pulmão, para efetuar seu ciclo pulmonar. Nos pulmões, onde chegam 4 a 5 dias depois da ingestao dos ovos, as larvas de segundo estágio encontram o meio favorável para continuar sua evolução. Por volta do oitavo ou nono dia, sofrem a segunda muda, transformando-se em larvas de terceiro estágio, cujo sexo ja é reconhecível. Nessa fase, atravessam a parede que separa os capilares das cavidades alveolares e, nos alvéolos, realizam a terceira muda
Chegando aos bronquíolos (após duas semanas), as larvas de quarto estagio, que medem 1 a 2 mm, passam a ser arrastadas com o muco pelos movimentos ciliares da mucosa. Sobem pela traqueia e laringe, para serem deglutidas com as secreções brônquicas e alcançarem passivamente o estômago e o intestino. Os últimos estagios larvarios são aeróbios facultativos. No intestino, da-se a quarta e última muda, que os transforma em adultos jovens. O crescimento prossegue e o desenvolvimento sexual completa-se em cerca de dois meses. Em geral, aos dois meses e meio as fêmeas começam a pôr ovos. A longevidade dos Ascaris adultos é estimada em um a dois anos.
RELAÇÕES PARASITA-HOSPEDEIRO NA ASCARIASE
Infectividade e Resistencia: A defesa inespecífica faz-se mediante reaçao inflamatória contra os estagios larvarios. Essa reaçao é pouco pronunciada no fígado, mas ja é intensa nos pulmões, onde muitas larvas são destruídas. O sistema imunológico responde vigorosamente a presença de larvas (de 2 a 3 estagios) em migraçao pelos tecidos do hospedeiro e elabora anticorpos contra os antígenos excretados ou liberados durante as mudas. As larvas de quarto estagio e os vermes adultos são menos antigênicos e estimulam apenas a produção de anticorpos nao-funcionais, isto é, que não protegem o organismo hospedeiro contra reinfecções, porém constituem bons indicadores para o diagnóstico da ascaríase
Patologia e Sintomatologia da Ascaríase: apenas um de cada seis indivíduos infectados apresenta manifestações clínicas, devido a que, na grande maioria dos casos, o número de vennes albergados é pequeno. A açao patogênica desenvolve-se em duas etapas: (a) durante a migraçao das larvas; (b) quando os vermes adultos já se encontram em seu habitat definitivo. As migrações e localizações anômalas dos vermes adultos constituem uma terceira categoria de manifestações patológicas. As alterações produzidas podem ser de natureza mecânica, tóxica ou alérgica.
Fase de lnvasão Larvária: A importancia das lesões depende do número de larvas, do tecido onde se encontrem e da sensibilidade do hospedeiro. Quando as larvas forem pouco numerosas e o paciente não apresentar hipersensibilidade aos produtos parasitarios, as alterações hepaticas serão insignificantes, e a reaçao pulmonar,
discreta. Mas, se ocorrer uma infecçao maciça, as lesões traumaticas, produzidas pela migraçao larvária através do parênquima hepatico, irão causar pequenos focos hemorrágicos e de necrose, bem como reaçao inflamatória, mais acentuada em torno das larvas que aí ficam retidas e 980 destruídas. Em alguns casos pode haver aumento de volume do fígado. Nos pulmões, onde o parasito deve operar duas mudas e onde se encontram os estagios larvarios com maior poder antigênico, as reações são geralmente mais pronunciadas. Nas crianças ocorre, muitas vezes, a síndrome de Loefller: há febre, tosse e eosinofilia sanguínea elevada, que persiste por muitos dias; o exame radiológico mostra os campos pulmonares semeados de pequenas manchas isoladas ou confluentes, que desaparecem espontaneamente dentro de poucos dias, sem deixar traços. Clinicamente ha sinais discretos de bronquite, com estertores disseminados, na escuta dos campos pulmonares. Em alguns casos, as lesões pulmonares chegam a ser graves, com quadros de broncopneumonia ou de pneumonia difusa bilateral. O desfecho pode ser fatal, particularmente nas infecções agudas maciças de crianças com pouca idade. Nos indivíduos com hipersensibilidade, mesmo um pequeno número de larvas é capaz de desencadear processos pulmonares e, especialmente, crises de asma
Infecção Intestinal: Depoisde alcançar a maturidade, na luz do intestino delgado, os Ascaris podem permanecer sem molestar seu hospedeiro, só sendo descobertos, ocasionalmente, quando um deles é expulso com as fezes, ou quando se faz um exame coproscópico. As manifestações mais frequentes, nos casos sintomaticos, Silo: desconforto abdominal, que se manifesta geralmente sob a forma de cólicas intermitentes, dor epigastrica e ma digestao; nauseas, perda de apetite e emagrecimento; sensaçao de coceira no nariz, irritabilidade, sono intranquilo e ranger de dentes a noite. Pessoas hipersensíveis podem ter manifestações alérgicas diversas, como urticaria, edemas ou crises de asma brônquica. Posto que as populações mais expostas ao risco de infecção são em geral constituídas por famílias de baixa renda e crianças subnutridas, o parasitismo por Ascaris acarreta mui tas vezes um agravamento da situaçao nutricional dos pacientes. Nesse contexto, os grupos de alto risco compreendem as gestantes e as crianças pequenas de zonas rurais e favelas. Açao irritativa desenvolvida pelos vermes, diretamente sobre a parede intestinal, ou seu acúmulo em volumosos novelos conduzem algumas vezes a produçao de espasmos e de obstruçao intestinal, peritonite com ou sem perfuraçao do intestino, volvo ou intussuscepçao (invaginaçao); com desenvolvimento de quadros dramaticos e extremamente graves, capazes de provocar a morte do paciente. Em crianças fortemente parasitadas, uma obstrução ao nível da valvula ileocecal pode ocorrer espontaneamente ou em seguida a um tratamento anti-helmíntico
Localizações Ectópicas: não é raro que um paciente elimine vermes pela boca ou pelo nariz, quando ha infecções maciças ou quando os vermes são irritados por alimentos ou drogas (inclusive alguns anti-helmínticos). Movimentos antiperistalticos e vômitos também contribuem para isso. A capacidade de migraçao do verme adulto e sua tendência a explorar o interior de cavidades leva-o eventualmente a penetrar no apêndice cecal, onde sua açao obstrutiva e irritante determina um quadro de apendicite aguda. O mesmo pode suceder no
divertículo de Meckel ou outros, quando existentes. Casos de invasao das vias biliares, principalmente em crianças de 5 a 12 anos, na maioria um só verme foi encontrado, localizando-se de preferência no colédoco e mais raramente na vesícula: pode ocorrer colecistite, colelitíase ou angiocolite crônica. A invasão do fígado pelos vermes acompanha-se da produçao de abscesso hepático. Ao penetrar no canal pancreatico, o Ascaris pode determinar pancreatite aguda, sempre fatal, em consequência de obstrução das vias excretoras do órgao. Exemplares imaturos ou adultos já foram encontrados na trompa de Eustaquio e ouvido médio, produzindo otites; e no canal lacrimal e nas vias aéreas pulmonares. Há casos descritos de morte, produzida por asfixia e devida a obstruçao traqueal
Diagnostico da Ascaríase: os quadros clínicos não permitem distinguir a ascaríase de outras verminoses intestinais; e suas complicações obstrutivas assemelham-se as produzidas por outras causas. Muitas vezes, é a eliminaçao espontanea de algum espécime, pelo anus ou pela boca, que esclarece o caso. Radiografias, feitas talvez com outros objetivos, produzem imagens sugestivas: o perfil dos Ascaris é facilmente reconhecível em radiografias contrastadas do estômago, dos intestinos ou da vesícula biliar. Exame de Fezes: na generalidade dos casos, o diagnóstico é feito pelo encontro de ovos nas evacuações do paciente. Dada a prolificidade das fêmeas de Ascaris, com um exame direto da matéria fecal, diluída e colocada entre lamina e lamínula, para permitir o encontro dos ovos em mais de 90% dos exames. Com a técnica de sedimentaçao espontânea na agua, em calice cônico, os resultados positivos aproximam-se de 100 %. Considera-se leve a infecçao com menos de cinco vermes (ou menos de 5.000 ovos por grama de fezes); regular, entre cinco e dez vermes (5 .000 a 10.000 ovos por grama); e pesada , com mais de dez. O diagnóstico específico, na fase de migraçao larvaria, é difícil, a menos que se encontrem larvas no escarro ou no líquido aspirado do estômago
Metodos lmunológicos: Em geral não são satisfatórios e não podem dispensar a coproscopia. Eles encontram indicações nas fases de migraçao larvaria, nas infecções só por machos, ou quando, por outras razões, o exame de fezes não der informações
Tratamento da Ascaríase: há meia dúzia de medicamentos eficientes por via oral, dependendo sua escolha de circunstâncias como preço, uso individual ou coletivo, uso contra Ascaris apenas ou contra varios helmintos intestinais. Os principais são: Albendazol: pouco absorvido no tubo digestivo e rapidamente metabolizado no fígado, sendo eliminado pela urina, ele bloqueia a absorçao da glicose pelos vermes, sendo eficaz contra os nematoides intestinais, giardias e formas larvárias dos cesto ides. Na ascaríase, administrar 400 mg, durante três dias consecutivos, para adultos e crianças com mais de dois anos. Mebendazol: composto pouco solúvel. Os melhores efeitos terapêuticos são obtidos com preparações microruzadas da droga. Constitui um anti-helmíntico de largo espectro, visto que age não só sobre os ascaris, como também sobre ancilostomos, trícuris, estrongiloides e outros nematoides. A dose recomendada, tanto na ascaríase como nos casos de poliparasitismo,é de 100 mg de mebendazol, duas vezes por dia, durante três dias (total: 600 mg). A posologia é a mesma para adultos e crianças. As taxas de cura aproximam-se de 100 % para ascaris e trícuris, 94% para ancilostomfdeos e 46% para estrongiloides. Em geral, não se observam efeitos colaterais. Pirante: produto sintético, insolúvel na agua e muito pouco absorvível pelo intestino, produz uma paralisia espastica do helminto. Utilizado sob a forma de pamoato ou embonato, é eficaz contra ascaris, ancilostornídeos , enteróbios e tricostrôngilos. Administrado como dose única , de 10 mg/kg de peso do indivíduo, cura perto de 100% dos casos de ascaríase. É bem tolerado pelos pacientes, mas pode às vezes produzir nauseas, vômitos, dor abdominal e diarreia, ou vertigens. Levamisol: Anti-helmíntico de largo espectro, do mesmo grupo que o mebendazol. A posologia recomendada é de 2,5 miligramas por quilo de peso, em dose única. Alguns autores propõem dar 2 gramas para os pacientes com menos de 20 kg de peso, e 4 gramas para os que pesam mais de 20 kg, com o que se obtêm 92% de curas. Repetir o tratamento, se o exame de fezes feito uma semana depois não negativar. Piperazina: dietilenodiamina, que (sob a forma de citrato, bexaidrato , fosfato, adi pato ou tartarato) esta em uso há mais de um quarto de século. O resultado de sua açao é uma paralisia &cida dos ascaris, seguida da expulsao passiva dos helmintos, razao pela qual é o medicamento de escolha nos casos de obstrução intestinal ou vesical por ascaris. Prescrever o citrato de piperazina na dose de 75 mg/kg de peso (até um máximo de 3 gramas para crianças e 4 gramas para adultos), por dia, durante dois dias. Nao administrar clorpromazina concomitantemente,
sob risco de convulsões. Nos outros casos, com dose única, correspondente a 4 gramas para o adulto, curam-se 85 a 90% dos pacientes. Para um tratamento completo, recomenda-se a piperazina sob a forma de tabletes ou de xarope, nadosede50 a 75 mg/kg (até um máximo de 3 gramas, por dia, para crianças; e 4 gramas, para adultos). A duraçao do tratamento é de dois a cinco dias. Esse medicamento oferece margem de segurança muito grande, nao havendo em geral manifestações colaterais. Quando aparecem, em crianças que tomaram doses elevadas, são de curta duraçao e não deixam sequelas. A droga é contraindicada nos pacientes com lesões renais, hepaticas e neurológicas, mas sobretudo nos epilépticos
Controle de Cura e Outras Modalidades Terapêuticas: qualquer que tenha sido a medicaçao, os exames de fezes para comprovaçao da cura devem ser feitos nas semanas que se seguem ao tratamento. Esses anti helmínticos sao ineficazes contra os nematoides localizados fora do intestino; bem comocontra as formas larvárias, durante suas migrações, antes de alcançarem o tubo digestivo (isto é, nas três ou quatro semanas após a ingestao dos ovos de Ascaris). Nas localizações extraintestinais dos vermes adultos, o tratamento é cirúrgico. Nas obstruções parciais do intestino, além de se administrar o ascaricida (que pode ser dado por meio de sonda), usam-se antiespasmódicos potentes (como o amplictil) para facilitar a remoçao do bolo de ascaris. Como a cirurgia das obstruções intestinais acompanha-se de elevada mortalidade, deve-se evitar a abertura ou ressecção das alças intestinais, a não ser que haja necrose ou esfacelo do segmento, perfuraçao etc.
ECOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA:
Distribuição e Prevalência: Amplamente distribuída pelas regiões tropicais e temperadas do mundo, a ascaríase incide mais intensamente nos lugares com clima quente e úmido, bem como onde as condições higiênicas da população sao mais precárias. As regiões ruidas e semiaridas sao as menos afetadas; mas, em funçao do microclima, a prevalência pode ser elevada mesmo em oasis ou em vales úmidos aí existentes, nas minas subterrâneas, etc. A prevalência mundial é em torno de 30%, porém é muito desigual de lugar para lugar. No Brasil, sobre um milhao de exames coprológicos, a prevalência geral em 1976 foi de 36,7% em cada ano 
O Ecossistema e os Mecanismos de Transmissão: A ecologia da ascaríase envolve o estudo dos setores da populaçao humana que, por razões socioeconômicas e culturais, vivem em precárias condições sanitarias, bem como o do meio ambiente, isto é, habitações, solo e clima. O homem é a única fonte de parasitos, sendo a população infantil, em idade escolar e pré-escolar, a mais pesadamente infectada e, portanto, a que promove maior poluiçao do meio. O habito de defecar no chão, comum entre a gente pobre do campo e dos bairros misere veis das zonas urbanas, conduz a intensa e permanente contaminaçao dos terrenos do peridomicílio. No material de varredura dos quintais podem ser encontrados, com frequência, mais de 100 ovos por g; outras vezes a contagem passa dos 250 ovos por grama de terra. O solo úmido e sombreado é muito favoravel para a sobrevivência e embrionamento dos ovos, sendo melhor o argiloso que o de areia, devido às condições higroscópicas da argila. Mas, graças a sua casca espessa e impermeavel, os ovos de Ascaris resistem muito a insolaçao e a dessecaçao. Em condições favoráveis, permanece infectante no solo por varios meses; e alguns ovos mantêm-se viaveis por um ano ou mais. As temperaturas baixas não os afetam. Mas o calor (a 50"C) mata-os em 45 minutos. Ainda assim, muitos ovos resistem às técnicas habituais de tratamento dos esgotos e são encontrados vivos nos efluentes lançados nos rios, ou nos lodos secos empregados como adubo, mesmo seis meses depois. A dispersão dos ovos pode ser feita pelas chuvas, pelos ventos, por insetos coprófilos e outros, inclusive por animais insetívoros como os batraquios ou aves, que os transportam mecanicamente no intestino e os disseminam com suas dejeções
A Transmissão Domiciliar e Peridomiciliar: O ciclo de transmis96o da parasitose e a manutençao da endemia desenvolvem-se, fundamentalmente, no domicilio e no peridomicílio poluídos com as dejeções dos indivíduos infectados, mormente das crianças que aí vivem. A situaçao epidemiológica pode diferir de uma casa para outra,
dentro da mesma localidade e do mesmo quadro geografico. Maos sujas de terra, sujeira sob as unhas, alimentos contaminados por maos que tocaram o solo, agua ou alimentos contaminados pelas poeiras levantadas pelo vento ou pela varredura; ou, ainda, as frutas e verduras cruas de hortas adubadas com fezes humanas, são os principais veículos que levam a boca os ovos do parasito e asseguram sua ingestao pelas pessoas
Idade: as poeiras de solos muito poluídos são ricas em ovos, estes podem ser aspirados, retidos pelo muco nasal ou pelas secreções brônquicas e, depois, deglutidos. A maior incidência em crianças é atribuída ao fato de exporem-se elas mais frequentemente ao contato com ovos, por brincarem no chao e por terem hábitos higiênicos mais precários que os adultos. Pela mesma razão, as cargas parasitarias são geralmente maiores entre crianças em idade pré-escolar ou escolar do que nos adultos 
TRICURÍASE:
Os Tricuroidea são vermes de tamanho pequeno ou médio, cujo corpo é filiforme em sua porçao anterior e fusiforme posteriormente. Os órgaos bucais são rudimentares, e o esôfago. desprovido de elementos musculares, reduz-se a um tubo capilar, atravessando uma coluna de células glandulares, os esticocitos, que formam em conjunto o esticossomo. O homem é habitualmente parasitado por Trichuris trichiura, cuja distribuiçao geográfica é mundial; e por outro helminto: Trichinella spiralis, inexistente no Brasil. Ha outras espécies da mesma superfamília que só raramente foram descritas como infectando o homem
TRICHURIS TRICHIURA E TRICURÍASE: Ou tricocéfalo, usava-se o nome para ele de:Trichocephalus trichiurus 
A doença é dita tricuríase, tricurose ou tricocefalose. Na grande maioria, o parasitismo é silencioso. Mas os pacientes que, em vista de suas condições físicas ou das condições gerais de vida, contraem elevado número de vermes passam a sofrer de perturbações intestinais cuja gravidade chega inclusive a provocar a morte
O Parasito: Os Vermes Adultos. Medem 3 a 5 cm de comprimento, sendo os machos pouco menores que as fêmeas. A parte delgada anterior é mais longa que a posterior, fazendo com que se pareçam a pequenos chicotes. Na extremidade anterior do segmento delgado esta a boca, provida de um estilete; e, ao longo de toda a extensão desse segmento, o espaço encontra-se ocupado pelo esticossomo (esôfago), que continua depois com o intestino. A parte posterior, mais volumosa, contém o intestino, o reto (ou a cloaca) e os órgaos reprodutores. Os órgaos sexuais femininos são singelos, pois ha um só ovario, seguido de um oviduto, útero e vagina. Nos machos também ha um só testículo, canal deferente e canal ejaculador. O espículo é único, longo e cercado por uma bainha que o envolve a maneira de um prepúcio, a bainha do espículo. A superfície externa dessa bainha é totalmente revestida de minúsculos espinhos. A extremidade posterior do macho é enrolada ventralmente em espiral, porém aqui o enrolamento descreve um ângulo maior que 360º. Os vermes adultos vivem no cécum, menos vezes no colo, no apêndice ou nas últimas porções do íleo, sempre com a porção anterior mergulhada na mucosa, de onde retiram seu alimento. Admite-se para T. trichiura uma longevidade de 6 a 8 anos; excepcionalmente, mais. No entanto, a maioria dos vermes é eliminada antes de 3 anos
Ovos, Larvas e Ciclo Evolutivo: A fecundidade da espécie é grande, sendo calculada entre 200 e 300 a média do número de ovos eliminados diariamente, por grama de fezes e por fêmea, o que equivale a uma oviposiçao de 3.000 a 7 .000 ovos por fêmea e por dia, podendo chegar mesmo até 20 mil ovos/dia. O tamanho dos ovos varia entre 50 e 55 μm de comprimento por 22 ou 23 μm de largura. O aspecto é muito característico, pois têm a forma de um barril alongado, com os polos salientes. Na casca são visíveis, a microscopia óptica, três camadas: a
externa, mais espessa e de cor castanha, é interrompida nos dois polos, onde um material hialino e refringente fecha as aberturas e faz saliência para o exterior, lembrando por seu aspecto duas rolhas de cristal. As duas camadas internas são mais claras, e de aspecto hialino. Dentro esta a célula-ovo, com sua membrana vitelina e o núcleo ainda não dividido. Enquanto estao no intestino do hospedeiro, os ovos permanecem sem embrionar. Mas, no meio externo, começa a segmentação da célula-ovo que leva a formaçao de uma larva ao fim de duas a três semanas ou de meses, em funçao da temperatura e de outros fatores ambientais. A Larva não abandona a casca, nem sofre ecdises aí, porém o ovo embrionado passa a ser infectante para o homem. No laboratório, esses ovos embrionados podem conservar seu poder infectante durante 5anos. Em condições naturais devem
sobreviver no meio durante vruios meses. Quando ingeridos pelas crianças ou pelos adultos, eclodem na luz do intestino e as larvas, depois de saírem por um dos polos do ovo, penetram nas criptas glandulares do cécum, onde permanecem dois dias, completado seu desenvolvimento. Os vermes adultos fixam-se a mucosa, onde mantêm mergulhada a extremidade cefálica, e decorridos 70 a 90 dias, depois da íngestao do material infectante, completa-se o ciclo biológico com o aparecimento de ovos nas fezes do novo hospedeiro
Patologia e Sintomatologia: O número de espécimes de T. trichiura que vive no intestino grosso das pessoas infectadas varia amplamente, mas em geral a populaçao parasitaria esta compreendida entre 2 e 10 helmintos,
e levando -se em casos excepcionais para 100 e, mesmo, l.000 vermes. A grande maioria dos indivíduos parasitados é de portadores assintomáticos, vao se tendo informações sobre o número de vermes necessarios para que surjam efeitos patológicos. As lesões traumáticas que os parasitas causam a mucosa são mínimas e, mesmo nas infecções pesadas, não se observam fenômenos inflamatórios importantes. Pensa-se, por isso, em mecanismos irritativos sobre as terminações nervosas da parede intestinal, produzindo reflexos que alterem a motilidade (peristaltismo) e as funções do grosso intestino (reabsorçao de líquidos, principalmente); ou em hipersensibilidade aos produtos metabólicos do helminto. O quadro clínico pode ser discreto e indefinido, com nervosismo, insônia, perda de apetite e eosinofilia sanguínea, mas às vezes é caracterizado por diarreia, dor abdominal, tenesmo e perda de peso. Uma diarreia persistente, em crianças pequenas, pode conduzir a um estado de desidrataçao cuja etiologia não é suspeitada pelos médicos. Fenômenos dispépticos, dor abdominal, principalmente no quadrante inferior direito, flatulência, constipaçao intestinal e febre moderada compõem o quadro sintomatico em outros casos. Intensa irritaçao intestinal pode levar até ao prolapso do reto, em pacientes (crianças) com grande número de vermes distribuídos por todos os segmentos do intestino grosso
Diagnostico: Dada a fecundidade dos tricocéfalos, a pesquisa de seus ovos nas fezes não oferece dificuldade, sendo adequado para isso qualquer método de rotina. A morfologia dos ovos é também inconfundível. Considera-se leve um parasitismo por T. trichiura que corresponda 11 eliminaçao de menos de 5.000 ovos por grama de fezes; entre 5.000 e 10.000 ovos/grama, trata-se de infecçao de intensidade média; e, acima de 10.000 ovos/grama, de infecção pesada
Tratamento: 1. Albendazol. É a droga de escolha. Administrar 400 mg, em dose única, por via oral. Nos casos de
parasitismo intenso, repetir o tratamento três dias consecutivos, com o que se consegue erradicar 80% das infecções. 2. Mebendazol: dose de 100 mg, duas vezes ao dia, durante três dias; isto é, 600 mg para um tratamento completo
Epidemiologia e Controle: Trichuris tríchiura tem distribuiçao geografica cosmopolita. Estima-se existirem no mundo cerca de 500 milhões de casos. A prevalência é maior nos lugares de clima quente e úmido, onde falte o saneamento basico. As taxas de positividade oscilam entre 30 e 80% da populaçao geral, incidindo principalmente em crianças de 5 a 14 anos. Sao estas que sofrem as cargas parasitárias mais elevadas e apresentam sintomatologia clínica mais importante. No Brasil, a taxa média de exames positivos era igual a 29,7%. Incide mais intensamente na Amazônia e na faixa litorânea, de clima equatorial e chuvas distribuídas pelo ano todo, do que no planalto tropical e com estaçao seca. As maiores prevalências estavam em Alagoas (71 %) e Sergipe (80%). O homem é a única fonte de infecçao para esta helmintíase, que se transmite através do solo (geo-helmintíase), das mãos sujas, dos alimentos contaminados e das poeiras. Entretanto, cabe às crianças em idade pré-escolar papel destacado na transmissão, tanto por constituírem o grupo populacional mais suscetível ao parasitismo, como por serem elas grandes disseminadoras de ovos, em vista de seus precários hábitos higiênicos e da falta de saneamento basico na maioria das casas da populaçao pobre urbana ou rural dos países em desenvolvimento. O peridomicllio é geralmente a area de mais intensa transmissão. Mormente quando o terreno, for úmido e sombreado, assegurando maior sobrevivência e grande longevidade aos ovos embrionados, os ovos de T. trichiura são mais sensíveis a dessecação e aos efeitos da insolaçao direta que os de Ascaris