Plexo Lombossacral 2

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Plexo Lombossacral:
DEFINIÇÃO:
· Os nervos lombares são cinco pares de nervos espinhais derivados da medula espinhal localizados entre a nona vértebra torácica e a porção inferior da décima primeira. Cada um se divide em um nervo espinhal típico
· As divisões primárias posteriores dividem-se em (1) ramos mediais, que inervam os músculos multífidos da espinha (os três inferiores enviam também pequenos ramos sensitivos para a pele e região sacral), e (2) ramos laterais; dentre eles os três superiores fornecem ramos para os músculos sacroespinhais adjacentes e se tornam os nervos glúteos superiores cutâneos
· Os dois ramos laterais inferiores são pequenos e terminam nos músculos sacro-espinhais. As divisões primárias anteriores dos nervos lombares juntamente com aquelas dos nervos sacral e coccígeo formam o plexo lombo-sacral, no qual se encontram os nervos principais da cintura pélvica e membro superior. Um número variável de ramos comunicantes reúne os nervos lombares e tronco simpático. Pequenos ramos recorrentes inervam a dura espinhal
PLEXO LOMBAR:
· O plexo lombar, localizado no interior do músculo psoas, é a porção superior do plexo lombo-sacral. É geralmente formado pelas divisões anteriores dos três primeiros nervos lombares e parte do quarto, e em 50% dos casos ele recebe uma contribuição do último nervo torácico
· Os nervos L1,L2 e L4 dividem-se em superior e inferior. O ramo superior de L1 forma os nervos ílio-hipogástrico e ílio-inguinal
· O ramo inferior de L1 une-se ao ramo superior de L2 para formar o nervo gênito-femoral. O ramo inferior de L4 une-se a L5 para formar o tronco lombo-sacral
· O ramo inferior de L2, todos de L3 e o ramo superior de L4 dividem-se, cada um deles, em divisão anterior, menor, e divisão posterior. As três divisões anteriores unem-se para formar o nervo obturatório. As três divisões posteriores unem-se para formar o nervo femoural, e as duas superiores fornecem ramos que formam o nervo cutâneo lateral da coxa
· Os ramos motores colaterais inervam o músculo quadrado lombar e intertransversais a partir de L1 e L4, e o músculo psoas a partir de L2 e L3
Distribuição dos ramos terminais
· O nervo ílio-hipogástrrico (T12,L1) passa lateralmente em torno da crista ilíaca entre os músculos transverso e oblíquo interno e divide-se em um ramos ilíaco (lateral) que se dirige à pele da parte lateral superior da coxa e num ramo hipogástrico (anterior) que desce anteriormente para a pele que recobre a sínfise. O nervo ílio-inguinal (L1) segue um curso ligeiramente inferior ao ílio-hipogástrico, com o qual pode se comunicar, e é distribuído à pele da parte medial superior da coxa e à raiz do pênis e escroto ou monte púbico e lábio maior
· O nervo gênito-femoral (L1,L2) emerge da superfície anterior do músculo psoas, caminha obliquamente para baixo sobre a superfície deste músculo e divide-se em ramo genital, em direção ao músculo cremaster suprindo a pele do escroto ou lábios vaginais, e ramo femoral, para a pele da parte supeior média da coxa
· O nervo cutâneo lateral da coxa passa obliquamente cruzando o músculo ilíaco e sob o ligamento de Poupart para se dividir em vários ramos distribuídos à pele do lado antero-lateral da coxa. O tronco lombo-sacral (L4,L5) desce para a pelve, onde entra na formação do plexo sacral
Lesões do Plexo Lombar
· As lesões da medula espinhal e cauda eqüina podem comprometer fibras destes nervos. As lesões não-fatais do plexo lombar são raras por causa da sua localização profunda, porém podem ser decorrentes de fraturas, ferimentos por arma de fogo, tuberculose das vértebras, abscesso do músculo psoas e pressão decorrentes de tumores pélvicos (incluindo o útero grávido).
 Características clínicas de acordo com o nervo comprometido:
1. Nervo ílio-inguinal, ílio-hipogástrico e gênito-femoral. A lesão destes nervos por si só tem pouca importância; entretanto, a perda da sensibilidade ou dor em sua distribuição pode ter valor na localização de lesões da medula espinhal e lesões nas raízes. A dor referida na sua distribuição ocorre em doenças da pelve renal e ureter.
2. Nervo cutâneo lateral da coxa. A lesão tem importância clínica porque este nervo é freqüentemente sede de parestesia e ocasionalmente dor (meralgia parestésica de Roth). Os sintomas compreendem insensibilidade, formigamento e dor sobre a superfície externa e anterior da coxa, mais marcada quando se deambula ou se permanece de pé. A causa é desconhecida, apesar de terem sido incriminadas várias entidades patológicas, como por exemple a neurite, acotovelamento do nervo quando ele deixa a pelve, pressão exercida pelas fáscias, “pé chato”, obesidade, espondilite e pressão exercida por roupas apertadas. É mais comum em homens de meia idade e pode ocorrer como primeiro sinal de um tumor da medula lombar
O Nervo Femoral (Crural Anterior)
 O nervo femoral ó o maior ramo do plexo lombar. Ele se origina das três divisões posteriores do plexo, que são derivadas do segundo, terceiro e quarto nervos lombares; emerge da borda lateral do músculo psoas, logo acima do ligamento de Poupart; desce abaixo deste ligamento entrando no trígono femoral lateral à artéria femoral, onde se divide em ramos terminais. Os ramos motores acima do ligamento inguinal inervam os músculos sartório, pectíneo e quadríceps femoral. Os ramos sensitivos compreendem os ramos cutâneos anteriores da coxa para a superfície ântero-medial da coxa e o nervo safeno para o lado medial da perna e pé
Lesões que Afetam o Nervo Femoral
As lesões do nervo femoral freqüentemente comprometem também nervo obturatório. Devem ser consideradas lesões da medula espinhal, cauda eqüina e plexo lombar. As lesões periféricas podem ser resultantes de tumores pélvicos, abscessos do músculo psoas, fraturas da pelve e porção superior do fêmur, uso de fórceps durante o parto, lesão durante e redução de luxação congênita do quadril, pressão exercida durante intervenções cirúrgicas prolongadas quando as coxas são fortemente abduzidas, ferimentos a bala e por armas brancas (especialmente em tempos de querra), aneurismas da artéria femoral e neurite, particularmente o diabetes melittus.
 Características clínicas: Estas dependem do nível do comprometimento.
1. Sintomas motores. A paralisia do músculo ílio-psoas determina a incapacidade de flexionar a coxa sobre o tronco. Se o ilíaco isoladamente estiver paralisado, a flexão da coxa estará enfraquecida. Na paralisia do quadríceps estão ausentes tanto a extensão da perna quanto o reflexo patelar. O andar é difícil (impossível no comprometimento bilateral) e os pacientes utilizam-se de marchas pseuso-escavante, freqüentemente tornando mais firmes suas coxas com a ajuda de suas mãos. O andar para trás é mais fácil.
2. Lesões atróficas. A atrofia desenvolve-se na superfície anterior da coxa.
3. Distúrbios sensitivos. A sensibilidade é perdida na distribuição cutânea do nervo femoral. A dor ocorre com as lesões irritativas e freqüentemente é mais acentuada no joelho.
4. Lesões parciais. Lesões da coxa podem comprometer somente ramos isolados do nervo femoral, como por exemplo o nervo safeno isoladamente ou ramos para o músculo quadríceps.
O Nervo Obturatório
O nervo obturatório origina-se do plexo lombar através das três divisões anteriores do plexo, que são derivadas do segundo, terceiro e quarto nervos lombares. Emergindo da borda medial do músculo psoas, próximo ao rebordo pélvico, ele passa lateral aos vasos hipogástricos e ureter e desce através do canal obturatório em direção ao lado medial da coxa. No canal, o nervo obturatório divide-se em ramos anterior e posterior. Os ramos motores da divisão posterior inervam os músculos obturatório externo e adutor magno. Os ramos motores da divisão anterior inervam os músculos adutor longo, curto e o músculo grácil. Os ramos sensitivos do ramo anterior do nervo fornecem inervação para a articulação do quadril e uma pequena área de pele sobre a parte interna média da coxa.
Lesões que afetam o nervo obturatório:
O nervo obturatório pode ser comprometidopelos mesmos processos que afetam o nervo femoral; é rara a paralisia isolada. Não são incomuns a pressão exercida pelo útero grávido e lesão durante o trabalho de parto complicado. A rotação externa e a adução da coxa são prejudicadas e é difícil cruzar as pernas. Freqüentemente não é significante a perda sensitiva. A síndrome de Howship-Romberg é causada pela pressão exercida sobre o nervo obturatório por hérnia do obturador (rara). O principal sintoma é dor, que se irradia para baixo do lado interno da coxa e frequentemente é mais acentuada na altura do joelho.
Os Nervos Sacrais
Os nervos sacrais são cinco pares de nervos espinhais derivados de segmentos da medula espinhal, localizados em posição oposta aos corpos das vértebras 12a torácica e primeira lombar. As quatro divisões primárias posteriores superiores passam através dos forames sacrais posteriores, com a quinta divisão emergindo entre o sacro e o cóccix. As três superiores dividem-se em dois conjuntos de ramos: ramos mediais, que são distribuídos para os músculos multífidos, e ramos laterais, que se tornam nervos glúteos mediais e inervam a pele da parte medial do glúteo máximo. As duas divisões primárias posteriores, com a divisão posterior do nervo coccígeo, inervam a pele do cóccix. As divisões primárias anteriores aparecem nos forames sacrais anteriores e contribuem, em parte, para o plexo lombo-sacral. Os ramos brancos (parassinpáticos, neste caso) passam do segundo, terceiro e quarto nervos sacrais para as vísceras pélvicas e abdominais inferiores, via plexo hipogástrico. Os ramos cinzentos (simpáticos) reúnem-se a cada nervo sacral a partir do tronco simpático Os pequenos ramos meníngicos recorrentes dirigem-se para trás em direção à dura espinhal.
O Plexo Sacral
A porção sacral do plexo lombo-sacral localiza-se fazendo face ao músculo piriforme sobre a parede posterior da pelve. Em frente a ele estão o colo pélvico, os vasos hipogástricos e o ureter. Geralmente origina-se através de cinco raízes do plexo, formadas pelas divisões primárias anteriores do quinto nervo e parte do quarto nervo lombar (tronco lombo-sacral) e o primeiro, juntamente com partes do segundo e terceiro nervos sacrais. Um ramo terminal principal, que é o nervo isquiático, e vários ramos colaterais são formados pelo plexo. Cada uma das cinco raízes do plexo divide-se numa divisão anterior e posterior. As quatro divisões superiores posteriores juntam-se para formar o nervo fibular comum. Todas as cinco divisões anteriores (L4,L5,S1,S2,S3) reúnem-se para formar o nervo tibial. (na coxa, os nervos tibial e fibular estão fundidos formando o nervo isquiático). A divisão posterior de S3, juntamente com ramos das divisões anteriores de S2 e S3 contribuem para o plexo pudendo.
Ramos Colaterais das Divisões Posteriores
O nervo glúteo superior (L4, L5, S1) passa acima do músculo piriforme, através do forame isquiático maior em direção às nádegas, onde inerva os músculos glúteo médio e mínimo e o músculo tensor da fáscia lata. O nervo glúteo inferior (L5,S1,S2) passa abaixo do músculo piriforme, através do forame isquiático maior, em direção ao músculo piriforme deixa fibras de S1 e S2. O nervo glúteo medial inferior (cutâneo perfurante, S2,S3) atravessa o ligamento sacro-tuberalo e se distribui para a região glútea medial inferior.
O nervo cutâneo posterior da coxa (isquiático menor) se contitui num ramo colateral com raízes oriundas das divisões anterior e posterior de S1, S2 e das divisões anteriores de S2 e S3. Os ramos perineais dirigem-se para a pele da superfície medial superior da coxa e para a pele do escroto ou lábio maior. Os nervos glúteos inferiores estendem-se para a região glútea lateral inferior, e os ramos cutâneos da coxa, para a porção posterior da coxa em direção ao lado medial. Os ramos colaterais das divisões anteriores estendem-se para os músculos quadrado femoral e gêmeo inferior (vindos de L4,L5 e S1) e para os músculos obturatório interno e gêmeo superior (vindos de L5,S1 e S2).
Lesões do Plexo Sacra
 Lesões da medula espinhal e da cauda eqüina podem comprometer esses nervos. A lesão do plexo propriamente dita é infrequente, porém pode resultar de fraturas pélvicas, luxações, ferimentos por armas de fogo e brancas, tuberculose e tumores malignos da pelve, pressão exercida pela cabeça do feto ou trauma de fórceps durante o parto, ou neurites tóxicas ou infecciosas.
 Características clínicas de acordo com os nervos comprometidos:
1. Nervo glúteo superior (L4,L5,S1). Raramente comprometido de maneira isolada. A paralisia dos músculos glúteos médio e mínimo enfraquece a abdução da perna, que interfere com a deambulação e determina a inclinação da pelve para o lado oposto quando o paciente repousa sobre o membro afetado. Pode-se testar a força do abdutor contra a abdução passiva.
2. Nervo glúteo inferior (L5, S1,S2). Lesado mais freqüentemente do que o glúteo superior, apesar de raras vezes isoladamente. A paralisia do músculo glúteo máximo e fraqueza conseqüente do poder de extensão do quadril torna difícil para o paciente elever-se de uma posição sentada ou correr, pular e subir escadas. Nas lesões unilaterais, a contração das nádegas é assimétrica.
3. Nervo cutâneo posterior da coxa (isquiático menor). A dor em sua distribuição pode ocorrer com lesões parciais e irritativas do plexo ou das raízes. A interrupção completa é seguida por perda sensitiva em sua distribuição.
O Nervo Isquiático
· O nervo isquiático é o maior nervo do corpo. Ele consiste em dois nervos reunidos por uma mesma bainha: o nervo fibular comum, formado pelas quatro divisões posteriores superiores do plexo sacral, e o nervo tibial, formado por todas as cinco divisões anteriores. O nervo deixa a pelve através do forame isquiático maior, freqüentemente abaixo do músculo piriforme, e desce entre o trocanter maior do fêmur e a tuberosidade isquiática ao longo da superfície posterior da coxa para o espaço poplíteo, onde ele termina nos nervos tibial e fibular comum. Os ramos da coxa inervam os músculos do jarrete. Os ramos do tronco tibial passam para os músculos semitendinoso e semimembranoso, a cabeça curta do bíceps femoral, e para o músculo adutor magno. Um ramo do tronco fibular comum inerva a cabeça curta do músculo bíceps femoral
Lesões que afetam a nervo isquiático:
· A lesão do nervo isquiático pode resultar de uma hérnia de disco intervertebral (núcleo pulposo protuído). Luxações do quadril ou tentativa à redução das mesmas; lesão no parto sobre a criança através de tração sobre as pernas, ou lesão na mãe decorrente de compressão exercida pelo feto ou pelo fórceps; fraturas da pelve, tumores, ferimentos por armas de fogo ou brancas; ou injeções de drogas no nervo ou próximo a ele. Podem ocorrer polineurites alcoólicas, por chumbo, arsênio ou infecciosa, bem como mononeurite devido à osteoartrite da coluna vertebral ou articulação casro-ilíaca.
Características clínicas:
A) Sinais Motores
a. Paralisia dos músculos do jarrete – a flexão da perna é perdida (ou enfraquecida em lesões parciais, que freqüentemente poupam os músculos semitendinoso e semimenbranoso).
b. Paralisia de todos os músculos da perna e pé, causando uma marcha escarvante e incapacidade para se permanecer em pé sobre os calcanhares ou dedos. É impossível correr
c. Perda do reflexo aquileu e do reflexo plantar.
B) Distúrbios Sensitivos. A sensibilidade é perdida sobre a face externa da perna e todo o pé, exceto para as porções do arco do pé e do maléolo interno. A dor causálgica acha-se freqüentemente presente com lesões irritativas ou parciais particularmente do tronco tibial.
C) Lesões atróficas. A atrofia dos músculos comprometidos ocorre, porém ela pode ser mascarada com edema.
D) Alterações vasomotoras e tróficas. É comum o edema da perna e pé, com a pele estando seca e descolorida. Freqüentemente é vista hiperqueratose plantar. Lesões leves à sola do pé podem causar ulcerações que se reparam lentamente.
E) Lesões parciais. As lesões parciais produzem paralisia dissociadade prejuízo maior tanto para o tronco tibial quanto para o fibular comum, ou de lesão parcial a ambos. O nervo fibular comum dificilmente sofre maiores prejuízos.
F) Sinal “F-ab-re-e” de Patrick (de doença da articulação do quadril). Com o calcanhar da extremidade dolorosa colocado sobre o joelho oposto, o joelho afetado permanece elevado e não pode ser abaixado em direção ao leito sem ocorrer dor. Em resumo, a dor ocorre na tentativa de flexão, abdução e rotação externa eextensão simultaneantente (F-ab-re-e). Na dor isquiática, a dor do joelho do lado afetado acha-se somente discretamente e pode ser abaixado em direção ao leito sem ocorrer dor ou rotação da pelve
G) Sinal de Lasègue (de doença do nervo isquiático). A dor acha-se ao longo do trajeto do nervo isquiático quando este é estirado através de flexão da coxa sobre o abdome e estendendo-se a perna na altura do joelho. Quando sentado em uma cadeira, o paciente torna-se incapaz de estender totalmente o joelho por causa de dor
O Nervo Fibular Comum (poplíteo externo) – L4,L5,S1,S2
· O nervo fibular comum é formado por fusão das quatro divisões posteriores do plexo sacral e desta maneira deriva suas fibras dos dois seguimentos lombares inferiores e dos dois seguimentos sacrais superiores da medula espinhal. Na coxa, ele é um componente do nervo isquiático até a porção superior da fossa poplítea. Aqui ele inicia seu curso independente, descendo ao longo da borda posterior do músculo bíceps femoral, cruzando diagonalmente o dorso do joelho em direção à porção externa superior da perna próximo à cabeça da fíbula, onde ele se curva para a frente entre o fibular longo e o osso dividindo-se em três ramos terminais
· Os ramos emitidos na fossa poplítea são sensitivos e compreendem os ramos articulares superior e inferior para a articulação do joelho e o nervo cutâneo lateral da sura, que se junta ao nervo cutâneo medial da sura (do nervo tibial) para formar o nervo sural, inervando a pele da superfície dorsal inferior da perna, o maléolo externo e o lado lateral do pé e do quinto dedo
· Os três ramos terminais são o recorrente articular e os nervos fibulares superficial e profundo. O nervo articular recorrente acompanha a artéria tibial anterior recorrente, inervando as articulação tíbio-fibular e do joelho e um ramo para o músculo tibial anterior. O nervo fibular superficial desce ao longo do septo intermuscular para fornecer ramos motores para os músculos fibulares longo e curto, ramos cutâneos para a porção ântero-inferior da perna e ramos cutâneos terminais para o dorso do pé, parte do hálux e lados adjacentes do segundo ao quinto dedos até as segundas falanges. O nervo fibular profundo (tibial anterior), desce pelo compartimento anterior da perna. Ramos motores dirigem-se para o tibial anterior, extensor longo dos dedos, extensor longo do hálux e fibular terceiro. Os ramos articulares inervam as articulações tíbio-fibulares inferior e do tornozelo. Os ramos terminais dirigem-se para a pele dos lados adjacentes dos dois primeiros dedos e para o músculo extensor curto dos dedos e articulação adjacente
Lesões que afetam o nervo fibular comum:
· As lesões do nervo isquiático e do plexo sacral podem comprometer as fibras do nervo fibular comum. A lesão periférica pode resultar de trauma direto (especialmente na região do colo da fíbula) ou de fraturas da perna, compressão ou acotovelamento prolongado, sentar-se com os joelhos cruzados durante muito tempo ou compressão das pernas em posição de repouso. A neurite primária tem uma predileção especial por este nervo
Características clínicas:
1. Distúrbios motores. A paralisia dos músculos extensores, abdutores do pé causa incapacidade para se extender (dorsifletir) o pé ou falanges proximais dos dedos, resultando em “pé-caído”; incapacidade para se abduzir e everter o pé ou para se permanecer em pé sobre o calcanhar afetado; e marcha escarvante (o paciente eleva alto o joelho e o pé fica suspenso flexionado e aduzido)
2. Movimentos suplementares. Leve extensão do pé pode acompanhar a flexão vigorosa dos dedos. A extensão leve dos dedos pode ocorrer quando há relaxamento súbito dos flexores
3. Distúrbios sensitivos. A sensibilidade é perdida sobre o dorso do pé e face externa da perna. Raramente a dor acha-se presente e, se estiver, freqüentemente é leve.
4. Lesões atróficas. As alterações vasomotoras e tróficas não são acentuadas; os músculos envolvidos atrofiam-se
5. Lesões parciais. Estas são infrequentes; elas produzem paralisia dissociada, como por exemplo, perda de atividade do músculo tibial anterior isoladamente ou somente dos extensores dos dedos
6. Biópsia. A biópsia do nervo sural pode ser realizada sob anestesia local, cerca de 1 cm acima do maléolo lateral. O nervo sural é um nervo sensitivo adequado para biópsia a fim de se determinar diagnóstico patológico em pacientes com neuropatias e atrofias nervosas
O Nervo Tibial (poplíteo interno) L4,L5,S1,S3
· O nervo tibial é formado por todas as cinco divisões anteriores do plexo sacral, recebendo, desta maneira, fibras dos dois segmentos lombares inferiores e dos três segmentos sacrais superiores da medula espinhal. O nervo tibial forma o maior componente do nervo isquiático na coxa. Ele inicia seu curso próprio na porção superior da fossa poplítea e desce verticalmente através deste espaço e da face da perna para a superfície dorso-medial do tornozelo, ponta a partir do qual seus ramos terminais, nervos plantares medial e lateral, continuam em direção ao pé. A porção do tronco tibial abaixo da fossa poplítea era antigamente denominada nervo tibial posterior; aquela porção dentro da fossa era denominada nervo poplíteo interno
Ramos do Nervo Tibial
· Ramos motores estendem-se para os músculos gastrocnêmio, plantar, sóleo, poplíteo, tibial posterior, flexor longo dos dedos do pé e flexor longo do hálux. Um ramo sensitivo, o nervo cutâneo medial da sura, reúne-se ao nervo cutâneo lateral da sura, ramo do fibular comum para formar o nervo sural (safeno externo), que inerva a pele da parte dorso-lateral da perna e face lateral do pé. Os ramos articulares passam para as articulações do joelho e tornozelo
· Há dois ramos terminais (bem como numerosos ramos pequenos articulares não mencionados)
· O nervo plantar medial envia fibras motoras para o músculo flexor curto dos dedos, abdutor do hálux, flexor curto do hálux e primeiro lumbrical; e ramos sensitivos para a face medial da planta do pé, superfícies plantares dos três e meio dedos mediais e para as falanges distais dos mesmos dedos
· O nervo planter lateral (comparável ao nervo ulnar da mão e braço) envia ramos motores para todos os pequenos músculos do pé, exceto para aqueles inervados pelo nervo plantar medial; e ramos sensitivos para as porções laterais da planta do pé, superfície plantar dos 1 ½ dedos laterais e para as falanges distais destes dedos.
Lesões que afetam o nervo tibial:
· As lesões do plexo sacral e nervo isquiático freqüentemente comprometem fibras do nervo tibial. A paralisia tibial isolada freqüentemente é devida à lesão no ou embaixo do pescoço poplíteo, como por exemplo decorrente de ferimentos por armas de fogo ou brancas, acidentes automobilísticos ou fraturas da perna. A lesão do nervo tibial é muito menos comum do que o a lesão do nervo fibular devido à sua localização mais profunda e curso mais protegido.
Características clínicas:
1. Sinais motores. Incapacidade para se obter a flexão plantar, a adução ou inversão do pé, a elevação do pé freqüentemente resulta em contratura do tibial anterior; incapacidade para se flexionar, abduzir (separar) ou aduzir os dedos; incapacidade de se permanecer em pé na ponta dos dedos. A deambulação é difícil, fatigante e freqüentemente dolorosa. O pé pode tornar-se deformado devido à fibrose da articulação tíbio-tarsal, e a ação sem oposição dos flexores dorsais pode produzir “pé-em-garra”. O reflexo aquileu encontra-se ausente.
2. Movimentos suplementares. Flexão plantar débil pelo fibular longo.
3. Distúrbiossensitivos. A sensibilidade é perdida na planta do pé (exceto na borda interna), nas superfícies laterais do calcanhar e nas superfícies plantares dos dedos e falanges distais. A dor de natureza causálgica grave é comum com as lesões incompletas e irritativas.
4. Lesões atróficas. Ocorre atrofia da região posterior da perna e dos músculos do pé. Pode ser mascarada por edema.
5. Alterações vasomotoras e tróficas. Estas são comuns. O pé torna-se edemaciado, descolorido e frio. São freqüentemente vistas alterações ungueais e hipotricose. Ulceras tróficas podem ocorrer sobre os maléolos, calcanhares e dedos.
6. Lesões parciais. Nas lesões parciais podem ocorrer paralisias dissociadas. As lesões da região posterior da perna poupam a inervação dos músculos desta região, de tal maneira que a perda motora acha-se limitada aos músculos do pé. Freqüentemente a dor está presente.
7. Síndrome do túnel do tarso. A perda de sensibilidade e dor envolvendo a porção medial anterior do pé e o hálux adjacente podem ser devidas à compressão do nervo plantar medial. Pancadas leves sobre o maléolo medial, logo acima da margem do retináculo flexor podem produzir parestesias na área afetada. A secção cirúrgica do retináculo flexor e a mobilização do nervo comprimido pode ser necessária para alívio sintomático satisfatório
Plexo Pudendo
· Os plexos pudendo e coccígeo são as porções mais caudais do plexo lombo-sacral e forncem nervos para as estruturas perineais. As raízes do plexo são oriundas das divisões primárias anteriores dos quatro nervos sacrais inferiores e do nervo coccígeo. O quarto nervo sacral é o componente principal, visto que a maioria do S2 e S3 passa para o plexo sacral e os dois últimos nervos espimhais são relativamente pequenos
Ramos do Plexo Pudendo
· Os ramos motores estendem-se do quarto nervo sacral para os músculos coccígeo, elevador do ânus e esfíncter externo do ânus. O nervo pudendo (pudico) de S2-S4 acompanha a artéria pudenda interna através do forame e cruzando a espinha isquiática, onde reentre a porção inferior da pelve, via forame isquiático menor e canal de Alcock, na parede lateral da fossa ísquio-retal. Neste ponto ele se divide em (1) nervos retais inferiores para o esfíncter anal externo e pele adjacente; (2) nervos perineais; e (3) nervo dorsal do pênis. Os nervos perineais têm um ramo profundo, que atravessa o diafragma uro-genital (após dar ramos para os músculos elevador e esfíncter do ânus) para inervar os músculos dos compartimentos perineais e alguns ramos sensitivos para a uretra; e uma ramo superficial, que se divide em nervos escrotais posteriores ou labiais posteriores. O nervo dorsal do pênis obliquamente através do diafragma uro-genital, fornece um ramo para o corpo cavernoso do pênis e passa para frente para inervar a pele do dorso do pênis. Na mulher, este nervo é pequeno e inerva o clitóris.