caso clinico lombociatalgia

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Caso clínico
Lombociatalgia
Lorena 
Thaís
iná
apresentação
Homem, 46 anos procurou ambulatório de ortopedia com história de dor 
lombar à esquerda, a qual se irradiava para região posterior da coxa e perna 
ipsilateral. Ao exame físico apresentou teste de Lasègue e de elevação de 
membros inferiores positivo à esquerda; dor à palpação do processo 
espinhoso de L3 a L5, sem história de queda e/ou trauma local; o exame 
neurológico realizado não teve alterações. Foi soli citada RM, que evidenciou 
hérnia de disco posterolateral esquerda nível L5-S1, a qual obliterava o forame 
intervertebral correspondente (Figura 41.2.1). Após receita de medicação 
analgésica, o paciente foi enca minhado para fisioterapia e RPG, com melhora 
da sintomatologia após meses de tratamento
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apresentação
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O nervo ciático se origina no plexo lombossacral. 
Descreva a formação desse plexo e seus principais ramos 
terminais.
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Plexo lombossacral
O plexo lombossacral é formado pelos ramos ventrais dos nervos 
espinais de T12 a S4. Fornece aporte nervoso para a parede abdominal, 
assoalho pélvico e membros inferiores. Esse plexo é dividido em dois 
segmentos: Plexo lombar e o plexo sacral.
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Plexo lombar
O plexo lombar é constituído pelos ramos ventrais dos 
nervos espinais de L1, L2, L3, L4. Esse plexo é 
responsável pelos nervos: ilio- hipogastrico, ilioinguinal, 
genitofemoral, cutaneo femoral lateral, femoral e 
obturatório. 
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Nervo ílio-hipogastrico
Surge nas adjacências do músculo psoas maior, 
seguindo seu trajeto obliquamente sobre as fibras 
do músculo quadrado do lombo. Suas fibras 
motoras inervam os músculos da parede 
anterolateral do abdômen.
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Nervo ílioinguinal
 Localiza-se imediatamente abaixo do nervo 
ílio-hipogastrico, e acompanha o seu trajeto. 
Fornece inervação sensitiva para a pele da região 
genital e inervação motora para os músculos da 
parede anterolateral do abdome. 
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Nervo genitofemoral
 Transpassa o músculo psoas maior, na sua 
superfície divide-se em um ramo genital e outro 
femoral. O ramo femoral acompanha o trajeto dos 
vasos femorais, fornecendo inervação à pele do 
trígono femoral.
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Nervo cutâneo femoral lateral
Origem: ramos ventrais dos nervos espinais 
de L2 e L3, ou seja, para que esse nervo seja 
formado, precisa ocorrer a junção do ramo 
superior oriundo de L2 e o ramo inferior 
oriundo de L3.
Inervação: os ramos originados por esse 
nervo distribuem-se para inervar a pele da 
região anterolateral da coxa.
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Nervo femoral
 É o maior e mais volumoso nervo do plexo lombar, 
um dos principais nervos do membro inferior. Faz a 
inervação motora dos músculos da loja anterior da 
coxa e fornece alguns ramos cutâneos.
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Nervo obturatório
Emerge na borda medial do músculo psoas maior 
direcionando-se ao forame obturado, 
penetrando-o. Na sua passagem pela loja medial da 
coxa, supre os músculos adutores e a pele dessa 
região.
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Plexo sacral
Esse plexo é constituído pelo tronco lombossacral e os ramos 
ventrais dos nervos espinais de S1, S2, S3 e S4. Os principais ramos 
desse plexo são: nervo glúteo superior e inferior, nervo isquiatico, 
nervo cutâneo femoral posterior e nervo pudendo
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Nervo gluteo superior
Origina-se da divisão posterior do plexo do qual 
recebe contribuições de L4, L5 e S1. Emerge da 
pelve pelo forame suprapiriforme, e segue 
acompanhando pelos vasos glúteos superiores. O 
nervo glúteo superior divide-se em ramo superior e 
inferior, o ramo superior faz a inervação motora do 
músculo glúteo mínimo, ao passo que o ramo 
inferior fornece ramificações para os músculos 
glúteo médio, glúteo mínimo e tensor da fáscia lata.
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Nervo ciático
Também conhecido como nervo isquiático, é o mais 
espesso e longo nervo do corpo humano. Suas fibras 
originam-se dos ramos ventrais dos nervos espinhais 
de L4 a S3. Este nervo contribui para inervação 
sensitiva da pele do pé e da pele de maior parte da 
perna. Suas fibras motoras suprem os músculos da 
região posterior da coxa e os músculos de toda a perna 
e do pé
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Nervo cutaneo femoral posterior
Suas funções são puramente sensitivas. Dessa forma 
inerva sensitivamente a pele do períneo, a face posterior 
da coxa e a fossa poplítea. Em sua formação, recebe 
contribuições de fibras da divisão posterior dos nervos S1 
e S2 e da divisão anterior dos nervos S2 e S3. O nervo 
emerge da pelve através do forame infrapiriforme 
acompanhado dos nervos pudendo, glúteo inferior e 
isquiático. 
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Nervo pudendo
Recebe contribuições das divisões anteriores dos nervos S2, 
S3 e S4. O nervo pudendo sai da pelve pelo forame 
infrapiriforme, onde se encontra abaixo das fibras do músculo 
piriforme. Suas fibras motoras destinam-se à maioria dos 
músculos do períneo, ao passo que suas fibras sensitivas 
fornecem inervação para região anal e genital. 
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O nervo ciático foi acometido quando de sua origem na 
medula espinal. Descreva seu trajeto, da origem dos 
ramos terminais
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Nervo Ciático
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Nervo Ciático
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Características Nervo ciático
O nervo ciático se origina das raízes nervosas 
de L4, L5, S1, S2 e S3.
Por causa dessas muitas origens ele é um 
nervo muito calibroso e isso facilita a 
ocorrência de compressões tanto em sua 
origem ou em seu trajeto.
Possui porção anterior e posterior que irão se 
dividir dando origem a outros nervos.
Nervo Ciático
Trajeto do Nervo Ciático
Atravessa a região posterior do quadril onde se 
relaciona com o músculo piriforme, passando 
entre o músculo piriforme e o músculo gêmeo 
superior.
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Nervo ciático
Trajeto do Nervo Ciático
Segue pela região posterior da coxa onde irá 
inervar os músculos isquiotibiais (bíceps 
femoral, semitendinoso e semimembranoso) 
Bifurca-se no joelho na região da fossa poplítea 
dando origem ao nervo tibial (medial) e o 
nervo fibular comum (lateral).
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Nervo ciático
Nervo tibial 
Inicia seu trajeto na porção superior da fossa 
poplítea, e desce verticalmente pela face 
posteromedial da perna para se posicionar 
entre o calcanhar e o maléolo medial.
Termina seu trajeto abaixo do retináculo dos 
mm. flexores, onde se ramifica em seus 
ramos terminais: o nervo plantar medial e o 
nervo plantar lateral que continuam em 
direção ao pé. 
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Nervo ciático
Nervo plantar lateral
Segue profundamente entre os mm. flexor 
curto dos dedos e quadrado plantar em 
sentido anterolateral. 
Termina seu trajeto quando chega ao 
compartimento lateral, dividindo-se em ramos 
superficial e profundo.
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Nervo ciático
Nervo plantar medial
Partindo da sua origem (ramo do N.Tibial), 
passa inferiormente ao abdutor do hálux e, 
após, entre ele e o m. flexor curto dos dedos.
A Partir de então origina um nervo digital 
próprio medial para o hálux e se divide 
próximo às bases metatarsais em três nervos 
digitais plantares comuns (ramos cutâneos).
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Nervo ciático
Nervo Fibular comum
Advém do nervo Tibial e segue em direção 
descendente onde se ramifica dando origem a 
mais 3 nervos.
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Nervo ciático
Nervo fibular superficial
No seu início, é profundo ao m. fibular longo e, 
em seguida perfura a fáscia muscular no terço 
distal da perna para se tornar cutâneo.
Depois divide-se em um nervo cutâneo dorsal 
medial e um nervo cutâneo dorsal intermédio.
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Nervo ciático
Nervo fibular profundo
Depois de sua entrada na face anterior, o n. 
fibular profundo acompanha a artéria tibial 
anterior, primeiro entre os mm. tibial anterior e 
extensor longo dos dedos, depois entre os mm. 
tibial anterior e extensor longo do hálux.
Então desce com a artéria para o tornozelo, 
onde se divide em dois ramos terminais: ramo 
lateral e ramo medial.
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Nervo ciático
Nervo sural
Tem origem na união do nervo cutâneo sural 
lateral (N. Fibular Comum) e cutâneo sural medial 
(N. Tibial).
Desce entre as cabeças do m. gastrocnêmio e se 
torna superficial no meio da perna. Depois 
acompanha a veia safena e entra no pé 
posteriormente ao maléolo lateral.
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Nervo Ciático30
N
er
vo
 C
iá
tic
o
Nervo Tibial
Nervo Fibular Comum
Nervo Plantar Lateral
Nervo Plantar Medial
Nervo Fibular Superficial
Nervo Fibular Profundo
Nervo Sural
Justifique a clínica apresentada pelo paciente, 
descrevendo as inervações motora e sensorial do nervo 
ciático.
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A clínica apresentada pelo paciente
● Dor lombar à esquerda irradiando para a região 
posterior da coxa e perna ipsilateral;
● Exame físico apresentou positivo para o teste de 
lasègue e de elevação de membros inferiores à 
esquerda;
● Dor à palpação do processo espinhoso da L3 a L5;
● RM comprovando uma hérnia de disco 
posterolateral esquerda nivel L5-S1, obliterando 
o forame invertebral correspondente.
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Inervação motora do nervo ciático
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Inervação motora do nervo tibial
Inervação motora dos nervos plantar medial e 
plantar lateral
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Legenda
 
 Plantar medial
 
 Plantar lateral
Inervação motora dos nervos plantar medial e 
plantar lateral
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Inervação motora fibular comum
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Extensor digitorum 
brevis
Extensor curto do 
hálux
**os que estão dentro do retângulo são os músculos 
referente ao nervo fibular profundo
Inervações sensoriais/cutâneas 
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Fibular comum - Lateral do joelho 
e ⅓ da perna;
Fibular superficial - lateral da 
perna e ⅓ do médio
Tibial - medial de calcâneo
Inervações motoras e sensoriais
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PLANTAR 
LATERAL
NERVO TIBIAL
NERVO 
CIÁTICO
FIBULAR COMUM
PLANTAR 
MEDIAL
FIBULAR 
PROFUNDO
FIBULAR 
SUPERFICIAL
SURAL
Poplíteo / Plantar/ 
Gastrocnêmio / Sóleo / 
Tibial posterior / Flexor 
longo dos dedos / Flexor 
longo do hálux
Quadrado planar / 
Abdutor do dedo mínimo 
/ Flexor curto do dedo 
nínimo / 2º,3º e 4º 
lumbricais / Adutor do 
hálux
Abdutor do hálux / 
Flexor curto dos 
dedos / Flexor curto 
do hálux / 1° 
lumbrical. 
Tibial anterior / 
Extensor longo dos 
dedos / Extensor longo 
do hálux / extensor 
curto dos dedos
Extensor curto do 
hálux / Fibular longo 
/ Fibular curto
Snb. cutanêa 
póstero-lateral da 
perna e Margem 
lateral do pé
Isquitibiais / Piriformes / 
Quadrado da coxa / 
Obturatorio interno / 
Adutor magno / Gêmeo 
superior / Gêmeo inferior
EXAME FÍSICO
1)Avaliação da sensibilidade:
Nessa avaliação observamos os reflexos tendinosos profundos. Cada 
reflexo tendinoso profundo ocorre por ação de determinada raiz 
nervosa(dermátomo). Nas compressões nervosas pode haver diminuição 
(hiporreflexia) ou ausência (arreflexia) de reflexo. Por outro lado, lesões 
medulares produzem aumento dos reflexos (hiperreflexia). Para testar 
reflexos tendinosos, o médico utiliza um martelo específico 
para essa finalidade.
***dermátomo: uma área da pele que é inervada por fibras nervosas que se originam de um único 
gânglio nervoso dorsal. Cada dermátomo é nomeado de acordo com o nervo espinal que o inerva.
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EXAME FÍSICO
2) Avaliação da motricidade:
Realizado pelo teste de força motora. Nesse exame, são testados os principais grupos 
musculares, de modo que a força motora é graduada entre zero (ausência completa de 
contração motora) a cinco (força normal).
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EXAME FÍSICO
3) teste de sinal Lasègue:
Também conhecido como teste de elevação do 
membro inferior. Trata-se de teste provocativo, que 
busca reproduzir sintomas da compressão neural. 
Quando positivo, provoca dor glútea e/ou 
irradiada para o membro inferior. É o teste mais 
comum para diagnóstico de hérnia de disco lombar.
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HÉRNIA DE DISCO
A palavra “hérnia” significa projeção ou saída por meio de uma fissura ou 
orifício de uma estrutura contida. O disco intervertebral é uma estrutura fibrosa 
e cartilaginosa que contém um líquido gelatinoso no seu centro, chamado 
núcleo pulposo. O disco fica entre uma vértebra e outra da coluna vertebral. 
Esse anel fibroso, quando fissura ou está desgastado, permite que o líquido
gelatinoso que está mantido no seu centro realize uma expansão ou
abaulamento da sua estrutura e também pode se extravasar. Quando esse 
fenômeno ocorre em pequenas proporções, chamamos protusão discal. 
Se a lesão no anel fibroso que mantém o núcleo for grande, o líquido 
contido no núcleo poderá sair para o meio externo e, quando isso acontece,
o disco poderá diminuir de volume, achatando-se
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