RESUMO CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM CANCER DE PULMÃO

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Componente curricular- Enfermagem em Oncologia
Discente- Lorena Bandeira 
TEMA: CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM CÂNCER DE PULMÃO
Anatomia: O sistema respiratório é constituído por áreas cerebrais, nervos que conectam as áreas cerebrais com os músculos respiratórios, caixa torácica e pulmões. Já o aparelho respiratório corresponde ao conjunto das seguintes estruturas: fossas nasais, cavidade nasal, boca, naso-orofaringe, laringofaringe, laringe, traquéia, brônquios, bronquíolos e alvéolos (GONZÁLEZ, 2004).
Fisiologia: O sistema respiratório tem as seguintes funções: condução e troca de gases, fonação, olfato, termorregulação (perda de calor), manutenção do equilíbrio acidobásico e defesa. Pode ser dividido em três porções: condutora, transitória e respiratória. (JUNQUEIRA, ET AL2008).
Os pulmões desempenham múltiplas funções, mas a principal delas é a de servir de local de encontro entre o ar fresco que é inalado e o sangue venoso misto, de modo que a quantidade apropriada de oxigênio possa deixar o ar e passar para o sangue e a quantidade apropriada de dióxido de carbono possa se deslocar do sangue venoso para o ar. A função última da troca de gases nos pulmões tornar possível a troca de gases entre toda e qualquer célula no organismo e o sangue capilar que chega próximo às células. (MANÇO, 1998.) 
A porção condutora conduz e deixa o ar apropriado para as trocas, ou seja, é responsável pela sua umidificação, aquecimento e purificação. Esta é composta por cavidades nasais, oro e nasofaringe, laringe, traquéia, brônquios e bronquíolos. A porção transitória é composta por bronquíolos respiratórios. Já a porção respiratória promove as trocas gasosas e é constituída por ductos alveolares, sacos alveolares e alvéolos. Para assegurar a passagem contínua de ar, a parede da porção condutora é constituída por uma combinação de cartilagem, tecido conjuntivo e tecido muscular liso, o que lhe proporciona suporte tecido muscular liso, o que lhe proporciona suporte estrutural, flexibilidade e extensibilidade. A mucosa da parte condutora é revestida por um epitélio especializado, o epitélio respiratório (pseudo-estratificado cilíndrico ciliado com células caliciformes) e apresenta abundante tecido linfóide associado. Além disso, sua lâmina própria e submucosa é bem vascularizada para aquecimento do ar e apresenta muitas glândulas serosas e mistas para produção de muco e elementos bacteriostática como lisozima e lactoferrina. (JUNQUEIRA ET AL, 2008). 
Fisiopatologia do câncer de pulmão: O câncer de pulmão é uma das neoplasias com menor taxa de cura, devido às dificuldades no seu diagnóstico precoce. A taxa geral de cura para pacientes portadores desse tipo de neoplasia é de 10%, lembrando-se que há grande variabilidade entre os diferentes estadiamentos e tipos histológicos. Mais de 95% das neoplasias de pulmão são de origem epitelial (carcinoma), sendo representadas, na sua maioria, pelo carcinoma espinocelular (CEC), adenocarcinoma (adenoca), carcinoma indiferenciado de pequenas células (CIPC) e carcinoma indiferenciado de grandes células (CIGC). (UEHARA ET AL, 1998)
 A classificação histológica do câncer de pulmão mais aceita pela literatura mundial é a da Organização Mundial de Saúde (OMS). Os quatro tipos histológicos principais que abrangem 95% dos casos são: carcinoma espinocelular, adenocarcinoma, carcinoma indiferenciado de pequenas células e carcinoma indiferenciado de grandes células. Os tipos mais comuns de neoplasia de pulmão são o carcinoma espinocelular e o adenocarcinoma, representando 40 e 30%, respectivamente, o carcinoma indiferenciado de pequenas células varia de 15 a 20%, e o carcinoma indiferenciado de grandes células, aproximadamente 10%.Outros tipos histológicos incluem tumores mistos, tumores carcinoides, mesoteliomas, sarcomas. (UEHARA ET AL, 1998)
Fatores de Risco: As tendências da mortalidade por câncer de pulmão no Brasil refletem o modelo epidemiológico da mortalidade relacionada com o tabaco. O uso do tabaco aumentou durante as décadas de 1950 e 1960 e atingiu o ponto máximo na década de 1970. Estudos conduzidos no Brasil indicam que tanto a prevalência do tabagismo como as mortes com ele relacionadas diminuíram aproximadamente 50%.(ARAUJO ET AL, 2018) 
 A exposição à poluição do ar, infecções pulmonares de repetição, deficiência e excesso de vitamina A, doença pulmonar obstrutiva crônica (enfisema pulmonar e bronquite crônica), fatores genéticos e história familiar de câncer de pulmão favorecem ao desenvolvimento desse tipo de câncer. Se o trabalhador exposto a algum dos agentes ou circunstâncias de exposição citados acima também fumar, o risco de câncer pode ser bem maior, devido ao efeito sinérgico entre tabagismo e alguns agentes químicos e/ou físicos. (INCA, 2021)
Aspectos epidemiológicos: O câncer de pulmão é o segundo mais comum em homens e mulheres no Brasil (sem contar o câncer de pele não melanoma). É o primeiro em todo o mundo desde 1985, tanto em incidência quanto em mortalidade. Cerca de 13% de todos os casos novos de câncer são de pulmão. A última estimativa mundial (2012) apontou incidência de 1,8 milhões de casos novos, sendo 1,24 milhões em homens e 583 mil em mulheres. No Brasil, a doença foi responsável por 26.498 mortes em 2015. No fim do século XX, o câncer de pulmão se tornou uma das principais causas de morte evitáveis.
O tabagismo e a exposição passiva ao tabaco são importantes fatores de risco para o desenvolvimento de câncer de pulmão. Em cerca de 85% dos casos diagnosticados, o câncer de pulmão está associado ao consumo de derivados de tabaco. A taxa de sobrevida relativa em cinco anos para câncer de pulmão é de 18% (15% para homens e 21% para mulheres). Apenas 16% dos cânceres são diagnosticados em estágio inicial (câncer localizado), para o qual a taxa de sobrevida de cinco anos é de 56%. (INCA, 2021) 
Manifestações Clínicas - Em torno de 5% dos cânceres pulmonares primários são assintomáticas quando se faz o diagnóstico. Os sintomas broncopulmonares são causados pelo tumor por conta da irritação, à ulceração ou à oclusão, podendo haver conciliação dessas manifestações em um brônquio. Pode haver também complicações sépticas (infecciosas) do parênquima distal ao tumor, sendo fundamental lembrar que toda pneumonia classificada como comunitária pode ser secundária a um tumor obstruindo o brônquio, e por isso tem de ser acompanhada até a resolução radiológica. Caso a melhora não ocorra, deve-se proceder à broncoscopia de inspeção da árvore brônquica. O sintoma mais freqüente associado é a tosse, mas também pode ocorrer hemoptise, dor torácica, dispnéia e febre (BLUM GM, 2009).
Tosse - Sintoma mais comum (45 a 75%). A tosse com grandes volumes de secreção mucóide pode estar presente em carcinoma bronquioalveolar.
Hemoptise- A incidência de hemoptise está entre 27 a 57%.A hemoptise maciça é pouco freqüente, mas em hemoptise maciça, 20% tem carcinoma broncogênico e, destes, 50% morrem. Estes óbitos são atribuídos à asfixia.
Dor torácica - Está presente em 27 a 49% dos casos de neoplasia de pulmão. O tipo de dor é freqüentemente intermitente do lado do tumor, tornando-se intensa e duradoura devido à extensão paramediastino, pleura ou parede torácica.
Sibilos ou Estridor - Sibilos localizados sugerem obstrução do brônquio, enquanto que obstrução da grande via aérea produz estridor. No estridor, a análise da curva fluxo-volume pode ser favorável, na identificação de lesão de traquéia ou laringe.
Dispnéia - Está presente em aproximadamente 37% da população com câncer de pulmão. As causas de dispnéia são obstrução de grande via aérea, intrínseca e extrínseca, pneumonite obstrutiva ou atelectasia, derrame pleural, linfangite, derrame pericárdico, embolia tumoral, tromboembolismo, e condições comórbidas, como doença pulmonar obstrutiva crônica e insuficiência cardíaca (UEHARA Et al ,1998)
Manifestações Metastáticas: Metástases extrapulmonares para câncer de pulmão ocorrem mais freqüentemente para o fígado, supra-renais, ossos e cérebro.
Rouquidãoe Paralisia de Diafragma - Rouquidão, primeiro sintoma, ocorre em 18% dos pacientes. Paralisia da corda vocal esquerda é a mais comum, por conta da localização e trajeto do nervo laríngeo recorrente esquerdo. A paralisia de corda vocal bilateral é mais rara.Paralisia diafragmática é normalmente assintomática, e é achado radiológico. A paralisia de diafragma, em 1/3 dos casos, teve o câncer de pulmão como causa.
Derrame Pleural - Em torno de 7% dos pacientes com câncer de pulmão estão implicadoscomderrame pleural maligno. Estes derrames pleurais são exudatossero-sanguinolentos e são, freqüentemente, associados com adenocarcinomas. Nem todos os derrames pleurais, em pacientes com neoplasia de pulmão, são devidos a metástases pleurais, outras causas são: obstrução linfática, pneumonite pós-obstrutiva ou atelectasia e infarto pulmonar. Portanto se faz necessário realizar toda uma propedêutica para o diagnóstico de infiltração.
Síndrome de Pancoast - Nos casos de tumor do sulco superior, caracterizada por dor, síndrome de Horner, destruição óssea, a atrofia de músculos da mão. O sulco superior é um sulco criado pela passagem da artéria subclávia até a pleura dos ápices dos lobos superiores. Os carcinomas não pequenos células são as causas mais freqüentes de tumor do sulco superior.
Síndrome da Veia Cava Superior - Obstrução ao fluxo sangüíneo na veia cava superior. Os sintomas mais comuns São: sensação de aumento de volume da cabeça e dispnéia. A tosse, dor e dispnéia são menos recorrentes. Os principais sinais clínicos incluem dilatação de veias do pescoço, circulação colateral na parede torácica anterior, edema facial e, em extremidades superiores, “fácies” pletórica. Carcinoma bronco gênico é a causa de 65 a 80% dos casos desta síndrome e ela representa 4%das manifestações clínicas.
Fígado - Metástases hepáticas estão presentes, em casos de necrópsias, em cerca de 30% dos casos de carcinoma espinocelular e de 60% do carcinoma de pequenas células. No período do estadiamento, as metástases hepáticas são encontradas em 26% dos pacientes. Inicialmente, os casos são assintomáticos. Aumento do volume do fígado, nódulos hepáticos palpáveis podem estar presentes.
Supra-renal - Em autópsias, metástases supra-renais estão presentes em 25 a 40% de pacientes com câncer de pulmão, mas a insuficiência de supra-renal é raramente observada clinicamente. Menos da metade das massas de adrenal são malignas, com isso é necessário confirmar o diagnóstico com biópsia com agulha.
Óssea - Metástase óssea é freqüente, em especial para carcinoma de pequenas células; os corpos vertebrais são os mais freqüentemente envolvidos, normalmente ela é osteolítica. Um dos sinais clínicos de metástases é a dor torácica, a sensibilidade óssea, e a elevação dos níveis de fosfatase alcalina ou cálcio sérico.
Sistema Nervoso Central - Paciente com metástases cerebrais pode ser assintomático ou ter sintomas não focais, como dor de cabeça, náusea, vômito, tontura ou, então, sintomas focais de hemiparesias, déficit de nervos cranianos ou perda de campo visual (UEHARA Et al ,1998).
Síndromes Paraneoplásicas -Ocorrem em 10 a 20% dos pacientes, sendo mais comuns naqueles portadores de carcinoma indiferenciado de pequenas células.
Caquexia e anorexia: Causadas por efeitos locais do câncer, efeitos sistêmicos que afetam apetite e metabolismo, assim como efeitos do tratamento.
Manifestação músculo-esquelético: Como osteoartropatia hipertrófica, poliomiosite-dermatomiosite.
Síndromes hematológicas: Anemia ferropriva, alteração da coagulação, aumentando a incidência de tromboembolismo.
Secreção inapropriada de hormônio antidiurético
Hipercalcemia: Que pode ser devida a metástase óssea ou secreção de parato hormônio “like” pelo tumor. Presença de hipercalcemia sem lesão óssea metastática é mais comumente encontrada em carcinoma espinocelular
Síndrome de Cushing
Síndrome miastênica de Lambert-Eaton (UEHARA Et al ,1998).
Diagnóstico - Os Pacientes comsinaisesintomascompatíveis com neoplasia de pulmão devem ser imediatamente investigados para se chegar ao diagnóstico definitivo o mais precocemente possível. É necessário entender o mérito específico e a limitação de cada procedimento diagnóstico (especificidade, sensibilidade, fatores de risco e custo econômico) para otimizar a escolha e seqüência dos exames.
Radiografia de Tórax – É considerada a chavepara detecção de câncer de pulmão. Tem alta sensibilidade para tumores periféricos, baixo custo e pouco risco. Deve ser pedido sempre nas posições póstero-anterior e perfil.
Tomografia Computadorizada de Tórax - Acrescenta muito para o diagnóstico e estadiamento em neoplasias de pulmão. Este exame nos dá noções precisas do tamanho, localização e níveis de invasão do tumor; também em relação aos diferentes níveis das cadeias ganglionares do mediastino.
Ressonância Magnética-Atualmente, este exame acrescenta muito pouco à tomografia computadorizada de tórax, e é um equipamento caro. A principal vantagem é distinguir estruturas vasculares de estruturas sólidas, sem o uso de contraste, dando maior precisão ao estudo do mediastino. Também identifica muito bem a extensão do tumor no forame mural, assim como invasão tumoral emparede torácica e pericárdio.
Citologia de Escarro - A coleta do material deve ser feita pela manhã, em dias consecutivos. É mais sensível para os tumores centrais. Um citopatologista experiente consegue determinar o tipo histológico em 80% dos casos positivos. 
Broncofibroscopia - É a técnica definitiva para o diagnóstico, pois permite a visualização da lesão, quer seja em traquéia, ou em brônquios, como também colher material em forma de lavado broncoalveolar, escovado brônquico e biópsias brônquicas e transbrônquicas. O broncofibroscópio é usado em 95% dos exames, enquanto o aparelho rígido é reservado para situações especiais. A punção realizada por agulha de aspiração transbrônquica permite a obtenção de material de gânglio subcarinal e nódulos periféricos para análise citológica.
Biópsia por AgulhaTranscutânea - A fluoroscopia e a tomografia computadorizada de tórax são os principais auxiliares para este procedimento. Tem grande acurária (74 a 96%) em mãos experientes. Assim, a sensibilidade do exame depende do médico que o executa, do citologista e da seleção da lesão.
 Mediastinoscopia - Método usado para melhorar o estadiamento ao mediastino, em casos de suspeita de lesão ganglionar em mediastino (N2).
Biópsia a céu aberto - Está indicada todas as vezes que os métodos anteriores, menos invasivos, falharam em dar o diagnóstico
Toracocentese - Indicado em casos de derrame pleural, para realização de citologia do líquido, com sensibilidade entre 40 a 70%, principalmente para adenocarcinoma (UEHARA Et al ,1998).
Estadiamento - Carcinoma de Não Pequenas Células - Baseado no sistema TNM, descrito para neoplasia pulmonar por Clifton F. Mountain.O sistema de estadiamento utilizado para o câncer de pulmão de não pequenas células é o sistema TNM da American Joint Committee on Cancer, que utiliza três critérios para avaliar o estágio do câncer: o próprio tumor, os linfonodos regionais ao redor do tumor e se o tumor se espalhou para outras partes do corpo (UEHARA Et al ,1998).
 O principal objetivo dos esquemas de classificação, que foram chamados genericamente de métodos de estadiamento, é estabelecer um modo de determinar a extensão anatômica das neoplasias, permitindo uniformização do tratamento e a comparação dos resultados. (HERMANEK Et al,1987)
T - Descrição do tumor primário, onde:
Tx - carcinoma oculto, encontrado em células malignas no escarro ou lavado brônquico, sem visualização do tumor primário.
T0 - nenhuma evidência do tumor primário (em geral - apresentação extratorácica)
Tis - carcinoma “in situ”.
T1 - tumor menor de 3 cm no seu maior diâmetro, sem envolvimento da pleura visceral. À broncoscopia, o tumor não deve invadir brônquio lobar.
T2 - tumor maior de 3 cm, invadindo pleura visceral,ou presença de atelectasia ou pneumoniaobstrutiva; à broncoscopia, o tumor deve distar pelo menos 2 cm da carina principal ou estar embrônquio lobar.
T3 - tumor de qualquer tamanho com extensão para parede do tórax (incluindo tumores de sulco superior), diafragma, pleura mediastinal ou pericárdio sem envolver coração, grandes vasos, traquéia, esôfago ou corpo vertebral; ou um tumor em brônquio principal dentro dos 2 cm, mas não invadindo carina principal, ou com atelectasiade todo o pulmão.
T4 - tumor de qualquer tamanho com invasão de mediastino, coração, grandes vasos, traquéia,esôfago, corpo vertebral ou carina principal, ou presença de derrame pleural maligno, ou nódulo no mesmo lobo do tumor primário(UEHARA Et al ,1998).
N - Envolvimento Nodal
N0 - nenhuma evidência de metástase em linfonodo.
N1 - metástases em linfonodos peribronquiais e/ou região hilar ipsilateral.
N2 - metástasesemlinfonodosmediastinais, ipsilateral ou subcarinal.
N3 - metástases em linfonodos hilaresou mediastinais contralaterais, ou escalênico ou subclavicular, ípsi ou contralateral.
M – Metástases
M0 - nenhuma metástase conhecida 
M1 - presença de nódulo tumoral metástico em outro lobo que não o do tumor primário, metástases à distância (UEHARA Et al ,1998).
Detecção precoce e rastreamento – O Rastreamento do câncer de pulmão é a realização de exames para diagnosticar uma doença em pessoas assintomáticas. As radiografias de tórax foram analisadas para a realização do rastreamento do câncer de pulmão, mas não aumentaram a sobrevida da maioria dos pacientes. Nos últimos anos, foi realizado um estudo com tomografias computadorizadas de baixa dose em pessoas com maior risco de contrair câncer de pulmão. Essas tomografias possibilitaram diagnosticar áreas anormais nos pulmões que poderiam ser câncer. Esse estudo mostrou que o uso das imagens de tomografias no rastreamento em pessoas com maior risco de desenvolver câncer de pulmão salvou mais vidas em comparação às radiografias de tórax. Para as pessoas do grupo de risco, a realização de exames de imagem anuais com tomografias computadorizadas de baixa dose antes do início dos sintomas diminuiu o risco de morte por câncer de pulmão.
 Normalmente, os sintomas do câncer de pulmão não aparecem até que a doença esteja em um estágio avançado. Mesmo quando o câncer de pulmão apresente sintomas, muito pacientes podem confundi-los com outros problemas, como infecções ou efeitos provocados pelo tabagismo de longa data, o que pode lamentavelmente, retardar o diagnóstico. O principal benefício do rastreamento é a diminuição da chance de morte  por câncer de pulmão que é a causa de muitos decessos de fumantes e ex-fumantes. Mesmo assim, é importante ressaltar que, como com qualquer tipo de exame, nem todos os pacientes que preenchem os critérios de seleção serão beneficiados. Esse tipo de rastreamento não diagnostica todos os tipos de câncer de pulmão e nem todos os tipos de câncer detectados serão diagnosticados precocemente.
 Mesmo se um câncer de pulmão for diagnosticado pelo rastreamento, isso não significa que o paciente morrerá devido a doença. Além disso, esse estudo pode diagnosticar outras anomalias que não sejam câncer, mas que devem ser investigadas com outros exames para o diagnóstico. Isso pode significar a realização de mais tomografias ou mesmo de exames invasivos, como a biópsia pulmonar (Oncoguia, 2016).
Tratamento - Há três alternativas para o tratamento do câncer de pulmão: cirurgia, radioterapia e quimioterapia. Quando o tumor for restrito ao pulmão e em estágios I e II, a cirurgia é indicada e com proposta para ressecção total, com chance de cura. Porém, pode haver a associação de quimioterapia e radioterapia e eventual resgate cirúrgico em outros estágios. Já no estágio IV, a quimioterapia é o tratamento de escolha, porém com chances de cura reduzidas. Nos casos em que há possibilidade de recidiva após o tratamento cirúrgico, a quimioterapia adjuvante pode ser indicada. (INCA. Ações de Enfermagem para o Controle do Câncer, 2008).
 Sendo que, o câncer de pulmão é classificado para fins terapêuticos e prognósticos em dois grupos: o carcinoma de pequenas células (CPPC) e os carcinomas de células não pequenas (CPCNP). Onde CPNPC é considerado um grave problema de saúde pública nacional, sendo esse um câncer de alta agressividade (RILEY et al., 2013).
Carcinoma de células não pequenas (CPCNP) - Nesse caso os tumores são compostos de três tipos: o carcinoma epidermóide (de 25 a 30% dos casos, nas células que revestem o interior das vias aéreas), o adenocarcinoma (40% dos casos, tem início nos alvéolos e crescimento lento) e o carcinoma de grandes células (10 a 15% dos casos surgem em qualquer parte do pulmão e tende a crescer e se disseminar rapidamente. (Centro de Oncologia, Hospital Sírio-Libanês, São Paulo, 2019.)
 Esse, entre os cânceres primários de pulmão, segundo KUMAR et al. (2010), estabelece em média 85% dos casos, contudo, o grande problema nas neoplasias malignas pulmonares, é o diagnóstico que ocorre em estágio avançado. Os tratamentos cruciais em câncer de CPNPC é apesentado por HOWLADER et al, (2015) como sendo, métodos cirúrgicos, radioterapia, quimioterapia e com o atual tratamento, direto nos alvos moleculares.
 Segundo NOVAES et al, (2008), o tratamento nos estágios I e II do CPNPC, tem-se a cirurgia como procedimento padrão. E ROWE et al, (2009) traz que a radioterapia radical ou curativa, a qual visa a cura total do tumor, é realizada em pacientes que manifestam risco cirúrgico ou resistem a realização da mesma. Já o tratamento quimioterápico nestes estágios, é afirmado por NOVAES et al, (2008), como sendo necessário somente em alguns casos como tratamento pré-operatório.
 Contudo, o mesmo é efetuado nas ocorrências pós operatórios precavendo recidiva, tendo a cirurgia de lobectomia anatômica realizada em pacientes com câncer T1N0 e T2N0 com um lobo acometido pela doença, sendo a lobectomia mais efetiva no estágio II. (ROSKOSKI, 2017.)
 Uma vez que o índice de metástase é alto pós processo cirúrgico, assim devem-se realizar outras terapias coadjuvantes. No estágio T3N0M0, o câncer é envolvido por músculos da parede torácica ou osso assim é imprescindível a ressecção em bloc (ressecção pulmonar junto com a linfadenectomia, e ainda ressecção de estruturas adjacentes - parede torácica, pericárdio e diafragma). Para os pacientes com tumores em estádio III, o tratamento se faz com cirurgia, radioterapia ou quimioterapia. No estadiamento III T3N0-1, a terapêutica aplicada é de acordo a localização do tumor, sulco superior, parede do tórax ou mediastino. (THURSTON, 2006; NOVAES et al., 2008)
 Dessa forma sugere-se a utilização de quimioterápicos inicialmente, seguidos da ressecção cirúrgica do tumor e radioterapia. No entanto, em caso de neoplasia onde a ressecção não é possível, o tratamento com quimioterapia e radioterapia é o que equivale melhor resposta no estágio IIIA e no estádio IIIB (THURSTON, 2006). 
 No estágio IV, os derivados de platina associados a outros fármacos de 3ª geração, como a Gemcitabina, a Vinorelbina, o Paclitaxel ou o Docetaxel são os tratamentos quimioterápicos de primeira linha. Já nos tratamentos de segunda linha, são o Docetaxel ou Erlotinib para todos os tipos histológicos, onde houver falha no tratamento de 1º linha. Em tratamento de 3º linha, o único quimioterápico administrado é o Erlotinib. (GARASSINO et al., 2013; SULLIVAN & PLANCHARD, 2016; DHOLARIA et al., 2016).
 Sendo que, o paclitaxel é administrado por via intravenosa, associada com outros quimioterápicos como cisplatina e carboplatina, como intervenções nos casos que progrediram para metástase, onde a intervenção cirúrgica não é recomendada e o tratamento padrão com platina não demonstrou eficiência. Em caso de metástase, o tratamento quimioterápico poderá ser de 1º, 2º e 3º linha. (NOBILI et al.,2009; NAOUM, 2015; NAOUM & NAOUM, 2016).
 Câncer Pulmonar de pequenas células (CPPC) - Diante os tumoresde pequenas células, acentua-se o carcinoma indiferenciado de pequenas células, que se fragmenta em três subtipos: linfocitóide (carcinoma, de rápido crescimento, grande capacidade de disseminação e invasão cerebral), intermediário e combinado. A extensão da doença nos casos de câncer de pulmão de pequenas células é classificada para fins terapêuticos em doença localizada e doença extensa. Onde doença localizada é aquela confinada ao hemitórax de origem, mediastino e linfonodos supraclavicularesispilaterais, passíveis de tratamento por um mesmo campo de irradiação. (Centro de Oncologia, Hospital Sírio-Libanês, São Paulo (SP) Brasil, 2019.)
Opcões terapêuticas:
Cirurgias - Neste caso não se propõe o procedimento cirúrgico, diante a capacidade biológica de predisposição em desencadear metástases. Diante um episódio detectado após uma ressecção cirúrgica pulmonar, deve-se ofertar tratamento sistêmico complementar conciliável com o estadiamento da doença. (Koletsis EN, et al., 2009).
 Radioterapia - Essa é indicada, no tratamento para CPPC, tendo que a irradiação torácica eleva a sobrevida dos acometidos com câncer de pulmão de pequenas células, sendo rotineiramente indicada. A irradiação craniana com objetivo profilática (25 Gy em 10 frações de 250 cGy) precavendo a recidiva da doença no sistema nervoso central, aplicada em pessoas que alcançaram o controle da doença torácica, concedendo o controle temporário de sintomas de metástases no sistema nervoso central. (Herrmann M. et al, 2011.) 
Quimioterapia – Esse é um meio terapêutico que tende a aumentar a sobrevida de pacientes com câncer de pulmão de pequenas células (CPCP), sendo conveniente quando associada à radioterapia em tumores localizados. (Quimioterapia prévia) e isoladamente para os doentes em estágio avançado ou metastática (quimioterapia paliativa). Contudo, ainda que se tenha a assistência terapêutica integral, observa-se índices baixos de cura e a expectativa de sobrevida em 5 anos para os acometidos com a doença limitada e extensa é de 10% e 5%, respectivamente. (Pelayo Alvarez M, et al, 2009.). Ressaltado que nos casos de CPCP não existe beneficência com quimioterapia de manutenção ou com intensificação de dose. (Rossi A, Garassino MC, 2008.)
 Comumente o tumor responde a princípio a quimioterapia, mas recidiva em geral no primeiro ano posterior o início do tratamento. A ocorrência de resposta à quimioterapia de 2ª linha diversifica de acordo a resposta obtida ao tratamento inicial: pacientes aos quais respondem com recidiva 60-90 dias após conclusão do tratamento inicial (doença sensível) apresenta capacidade de resposta à quimioterapia de 2ª linha. Pessoas que respondem com recorrência dentro de 60-90 dias do término do tratamento inicial (doença refratária) ou que não apresentam responsiva e\ou progridem na vigência do tratamento inicial (doença quimiorresistente) manifestam menor possibilidade de sucesso à quimioterapia de 2ª linha. 
 Sendo que, o plano de quimioterapia de 1ª linha pode ser seguido nos casos de “doença sensível”, prioritariamente quando a recidiva ocorre morosamente (acima de seis meses.) Já os doentes com “doença refratária” ou “quimiorresistente,” dificilmente alcançam benefício diante a quimioterapia paliativa de 2ª linha. Dessa forma quando essa é indicada, podem ser empregados procedimentos fundamentados nos antineoplásicos não utilizadas no tratamento de 1ª linha, em monoterapia ou conjuntamente. (CHENG S, et al, BMC. CANCER,2010.)
Tratamento Paliativo - O Instituto Nacional do Câncer (2018) traz que, os cuidados paliativos podem vir associados ao tratamento com objetivo de cura da doença a fim de auxiliar no manejo dos sintomas de difícil controle e melhorar as condições clínicas do paciente. Na fase terminal, em que o paciente tem pouco tempo de vida, o tratamento paliativo se torna prioritário para garantir qualidade de vida, conforto e dignidade.
 Conforme a Organização Mundial de Saúde (OMS), os cuidados paliativos caracterizam-se na forma, em prestar assistência a pacientes e familiares defronte a problemas associados a graves patologias ou eminentemente fatais, ajustando o bem estar desses pacientes com, a prevenção, identificação antecedente e alívio do sofrimento. Visto como terapêutica comprobatória da dor e demais complicações físicos, psicossociais e espirituais.
 São tratamentos aplicados como sendo métodos terapêuticos utilizados com o objetivo de amenizar sintomas incitados pelo câncer de pulmão avançado, tais como dor, sangramento, dificuldade na deglutição, tosse e problemas causados por metástases cerebrais. (Centro de Oncologia, Hospital Sírio-Libanês, São Paulo Brasil, 2016.)
 A vista disso, a braquiterapia é a que mais comumente se usa como meio a aliviar a obstrução das grandes vias aéreas. Uma vez que esse é o tratamento mais utilizada para diminuir tumores bem como minimizar sintomas provocados pelo câncer de pulmão em uma das vias aéreas. Com esse tratamento é introduzido uma pequena fonte de conteúdo radioativo, direccionalmente sob o tumor, esse meio é usado como forma de alivio e limitação dos efeitos colaterais, acerca dos tecidos saudáveis adjacentes. (Centro de Oncologia, Hospital Sírio-Libanês, São Paulo Brasil, 2016.)
 De acordo o Ministério da saúde; Instituto Nacional do câncer (2012), Os objetivos dos cuidados paliativos são:
 • Promover alívio da dor e de outros sintomas que causam sofrimento, buscando a melhora da qualidade de vida do paciente, o que pode influenciar positivamente o curso da doença. 
• Integrar os aspectos físico, psicológico e espiritual no cuidado ao paciente, por meio de equipes interdisciplinares, com profissionais preparados para esse tipo de abordagem.
 • Promover os cuidados e as investigações necessárias para melhorar a compreensão e o manejo das complicações clínicas que causam sofrimento ao paciente, evitando procedimentos invasivos que não levem à melhoria da qualidade de vida. 
• Oferecer suporte para auxiliar os pacientes a terem uma sobrevida o mais útil possível, de preferência usufruindo do ambiente familiar.
 • Oferecer suporte para a família no período da doença e depois do óbito, em seu próprio processo de luto.
 • Respeitar a morte como um processo natural do ciclo da vida, não buscando a sua antecipação ou o seu adiamento.
 Cuidados de Enfermagem - O paciente acometido pelo câncer requer muitos cuidados e atenção da equipe de saúde, principalmente do Enfermeiro (a) uma vez que esse irá lhe prestar assistência em todas as etapas do tratamento. Dessa forma O enfermeiro necessita desenvolver práticas voltadas a melhorar a qualidade de vida desses pacientes, elaborar execuções para promoção de saúde e no tratamento, cuja essas possam beneficiar no âmbito físico do paciente bem como, psicológico e espiritual, tanto para o doente quanto sua família, na prevenção do câncer, na promoção da saúde e no tratamento, na atenção primária, secundaria e terciaria a saúde. Esses cuidados devem ser ofertados desde os primeiros contatos com o paciente. 
 Tendo como embasamento a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), que é formada por 5 etapas, onde visa organizar todo o trabalho no que diz respeito ao método a ser seguido, instrumentais utilizados e equipe envolvida, o que garante a operacionalização de todo o atendimento realizado. Tendo as etapas organizadas da seguinte forma:
1-Coleta de dados: Tem o objetivo de conhecer o histórico do paciente, ou seja, fazer a coleta de dados. Nessa etapa, composta por exame físico e entrevista, as informações podem ser obtidas junto ao próprio paciente, com seu familiar ou com outra pessoa que o acompanhe. É uma abordagem humanizada, pois permite conhecer melhor o paciente, ouvir suas queixas e, dessa maneira, oferecer acolhimento e o cuidado mais adequado.
2- Diagnóstico: Após a coleta de dados, chega o momento do diagnóstico da enfermagem, em que os profissionais reúnem as informações do paciente e as interpretam. De acordo com literaturas específicas(baseadas em dados científicos), causas mais prováveis para a queixa ou problema e condutas mais indicadas, é possível pensar em intervenções, ou seja, nos cuidados que aquele indivíduo deve receber.
3- Planejamento: Depois de concluído o diagnóstico de enfermagem, é preciso fazer o planejamento ou prescrição de cuidados. É a fase de enumerar as ações que serão realizadas na assistência e quais os resultados esperados. Para formular o que se espera do atendimento, é fundamental que ele esteja centrado no paciente, tenha um prazo para sua execução e seja mensurável e realizável.
4- Implementação: A implementação é o momento de os profissionais de enfermagem colocarem em prática as ações listadas na fase do planejamento. Em outras palavras, é a assistência que será realizada. Exemplo: administração de medicamentos, realização de higiene do paciente, aferição de sinais vitais, entre outras medidas.
5- Avaliação: A etapa de avaliação também chamada de evolução é a última da SAE Enfermagem. Tem como finalidade determinar se as condutas e procedimentos adotados alcançaram os resultados previstos.
 Diante isso, dentre os diversos cuidados, aos quais podem serem prestados pela Enfermagem aos pacientes com carcinoma pulmonar, o Instituto Nacional do Câncer (INCA), dispõe desses na Revista, Ações de Enfermagem Para O controle do Câncer. Sendo os mesmos elaborados em, assistência de enfermagem no Pré - operatório, e pós - operatório, e em meio a esses cita-se: 
Cuidados de Enfermagem no período Pré-operatório, sendo esse um momento de apreensão e curiosidades o paciente manifesta diversas sensações e dentre essas, o Medo de morrer caracterizado pelo nervosismo e pelo relato de medo da cirurgia, relacionado ao déficit de conhecimento sobre a doença e acerca do processo cirúrgico. Assim a equipe de Enfermagem deve:
 • Proporcionar ao paciente um ambiente tranquilo e seguro. 
• Determinar o nível de conhecimento do paciente acerca da sua condição, do Prognóstico e das medidas de tratamento.
• Escutar atentamente as expressões verbais dos sentimentos do paciente e oferecer a oportunidade de discutir as razões da sua preocupação.
• Orientar o paciente e o acompanhante (esposa) sobre a doença (na admissão). Orientar o paciente e o familiar (esposa) quanto ao procedimento cirúrgico (lobectomia radical) e fornecer orientações sobre o tratamento, conforme suas necessidades ou solicitações.
• Orientar o paciente quanto aos procedimentos a serem realizados. Explicar de forma simples as rotinas hospitalares e fornecer fôlder explicativo
• Auxiliar o paciente a estabelecer metas a curto e médio prazos.
 Os cuidados Pós-operatório, tendo que o paciente já passou pelo procedimento cirúrgico, o Enfermeiro passará a prestar assistência quanto a quaisquer complicações como, o Risco de aspiração devido à sonolência e aumento das secreções pulmonares. Assim o profissional necessitará:
 • Monitorar o nível de consciência, reflexo de tosse, reflexo de náusea e a capacidade para deglutir.
 • Monitorar a função pulmonar através de ausculta pulmonar, avaliação dos gases arteriais e saturação de oxigênio por oxímetro de pulso.
 • Realizar aspiração de vias aéreas superiores quando necessário.
• Administrar medicações antieméticas prescritas uma hora antes do almoço e jantar, monitorando sua efetividade.
• Manter cabeceira elevada antes e após as refeições.
 As intervenções de Enfermagem se faz necessárias constantemente a esses pacientes em observância nos episódios de, Dor aguda caracterizada pelo relato verbal do paciente de dor, relacionada ao trauma cirúrgico, tosse e ao mobilizar-se no leito. Diante isso o Enfermeiro (a) deverá:
• Administrar medicações analgésicas prescritas, avaliando o resultado.
• Monitorar características da dor: local, o início/duração, a frequência, a qualidade, a intensidade ou a gravidade da dor e os fatores precipitantes.
• Orientar o paciente para que ele informe a presença de dor, antes que a mesma se intensifique.
• Orientar o paciente e família quanto à ação e aos efeitos secundários das medicações antiálgicas e opiáceos. 
• Ensinar o paciente a monitorar a intensidade, a qualidade e a duração da dor através do instrumento de mensuração de dor da EVA (Escala Visual Analógica).
 • Monitorar sinais e sintomas dos efeitos colaterais da medicação analgésica em infusão contínua (por exemplo: depressão respiratória, prurido, náusea e vômito).
 Outro fator a prestar assistência é quanto a, mobilidade física prejudicada, relacionada à dor e aos dispositivos presentes no pós-operatório, como: drenos torácicos anterior e posteriores, cateter venoso profundo, cateter vesical de demora e cateter peridural, dessa forma deve-se:
• Iniciar medidas de controle da dor antes dos procedimentos, como o banho no leito, curativos e exercícios respiratórios.
• Encorajar o paciente a deambular e realizar atividades de maneira independente, à medida que o mesmo for capaz.
• Propiciar um ambiente tranquilo e confortável, para o paciente, após os períodos de exercícios. E dentre outras intervenções.
 Outro aspecto ao qual necessita dos cuidados cruciais de Enfermagem é em relação a risco de infecção devido às condições de risco: incisão cirúrgica, dreno de tórax, cateter venoso profundo, cateter peridural, cateter vesical de demora e secreção pulmonar. Assim sendo necessitará dentre outros cuidados os seguintes:
• Examinar as condições da incisão cirúrgica e óstios de incisão dos drenos de tórax, monitorando ressecamento ou umidade excessiva da pele.
• Remover resíduos da fita adesiva ao realizar curativos: incisão cirúrgica, óstios dos drenos de tórax e cateter venoso profundo, monitorando presença de erupções e escoriações na pele.
• Orientar o paciente e familiar a como evitar infecções através das precauções padrão.
• Aderir às precauções universais contra infecção, lavar as mãos antes e após cada atividade de cuidado com o paciente. 
 Ressaltando que além desses, há diversos meios de intervenções e cuidados ao paciente em tratamento do carcinoma pulmonar dispostos nessa mesma fonte. 
Medidas de Prevenção e Controle do Câncer de Pulmão - Segundo o Instituto Nacional do Câncer, (2019). A prevenção do câncer envolve ações praticadas com o intuito em minimizar as chances de ter a doença. Tendo que, a meta da prevenção primária é impossibilitar a progressão do câncer. Englobando dessa forma, meios de evitar a exposição aos fatores de risco de câncer e a adaptação de métodos aos quais proporcionem uma vida saudável. Tendo o objetivo da prevenção secundária a identificação e tratamento de doenças pré-malignas (por exemplo, lesão causada pelo vírus HPV ou pólipos nas paredes do intestino) ou cânceres assintomáticos iniciais. 
 O mesmo ainda traz que, relacionado ao câncer de Pulmão, esse é uma das causas imprescindíveis de morte rebatíveis nacionalmente, em vista que em 90% dos casos diagnosticados, esses estão correlacionados ao tabagismo. Com elevados índices de letalidade, a sobrevida média cumulativa total em cinco anos varia entre 13% e 21% em países desenvolvidos e entre 7% e 10% nos países em desenvolvimento. No Brasil, entre 2005-2009, foi considerado como sendo a espécie de câncer que mais vitimou a classe masculina e ficando como o segundo fator mais letal na classe feminina. 
 Ressaltando que, não são todos os cânceres de pulmão que tem a possibilidade de serem evitados, Portanto há formas de minimizar o risco de ser acometido pela doença sendo o principal fator, evitar o consumo bem como a exposição a fatores propulsores para o câncer. Dessa forma destacam-se os meios mais prováveis de prevenir o câncer de pulmão como sendo: 
 Não fumar e evitar a exposição passiva à fumaça do cigarro. Sendo que esse é o responsável por 90% dos casos de câncer do pulmão
 Evitar a exposição a agentes químicos, aos quis ao serem inalados poderão propulsionar o câncer, no local de trabalho e em outros lugares. Tais como: Fuligem, radônio, gaseificação do carvão,produção de coque, sílica cristalina, alcatrão de carvão, produção de alumínio, fundição de ferro e aço. E dentre outras diversificações de agentes químicos. Bem como manter uma dieta equilibrada e saudável.
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