Abordagem da dor abdominal na APS

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Abordagem da dor abdominal na APS: 
 
 DOR ABDOMINAL – EPIDEMIOLOGIA: 
 Queixa frequente na APS 
 O médico da família deve ser resolutivo em cerca de 80% dos casos de dor abdominal aguda e crônica. 
 20 % dos casos permanecerão sem diagnóstico específico 
 POSSÍVEIS CAUSA DE DOR ABDOMINAL NA APS: 
 
QUADROS AGUDOS 
  São quadros de forte intensidade e de início recente = ABDOME AGUDO, em especial quando secundário 
a processos inflamatórios ou infecciosos graves. 
 Inflamatórios: apendicite, diverticulite, pancreatite, colangite 
 Obstrutivo: bridas, volvos 
 Perfurativos: ulcera péptica, divertículos, ferimentos 
 Isquêmicos: isquemia mesentérica, colite isquêmica 
 Hemorrágicos: ruptura de vísceras e de aneurismas, ferimentos. 
QUADROS CRÔNICOS: 
Podem ser de origem funcional: sendo os mais comuns na APS a dispepsia funcional, síndrome do intestino 
irritável. 
Podem ser de origem orgânica: sendo as mais frequentes diagnosticadas na APS a gastroenterite infecciosa, 
ITU, constipação, doença diverticular, cólica biliar (colicistite/colelitíase), apendicite, doenças do esôfago 
(DRGE/esofagite) 
 Os quadros de origem funcional são os mais prevalentes 
 
Na avaliação diagnóstica, outro modelo útil de se pensar nas causas comuns é orientar-se pela sua localização 
no abdome: 
Tabela 149.2. Causas comuns de dor abdominal segundo a localização da dor 
Quadrante superior 
direito 
Doenças da vesícula biliar, hepatite, hepatomegalia 
Quadrante superior 
esquerdo 
IAM, pneumonia, crise de anemia falciforme, linfoma, esplenomegalia, gastrite 
Quadrante inferior 
direito 
Apendicite, doença de Crohn, doenças ginecológicas (ruptura de cisto ovariano, gravidez ectópica, 
DIP), causas renais (litíase, pielonefrite) 
Quadrante inferior 
esquerdo 
Diverticulite, obstrução intestinal, colite isquêmica/ulcerativa/infecciosa, sacroileíte, doenças 
ginecológicas (ruptura de cisto ovariano, gravidez ectópica, DIP), causas renais (litíase, pielonefrite) 
Mesoepigástrica Dispepsia, DRGE, pancreatite, DUP, apendicite inicial 
Suprapúbica Cistite, prostatite, retenção urinária, causas ginecológicas 
Difusa ou generalizada Parede abdominal, doença celíaca, constipação, diarreia crônica, SII, gastrenterite, linfadenite 
mesentérica, colo perfurado, ruptura de AAA, traumatismo 
IAM – infarto agudo do miocárdio, DIP – doença inflamatória pélvica, DUP – doença ulcerosa péptica, DRGE – doença do refluxo 
gastresofágico, AAA – aneurisma de aorta abdominal, SII – síndrome do intestino irritável. 
 
ESTIMATIVAS DE UMA AVALIAÇÃO INICIAL 
 20 % sejam diagnóstico inespecífico 
 80% sejam diagnósticos de causas funcionais e orgânicas. 
 ABORDAGEM INICIAL DO PACIENTE COM DOR ABDOMINAL NA APS: 
 
Primeira decisão: principalmente em casos agudos é diferenciar os quadros de maior gravidade e risco de 
vida dos que seguirão acompanhamento ambulatorial. 
 Etiologias de causa obstrutivas, irritação peritoneal, insuficiência vascular são as mais perigosas e 
merecem diagnóstico rápido. 
 
Primeiro passo: saber lidar com a incerteza: há grande variedade de causas, além disso 20% não terão 
diagnóstico específico. 
 
Segundo passo: habilidade de comunicação e entrevista clínica associado ao método clínico centrado 
na pessoa (MCCP)  significa explorar não apenas a doença mas também a percepção da pessoa sobre 
sua saúde e a experiência da doença (sentimentos, ideias, funcionamento e expectativas) 
 
Terceiro passo: contextualizar o atendimento com base nos atributos essenciais da APS: 
▪ O primeiro contato; 
▪ Longitudinalidade ( vínculo e confiança); 
▪ Integralidade ( ser resolutiva, serviços abrangentes); 
▪ Coordenação do cuidado ( o médico da APS será responsável pelo paciente e irá referencia-lo para 
outro serviço nos casos de maior complexidade ou urgência da dor abdominal – a APS coordena o 
paciente na rede). 
 Assim será garantido o exercício de uma pratica preventiva de danos e de iatrogenia. (prevenção 
quaternária) 
 
ANAMNESE 
HISTORIA GERAL: 
Identificar se o quadro é agudo ou crônico. 
Obter o caráter recorrente das queixas, olhando no prontuário ou perguntando a pessoa 
A partir desses dados, a anamnese, semiologia e exames complementares serão conduzidos – na APS a 
consulta possui visão geral, mas orientada para o problema, deve ser orientada ao indivíduo em questão. 
(não precisa fazer história completa, exame físico completo e da rotina laboratorial) 
 Saber quem é a pessoa com dor abdominal – gênero, idade (guiam o raciocínio), avaliar o 
contexto de vida ( trabalho, ambiente familiar, comportamento sexual, hábitos alimentares) 
 Caracterizar a dor – (início, qualidade, intensidade, frequência, local, irradiação, fatores de 
alivio e piora) 
 Identificar outros sinais e sintomas (febre, náuseas, vômitos, hematêmese, hematequezia, 
melena, icterícia, perda de peso, alterações do hábito intestinal, mudanças das fezes e urina) 
e uso prévio de fármacos ) 
 História pregressa: Revisar comorbidades (risco CV, diabetes), quadros psíquicos prévios 
(problemas funcionais), passado cirúrgico (bridas/aderências/hérnias), história de litíase, 
história sexual, hábitos e vícios (álcool, tabaco), perguntar sobre uso de AINEs, AAS, 
anticoagulantes (risco de sangramento digestivo). 
 Historia familiar (cânceres, DII, história de litíase renal e biliar, quadros dispépticos, 
aterosclerose e aneurismas - e doenças hereditárias, como anemia falciforme e fibrose cística.) 
 Casos agudos: investigar o que se passou nas últimas 24 horas: história alimentar, atividades 
físicas, viagens, uso de medicações. 
Grupos especiais: 
IDOSOS – pode apresentar e perceber a dor de forma diferente (reduzida), nesse grupo são comuns a 
diverticulite, isquemia mesentérica, aneurisma abdominal de aorta. 
MULHERES em idade fértil – possibilidade de gravidez, risco de gravidez ectópica e abortamento espontâneo, 
a mulher grávida pode apresentar sinais e sintomas de apendicite e colecistite diferentes. 
SINAIS DE ALERTA: 
Sinais que predizem patologias orgânicas de maior gravidade e risco de vida: 
1. Dor que muda de localização 
2. Dor que desperta do sono 
3. Dor que persiste por mais de 6 horas ou piora 
4. Dor seguida de vômitos 
5. Perda de peso 
 
EXAME FÍSICO 
 Exame físico é focado a partir dos dados da anamnese e com a probabilidade diagnóstica 
identificada. 
 Em situações especificas pode ser complementado com o exame pélvico-ginecológico e retal. 
EXAME GERAL: 
 Ectoscopia: hidratação, anemia, icterícia, estado nutricional, fáceis de dor, posição antálgica ( irritação 
peritoneal). 
 Sinais vitais (FR, FC, T, PA) 
 De acordo com os sintomas proceder o exame cardiorrespiratório. 
 Exame físico abdominal: inspeção, ausculta, palpação e percussão. 
 Exame ginecológico: na suspeita de patologias do aparelho reprodutor feminino – inspeção, exame 
especular e toque vaginal ( p. ex: presença de descarga purulenta em orifício externo do colo 
associado a dor a mobilização do colo é indicativo de DIP) 
 Exame retal: útil nos casos de alterações do habito intestinal, sintomas obstrutivos ou hemorragia 
digestiva baixa, na identificação de massas, tumorações ou fecalomas. 
 
 
SINAIS E SINTOMAS DOS DISTURBIOS MAIS FREQUENTES EM APS: 
AGUDOS: 
 Gastroenterites infecciosas: dor abdominal em cólica com diarreia difusa. 
 ITU: quadros baixos causam dor suprapúbica associada com sintomas urinários irritativos, disúria, poliaciúria 
e urgência miccional. Quadros com acometimento renal causam febre, calafrios, dor lombar e sinal de Giordano 
positivo. 
 Apendicite: alta probabilidade quando queixa de dor no quadrante inferior direito, que migrou da região 
periumbilical, associado com febre, sinal de psoas presente, rigidez abdominal e sinal de Blumberg presente. 
CRÔNICOS 
1. FUNCIONAIS: 
 Dispepsia funcional: pelo menos 12 semanas de dispepsia persistente ou recorrentesem evidências de 
doença orgânica, não aliviada pela defecação, e não associada com alteração na frequência de defecação 
ou no formato das fezes. 
 Síndrome do intestino irritável: pelo menos 12 semanas de sintomas contínuos ou recorrentes de dor 
abdominal ou desconforto associado com algum dos seguintes sintomas: alívio com a defecação, mudança 
na frequência das defecações e alteração no formato ou no aspecto das fezes. - /Pode apresentar 
frequência anormal de evacuações (mais de três por dia ou menos de três por semana), formato anormal 
das fezes (nodulares/duras ou amolecidas/aquosas), eliminação anormal de fezes (esforço, urgência, ou 
uma sensação de evacuação incompleta), eliminação de muco e sensação de distensão abdominal. Quando 
todos os critérios estão presentes, o valor preditivo positivo pode chegar a 90%./ 
2. ORGÂNICAS: 
 Doença diverticular, diverticulite: (inflamação e infecção do divertículo colônico), ocorre tipicamente 
em idosos, quadro de dor no quadrante inferior esquerdo, febre e anorexia. É comum ocorrer náuseas, 
vômitos, diarreia ou constipação. 
 Doenças do esôfago (DRGE/esofagite): o sintoma predominante é a dor em queimação (pirose) 
retroesternal, associada com disfagia, eructações e epigastralgia; piora com a ingestão de alguns alimentos 
e bebidas. 
 Doenças da vesícula biliar (colecistite/colelitíase): dor no hipocôndrio direito em cólica, 
particularmente depois de uma refeição gordurosa. 
IMPORTANTE 
 Uns dos grandes dilemas do médico da família frente aos quadros de dor abdominal crônica é: distinguir 
os quadros funcionais das patologias orgânicas. Sintomas relacionados ao estrese possuem forte 
associação com os distúrbios funcionais. Perda de peso possui forte associação com patologias orgânicas. 
São sinais preditores mas não são definidores de doença, portanto não se deve descartar um outro problema 
com esses sintomas presentes. 
 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
Irá depender primeiro das hipóteses diagnósticas pensadas no exame clínico e se a pessoa será avaliada na 
APS ou em nível hospitalar. Médico precisa ser eficiente e custo-efetivo na solicitação e estabelecimento de 
um diagnóstico acurado, considerando o contexto de atuação e a disponibilidade dos métodos. 
 Exames laboratoriais: hemograma, glicemia, ureia, creatinina, transaminases, eletrólitos, amilase, lípase, gonadotrofina 
coriônica humana (hCG), proteína C-reativa (PCR), velocidade de hemossedimentação (VSH), sumário de urina e exame de fezes. 
Dependerá da hipótese principal: 
• Quadros infecciosos - solicitar hemograma 
• Quadros com suspeita de alteração metabólica: 
solicitar glicemia, função renal e eletrólitos. 
• Dor no quadrante superior: solicitar transaminases 
• Suspeita de pancreatite: solicitar amilase e lipase ( a 
amilase é mais sensível e a lipase mais específica. ) 
• Sintomas urinários, sumário de urina 
• Mulheres em idade fértil com quadros de dor pélvica, 
teste gravídico. 
• Doença inflamatória intestinal, deve-se acrescentar 
provas de atividade inflamatória como PCR e VSH. 
• Quadros de alteração do hábito intestinal, solicitar 
exame parasitológico de fezes e pesquisa de sangue 
oculto nas fezes 
Exames de imagem: a anamnese e um exame físico bem realizado apontam consistentemente para o diagnóstico correto, para 
confirmação das patologias intra-abdominais, mas pode-se solicitar exames de imagem para casos de decisões cirúrgicas e para 
aumentar a acurácia diagnóstica. 
 Radiografia de abdome 
 Ultrassonografia abdominal e pélvica 
 Tomografia computadorizada abdominal e pélvica com e sem contraste 
Endoscopia digestiva alta e colonoscopia: quadros suspeitos de patologia gastresofágica com sinais de alarme, e de 
patologia colônica inflamatória ou neoplásica, respectivamente. 
Radiografia de tórax e eletrocardiograma: estão recomendados nos pacientes com suspeita de quadros 
pleuropulmonares e cardiológicos. 
 
CONDUTA PROPOSTA 
 O tratamento deve ser direcionado para a causa de base da dor abdominal. 
 Se tratando de dor, quadros agudos e de maior intensidade, o alívio desse sintoma é importante para 
o conforto da pessoa. 
 Realizar o registro em prontuário adequado, colocando as informações objetivas do exame físico úteis 
para a consulta posterior de seguimento. 
 Ter uma atenção especial no atendimento a crianças, idosos e imunodeprimidos pela apresentação 
atípica dos casos, evitando possíveis erros diagnósticos. 
 Reavaliar o diagnóstico no surgimento de sinais de alarme, de piora dos sintomas ou de modificação 
dos mesmos. 
 Pensar em patologias orgânicas, mesmo em pessoas com diagnóstico prévio de SII, em idade maior 
que 45 anos, com dor que desperta, febrícula e perda de peso. 
 
QUANDO ENCAMINHAR 
 
 Referenciar para serviços de urgência os indivíduos com quadros de dor abdominal aguda que 
necessitem de elucidação diagnóstica por exames ou que requeiram uma segunda opinião 
diagnóstica especializada. 
 Referenciar para serviços de urgência os casos de dor abdominal aguda emergencial que possam 
requerer cirurgia (apendicite, obstrução intestinal, gravidez ectópica) ou tratamento clínico 
hospitalar (DIP, crise de anemia falciforme). 
 Referenciar para especialista focal casos que necessitem elucidação diagnóstica de quadros 
crônicos (quando o MFC permanecer na dúvida) e tratamento específico. ( destacam-se 
gastrenterologistas, ginecologistas, urologistas, proctologistas e psiquiatras, de acordo com o caso 
em questão.) 
 
 
PROGNÓSTICO E MANEJO: 
 Quadros agudos: 75% são manejados pelo MFC sem necessidade de internação. 20% ficarão com 
diagnóstico de dor abdominal inespecífica 
 Dor abdominal crônica: apresenta uma taxa de encaminhamento de cerca de 9%, os demais casos 
manejados exclusivamente na APS. 
 Maioria dos quadros abdominais tem sua resolutividade na própria APS. 
 
ATIVIDADES PREVENTIVAS E DE EDUCAÇÃO: 
Prevenção primária: prevenção das parasitoses intestinais através de orientações educativas de higiene ao 
indivíduo e sua família, e na comunidade com saneamento ambiental adequado; da diarreia do viajante com 
orientações de evitar certos alimentos e bebidas; e mesmo no reforço de realização da imunização contra o 
rotavírus em crianças. 
Prevenção secundária: única orientação baseada em evidências que se pode fazer para diagnóstico precoce 
e de rastreamento seletivo, a avaliação em homens entre 65 a 75 anos com história de tabagismo para 
pesquisa de AAA e rastreamento de câncer de colón. 
Prevenção terciária: uma medida importante neste caso é diminuir o risco de recidiva de sintomas em 
pessoas submetidas à intervenção cirúrgica, com destaque para pós-colecistectomia, através do reforço à 
manutenção dos cuidados alimentares. Outra questão é a orientação para prevenção de hérnias 
incisionais nos pós-operatórios, especialmente em pessoas com obesidade, diabetes e tabagistas. 
Prevenção quaternária: devem-se evitar indicações desnecessárias de exames, especialmente os que 
envolvem maior risco de efeitos colaterais (radiações, contrastes) e falso-positivos (identificação de achados 
benignos em pessoas assintomáticas); além disso, é importante discutir os riscos e benefícios de certas 
cirurgias, como colecistectomia em pessoas assintomáticas, e reforçar o cuidado contra o uso 
inapropriado de medicações ou abuso das mesmas, em especial laxantes e bloqueadores de bomba de 
próton. 
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