Trauma Pélvico

Prévia do material em texto

Trauma Pélvico
Anatomia:
-O anel pélvico é um compartimento ósseo
fechado, que contém órgãos urogenitais, nervos e
vasos importantes.
-Visão ósteo ligamentar:
-Vascularização e Inervação:
-Lesões de pelve costumam ter repercussão na
artéria ilíaca interna e seus ramos, e na artéria
glútea posterior.
Características:
-O TP é uma das situações mais complexas de ser
conduzida, entre pacientes vítimas de traumas.
-Representam 3% das lesões esqueléticas.
-Possui altas taxas de mortalidade, principalmente
entre os pacientes com instabilidade
hemodinâmica, com rápida perda sanguínea,
dificuldade de restabelecer a hemostasia e lesões
associadas.
-A mortalidade em geral em pacientes com todos
os tipos de fraturas pélvicas variam de 5 a 30%.
-A mortalidade aumenta de 10 a 42% em pacientes
com fraturas fechadas e hipotensão.
-Em fraturas pélvicas expostas a mortalidade é
aproximadamente 50%.
-A hemorragia é a maior causa de óbito.
-Rápida estabilização ou fixação combinada com
abordagens com tamponamento pré-peritoneal e
angioembolização diminuíram significativamente a
mortalidade nos últimos anos.
-Balão oclusivo endovascular de aorta para
ressuscitação (REBOA).
Lesões Associadas:
-Fraturas do anel pélvico são frequentes após
trauma contuso (9%), variam de insignificantes a
lesões com riscos de morte.
-Geralmente envolvem energia significativa:
❖ Queda de altura (30%).
❖ Trauma direto - atividades esportivas (10%)
❖ Acidentes de trânsito (60%)
-Compressão ântero-posterior e cisalhamento
vertical estão associados a sangramento.
-Origem de sangramento despercebido e insidioso
em pacientes politraumatizados.
Fontes de Sangramento:
Podem ocorrem por:
❖ Lesão Venosa (80%)
❖ Lesão Arterial (20%)
Estruturas Venosas:
-Plexo Pré-sacral
-Veias Pré-vesicais
Estruturas Arteriais:
-Ramos da artéria ilíaca interna (anterior).
-Artéria pudenda (anterior).
-Artéria obturatória (anterior).
-Artéria glútea superior (posterior).
-Artéria sacral (posterior).
Outras fontes: fraturas ósseas.
Fraturas Ósseas:
-Fraturas pélvicas associadas a hemorragia
geralmente envolvem ruptura dos ligamentos
posteriores: sacro-ilíaco, sacro-espinhoso, sacro-
tuberoso e assoalho pélvico.
-Evidenciado por fratura pélvica, sacro-ilíaca ou
luxação da articulação sacro-ilíaca.
Trauma Pélvico:
Características:
-Pacientes com fratura pélvica:
-10 a 15% são admitidos nas salas de
emergência em choque.
-32% evoluem para óbito.
-As altas taxas de mortalidade, principalmente
entre aqueles com instabilidade hemodinâmica.
Classificação:
-Tipo de trauma: penetrante, contuso.
-Cinética do trauma: alta ou baixa energia.
-Estabilidade do complexo sacro-ilíaco e
hemodinâmica (WSES classification).
-Mecanismo de lesão
-Fechadas e abertas.
TIPO DE TRAUMA:
-Traumas penetrantes não iatrogênicos:
❖ Arma Branca (FAB)
❖ Arma de Fogo (FAF)
❖ Explosões (lesões complexas →
penetrantes, contusas e por sobrepressão).
-Traumas Contusos:
-Compressão Ântero-posterior: acidentes automo-
bilísticos com impacto frontal e acidentes de moto
(rotação externa da hemipelve, abrindo o anel
pélvico).
-Pode causar sangramento por lesão do plexo
venoso e dos ramos da artéria ilíaca interna.
-Compressão Lateral: é o mecanismo mais comum em
acidentes automobilísticos (rotação interna da
hemipelve, reduzindo o volume e a pressão
intrapélvica).
-Pode causar lesão da uretra (compressão pela
sínfise púbica) e instabilidade hemodinâmica por
hemorragias em idosos (> 60 anos).
-Cisalhamento Vertical: lesão de alta energia cinética,
por força aplicada em um plano vertical, como
quedas de mais de 3,6 metros.
-Há rotura e luxação do ligamento sacro-espinhoso,
sacro-tuberoso, articulação sacro-ilíaca e ramos
púbicos.
CINÉTICA DO TRAUMA:
-Baixa Energia: quedas da própria altura (cuidado
com idosos).
-Alta Energia: acidentes automobilísticos, traumas
esportivos e quedas de altura.
ESTABILIDADE:
Young and Burgess Classification:
-Compressão Ântero-posterior (CAP):
-Compressão Lateral (CL):
-Cisalhamento Vertical (CV):
Compressão Lateral (CL):
❖ Sem comprometimento do anel - CL1
❖ Fratura em crescente (asa ilíaca) ipsilateral -
CL2.
❖ Lesão grau I ou II ipsilateral + lesão
contralateral em “livro aberto” (CAP) - CL3
Compressão Antero Posterior (CAP):
❖ Afastamento < 2,5 cm da sínfise púbica -
CAP1.
❖ Afastamento > 2,5 cm da sínfise púbica +
lesão de ligamento (exceto sacro-ilíaco) -
CAP2.
❖ Afastamento > 2,5 cm da sínfise púbica +
lesão de todos os ligamentos, com abertura
posterior (livro aberto). - CAP3.
Cisalhamento Vertical (CV):
-Diástase da sínfise púbica ou desvio vertical
anterior e posteriormente, usualmente através da
articulação SI, ocasionalmente através da asa ilíaca
e/ou sacro.
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES DO ANEL
PÉLVICO PROPOSTA PELA WSES:
-World Society of Emergency Surgery.
-Menor (WSES I):
-Hemodinamicamente estáveis.
-Lesões mecanicamente estáveis.
(CL1) (CAP1)
-Moderada (WSES II):
-Hemodinamicamente estáveis.
-Lesões mecanicamente instáveis.
-Moderada (WSES III):
-Hemodinamicamente estáveis.
-Lesões mecanicamente instáveis.
(CV)
-Moderada (WSES IV):
-Hemodinamicamente instáveis.
-Independente da estabilidade mecânica da lesão.
PA < 90 mmHg FC > 120 bpm Taquipneia
-Evidência de vasoconstrição (esfriamento,
sudorese, diminuição do enchimento capilar).
-Alteração do nível de consciência.
Diagnóstico:
-Inspeção:
-Verificar a presença de sinais de uretrorragia.
-Sinal de Destot: hematoma em escroto / grandes
lábios.
-Sangramento vaginal.
-Hematomas em pelve, lacerações em períneo.
-Encurtamento de membro, rotação lateral.
-Palpação:
-Deve ser firme, porém gentil (não impor uma
pressão forte).
-Compressão lateral e anterior nas cristas ilíacas.
-Palpar o meato uretral, períneo.
-Palpar reto: tônus do esfíncter, integridade da
mucosa, fraturas palpáveis e posição da próstata.
-Palpar a vagina: laceração, presença de tampões
vaginais.
-Palpar glúteos: presença de hematomas e
laceração.
-Exames Complementares:
-Raios-X: radiografia anteroposterior; é rápido e
permite a classificação para início de tratamento
em pacientes instáveis com Glasgow rebaixado.
Importante para avaliar as luxações de quadril.
-Tomografia: atualmente pacientes estáveis; é
considerada padrão-ouro (alta S e E para fraturas
ósseas). Possibilita a avaliação de outros órgãos.
-Angiografia: tratamento ligada a lesão arterial
-FAST: avalia a presença de líquido intraperitoneal.
Tratamento:
-Estabilização Hemodinâmica:
❖ Estabilização da fratura
❖ Diminuição dos sangramentos
❖ Tratamento das lesões associadas.
❖ Tratamento definitivo da fratura e
diminuição das sequelas.
❖ Profilaxia de fenômenos tromboembólicos.
ABCDE do trauma:
❖ Traumas de alta energia podem estar
associados a múltiplas lesões.
❖ Determinar a estabilidade hemodinâmica
do paciente.
❖ FAST-RX-CT
❖ Uretrografia retrógrada se houver suspeita
de lesão de uretra.
Enfaixamento Provisório:
-Lençol ou cinta pélvica sobre os trocânteres
maiores e a sínfise púbica.
-Evitar a posição alta, pois aumenta a pressão
abdominal sem estabilizar a pelve.
-Evitar comprimir demais, pois pode piorar lesões
por compressão lateral e causar isquemia da pele.
-Mante no máximo por 24 horas, pois também há
risco de isquemia da pele.
-Raios-X deve ser realizado antes e depois, a fim de
verificar se o enfaixamento foi satisfatório.
Fixação Externa:
C-Clamp: fixação de fraturas de arco posterior com
pinos de fixação nos acetábulos.
-Fixadores Externos: crista ilíaca superior, com 2
pinos em cada hemipelve.
-Fixadores internos.
Tamponamento Pré-Peritoneal Pélvico:
Compressas colocadas no espaço pré-peritoneal,
ao lado da bexiga e dentro da pelve, para
tamponamento de sangramentos venosos e de
fraturas.
-Complementar a fixação externa e a angiografia
para controle de sangramentos.
-Permanência por 24 a 48 anos.
Arteriografia e Embolização Arterial:
-Indicação: extravasamento de contraste na fasearterial da tomografia ou paciente
hemodinamicamente instável e a fixação externa
na bacia.
-Embolização bilateral de ilíacas internas com
gelfoam para controle de sangramento profusos:
bons resultados com pouca isquemia relatada.
Fratura Expostas:
-Desafiadoras.
-Representam 20 a 50% dos óbitos.
-Pior são as lacerações perineais.
-Conduta: compressão externa e tamponamento
das lacerações. Se necessário realizar o
tamponamento pré-peritoneal pouco eficaz e
angioembolização.