FISIOPATO-tvp e tep

Prévia do material em texto

TVP e TEP
Robbins: Capítulo : 4
Bogliolo . Capítulo: 9
TVP= trombose venosa profunda
TEP= tromboembolia pulmonar
➔Caso Clínico: Paciente de 42 anos, feminina,
admitida na emergência com queixas de dificuldade
de movimentação dos membros inferiores há 24
horas. Informou que os sintomas iniciaram logo
após sua chegada de uma longa viagem de avião
de volta do Japão. Paciente tabagista, e em uso de
regular de contraceptivos orais há
aproximadamente 20 anos, portadora de
hipertensão arterial sistêmica há 10 anos. Histórico
familiar de TVP.Ao exame físico, apresentava
edema em ambos os membros inferiores com
discreto empastamento muscular de panturrilhas
(exame de bandeira positivo) e coxas. Foi
solicitado eco-Doppler colorido venoso de membros
inferiores que evidenciou TVP bilateral em veias
poplíteas e femorais. A paciente foi internada para
terapia trombolítica.
1)Explique a formação de TVP (com base na tríade
de Virchow) nessa paciente considerando os
fatores de risco descritos e seu histórico.
(1) lesões endoteliais, (2) estase ou fluxo
sanguíneo turbulento e (3) hipercoagulabilidade
do sangue (conhecidas como tríade de Virchow)
-MUITO TEMPO SENTADA:A estase é o principal
contribuinte no desenvolvimento da trombose
venosa.Por conseguinte, a estase e a turbulência:
• Promovem a ativação endotelial, aumentando a
atividade pró-coagulante e a adesão de leucócitos,
em parte através de mudanças induzidas pelo fluxo
na expressão de moléculas de adesão e de fatores
pró-inflamatórios. • Rompem o fluxo laminar e
permitem que as plaquetas entrem em contato com
o endotélio.Como esses trombos formam-se na
circulação venosa lenta, eles tendem a conter mais
hemácias (e relativamente poucas plaquetas), e, portanto,
são conhecidos como trombos vermelhos ou de estase.
-Fatores de risco: histórico familiar, tabagismo,
hipertensão e uso de anticoncepcionais
-A paciente é tabagista, hipertensa e faz uso
regular de anticoncepcional. Os componentes
do tabaco, como o CO, e a hipóxia causam
lesão endotelial, já a hipertensão causa
aumento na velocidade do fluxo sanguíneo, o
que gera a turbulência, que é responsável pela
lesão endotelial mecânica. Componentes do
anticoncepcional causam
hipercoagulabilidade. A alteração do fluxo
sanguíneo, a lesão do endotélio e
hipercoagulabilidade são componentes da
Tríade de Virchow, responsáveis pela
formação do trombo venoso
-OBS: lesão endotelial é formada pelo
cisalhamento das hemácias (trombo vermelho)
-heparina, vit K... (anticoagulante e t-PA para
remover o trombo)
2)Explique o mecanismo envolvido na formação de
edema no membros inferiores.
O trombo venoso causa uma congestão, por
oclusão do lúmen do vaso sanguíneo. Ocorre
acúmulo de sangue no interior do vaso, o que
gera um aumento na pressão hidrostática
capilar e aumento da transudação para o
interstício, gerando o edema.
Evolução do caso: Na manhã seguinte após a
internação a paciente passou a apresentar dispnéia
e cianose de extremidades acompanhada de
taquicardia, recebeu diagnóstico de
tromboembolismo pulmonar (TEP).
➔Paciente de 62 anos, sexo feminino, bancária
aposentada. Histórico de hipertensão arterial
sistêmica, diabetes mellitus tipo 1, tabagismo de 1
maço de cigarros por dia durante 25 anos
(interrompido há 5 anos), sobrepeso (IMC = 35
kg/m2). Sentiu “formigamentos” (parestesias) em
face à esquerda e em membros superior e inferior
esquerdos após discussão com o filho mais velho
sobre os estudos. Rapidamente perdeu o controle
dos movimentos das regiões acometidas, e em 1
hora foi admitida no pronto atendimento médico.
Fazia uso regular de medicações para controle da
hipertensão arterial sistêmica (atenolol 50 mg 2
vezes ao dia) e do diabetes mellitus tipo 1 e de um
ansiolítico do tipo benzodiazepínico (clonazepam).
A paciente relatou se automedicar várias vezes ao
dia com descongestionante nasal (oximetazolina).
O exame físico registrou uma paciente ansiosa,
emocionalmente lábil, com PA = 165 x 95 mmHg,
pulso = 110 bpm, vigil, orientada no tempo e no
espaço, com hemiparesia completa à esquerda
grau III, com reflexo de Babinski presente à
esquerda. O exame de imagem (tomografia
computadorizada de crânio sem contraste) obtido 2
horas após a admissão, evidenciou atrofia cortical
leve, compatível com a faixa etária, sem outras
anormalidades. O exame de ressonância
magnética do encéfalo evidenciou área isquêmica
aguda na cápsula interna direita
evolução do caso: Foi transferida à UTI com o
diagnóstico de AVE isquêmico (acidente vascular
encefálico) para observação neurológica, terapia
trombolítica com rt-PA, controle de PA, da glicemia
e da ansiedade. Cerca de 8 horas após a
terapêutica trombolítica, a paciente evoluiu com
transformação hemorrágica do infarto e grande
edema cerebral, resultando em morte encefálica.
1) Explique a patogênese do processo
isquêmico que a paciente apresentou.
lesão endotelial (tabagismo, hipertensão…)-lesões
Fatores de risco: HAS, sobrepeso, historico
tabagista, dm1….trombose arterial; endoteliais
graves podem iniciar a trombose ao expor o vWF
e o fator tecidual, ativação plaquetária, trombo,
isquemia
2) Justifique a transformação hemorrágica
que levou a morte encefálica na paciente
quando digere trombo, tem repercussão muito
rapido,ruptura vascular e hemorragia (edema np
parenquima encefaico é maior, comprimindo
estruturas de tronco cerebral)
➔TEP: Consequências fisiopatológicas
1) comprometimento respiratório: devido a um
segmento pulmonar não perfundido, embora
ventilado
2) comprometimento hemodinâmico: decorrente
do aumento da resistência ao fluxo sanguíneo
pulmonar causada pela obstrução embólica
morte súbita, cor pulmonale - colapso cardiovascular:
60% ou mais da circulação pulmonar obstruída
-60% a 80%: clinicamente silenciosa, pois os êmbolos
são muito pequenos (microêmbolos)
➔Embolia Sistemica: Frequentemente, originada de
trombos sólidos formados no leito arterial ou ainda nas
câmaras cardíacas
➤ 80% surge a partir de trombos murais
intracardíacos
➤ Os restantes se originam de aneurismas
aórticos, placas ateroscleróticas, vegetações
valvares
➔Embolia Paradoxal- trombos formados no leito venoso
que adentram o átrio direito ganham o átrio esquerdo por
um mecanismos de shunt direita- esquerda
➔A maioria se aloja em órgãos de cavidade peritoneal
(75%) - aorta abdominal ou - artéria carótida e cérebro
(10%)
Consequências: fatores relacionados- vulnerabilidade
dos tecidos afetados pela isquemia, do calibre dos vasos
ocluídos, e da existência de circulação colateral;
contudo, geralmente, o resultado é o INFARTO
TECIDUAL