FISIOPATO-trombose e embolia

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TROMBOSE E
EMBOLIA
Robbins: Capítulo : 4
Bogliolo . Capítulo: 9
➔HEMOSTASIA: Processo precisamente
orquestrado, envolvendo as plaquetas, os fatores
da coagulação e o endotélio, que ocorre no local da
lesão vascular para a formação de um tampão
fibrino plaquetário, que serve para prevenir ou
limitar a extensão do sangramento
➔(1) vasoconstrição arteriolar; (2) formação do
tampão plaquetário; (3) estruturação da rede de
fibrina, a partir da polimerização do fibrinogênio,
mediante o processo de coagulação do sangue
(coágulo sanguíneo); (4) estabilização do coágulo,
por meio da formação de ligações cruzadas entre
as moléculas de fibrina. Cessado o sangramento, é
acionado o mecanismo de dissolução do coágulo
pelo sistema fibrinolítico, de modo a restabelecer o
fluxo sanguíneo e a permitir os mecanismos de
reparo tecidual.
➔Endotélio vascular→Estímulos neurogênicos.
Endotelina
➔Primária (Plaquetas) → Fator de von Willebrand
ADP, TXA2
➔Secundária (Fatores de coagulação)→Fator
tecidual,Proteases da cascata de coagulação,Ca+2
▶Fator vascular: vasoconstrição arteriolar reflexa e
imediata após agressão. Ela é mediada por
mecanismos reflexos neurogênicos e incrementada
pela secreção de endotelinas liberadas pelo
endotélio agredido.
▶ Hemostasia primária: a formação do tampão
plaquetário. A descontinuidade do endotélio expõe
o fator de von Willebrand (vWF fator da matriz
subendotelial ou é oriundo do plasma e fixado na
matriz extracelular,) e o colágeno subendotelial,
que promovem a (1)aderência (GPLB) e ativação
das plaquetas (que tem uma (2)modificação
estrutural-prologam pseudópodes), liberando
(3)grânulos de ADP, TXA2,trombina que 4
agregam/atraem/recrutam mais plaquetas, que são
(5)agregadas(ativa fibrinogênio pelo gp2a e gp3a)
e formam um tampão hemostático primário .
▶Hemostasia secundária: deposição de fibrina. O
fator tecidual é também exposto no local da lesão.
O fator tecidual (III) é uma glicoproteína
pró-coagulante ligada à membrana que é
normalmente expressa pelas células
subendoteliais das paredes vasculares, como as
células musculares lisas e os fibroblastos. O fator
tecidual se liga e ativa o fator VII, colocando em
movimento uma cascata de reações que culmina
na formação da trombina. A trombina(FATOR 2)
cliva o fibrinogênio em circulação em fibrina
insolúvel, criando uma malha de fibrina
(polimerização da fibrina, ficando mais forte,
fazendo o tampão ficar mais estável), e também é
um potente ativador de plaquetas, promovendo a
agregação adicional de plaquetas no
local da lesão.
▶ Estabilização e reabsorção do
tampão. A fibrina polimerizada e as
plaquetas agregadas sofrem contração
para formar um tampão permanente,
sólido.Nessa etapa, os mecanismos
contrarreguladores (p. ex., ativador do
plasminogênio tecidual, t-PA/fibrinólise,
trombomodulina-que bloqueia a cascata
de coagulação-) são colocados em
movimento limitando a coagulação no
local da lesão e levando, finalmente, à
reabsorção do tampão e ao reparo do
tecido.
-cascata fibrinolítica:
plasminogênio-plasmina-degradação de fibrina
-FIBRINÓLISE – pela atividade de PLASMINA –
quebra fibrina e interfere na polimerização
Produtos de degradação de fibrina –dímero D
marcador clínico estado trombótico
t-PA (endotélio) – mais importante ativador de
plasminogênio – importância clínica indica
trombose recente
➔CASCATA DA COAGULAÇÃO: A cascata de
coagulação é uma série de reações enzimáticas
amplificadoras que culminam com a deposição de
um coágulo de fibrina insolúvel
➔vía intrínseca (fatores XII, XI, IX, VIII, X, V, II e
fibrinogênio
-Colágeno ou traumatismo de vaso ativa a via
intrínseca, o fator 12 (Hagerman) fica ativado,
ativando o 11 e outras enzimas, além do fator 10
(muito comum) que no final culmina na formação
de fibrina.
→via extrínseca (fatores VII, X, V, II e
fibrinogênio)
-inicia-se após lesão vascular e de tecidos
extravasculares, o que expõe os fatores teciduais
(III ou tromboplastina, que é uma glicoproteína
existente na superfície de células agregadas).
-fosfolipídios e cálcio atuam junto com TODOS
fatores
→via comum: inicia com fator X ativado realizando
a clivagem de protrombina em trombina
-protrombina: proteína formada no fígado que pode
ser desdobrada em compostos menores
-As deficiências dos fatores V, VII, VIII, IX, e X estão
associadas com distúrbios hemorrágicos moderados a
severos, e a deficiência de protrombina é incompatível
com a vida. Em contraposição, a deficiência do fator XI
está associada apenas a hemorragias leves, e indivíduos
com deficiência do fator XII não têm sangramentos e
podem, de fato, estar suscetíveis à trombose
➔Cada etapa de reação envolve uma enzima (um fator da
coagulação ativado), um substrato (uma forma
pró-enzima inativa de um fator da coagulação), e um
cofator (um acelerador de reação)
➔A trombina é um dos fatores de coagulação
mais importante, por converte fibrinogênio em
fibrina, por ativar plaquetas, por efeitos
pró-inflamatórios e efeitos anticoagulantes
➔PARTICIPAÇÃO DO ENDOTÉLIO NO
CONTROLE DA COAGULAÇÃO
-endotélio: Efeitos inibidores sobre as plaquetas
(Prostaciclinas/ óxido nítrico/ADP); Efeitos
anticoagulantes (Trombomodulina/receptores
proteína C); Efeitos fibrinolíticos (Sintetizam
t-PA)
➔TROMBOSE
→Trombose :(1) lesões endoteliais, (2) estase ou
fluxo sanguíneo turbulento e (3)
hipercoagulabilidade do sangue (conhecidas
como tríade de Virchow)
→Trombo, que é a massa sólida de sangue gerada
pela coagulação sanguínea, pode formar-se em
qualquer território do sistema cardiovascular
(venoso, arterial).
→Coágulo: massa não estruturada de sangue fora
dos vasos ou coração ou formada por coagulação
após a morte
➔As lesões endoteliais que levam à ativação
plaquetária são a base quase inevitável da
formação de trombo no coração e na circulação
arterial, onde a grande velocidade do fluxo
sanguíneo impede a formação de coágulos
(trombos). Observa-se que trombos cardíacos e
arteriais são tipicamente ricos em plaquetas e
acredita-se que a aderência de plaquetas e sua
ativação sejam pré-requisitos necessários para a
formação de trombo sob alta tensão de
cisalhamento, como a existente nas artérias.
→lesões endoteliais graves podem iniciar a
trombose ao expor o vWF e o fator tecidual.
Contudo, a inflamação e outros estímulos nocivos
também promovem a trombose ao alterar o padrão
habitual de expressão genética do endotélio para
um padrão que seja “pró-trombótico”. Essa
mudança é geralmente denominada ativação ou
disfunção endotelial
-agressão por agentes físicos, agentes infecciosos, fluxo
sanguíneo anormal, mediadores inflamatórios,
anormalidades metabólicas, como a hipercolesterolemia
ou a homocistinemia, e toxinas derivadas da fumaça do
cigarro
→Alterações pró-coagulantes. Células endoteliais
ativadas por citocinas reduzem a expressão de
trombomodulina
→Efeitos antifibrinolíticos. As células endoteliais
ativadas secretam inibidores do ativador do
plasminogênio (PAIs), que limitam a fibrinólise e
diminuem a expressão de t-PA, alterações que
também favorecem o desenvolvimento de trombos.
➔Alterações no Fluxo Sanguíneo Normal: A
turbulência contribui para a trombose
cardíaca e arterial. . A estase é o principal
contribuinte no desenvolvimento da
trombose venosa. O fluxo sanguíneo normal
é laminar, de forma que as plaquetas (e
outros elementos celulares sanguíneos)
fluem centralmente na luz dos vasos,
separados do endotélio por uma camada em
movimentação mais lenta de plasma. Por
conseguinte, a estase e a turbulência: • Promovem
a ativação endotelial, aumentando a atividade
pró-coagulante e a adesão de leucócitos, em parte
através de mudanças induzidas pelo fluxo na
expressão de moléculas de adesão e de fatores
pró-inflamatórios. • Rompem o fluxo laminar e
permitem que as plaquetas entrem em contato com
o endotélio. • Reduzem a eliminação (“lavagem”) e
a diluição dos fatores da coagulação ativados pelo
afluxo de sangue fresco e por inibidores dos fatores
da coagulação.
-placas ateroscleróticas, dilatações aórticas e das
artérias (aneurismas), infarto agudo do miocárdio
estão associadosa estase e fluxo anormal que
promovem a formação de trombos murais
cardíacos. Além da hiperviscosidade, hemácias
deformadas como na anemia falciforme e estenose
de origem reumática resultam em trombose.
➔Hipercoagulabilidade
→aumento da coagulabilidade sanguínea que
resulta em aumento de plaquetas, mais fatores pró
coagulantes e redução de inibidores da coagulação
→(também chamada de trombofilia) pode ser
definida, genericamente, como qualquer distúrbio
do sangue que predispõe à trombose. A
hipercoagulabilidade tem um papel
particularmente importante na trombose venosa e
pode ser dividida em distúrbios primários
(genéticos) e secundários (adquiridos).
-Fator V de Leiden: resistente à inativação pela
proteína C
Adquirida: - Síndrome da trombocitopenia induzida
pela heparina - Síndrome do Anticorpo
Antifosfolipídio
➔MORFOLOGIA: macro e microscopicamente,
laminações aparentes denominadas de linhas de Zahn,
que são depósitos esbranquiçados, mais claros, de fibrina
e plaquetas alternando-se com camadas avermelhadas,
mais escuras, ricas em hemácias. Essas laminações
significam que um trombo foi formado na presença de
fluxo sanguíneo e, portanto, permite distinguir o trombo,
que ocorre em vida, do coágulo, flexível e não laminado,
que ocorre após a morte
-Os trombos que ocorrem nas câmaras cardíacas ou no
lúmen da aorta são designados trombos murais
-Trombos arteriais são frequentemente oclusivos; as
localizações mais comuns, em ordem decrescente de
frequência, são as artérias coronárias, cerebrais e
femorais. Eles normalmente consistem em malha friável
de plaquetas, fibrina, hemácias e leucócitos degenerados.
-A trombose venosa (flebotrombose) é quase
invariavelmente oclusiva, com o trombo formando um
molde alongado da luz vascular. Como esses trombos
formam-se na circulação venosa lenta, eles tendem a
conter mais hemácias (e relativamente poucas plaquetas),
e, portanto, são conhecidos como trombos vermelhos ou
de estase. Trombos venosos são firmes, estão focalmente
fixados nas paredes venosas, e contêm linhas de Zahn
-Os trombos nas valvas cardíacas são chamados de
vegetações. As bactérias ou fungos transportados pelo
sangue podem aderir às valvas
COÁGULO(mais solto) EM CIMA E TROMBO(aderido a
parede) EM BAIXO:
-• Desenvolve-se em qualquer lugar no sistema
cardiovascular
• Aderidos a parede em que se formam
• Tamanhos e formas variáveis, pois depende:
• local de origem
• circunstâncias de seu desenvolvimento
➔Trombo branco: Plaquetas + fibrina, dispostas
em camadas alternadas - ocorrem nas artérias e
cavidades cardíacas - lesão endotelial
➔Trombo misto: Mais frequentes e se caracterizam
pela associação de camadas fibrosas (brancos) e de
coagulação (vermelhos) - estrias de Zahn
➔Trombo vermelho: Hemácias e se localizam
preferencialmente nas veias, estase
➔EVOLUÇÃO DE UMA TROMBOSE: Se um
paciente sobrevive à trombose inicial, nos dias e
semanas subsequentes os trombos sofrerão
combinações dos quatros eventos seguintes:
→Propagação: Os trombos acumulam plaquetas e
fibrinas adicionais
-Após ativação do trombo; Novos ciclos de
agregação plaquetária; Novos ciclos de cascata de
coagulação; Maior deposição de plaquetas, fibrina e
hemácias; O trombo progride em tamanho
→Embolização. O trombo se desaloja e viaja para
outros locais da rede vascular
→Dissolução. A dissolução é o resultado da
fibrinólise, que pode resultar em rápida diminuição
e total desaparecimento de trombos recentes. Em
contrapartida, nos trombos mais antigos, a extensa
deposição e polimerização da fibrina os tornam
mais resistentes à lise. Essa distinção explica
porque a administração terapêutica de agentes
fibrinolíticos, como o t-PA (p. ex., na trombose
coronariana aguda) só é efetiva quando realizada
nas primeiras horas após o evento trombótico.
→Organização e recanalização. Os trombos
antigos tornam-se organizados pela proliferação de
células endoteliais, células musculares lisas e
fibroblastos, sobre e para dentro do trombo.
Ocasionalmente, há formação dos canais capilares
que tentam restabelecer, embora não
completamente, a continuidade da luz original do
vaso. A recanalização, com o tempo, transforma o
trombo em uma massa de tecido conjuntivo que se
incorpora à parede vascular. Finalmente, com a
remodelação e a contração dos elementos
mesenquimais, apenas uma massa fibrosa pode
permanecer, marcando o local original do trombo.
➔TROMBOSE VENOSA SUPERFICIAL: nas
dilatações varicosas das veias safenas, pode causar
congestão local, edema, dor, sensibilidade, mas
raramente embolizam, predispõe a pele
sobrejacente ao desenvolvimento de infecções e
úlceras
-TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
➔
➔
➔Aspectos Clínicos Os trombos chamam atenção
clinicamente quando obstruem artérias ou veias, ou
dão origem a êmbolos.
-Trombose Venosa (Flebotrombose): causam
congestão e edema nos leitos vasculares distais a
uma obstrução, eles são mais preocupantes por
seu potencial para embolizar para os pulmões e
causar óbitos.
-Trombos arteriais: podem embolizar e causar
infarto tecidual, sua tendência a obstruir os vasos
(ex: vasos coronarianos e cerebrais) é
consideravelmente mais importante
➔EMBOLIA: Obstrução vascular causada por uma
massa sólida, líquida ou gasosa carregada pelo
sangue a um local distante de seu ponto de origem
(êmbolo)
• Embolia Sólida
- Tromboembolia pulmonar e sistêmica
• Embolia Líquida
• Embolia Gasosa
➔EMBOLIA PULMONAR: Origem trombose
venosa profunda.Mais comum doença
tromboembólica.Transportadas maioria para lado
direito do coração.Múltiplos Êmbolos.Morte súbita -
ICDireita ou colapso cardiopulmonar >60%
obstrução.Embolismo sistêmico 80% trombos
murais intracardíacos.Aneurismas aórticos. Placas
ateroscleróticas
➔EMBOLIA GORDUROSA: Presença de glóbulos
de gordura na circulação • Fraturas extensas de
ossos longos • Traumas de tecido
mole/lipoaspiração, queimaduras, injeção
intratecidual de silicone líquido (infusão
inadequada de substâncias oleosas na circulação) •
Liberação de ácidos graxos lesão endotelial
agregação plaquetária
➔EMBOLIA GASOSA: Iatrogênica (injeção de ar
direto na circulação/veia, em grandes quantidades)
Introdução de ar no sangue• Descompressão
rápida da pressão atmosférica mergulhadores e
aviadores.Pressão atmosférica elevada aumenta a
solubilização do nitrogênio no sangue, quando o
indivíduo retorna à superfície rapidamente, a
pressão atmosférica cai, e o nitrogênio dissolvido
retorna ao estado gasoso, formando bolhas
➔EMBOLIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO: Contrações
uterinas que forçam a passagem do líquido para o
interior das veias uterinas expostas durante o
trabalho de parto (atividade pró-coagulante). Rico
em tromboplastina (protrombina - trombina -
fibrinogênio - fibrina)