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Anatomia Radiológica e Patologia Aula 07: Anatomia radiológica e patologias do abdome: Sistema digestório Apresentação Nesta aula, você irá conhecer os exames realizados para a avaliação anatômica das vísceras internas da cavidade abdominal com e sem uso de contraste radiológico. Serão apresentadas as rotinas básicas mais frequentes para a avaliação ambulatorial. Você aprenderá a reconhecer estruturas anatômicas típicas e atípicas em radiogra�as com aspecto normal e identi�car os padrões radiográ�cos das lesões mais recorrentes. É fundamental que o aluno revise a Anatomia para compreender a interpretação da imagem radiográ�ca. Ao �nal desta aula, além de diferenciar radiogra�as normais e patológicas, o aluno deve ser capaz de avaliar a qualidade da imagem e correlacionar os achados com seus conhecimentos sobre as principais patologias típicas da região. Não deixe de realizar os exercícios e sempre explore mais! Bons estudos. Objetivos Identi�car as principais estruturas anatômicas de interesse; Distinguir radiogra�as normais de imagens com traços e padrões suspeitos; Relacionar os padrões identi�cados com possíveis patologias ou falhas técnicas. Anatomia do sistema digestório e estudo abdominal O abdome é uma cavidade, localizada abaixo do diafragma. Nele, estão dispostos órgãos de vários sistemas diferentes: Digestório, urinário, genital e o baço, que faz parte do sistema linfático. O objetivo desta aula não é o aprofundamento na anatomia e �siologia digestória, mas, sim, orientar o estudante a identi�car estas estruturas nas imagens radiográ�cas. Para padronizar o estudo da cavidade abdominal, foi adotado o sistema de quadrantes, no qual a caixa abdominal é dividida de duas formas: Em quatro ou nove partes. A divisão é feita em quadrante superior esquerdo (QSE), quadrante superior direito (QSD), quadrante inferior esquerdo (QIE) e quadrante inferior direito (QID). Veja a ilustração a seguir: Divisão abdominopélvica em quadrantes e as nove regiões . No entanto, o sistema mais comumente adotado é a divisão dos quadrantes em nove regiões. 1 O hipocôndrio direito é formado por uma parte do fígado. 2 O epigastro é formado pela maior parte do fígado, vesícula biliar, estômago e parte do pâncreas. 3 O hipocôndrio esquerdo é formado pelo fundo gástrico e todo o baço. 4 O �anco direito é formado pelo rim e ureter direito, parte do jejuno (intestino delgado), cólon ascendente e �exura hepática. 5 O mesogastro ou região umbilical é formado pela maior parte do pâncreas, cólon transverso, porção distal do estômago e porção proximal do intestino delgado (duodeno). 6 O �anco esquerdo é composto pelo rim e ureter esquerdo, a maior parte do duodeno/jejuno, �exura esplênica e cólon descendente. 7 A região inguinal ou ilíaca direita é formada pela porção �nal do íleo, o ceco e apêndice vermiforme, que são estruturas do intestino grosso. 8 O hipogastro ou região púbica é formado pela bexiga, maior parte do íleo, cólon sigmoide, reto e região anal. 9 Por �m, a região inguinal ou ilíaca esquerda é formada pelo �nal do cólon descendente e início do sigmoide. O sistema digestório é um longo tubo, com início na cavidade oral e término na cavidade anal. O esôfago é um órgão oco, de víscera mole, que transporta o alimento da boca ao estômago. O esôfago atravessa para a cavidade abdominal por meio do hiato diafragmático, um pequeno orifício que permite a passagem da cavidade torácica para a cavidade abdominal. Nas radiogra�as, o esôfago é radiolucente (escuro) por ser repleto de ar. Quando necessária uma investigação mais detalhada, é utilizado contraste baritado, uma substância pastosa ingerida pelo paciente para opaci�car (clarear) as paredes esofágicas na imagem radiográ�ca. O estômago é uma víscera oca, na qual os alimentos são processados. Em conjunto ao estômago, fígado e pâncreas trabalham na síntese de lipídios (fígado) e de glicose (pâncreas). Após o processamento e extração dos nutrientes, o bolo alimentar segue para o intestino delgado. Este é um longo tubo, com diâmetro parecido com o esôfago, dividido em 3 partes: Duodeno, jejuno e íleo. No intestino, é feita a reabsorção de água e o bolo fecal começa a ser formado. As fezes, ainda pastosas, passam do intestino delgado ao intestino grosso por meio da válvula ileocecal. O intestino grosso é formado pelo ceco, cólon ascendente, �exura hepática, cólon transverso, �exura esplênica, cólon descendente, sigmoide, reto e ânus. Nesse trajeto, o bolo fecal perde nutrientes e água, e as fezes são efetivamente formadas e expelidas pelo ânus. Dentro dos intestinos, é grande a formação de gás carbônico, que forma bolhas gasosas nas alças intestinais. Essas estruturas in�uenciam na visualização das estruturas abdominais. Falaremos sobre isso mais adiante. Exames radiográ�cos para avaliação do abdome A rotina radiográ�ca para avaliação do abdome é composta pelo exame em decúbito dorsal, com incidência anteroposterior (AP). O exame na posição ortostática (em pé, ereto) pode ser requerido como método complementar, uma vez que evidencia melhor os níveis hidroaéreos. Em geral, os exames são realizados sem uso de contraste radiológico. Na suspeita de quaisquer indícios que requeiram seu uso, os exames contrastados são realizados de forma complementar. Atenção! Aqui existe uma videoaula, acesso pelo conteúdo online Saiba mais O exame com incidência em AP em decúbito dorsal deve mostrar toda a cavidade abdominal. Para isso, o tecnólogo deve observar do 10º par costal até a articulação coxofemoral. Para tanto, como recomenda a literatura técnica, o ideal é usar um receptor de imagem grande, neste caso, a placa de imagem com 35cm x 43cm, em sentido longitudinal. Nesta posição, as vísceras aparecem mais espalhadas, facilitando a visualização das estruturas anatômicas. No entanto, níveis líquidos ou gasosos não são bem visualizados, uma vez que os gases e quantidades de líquidos (secreções, efusões ou outros líquidos) �cam espalhados, impossibilitando avaliar a concentração. Radiografia de abdome, incidência anteroposterior em decúbito dorsal. Na imagem, é possível visualizar o fígado (roxo), baço (rosa), rins (laranja), músculos psoas (vermelho) e a bexiga (azul). Veja que as estruturas têm aspecto similar na imagem, o que dificulta a diferenciação. O exame com incidência em AP na posição ortostática (ereto, em pé), embora utilize os mesmos padrões para posicionamento da placa de imagem, já apresenta um aspecto diferenciado. Quando o paciente está deitado, as vísceras aparecem arriadas, o que di�culta sua análise anatômica. No entanto, esta incidência é útil para avaliar níveis líquidos e presença de gases peritoneais ou nas vísceras ocas, favorecendo a localização de lesões locais. Radiografias de abdome, em incidência anteroposterior. As duas primeiras representam o exame realizado em decúbito dorsal, pois as vísceras estão espalhadas (trânsito do intestino grosso marcado em vermelho). A terceira imagem foi realizada em ortostase, pois as vísceras aparecem arriadas, nos quadrantes inferiores. Patologias e lesões associadas ao sistema digestório sem contraste São inúmeras as patologias que acometem os órgãos do sistema digestório. Desde corpos estranhos ingeridos pelo paciente, lesões no tecido e formação de massas internas podem ser visualizados. A correta visualização depende da densidade e espessura da lesão. Quando são lesões de alta densidade (calci�cações, objetos metálicos ou formação de massas densas), é possível visualizar em radiogra�as simples sem di�culdades. No entanto, quando as lesões são muito pequenas ou radiotransparentes em radiogra�as simples, pode ser necessária a realização de exames mais complexos de imageamento, como cintilogra�as, TC ou RM. Selecionamos aqui três lesões associadas ao sistema digestório, bem visualizadas sem uso de contraste e uma lesão visualizada apenas com uso de contraste. Veja, a seguir, a de�nição e casos correlacionados à ascite, pneumoperitônio e volvo.Ascite Clinicamente, ascite é o nome dado a uma quantidade anormal de líquido intraperitoneal. Esta condição pode causar distensão abdominal dolorosa, náuseas, vômitos, dispneia e edema periférico. Quando o volume líquido é exsudativo, possui concentração de proteínas elevada, o que pode causar in�amações e processos infecciosos. Além disso, a ascite pode ser uma consequência de doenças primárias, como cirrose hepática, pancreatite, hepatite causada por alcoolismo, problemas renais ou obstruções mecânicas do intestino delgado. Na radiogra�a simples, o líquido intraperitoneal só é detectado quando em concentração mínima de 500mL. Nestes casos, os achados radiográ�cos podem se apresentar como uma densidade difusamente aumentada do abdome, má de�nição (falta de nitidez) das sombras dos tecidos moles, como o músculo psoas, fígado e baço. Além disso, pode provocar o deslocamento medial do intestino e vísceras sólidas. Externamente à cavidade abdominal, é visível um abaulamento dos �ancos com aumento da opacidade do tecido gorduroso e o incremento da separação entre as alças do intestino delgado. Em geral, o aumento da opacidade da cavidade abdominal e a concentração dos intestinos no mesogastro são su�cientes para sugerir ascite. Na primeira imagem, um paciente com 36 anos foi admitido na emergência com intensas dores no abdome e progressivo aumento do volume abdominal. Foi solicitada rotina de abdome agudo. Radiogra�a de tórax normal. No entanto, o exame de abdome em decúbito apresentou alto grau de opaci�cação difusa na cavidade abdominal e o aglutinamento das alças intestinais no mesogastro. Na consulta clínica, o paciente relatou histórico de doença hepática crônica e episódio recente de hepatite C, o que sugere ascite secundária à doença hepática. Na segunda imagem , veja o mesmo padrão: Alças intestinais empurradas para o mesogastro pelo volume de �uido intraperitoneal. Na terceira imagem, corte tomográ�co na altura de L1-L2 (rins presentes na imagem) demonstrando o acúmulo de líquido intraperitoneal marcado em vermelho . Imagens radiográficas do abdome: Perceba o aumento da opacificação difusa e a aglomeração das alças intestinais no centro do abdome. No corte de TC, o espaço marcado em vermelho representa o líquido intraperitoneal empurrando as alças intestinais para o centro da cavidade abdominal. Pneumoperitônio Diferentemente da ascite, pneumoperitônio é uma condição patológica caracterizada pelo acúmulo de gás dentro da cavidade peritoneal, frequentemente associado à doença crítica. Existem inúmeras causas e a mais comum é a cavidade oca perfurada, que pode ser provocada por doença ulcerosa péptica, obstrução intestinal, apendicite, diverticulite, traumas, colonoscopia malsucedida, gás intraperitoneal livre pós-operatório. A detecção da lesão geralmente requer rotina para abdome agudo. Na radiogra�a do tórax, o pneumoperitônio �ca sobreposto à base pulmonar, distorcendo o aspecto aerado e a trama pulmonar normal. O acúmulo de gases pode ocorrer também na região subdiafragmática. Na radiogra�a abdominal, o pneumoperitônio é visualizado como grandes manchas radiolucentes e bem marcadas. Diferentemente das alças intestinais, o pneumoperitônio geralmente é uniforme, como uma grande bolha escura sobre toda ou em parte da cavidade abdominal. Outro ponto importante é que a radiogra�a em ortostase deve ser feita primeiro, logo após o exame do tórax, pois os gases livres tendem a se acumular nos quadrantes superiores do abdome. Na primeira imagem, um paciente com 35 anos relata dor e distensão abdominal. Radiogra�a de abdome revela grande volume radiolucente abaixo do hemidiafragma direito. Além disso, é possível observar as bordas externas das alças intestinais em QSE e no hemitórax esquerdo, estendendo-se para o �anco esquerdo. Essa lesão radiolucente e a borda dupla das alças intestinais (sinal de Rigler) sugere pneumoperitônio. Na segunda e terceira imagens, o exame de tórax da rotina de abdome agudo revelou borda dupla na base pulmonar, na região abaixo da cúpula diafragmática (marcado em verde). Foi realizado exame complementar em incidência lateral e foi identi�cado gás livre intraperitoneal, o que caracteriza pneumoperitônio. Radiografias de tórax e abdome, para a visualização do pneumoperitônio. Neste caso a seguir, temos um tipo peculiar de pneumoperitônio, em que o gás livre está preso e �ca acumulado sob pressão. Com isso, como pode ser visto no caso a seguir , todas as vísceras– e não somente os intestinos– são empurradas para o mesogastro. Veja o volume hepático menor e mais denso, em razão da compressão causada pelo gás sob pressão no pneumoperitônio tensional. Imagens radiográficas do abdome: Evidencia duas grandes bolhas radiolucentes, tão densas que comprimem fígado e estômago para o centro do abdome. No corte em TC, na altura de T11 (veja o ápice dos rins), é nítida a grande região radiotransparente, que representa gás sob pressão fora da cavidade peritoneal. Volvo ou vólvulo Clinicamente, volvo é um termo mais amplo e relacionado à torção do intestino em torno do mesentério e região vascular abdominal. A torção provoca distensão dos vasos e do intestino, gerando uma estrutura denominada megacólon. Na imagem radiográ�ca, volvos são visualizados como grandes áreas radiolucentes com contornos bem de�nidos. Um dos aspectos importantes é o sinal de grão de café, quando ocorreu um vólvulo no colón sigmoide. Atenção! Aqui existe uma videoaula, acesso pelo conteúdo online Radiografia de abdome, incidência anteroposterior. Note as alças intestinais hiperestendidas, repletas de gases em razão de torção sigmoide, o que caracteriza o quadro de vólvulo . Na segunda radiografia, temos o aspecto grão de café, típico do vólvulo em colón sigmoide . Patologias e lesões associadas ao sistema digestório com contraste baritado Alguns processos patológicos são muito pequenos ou radiotransparentes em radiogra�as simples. Por isso, para avaliar o trânsito gastrintestinal inferior (TGI) é recomendado o uso de contraste baritado. O bário (56Ba137) é um elemento químico pesado, solúvel em água, preparado em formato pastoso para administração via oral. Por ser um composto denso, o bário opaci�ca vísceras ocas, quando é necessário avaliar as paredes desses órgãos nos estudos da motilidade esofágica e gástrica. Quando empregado para avaliação intestinal, pode ser utilizado puro (enema opaco) ou com gás comprimido (enema baritado de duplo contraste). Veremos patologias visualizadas por contraste baritado simples: Acalasia, hérnia hiatal e doença de Crohn. Acalasia A acalasia é uma falha da peristalse esofágica que, em razão de um relaxamento diminuído do esfíncter esofágico inferior, resulta em estágios de estenose distal e de acentuada dilatação superior do esôfago. A dilatação oriunda de obstrução do esôfago distal apresenta aspectos radiográ�cos similares e é clinicamente conhecida como acalasia secundária ou pseudoacalasia. A acalasia raramente é vista no segmento abdominal do esôfago. Por isso, a patologia será demonstrada por radiogra�as de tórax. Comentário Na radiogra�a, os achados são caracterizados por opacidade convexa sobreposta ao mediastino direito, nível de �uido de ar devido à estase em um esôfago torácico cheio de secreções retidas e alimentos, bolha gástrica pequena ou ausente e deslocamento anterior e arqueamento da traqueia na vista lateral. Além disso, é possível visualizar o fechamento do esôfago distal, que produz o sinal de bico de pássaro. A dilatação superior pode ser denominada como megaesôfago. Rotina radiográfica do tórax e esofagograma baritado, demonstrando padrões radiográficos da acalasia: Estenose distal e hiperextensão proximal do esôfago. Neste caso , paciente de 80 anos apresenta disfagia e episódios de falta de ar. Radiogra�a de tórax em PA mostra grande região radiolucente próxima ao arco aórtico. Incidência lateral demonstra melhor a lesão, com a cavidade oca bem demarcada, bordas bem de�nidas. O destaque emvermelho representa o esôfago e a traqueia está em verde. Esofagograma após o esvaziamento proximal do esôfago apresenta sinal bico de pássaro e a parede hiperestendida do esôfago parece mais nítida devido ao resíduo de bário aderido à mucosa. Foi realizada TC com corte axial e sagital, que mostram megaesôfago formado pela alteração da motilidade esofágica provocada pela acalasia. Em verde, você observa a traqueia, e em amarelo está destacada a hipertro�a esofágica. Cortes tomográficos sagital (na altura do PMS) e axial (na altura de T7-T8), evidenciando o aumento do diâmetro e profundidade do esôfago, o que sugere quadro de acalasia. Hérnia hiatal As hérnias de hiato ocorrem quando há herniação (deslizamento) do conteúdo abdominal através do hiato diafragmático para a cavidade torácica. A maioria dos pacientes é assintomática e a lesão é um achado incidental em exames de rotina. Entretanto, os sintomas podem incluir dor epigástrica ou torácica, dispneia, náusea e vômito. Às vezes, as hérnias de hiato podem ser indícios ou estágio avançado da doença do re�uxo gastroesofágico (DRGE). Atenção! Aqui existe uma videoaula, acesso pelo conteúdo online Comentário Nas radiogra�as, é possível observar opacidade retrocardíaca com níveis aéreos, que seriam bolhas radiolucentes. Em casos mais graves, pode haver a formação de uma grande zona radiopaca no hemitórax direito, com deslocamento da traqueia e esôfago para o mesmo lado. Nos exames baritados em seriogra�a ou �uoroscopia, são visualizadas numerosas dobras gástricas grossas dentro da bolsa supra-hiatal. Rotina básica para tórax, com incidências posteroanterior (PA) e lateral, mostrando níveis aéreos retrocardíacos que tipicamente sugerem hérnia de hiato. Neste caso , um paciente de 73 anos é admitido na emergência com dores estomacais. Na consulta clínica, ele reclama que sente o estômago muito cheio já no início das refeições, alegando náuseas e vômitos durante a alimentação. Após radiogra�as simples do tórax, foram identi�cados níveis gasosos dentro da área mediastinal e bolhas gástricas na base pulmonar. Na incidência lateral, foi possível observar que se tratava de níveis aéreos retrocardíacos, o que sugere o quadro de hérnia hiatal. No segundo caso , um paciente de 30 anos foi admitido na emergência com dores estomacais, disfagia e leve di�culdade para respirar. Foi feita a administração do bário para rotina de esôfago-estômago-duodeno (SEED). Passada a série esofágica do contraste, foi identi�cada permanência do bário no terço inferior do esôfago com leve distensão próxima ao mediastino. Com a sequência em oblíqua posterior, foi possível identi�car o terço superior do estômago invadindo a cavidade torácica, o que caracteriza o quadro de hérnia de hiato. Rotina básica para estudo gastroesofágico (seriografia esôfago, estômago e duodeno ou SEED), evidenciando herniação do terço superior do estômago para a cavidade torácica, aspecto típico de hérnia hiatal. Doença de Crohn A doença de Crohn ou enterite regional é uma patologia in�amatória idiopática do intestino, caracterizada por in�amação descontínua do trato gastrintestinal generalizada. O íleo terminal e o cólon proximal são os mais afetados. A doença provoca diarreia crônica, dor abdominal recorrente e anemia como consequência. Inicialmente, a doença é limitada à mucosa, mas toda a parede intestinal se envolve, com úlceras longitudinais e circunferenciais lineares se estendendo profundamente na parede do intestino, predispondo às fístulas. A in�amação também se estende ao mesentério e, com o tempo, leva à alteração �brótica crônica e à formação de estenoses. Esta patologia é caracterizada pela presença de pequenas lesões e úlceras discretas no trato enteral. A radiogra�a simples é pouco sensível para avaliar ulcerações enterais, uma vez que são vísceras ocas e a ulceração continuada destrói a parede do órgão. TC e RM são mais indicados quando se utiliza a técnica de enteróclise, ou seja, a introdução do contraste baritado diretamente no intestino por meio de sonda nasogástrica. A RM, inclusive, é mais efetiva por não ter radiação ionizante e pela sua sensibilidade para tecidos moles. No entanto, o estudo pode ser feito por �uoroscopia, na qual se observa as alças do intestino amplamente separadas devido à proliferação de �brofatilidade. É possível observar dobras espessas (produção de edemas). Um dos sinais comuns visualizados é o sinal de corda, que seria o estreitamento tubular, o que mostra as alças intestinais mais próximas. Como se trata de um processo crônico de ulcerações enterais contínuas, pode ser necessário o uso de duplo contraste para melhor caracterizar a doença. O objetivo do exame com duplo contraste, neste caso, é identi�car alterações no padrão das paredes intestinais, uma vez que este exame mostra a aderência do sulfato de bário nas paredes de vísceras ocas. Radiografias de abdome e corte tomográfico na altura das articulações sacroilíacas, evidenciando sinais radiográficos típicos na doença de Crohn. Veja essas três imagens a seguir. Na primeira , é possível observar claramente o sinal de corda em QSE, pelo encurtamento das alças intestinais. Na segunda imagem , observe o sinal de impressão digital, comum quando se observa a lesão sem uso de contraste. As alças intestinais, mais radiolucentes e mais próximas se assemelham ao desenho das papilas digitais em documentos de identi�cação civil. Na terceira imagem, o corte tomográ�co também mostra o sinal de corda, localizado em QIE. Atividade 1. Um dos procedimentos padrão para exames radiográ�cos abdominais é a prescrição de um preparo, que consiste no uso orientado de laxativos e antigases 72h antes do exame. Em linhas gerais, escreva a relação entre a estrutura anatômica abdominal e a realização desse preparo antes do exame. 2. Observe a radiogra�a e responda: Qual lesão é demonstrada no pulmão direito? a) Atelectasia b) Acalasia. c) Cardiomegalia. d) Broncoaspiração e) Abscesso esofágico 3. Quais são as melhores incidências para avaliar níveis aéreos intraperitoneais? a) Exames de tórax em PA e abdome em AP, na posição em ortostase (ereta) b) Rotina para abdome agudo, apenas com o exame do abdome em decúbito c) Exames de tórax em PA e abdome em AP, na posição em decúbito (supina) d) Seriografia esôfago-estômago-duodeno (SEED) em decúbito e) Exames de tórax em AP e abdome em PA, na posição em decúbito (supina) 4. Qual patologia apresenta aspecto radiográ�co com os sinais de corda e impressão digital, doença esta que é crônica e causa ulcerações intestinais? a) Acalasia secundária b) Doença de Crohn c) Volvos e obstruções mecânicas d) Carcinomas intestinais e) Doença de Paget 5. Marque a opção que contenha a ordem correta dos cólons e �exuras, para a descrição do trânsito gastrintestinal inferior do intestino grosso. a) Cólon ascendente, flexura esplênica, colón transverso, flexura hepática, cólon descendente e cólon sigmoide b) Cólon sigmoide, cólon descendente, flexura hepática, colón transverso, flexura esplênica e cólon ascendente c) Cólon ascendente, flexura hepática, colón transverso, flexura esplênica, cólon descendente e cólon sigmoide d) Cólon sigmoide, cólon descendente, flexura esplênica, colón transverso, flexura hepática e cólon ascendente e) Cólon ascendente, flexura hepática, flexura esplênica, colón transverso, cólon sigmoide e cólon descendente Notas Quirodáctilos 1 É o termo que tem origem no idioma grego, composto pelas palavras kyros (mão) e daktylos (dedo). O datilógrafo, por exemplo, era o pro�ssional que usava máquinas de escrever para digitar textos. Estiramentos 2 Os estiramentos não são visíveis por meio de exames radiográ�cos. Por isso, vamos discutir apenas as lesões traumáticas ósseas e articulares. Referências BIASOLI JR, Antônio M. Técnicas radiográ�cas. 2. ed. Rio de Janeiro: Rubio, 2016. BONTRAGER, Kenneth L.; LAMPIGNANO, John P. Tratado de posicionamento radiográ�co e anatomia associada. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015. DAFFNER,Richard H. Radiologia Clínica Básica. 3. ed. São Paulo: Manole, 2003. Próxima aula As principais estruturas anatômicas do sistema urogenital; As incidências radiológicas básicas para avaliação com contraste iodado; Aspectos normais e padrões patológicos nas imagens. Explore mais Assista aos vídeos: Anatomia do intestino delgado [em inglês]. <https://www.youtube.com/watch?v=0qIpF_0E8dk> Novo método de diagnóstico da doença de Crohn- Futuris. <https://www.youtube.com/watch?v=LOYtRLAQHVw> https://www.youtube.com/watch?v=0qIpF_0E8dk https://www.youtube.com/watch?v=LOYtRLAQHVw