Aula 13- Trombose, embolia e infarto

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Hemostasia
1- Vasoconstrição 
Função da vasoconstrição em lesão endotelial: diminuição do sangramento e auxílio na primeira fase da hemostasia (hemostasia primária).
2- Hemostasia primária
 A compressão do vaso gera turbilhonamento, movendo as plaquetas e aumentando a chance de encontrar a lesão. 
Adesão de plaquetas à matriz extracelular. A plaqueta se gruda ao fator de von Willebrand (faz com que a matriz extracelular seja reconhecida).
Quando encontra o fator, a plaqueta sofre remodelação. Com a adesão plaquetária à MEC, há ativação das células com liberação de ADP e TXA2, os quais recrutam mais plaquetas. Nesse momento, as plaquetas aderem uma à outra (não mais à MEC). O processo é autolimitado.
3- Hemostasia secundária 
Os elementos principais são os fatores de coagulação (pró-enzimas circulantes ativadas por elemento específico). Na lesão é liberado fator tecidual, que ativa a cascata de coagulação, que transforma fibrinogênio em fibrina, que envolve as plaquetas, formando um plug hemostático mais firme (plaquetas envolvidas por fibrina).
Além do fator tecidual produzido pelo endotélio, as plaquetas ativadas exibem fosfolipideos de membrana que também ativam fatores de coagulação. 
4- Fatores trombóticos e anti-trombóticos
Mecanismo de contra regulação da coagulação. O endotélio passa a produzir t-PA, que quebra fibrina, e trombomodulina, que bloqueia a formação de mais fibrina. Nesse momento também há proliferação do endotélio, para cobrir a lesão. Desse modo, o coagulo é dissolvido, e não simplesmente liberado.
Caso não houvesse esse mecanismo, haveria risco de o trombo se soltar e formar um êmbolo.
São gerados produtos de degradação de fibrinogênio, os quais vão se desfazendo aos poucos durante esse processo. Esses produtos são importantes pois são dosados no sangue, podendo indicar problemas de coagulação.
· Produção pelo endotélio 
Anti-trombótico
· Fatores anti-plaquetários – PGI2, NO e ADPase
· Fatores anti-coagulantes
· Moléculas heparina-like (inativação de trombina)
· Trombomodulina – bloqueio da cascata de coagulação
· Ativação da proteína C
· Proteína inibidora do fator tecidual
· Fatores fibrinolíticos – ativador de plasminogênio (tPA)
Pró-trombótico
· Produção do fator de von Willebrand – adesão plaquetária
· Fator tecidual – ativa via extrínseca cascata coagulação 
· Inibidor do ativador de plasminogênio
· Plaquetas 
A plaqueta possui receptor que se liga à fibrina, o que se da a partir do receptor GP2B3A. Em alguns casos, esses receptores possuem deficiência, provocando doenças hemorrágicas. 
· Fatores de coagulação 
É importante saber que há uma sequência de fatores, que podem ser pela via intrínseca ou extrínseca.
Na via intrínseca, as plaquetas ativam o fator XII, de modo que há ativação de inúmeras proteínas, ativando a protrombina. A protrombina transforma fibrinogênio em fibrina. Por isso, na regulação, a protrombina deve ser bloqueada.
A via extrínseca é ativada pelo endotélio. Os fatores teciduais é que ativam o fator XII, seguindo a cascata de coagulação. 
Trombose, embolia e infarto
A trombose ocorre pelo processo excessivo de coagulação, que gera efeitos patológicos. São três os fatores que geram a desregulação, que se associam na tríade de Virchow: hipercoagulabilidade, estase ou turbilhonamento, lesão tecidual. Esses três fatores correspondem aos elementos que são necessários para um correto processo coagulativo.
1- Dano endotelial
· Lesão endotelial direta
· Disfunção endotelial
Um exemplo é a aterosclerose. A partir do dano endotelial, haverá maior processo de coagulação. Em excesso, esse trombo ocupa toda a luz, impedindo a passagem sanguínea e provocando necrose.
 Na dissecção de aorta, o sangue que não consegue passar pelo vaso verdadeiro, passa pela camada média do tecido, dissecando os vasos por onde passa. Nessa passagem, encontra fator de VW, de modo a formar um grande trombo. 
2- Alteração de fluxo sanguíneo
São características gerais a perda do fluxo laminar, devido à obstrução do vaso pelo agregado de plaquetas, a concentração de fatores de coagulação, a dificuldade de acesso de anti-agregantes e ativação endotelial.
· Turbilhonamento: O sangue turbilhona, gerando grande interação entre os elementos. Há então ativação do endotélio. A principal causa de turbilhonamento é a aterosclerose.
· Estase: Não há fluxo adequado. O fluxo lento ou nulo, atua de forma a depositar células nos vasos sanguíneos (plaquetas, leucócitos). Isso ativa fatores de coagulação. A estase também torna lenta a eliminação de fatores de coagulação.
Porém, a alteração do fluxo sanguíneo pode se dar por outras razões, além da ativação do endotélio. É o caso da anemia falciforme, na qual as hemácias se engancham. Atraem fatores, o que promove trombo.
3- Hipercoagulabilidade
Distúrbios primários (em geral genéticos, associados a deficiências na cascata de coagulação ou agregação plaquetária) ou secundários (adquiridos).
Os distúrbios primários incluem mutações do fator V, mutação da pró-trombina, entre outros. Em jovens a trombose não é comum, por isso, caso eles sejam pacientes trombóticos, devemos nos atentar a doenças genéticas. Com o envelhecimento, os trombos tornam-se mais comuns, devido a doenças adquiridas, como a aterosclerose, o desenvolvimento de neoplasias. Os secundários, por sua vez, têm característica multifatorial, como tabagismo, neoplasias, gestação, obesidade), além de quadros inflamatórios.
· Características do trombo
• Arteriais
· Turbulência e dano endotelial
· Progressão retrógrada
· Coronárias, cerebrais e femorais
• Venosos
· Estase
· Progressão anterógrada
· Redução da eliminação de mediadores locais
· Mais avermelhados – por ter mais hemácias
· Veias profundas (mais calibrosa), plexos venosos: diminuição ainda maior da velocidade de fluxo
· Trombo e o coágulo são coisas diferentes: o trombo também é parte do processo de coagulação, não deixando de ser um coágulo. Coágulo é um termo mais genérico, geralmente referido a eventos pós-morte.
· Destinos do trombo: o trombo pode se desprender, percorrer a corrente sanguínea e se alojar em outro local (tromboembolismo). Outra possibilidade é a de uma parte do trombo se dissolver e a outra parte ser incorporada ao endotélio, e o endotélio crescer por cima (o problema é o turbilhonamento, já que o vaso não terá sua estrutura normal), ainda há a chance de recanalização do trombo, formando várias luzes.
Embolia 
Massa intravascular líquida, sólida ou gasosa transportas pelo sangue para um local distante de sua origem. Existem alguns tipos de embolia:
· Tromboembolismo pulmonar: causado principalmente por trombose venosa profunda, além das câmaras do lado esquerdo do coração. 
· Tromboembolismo sistêmico: proveniente principalmente das cavidades cardíacas
· Embolia gasosa: mergulhos. Fundamentalmente causada pela diferença de pressão, gerando múltiplas bolhas. Chance de eventos isquêmicos, pode ocorrer em qualquer órgão. 
· Embolia gordurosa: cirurgias de lipoaspiração; relação com grandes fraturas e politrauma. Em geral, estão associadas com eventos obstrutivos da circulação, como IR, anemia, sintomas neurológicos. 
· Embolia amniótica: pode ocorrer durante o parto. É bem raro, porém a mortalidade é muito alta. O liquido pode não ser reconhecido pelo corpo, ativando o sistema imune.
Infarto
Causas:
· Trombose e embolia
· Vasoespasmo
· Compressão vascular
· Torção vascular: dificuldade de fluxo (isquemia) que pode gerar infarto.
Lembrando que, a célula sofre necrose, o órgão sofre infarto. Em cada órgão há um tipo de embolia com mais chance de ocorrer.
Diferenciação em termos morfológicos:
1- Infarto vermelho
Em geral em órgãos de dupla circulação, ou de anastomoses. São exemplos o pulmão, o intestino, órgãos de circulação terminal. Nesse caso, a outra ou outras artérias, que não conseguem sozinhas nutrir o órgão, continuam mandando sangue. Desse modo, o sangue chega a um tecido necrótico, de modo a produzir uma hemorragia.
2- Infarto branco
Órgãos de circulação terminal, órgãos parenquimatosos. Há uma descoloraçãodo tecido, seguida por infiltração de células inflamatórias e substituição do tecido por fibrose. São exemplos o coração, o baço.
· Fatores envolvidos no infarto e suas consequências 
· Tipo de suprimento vascular
· Tamanho do vaso: quanto maior o vaso, maior sua área de irrigação 
· Tempo de desenvolvimento: quanto mais lento o processo, maior a chance de adaptação das células 
· Vulnerabilidade do tecido à hipóxia
· Oxigenação do sangue: por exemplo, pacientes com anemia são mais propícios a ter infarto
· Acesso ao tratamento