material de apoio estagio traumato e musculoesqueletico

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FRATURA
· O traumatismo é o transtorno mais frequente examinado radiografia óssea. Esses exames nos fornecem informações sobre a característica da fratura e/ou luxação, além de monitorar o processo de consolidação.
· Fratura: Quebra de continuidade do osso e/ou cartilagem
· Ocorre devido ao trauma direto e indireto
· Ex: Acidente de moto -> bateu a cabeça - > mesmo a radiografia não mostrando nada, opct tem que ficar durante pelo menos 12hde observação -> pqo líquor se renova.
· Podem ser fechadas (interna) ou abertas (exposta)
· O diagnóstico é dado por duas radiografias, em incidência diferentes, contendo as articulações subjacentes -> AP (altura e largura), LL (altura e profundidade) -> ideia 3D da fratura.
- Tipos de fraturas:
· Obs:
Transversal -> Giz partido ao meio
Espiral->Força emrotaçãohoráriaeanti-horária(torção)->Perigosa pqpodeformar uma espícula óssea
Obliqua -> Inclinação com tração
Cominutiva - > osso se quebra em vários pedaços
Compressão metafisária  Corte não definido  acontece muito nas vertebras
· Elementos descritivos da fratura
1. Local anatômico e extensão da fratura. Ex: Fratura no terço proximal/distal do rádio
2. Tipo de fratura: Completa (mais frequente em ossos curtos, planos e irregulares) ou incompleta (possui dois fragmentos)
3. Alinhamento dos fragmentos da fratura: Pode haver deslocamento (S, I, L e M), pode ocorrer afastamento, cavalgamento ou rotação dos fragmentos.
A: Bem alinhado  mobilização
B: Boa posição com desalinhamento  Redução
C: Deslocado com bom alinhamento  Tenta fazer a redução
D: Deslocado com desalinhamento
4. Direção da fratura do osso
Cominutiva  mais grave  ossos soltos, mas não livres.
· Coloca a placa
· Pseudoartrose  Acontece muito na tíbia e na fíbula.
5. Presença de características especiais
· Impactação: quando um dos fragmentos é firmemente impelido para dentro do outro. Geralmente ocorre nas áreas esponjosas do osso.
· Avulsão: Fragmento ósseo avulsionado por uma contração ativa de um músculo ou pela resistência de um ligamento contra uma força em direção oposta. Ex: Entorse de tornozelo
 ao invés de romper o ligamento  traciona o maléolo  fratura.
6. Existência de anormalidades relacionadas
· Luxações e subluxações
· Lesão de tecidos moles  microfraturas que às vezes passam despercebidas na imagem.
			
AULA 02 – COLUNA VERTEBRAL
· Vértebra
· Estrutura básica da coluna, funcionando como unidade de sustentação de peso da coluna vertebral sendo perfeitamente adequada para esse propósito.
· Unidade funcional  movimento  qualquer segmento móvel na coluna vertebral é definido como 2 vértebras adjacentes.
· Junção entre 2 vértebras  3 articulações  DIV + Corpo vertebral, Processos articulares (S e I)
· Proteção da medula  importante avaliar o funcionamento dos ligamentos
· Ligamentos:
· Ligamento longitudinal anterior
· Ligamento longitudinal posterior
· Ligamento amarelo
· Ligamentos mecânicos:
· Ligamento interespinhal  resiste a flexão
· Ligamento intertransverso  estira na inclinação lateral
· Ligamento supraespinhoso  mais superficial
· Disco Intervertebral (DIV)
· Anel fibroso: parte externa e que compões 40% da área total do disco.
· Núcleo pulposo: parte interna e que compões 60% da área total do disco.
· Composto por aproximadamente 80% de água  importante para a mobilidade
· Seguro pelos anéis fibrosos (contenção)
· Durante as atividades diárias, a coluna vertebral sofre CARGAS mecânicas que são impostas pelo tronco. Então, estas cargas precisam ser “amortecidas” e “transferidas” a outras estruturas. O Componente Principal deste processo de amortecimento é o disco intervertebral.
· Importâncias Mecânicas da Coluna Vertebral:
· Sustentar o tronco na posição verticalizada (ereta).
· Sustentar a cabeça
· Sustentar os membros apendiculares superiores
· Sustentar o gradil costal (costelas).
· Importância Neurológica Principal da Coluna Vertebral:
· Realizar a contenção e a proteção da medula espinhal.
· Escoliose  adaptação  nem sempre é bom  algumas estruturas trabalham mais do que outras. Ex: Escoliose em “S”  a longo prazo  desgaste articular, doenças articulares.
· Rigidez  protege a medula; Flexibilidade  permitir o movimento, transmissão de cargas.
· Várias pequenas peças moveis entre si
· Potente sistema ligamentar
· Sistema muscular para controlar (paravertebrais)
· Biomecânica
· Movimento que mais causa hérnia  flexão de tronco + rotação + carga (geralmente o indivíduo realiza valsalva e aumenta a pressão no disco, levando a um extravasamento)  não ocorre na primeira vez  através de microlesões.
· Em pé  100% do peso no eixo principal
· Sistema de Controle Muscular da Postura
· Para manter o alinhamento da coluna vertebral é necessário a presença de um sistema de controle muscular que adapte as tensões e cargas impostas à coluna durante a realização de todas as movimentações diárias.
· MM gera movimento  necessita de estabilidade na estrutura  com mínimo gasto energético para gerar movimento  eficiência.
· Estabilização (indispensável para o movimento)  aprendizado motor  feedback na medula  resposta de uma ação  controla a força que vem contra o corpo.
· Feedfowler  movimento antecipatório para depois o feedback ajustar
· Muitas das vezes o Feedback sem Feedfowler  queda
· Criança sem feedback  aprendizado motor
· MM Profundos: Estabilização
· Fibras musculares curtas (curto braço de alavanca)
· Não geram grande potência nas suas contrações
· Pequenos volumes
· Se inserem diretamente na superfície das vértebras
· Ação precisa sobre os movimentos
· Pequenos ajustes nas vértebras
Principal função  Agir constantemente no alinhamento vertebral de acordo com a necessidade de cada uma das unidades funcionais (vértebra) da coluna vertebral.
· MM Superficiais: Movimento, manutenção da postura
· Fibras musculares longas
· Geram grande potência nas suas contrações
· Volume maior
· Ação vigorosa sobre o movimento do tronco e membros.
Principal função  Auxiliar a musculatura profunda e propiciar a movimentação do tronco e membros.
AVALIAÇÃO DA COLUNA VERTEBRAL
Histórico: Objetivo  Identificar os principais fatores de desencadeamento dos sintomas, caracterizar estes sintomas e colher informações sobre as incapacidades geradas pelos mesmos.
Inspeção geral: Objetivo  Identificar deformidades aparentes, possíveis alterações do andar, alterações no alinhamento dos segmentos (desvios da postura).
· Cervical
· Palpação dos tecidos ósseos Região Anterior:
· Osso hióide – C3
· Cartilagem tireoidiana – C4 (ápice – “Pomo de Adão) C5 (porção inferior)
· Primeiro anel cricóide – C6 Região Posterior:
· Occipito (crânio)
· Processo mastoide
· Processos espinhosos das vértebras cervicais
· Processos transversos das vértebras cervicais
· Palpação dos tecidos moles Região Anterior:
· MM esternocleidomatoídeo
· Cadeia linfática
· Pulso carotídeo
· Fossa supraclavicular Região Posterior:
· Trapézio
· Ligamento interespinhoso
· Avaliação das AM
Testes de Amplitude de Movimento da Coluna Cervical  funcionalidade
· Ativos  Avalia músculo
1) Flexão e extensão: Peça ao paciente para mover anteriormente a cabeça. O alcance normal de flexão permitirá que encoste o queixo na face anterior do tórax. Em seguida, deve mover a cabeça posteriormente visando olhar diretamente para o teto (alcance normal de extensão). Observe se o arco de movimento é contínuo. Acidentes automobilísticos podem traumatizar os tecidos moles circunjacentes à coluna cervical, trazendo como resultado limitações do alcance de movimentação e descontinuidade do arco de movimento.
2) Rotação lateral: Peça ao paciente para rodar a cabeça de um lado para o outro; a rotação normal permite que o queixo do paciente quase que se alinhe ao ombro. Novamente, observe o movimento de modo a determinar se a rotação da cabeça se faz completamente e se o arco de movimento realizado é uniforme. O torcicolo é um dos mais frequentes limitadores do movimento do pescoço.
3) Inclinação lateral: Peça ao paciente para tocar o ombro coma orelha; assegure-se de que ele não faz o movimento inverso, isto é, leva o ombro à orelha. Normalmente, ele será capaz de pender a cabeça a cerca de 45º em direção ao ombro. As adenomegalias podem limitar a movimentação, principalmente a inclinação lateral.
· Passivos  Avalia articulação. Obs: Os testes de ADM passiva da coluna cervical são realizados com o paciente deitado em decúbito dorsal.
· Testes Especiais Teste de compressão
· Objetivo: Verificar estreitamento do forame neural: pressão sob as superfícies articulares das vértebras ou devido a espasmos musculares.
· PP: Sentado ou deitado
· PT: Atrás do pct, com os braços levemente abduzidos e os dedos cruzados.
· Procedimento: O terapeuta deve pressionar para baixo o topo da cabeça do paciente. Caso haja agravamento da dor quer na coluna cervical quer no membro superior, observar sua distribuição e se a dor é referida a algum dermatomo.
Teste de Valsalva
· Aumenta a pressão intratectal
· PP: Sentado
· PT: Na frente ou ao lado do pct
· Procedimento: Solicitar que o paciente para prenda a respiração e faça força como se quisesse evacuar. Em seguida, perguntar se houve agravamento da dor, e em afirmativo, peça-lhe para descrever a localização, pois se o canal cervical estiver tomado por alguma lesão que ocupe o espaço, como os tumores e hérnia de disco cervical, o aumento da pressão fará com que o paciente se queixe de dor. A dor poderá irradiar pela distribuição do dermatomo correspondente ao nível neurológico da patologia da coluna cervical.
Teste de Adson	
· Objetivo: Determinar a permeabilidade da artéria subclávia, que pode estar comprimida por costela cervical ou por contratura dos músculos escalenos anterior e médio, que podem comprimi-la quando a artéria passa por entre os músculos ou durante o trajeto do vaso em direção ao membro superior.
· PP: Em pé
· PT: Em pé, atrás do pct com uma mão estabilizando o ombro e outra palpando a artéria radial.
· Procedimento: O terapeuta palpa e observa a pulsação da artéria radial e então realiza uma abdução do braço do pct, seguida de uma extensão e posteriormente, uma rotação externa. Logo após pedir para o pct prender a respiração e rodar a cabeça para o lado que está sendo avaliado. No caso haver compressão da artéria subclávia, o pulso radial diminuirá de amplitude, podendo até não ser percebido.
Teste de Spurling (Radiculopatia)
· Objetivo: Identificar compressões de raízes nervosas da coluna cervical.
· PP: Sentado
· PT: Em pé, atrás do pct, com os braços levemente abduzidos e os dedos cruzados sob a cabeça do pct
· Procedimento: Localiza-se a lateralidade da cervicalgia, pedindo-se, em seguida, para que o paciente lateralize levemente sua cabeça para o lado acometido. Em seguida, o examinador exercerá uma força de compressão no topo da cabeça do indivíduo, exacerbando a compressão radicular, evidenciando a dor na região cervical e sua lateralidade, bem como pode haver irradiação para o membro superior ipsilateral.
· Lombar
· Palpação dos tecidos ósseos Região Anterior:
· EIAS
· Cicatriz umbilical (altura de L3 e L4) Região Posterior:
· EIPS
· Cristas ilíacas
· Trocânter maior
· Processos espinhosos do sacro
· Processos espinhosos vertebrais lombares
· Processos transversos das vértebras cervicais
· Testes Especiais
Teste de elevação da perna retificada
· Objetivo: Este teste se destina a reproduzir a dor nas costas e das pernas para que sua causa possa ser determinada.
· PP: Decúbito dorsal
· PT: Em pé
· Procedimento: Eleve a perna segurando-lhe o pé em torno do calcanhar; o joelho deve permanecer retificado. Para se assegurar de que ele não se curvará, coloque sua mão livre na face anterior do joelho, impedindo-o de mover-se. O alcance em que a perna pode ser elevada sem dor ou desconforto varia, mas em geral, o ângulo compreendido entre a perna e a mesa é de 80º. Se a elevação da perna retificada é dolorosa, você poderá determinar se, isto é, devido a patologias do nervo ciático ou à contratura dos músculos tendinosos da coxa. A dor dos músculos tendinosos da coxa acomete a face posterior da coxa, enquanto que a dor ciática se estende por toda a perna. O paciente também poderá se queixar de dor na região lombar inferior e, eventualmente, de dor na perna oposta (teste cruzado da perna retificada positivo). No ponto em que o paciente acusar dor, abaixe a perna lentamente e em seguida faça dorsiflexão do pé visando estirar o nervo ciático e reproduzir a ciatalgia. Se o paciente não apresentar dor durante a dorsiflexão, sua queixa provavelmente é decorrente de contratura da musculatura tendinosa da coxa. Se houver reação positiva ao teste de elevação da perna retificada e a manobra de dorsiflexão, peça ao paciente para localizar, o mais precisamente possível a sede da dor. A dor pode ser na coluna lombar ou em qualquer ponto do trajeto do nervo ciático. OBS: Se durante o teste o pct referir dor na perna contralateral  Mais suspeita de hérnia de disco (póstero-lateral) devido ao LLP.
Teste de Kerning
· Objetivo: Procedimento destinado a tensionar a medula espinhal e reproduzir dor.
· PP: Decúbito dorsal
· PT: Em pé, ao lado do paciente
· Procedimento: Com o paciente em decúbito dorsal, peça para ele com as mãos atrás da cabeça forçando-a a fletir de encontro ao peito. Ele poderá se queixar de dor na coluna cervical e, eventualmente, na porção inferior da coluna lombar ou pernas, o que indicativo de irritação da meníngea, lesão em raiz nervosa ou irritação dural, que recobre as raízes nervosas. Peça-lhe para localizar o ponto de origem dar dor com precisão, para poder precisar a etiologia.
Teste de Milgran
· Objetivo: Aumenta a pressão intratectal, esta manobra estira o iliopsoa e os músculos anteriores de abdômen
· PP: Decúbito dorsal
· PT: Em pé, na frente do paciente
· Procedimento: Pct em decúbito dorsal com as pernas retificadas peça-lhe para elevar as pernas cerca de 5 cm. Ele deverá manter-se nesta posição o máximo de tempo possível. Se o paciente for capaz de permanecer nesta posição por trinta seg sem se queixar de dor, as patologias intratecais podem ser afastadas. No entanto, se o teste for positivo, isto é, se o paciente não for capaz de sustentar a posição de elevar as pernas ou se queixar de dor ao tentar a manobra, pode haver patologias intra ou extratecais (hérnias de disco) ou excesso de pressão sobre a teca (envoltório medular).
Sinal de Gaenslen
· Objetivo: Avaliar a articulação do quadril.
· PP: Decúbito dorsal na beira da maca (meia nádega para fora da maca) abraçando ambos os joelhos em flexão.
· PT: Em pé, ao lado do pct
· Procedimento: O paciente deverá deitar em decúbito dorsal flexionando os joelhos de modo a aproximá-los da face anterior do toráx. Em seguida, aproxime-o da borda da mesa de modo que uma das nádegas perca contato com a mesa de exame. Deixe que a perna sem sustentação penda, enquanto que a perna oposta permaneça fletida. As queixas subsequentes de dor na região sacro-ilíaca são indicativos de patologia na região desta articulação.
· OBS: Pct sentiu dor na região anterior da coxa e púbica no teste de Gaenslen  Sinal mais utilizado para avaliar pubalgia ou pubeíte, muito comum em jogadores de futebol e em mulheres que teve parto normal.
Teste de Patrick ou de Fabere
· Objetivo: Este teste pode ser utilizado para detectar as patologias do quadril, bem como da articulação sacro-ilíaca.
· PP: Decúbito dorsal com um membro inferior em posição de flexão abdução e rotação externa, ou seja, formando um 4.
· PT: Em pé, ao lado do pct
· Procedimento: Peça ao paciente para deitar em decúbito dorsal e coloque o pé do membro inferior acometido sobre o joelho oposto. A articulação coxofemoral estará agora fletida, abduzida e rodada externamente. Nesta posição, a dor inguinal é indicativa de patologia coxofemoral ou musculatura adjacente. Quando for alcançado o ponto máximo de flexão, abdução e rotação à pelve. Para forçar a articulação sacro-ilíaca, amplie o alcance de movimentação colocando uma das mãos sobre o joelho fletido e a outra sobre aespinha ilíaca anterossuperior contralateral. Comprima estes locais como se estivesse abrindo a encadernação de um livro. Se o paciente se queixar de agravamento da dor, haverá patologia na articulação sacro- ilíaca. As patologias da articulação sacro-ilíaca são relativamente raras. Contudo, quando presentes, em geral estão associadas a traumas graves que acometam a pelves ou a doenças infecciosas como tuberculose.
PRINCIPAIS ACHADOS CLÍNICOS
· Dor
· Sinais e sintomas:
Região mais acometida:
A COLUNA CERVICAL E LOMBAR:
· Degenerações articulares (alterações osteoartríticas)
· Compressão das raízes nervosas
· Prolapsos discais
Principais consequências na coluna cervical:
· Dor à movimentação
· Dor irradiada aos membros superiores
· Incapacidade de realizar os movimentos normalmente
· Irritabilidade
· Cefaleias
· Possíveis alterações do equilíbrio
· Reação espasmódica da musculatura do pescoço
· Perda de força dos músculos dos membros superiores
· Perda da sensibilidade em regiões dos MMSS Principais consequências na coluna lombar:
· Dor à movimentação durante o andar
· Dor irradiada aos membros inferiores
· Modificação no padrão do andar e na descarga de peso
· Irritabilidade
· Incapacidade de realizar os movimentos normalmente
· Reação espasmódica da musculatura paravertebral lombar
· Perda de força dos músculos dos membros inferiores
· Perda da sensibilidade em regiões dos MMII
· Falseio durante o andar e consequentes quedas
AULA 03 – ALTERAÇÕES NO ALINHAMENTO DA COLUNA VERTEBRAL
· POSTURA
· “Postura é um composto das posições das diferentes articulações do corpo num dado momento.”
· “A postura correta é a posição na qual um mínimo de estresse é aplicado em cada articulação.” (Magee, 2002).
· “A postura correta consiste no alinhamento do corpo com eficiências fisiológica e biomecânicas máximas, o que minimiza os estresses e as sobrecargas sofridas ao sistema de apoio pelos efeitos da gravidade.” (Palmer & Apler, 2000).
· Principais causas de uma postura incorreta:
· Traumatismo;
· Patologias que limitam a perda funcional de força muscular e a mobilidade;
· Hábitos de postura viciosa;
· Fraqueza muscular;
· Hereditariedade;
HIPERLORDOSE
· É uma curvatura anterior excessiva da coluna vertebral
· Exagero das curvas normais da coluna cervical e lombar
· Os mecanismos que levariam esses pacientes a sofrer dor poderiam ser entendidos por:
· As facetas articulares se aproximam e a compressão excessiva levaria a dor;
· Os orifícios intervertebrais têm seu diâmetro diminuído e as raízes nervosas que se dirigem aos músculos, articulações e ligamentos são comprimidas;
· O disco faz protrusão posterior, pressionando o ligamento longitudinal posterior e irritando as terminações nervosas.
· HIPERLORDOSE CERVICAL
· É causada, geralmente pela hipertrofia da musculatura posterior do pescoço.
· COMO CORRIGIR: É necessário um trabalho de força na musculatura anterior do pescoço (esternocleidomastóideo, escalenos e pré-vertebrais) e um trabalho de alongamento da musculatura posterior.
· EXERCÍCIOS: Procurar encostar a coluna cervical na parede, contraindo a musculatura anterior do pescoço sem desencostar a cabeçada parede; flexão de pescoço em decúbito dorsal com a cabeça pendente.
· HIPERLORDOSE LOMBAR	
· Caracterizada por um aumento no ângulo lombossacro (que é idealmente 30 graus), um aumento na lordose lombar e um aumento na inclinação pélvica anterior e flexão de quadril.
· Desequilíbrios musculares:
(1) Músculos flexores do quadril retraídos  (iliopsoas, tensor da fáscia lata, reto femoral) e músculo extensores lombares (eretores da espinha).
(2) Músculo abdominais alongados e fracos  (reto abdominal, oblíquo interno e externo).
· Causas
· Alterações Posturais
· Má postura mantida
· Abdome pesado (excesso de peso, gravidez)
· Mecanismos compensadores acarretados por outra deformidade (cifose)
· Contratura em flexão de quadril
· Espondilolistese
· Osteoartrite
· Problema congênito (Luxação congênita bilateral de quadril)
· Moda (sapato alto  sobrecarga)
· Encurtamento do Iliopsoas
· Encurtamento do Iliopsoas	 aumento da lordose lombar	 mecanismo compensatório
· Seta para frente  Hiperlordose lombar
· Seta para trás  Retificação lombar
· Exemplos de posturas hiperlordóticas transitórias que podem provocar dor:
· Gravidez
· Dormir de barriga para baixo em colchão mole
· Usar calçados com saltos altos (projeta o corpo para frente e obriga a postura hiperlordótica para reequilibrá-lo)
· Sentar-se em cadeiras sem encosto adequado
· COMO CORRIGIR: Alongar músculos flexores do quadril (iliopsoas, tensor da fáscia lata, reto femoral) e músculo extensores lombares (eretores da espinha). Fortalecer músculo abdominais alongados e fracos (reto abdominal, oblíquo interno e externo).
· EXERCÍCIOS: Abdominal, encostar a coluna lombar na parede fazendo movimento de retroversão do quadril.
· HIPERCIFOSE TORÁCICA
· Caracterizado por uma curvatura torácica aumentada
· Levando a uma protração escapular (ombros curvos) e, geralmente, uma protração de cabeça acompanhado  pode levar a uma alteração na marcha  para que o indivíduo mantenha o olhar para o horizonte.
· Causas
· Pode ser resultado de uma doença ou de um problema congênito. Pode ocorrer em crianças, adolescentes ou adultos. É rara a ocorrência em recém-nascidos.
· Nos adolescentes a cifose pode ocorrer devido a doença de Scheuermann ou cifose idiopática.
· Doença de Scheuermann  Necrose da epífise de crescimento dos corpos vertebrais das 6ª a 9ª vértebra torácica, gerando uma deformidade em cunha do corpo vertebral, fazendo com que haja uma acentuação da curvatura torácica.
· Infecção
· Inflamação ou degeneração do disco intervertebral
· Alterações musculares
· Osteoporose das vértebras lombares (mais frequentemente no idoso)
· Atrite
· Fraturas por compressão das vértebras
· Tuberculose
· Postura incorreta
· Pós-operatório
· Desequilíbrios musculares observados
· Músculos retraídos: tórax anterior (músculos intercostais), músculos do MMSS originários no tórax (peitoral maior e menor, grande dorsal e serrátil anterior  tbm tem relação com a escápula alada), músculo da coluna cervical e cabeça inseridos na escápula (levantadores da escápula e trapézio superior) e músculos da região cervical.
· Músculos alongados e fracos: eretores da espinha torácicos e retratores da escápula (romboides e trapézios médio e inferior)
· Fontes potenciais de dor
· Pode ou não gerar dor
· Sobrecarga do ligamento longitudinal posterior
· Fadiga dos músculos eretores da espinha torácica e romboides
· Síndromes posturais cervicais
ESCOLIOSE
· Curvatura lateral da coluna vertebral  acima de 10°
· Assintomática
· Tipo de deformidade mais visível, especialmente em suas formas mais graves 
gera dor  músculos estabilizadores (oblíquos e transverso) não estão trabalhando.
· Descrição da curvatura:
· Nomenclatura: Segmento (localização); Direção (lado da convexidade)
· Forma: C (simples); S (composta)
· Origem: Quando em S (a primeira curva é a maior)
· Medir a partir da 1° vértebra
· Observar além da inclinação latera a inclinação do corpo da vértebra, pois há rotação fixa dos corpos vertebrais no sentido da convexidade da curva  quanto maior o ângulo de rotação, maior o comprometimento  aparece a gibosidade.
· Na coluna torácica, as costelas rodam com as vértebras e modo que ocorre proeminência anteriormente no lado da concavidade.
· Aparece a gibosidade  assimetria da parte posterior  lado convexo.
· Tipos de escoliose
· Não estrutural
· Postural
· Compensatória  discrepância de diferença de tamanho de MMII
· Não progressiva
· Flexão lateral simétrica
· A curva escoliótica desaparece com a flexão anterior
· Resultados positivos com a fisioterapia
· Estrutural
· Progressiva
· Fixa
· O paciente não apresenta flexibilidade normal e a flexão lateral torna-se assimétrica
· A curva não desaparece com a flexão anterior
· Gibosidade visível na flexão anterior
· Não desaparece com a fisioterapia
· Etiologia e classificação
· Estrutural (morfológica)
· Idiopática (70%) infantil, juvenil, adolescente
· Congênita
· Traumática
· Doenças neuromusculares
· Fontes potenciais de dor
· Fadiga muscular e torções ligamentares no lado da convexidade
· Irritação nervosa no lado da concavidade
· Desequilíbrios musculares
· Estruturas retraídas (encurtadas)  lado côncavo da curvatura
· Estruturas alongadas e enfraquecidas  lados convexos da curvatura
· Trabalhar exercícios de fortalecimento (mm fraca) e alongamento (mm encurtada)
Côncavo	Convexo
Lado forte 	 Lado fraco
 (
Diferença
 
na
 
circunferência
 
dos
 
músculos
Diferença
 
no
 
comprimento
 
dos
 
membros
Diferença
 
de
 
altura
 
das
 
cristas
 
ilíacas
Assimetria do triângulo formado entre o
 
bordo medial do antebraço e braço com a
 
cintura
 
pélvica,
 
que
 
se
 
torna
 
maior
 
no
 
lado
Assimetria
 
da
 
caixa
 
torácica
Desnivelamento
 
dos
 
ombros e
 
escápula
)- Exame Físico
Avaliação dinâmica:
· Manobra de inclinação lateral (flexibilidade)
· Flexão anterior de tronco  Teste de Adams (inclinação + rotação)
· Exame radiológico	
· Em pé e deitado  gravidade
· AP e perfil
· Rotação vertebral
· Processo espinhoso até a borda lateral da vértebra
· Acompanha o processo transverso da vértebra
· Método de Cobb
· Mensuração do grau da escoliose
· O ângulo de Cobb é medido ao traçar-se duas linhas paralelas às placas terminais dos corpos vertebrais no início e fim da curva. Em seguida, traça-se mais duas linhas perpendiculares a estas e o ângulo formado pelo cruzamento destas duas linhas é conhecido como ângulo de Cobb. Como fazer:
1. Localize a Vértebra Limite Superior (VLS). Para isso, observe a curva e identifique, de cima para baixo (quando a curva começa a se formar) a vértebra com maior grau de inclinação em relação ao plano horizontal.
2. Localize a Vértebra Limite Inferior (VLI). Para isso, observe a curva e identifique, agora de baixo para cima, a vértebra mais inclinada em relação ao plano horizontal.
3. Trace uma linha reta a partir do platô superior da VLS
4. Trace uma linha reta a partir do platô inferior da VLI
5. Trace a intersecção entre as retas da VLS e da VLI. O ângulo formado é o ângulo de Cobb.
· Sinal de Risser
· A classificação ou sinal de Risser é definido pela quantidade de ossificação da apófise ilíaca, que evolui progressivamente de anterolateral para posteromedial.
· O núcleo epifisário da crista ilíaca, cujo fechamento se processa da espinha ilíaca súpero-anterior, progride posteriormente para a espinha ilíaca superoposterior. RISSER (1958) dividiu este crescimento em quatro partes. O Risser 1 equivale a até 25% de excursão, 2 até 50%, 3 até 75%, 4 até 100% e 5 à fusão do ílio. O Risser 4 em 100% ou 5 estão relacionados à parada de crescimento da coluna. Já ANDERSON et al. (1982) demonstraram que o sinal de Risser 5 se relaciona com a sessação do aumento da estatura.
· A evolução de Risser I até V geralmente ocorre em 2 anos.
· Vários estudos demonstram que em casos de escoliose, os pacientes com graus mais imaturos da classificação de Risser tem uma tendência maior para a evolução da curva, e quanto maior a escoliose maior esta chance.
· Tratamento
· Até 20° Cobb
· Observação e fisioterapia
· Observar  ↑ da compressão dos tecidos, alterações pulmonares
· Colete  utilizado para ESTABILIZAÇÃO e não tratamento
· 20° a 40° Cobb
· Tto conservador  colete + fisio
· > 40° Cobb
· Tto cirúrgico (se não for crescer mais)
+ flexibilidade (flexível ou rígida)
· Tratamento Conservador
· Colete de Milwalkee
· O mais utilizado
· Este apresenta apoio distal em cristas ilíacas e proximal em região mentoniana e occipital, interligado por barras, duas posteriores e outra anterior. A correta colocação das almofadas, fixadas às barras, permite o controle das curvas em uma parcela significativa dos pacientes.
· Utilização disciplinada (23 horas por dia)
· Não corrige a curva  impede a progressão
· O problema é pq o corpo é igual aluno de fisioterapia (folgado) não vai querer trabalhar  colete fazendo força  músculo não trabalha  fica ainda mais fraco.
· Fisioterapia
· Reequilíbrio muscular
· Reeducação postural
· Tratamento cirúrgico
· Artrodese  procedimento no qual a anormalidade em curva da coluna é endireitada e cada vértebra da coluna é fundida em apenas um único osso longo. Isto é normalmente feito com parafusos e hastes, chamado também de instrumentação, para manter a coluna reta enquanto a artrodese se cicatriza ou consolida.
· Pós-operatório:
· Colete  estabilização  4/6 meses
· Após 2 meses  alonga isquiotibiais, flexores do quadril, paravertebrais e fortalece o abdome
· Após 6 meses  exercícios mais intensos para o tronco
· Após 1 ano  liberação para esportes
MÉTODO KLAPP
· Curva (s)  lado forte  ↑ flexibilidade; lado fraco  ↑ força
· Rudolph Klapp, pediatra alemão, estudou os animais e observou que os quadrúpedes não apresentavam escoliose, então quis adotar essa posição nos humanos e pediu que todos andassem de "quatro".
· 4 apoios  mais equilíbrio para realização de movimentos de cintura escapular e pélvica
· Os seus exercícios se baseiam no treinamento e fortalecimento da musculatura do tronco na posição de "gatas" e joelhos. As extremidades, coxofemorais e escapulo-umerais não são imobilizados (mobiliza para atuar na coluna) pelo Fisioterapeuta.
· São utilizados para amplos movimentos (a coluna fica fixa).
· Cuidado: sobrecarga dos músculos e articulação do ombro, cotovelo e punho  não estão preparadas para receber essa sobrecarga
· Começa em 4 apoios e vai evoluindo dentro da técnica  AVALIAR!!!!
· Princípios básicos:
1. Relaxamento dentro da posição inicial
2. Sucessão de fases: mobilização, alongamento, fortalecimento e correção (deslocamento dinâmico)
3. Movimento braço-mão precede, em geral, o deslocamento do joelho
4. Limite de equilíbrio (dentro de uma posição/deslocamento possível)
5. Coxa de sustentação (mais próxima da vertical para manter a retroversão de quadril)
6. Ponta do pé (desliza sobre o chão)
7. Equilíbrio entre a tração cervical e retroversão
8. Pequenos grupos
9. Comando de voz (muito importante)
10. As cinturas voltam obrigatoriamente à horizontal
· Fundamentos da técnica
1. Movimentos em linha reta
2. Material para proteger as articulações
3. Roupas adequadas e que exponham melhor o corpo
4. Intercalar exercício respiratório e relaxamento
5. Posição inicial:
· Apoios sobre os joelhos e mãos
· Braços estendidos
· Dedos das mãos para frente
· Mãos apoiadas em distância biacromial
· Cabeça em extensão axial
· Ângulo reto entre coxa e perna
· Ponta dos pés em contato com o solo
· Contraindicações
· Limitação de movimento
· Hiperfrouxidão ligamentar
· Quadro álgico aumentado
· Cervicalgia aguda
· Lombalgia aguda
· Aspectos negativos
· Dificuldade em manter o equilíbrio
· Dificuldade de execução dos exercícios
· Pode haver encurtamento dos peitorais e alongamento dos glúteos quando utilizada por muito tempo
· Escasso uso da posição ortostática
· Exercícios
 
EXERCÍCIOS DE WILLIAMS
· Exercícios destinados ao fortalecimento dos mm abdominais e glúteos e ao alongamento dos extensores da coluna e flexores do quadril.
· Estabilização  involuntária
· Força
· Controle motor  estabilização no momento certo
· (
Fortalecimento
 
reto
 
abdominal
) (
Fortalecimento
 
obliquo
 
abdominal
)Principais exercícios
AULA 04 – PATOLOGIAS DA COLUNA VERTEBRAL
· Processo degenerativo
· Osteófitos  crescimento anormal de tecido ósseo em torno de uma articulação das vértebras cujo disco intervertebral, que deveria funcionar como amortecedor entre os ossos, está comprometida.
· Disco quer sair  formação de cálcio  para não arrebentar o ligamento
· Dor  agride os tecidos moles
· ↓ do espaço articular  calcificando
· Pode estar próximo de uma raiz nervosa
· Rx  aproximação nas vértebras
— Discopatia
· Termo que se refere a patologia/lesão no disco intervertebral
· Por que ocorrem as lesões?
1. Aplicação de cargas excessivas sobre o segmento vertebral
· Mau alinhamento postural durante a realizaçãodas atividades
· Desequilíbrio na transmissão de cargas
· Alterações das curvaturas dorsais no plano sagital
· Alteração da conformação da coluna no plano frontal (escolioses)
· Excesso de peso
2. Alterações teciduais conjuntivas que diminui a elasticidade e a resistência da unidade discal
· Degeneração:
· Perda da elasticidade devido a mudança de colágeno
· O núcleo pulposo (NP) perde a capacidade de absorver as cargas
· O anel fibroso (AF) recebe essas cargas e acaba lesionando
· Principais patologias vertebrais:
· Degradação discal
· Protrusão
· Não ocorre extravasamento do NP
· Abaulamento do LGP e da dura-máter
· Dor de difícil localização
· Maior de manhã (disco hidratado)
· Mínima dor irradiada e sinal de elevação da perna retificada negativo
· Prolapso
· Extravasamento do NP
· Ruptura dos AF
· (
Sequestro
Fragmento
 
livre
 
no
 
canal
 
medular
)O NP foge do AF e as vezes do LGP
Compressões	excessivas	(mau alinhamento, excesso de peso, efeito
chicote, perda de elasticidade do tecido)
lesões iniciais no disco
manutenção de cargas excessivas e aumento das lesões iniciais
herniação no disco
movimento de inclinação anterior + rotação de tronco
· Lesões iniciais  HD e protrusão não são lesões agudas e sim degenerativas
· Flexão + rotação de tronco + carga  levanta e trava  HD
· Achados clínicos
· Compressão nervosa
· Hérnia póstero-lateral é a mais comum: LGP  barreira  quando a HD vai saindo  impede a sua saída  joga para o lado mais fraco (D/E)  geralmente causa a hérnia póstero lateral.
· Prolapso central é raro, mas quando ocorre pode ocasionar:
· Dano superior ao neurônio motor (cervical e torácica)
· Dano bexiga e intestino (Sd. cauda equina – Lombar)
· Parestesia é o sintoma mais comum  pct pode dizer “dói, formiga” “dói correndo para as pernas”  dor é a principal informação  desmembrar para conseguir entender, porque a dor está relacionada com muita coisa.
· A compressão nervosa ocorre e gera um processo inflamatório local, gerando dor local ou irradiada
· Pode ocorrer a compressão da comunicante  fica na região  dor lombar
· Sintomas
· Dor  Local paravertebral ou irradiada para os MMII (lombociatalgia) e MMSS (cervicobraquialgia)
· Dor local  comprometimento nervo sino-radial e as contraturas musculares paravertebrais
· Dor difusa  comprometimento das raízes dos nervos periféricos nos respectivos dermátomos
· ESPAMOS MUSCULARES PARAVERTEBRAIS*
· DO TROFISMO MUSCULAR PARAVERTEBRAL*
· DA AM ATIVA DURANTE A MOVIMENTAÇÃO  Devido à dor durante a movimentação e ao espasmo muscular instalado  proteção do segmento.
* PROTEÇÃO: O corpo bloqueia para que não haja movimentação e aumento da sintomatologia  ↑ do trofismo mm  na palpação o mm está duro  trava ↓ do movimento.
· Músculo aumenta a sua ação para evitar a dor e proteger de movimento excessivo  o fisio coloca como objetivo do tto diminuir a tensão mm  tensão gerada é proteção do músculo, impedindo o aumento da dor. No tto tira ou não a tensão?
· Proteção efetiva da região lombar  ESTABILIZAÇÃO!!!!!!
· Apenas fortalecimento  não adianta dar muita força e o músculo não saber utilizá- la de forma certa
· Conhecer a patologia, tipo de lesão  planejamento do tto
· PERDA DE FORÇA NOS MEMBROS APENDICULARES  perda de força de preensão nas mãos (deixa cair copo, não consegue segurar objetos); falseios e consequentes quedas ao andar (“falta o chão”)
· IRRITABILIDADE, INSÔNIA E CEFALÉIAS DE TENSÃO (CERVICAL)  ninguém consegue ser feliz com dor.
· DOR E DESCONFORTO NA MANUTENÇÃO PROLONGADA DAS MAIS VARIÁVEIS POSTURAS  troca de postura é importante.
· ALTERAÇÕES TRÓFICAS DA PELE NOS MMSS E MMII  compressão de nervos autonômicos  pele seca, friável, diminuição da sudorese e possível perda de pelos nos casos mais graves.
- Tratamento
· Cirurgia  Laminectomia: excisão de lâmina vertebral para que ocorra a descompressão das estruturas (retirada da HD)
· Fisioterapia:
· Objetivo principal: eliminar totalmente ou parcialmente as causas das lesões
· Objetivos específicos:
· Orientar o pct quanto as suas AVD’s assim como as movimentações causadoras da lesão
· ↓ o espasmo paravertebral local
· ↓ as discrepâncias no alinhamento dos segmentos
· Ex de caso clinico: Pct chegou ao SEF com dor, parestesia, laségue positivo. Este diz que a dor é persistente (só dói quando respira), não é de grande intensidade, mas dói toda hora. Ainda relata que acorda com dor, tendo dificuldade para sair da cama pois tem que se virar. O que fazer?
· Dor  eletro (dor de 0-10 = 11); mobilização (dor de 0-10 = 2)
· Gelo: analgésico direto  ↓ a condução nervosa  ↓ dor. Porém, vai aumentar a tensão e a dor está bem relacionada a esse aumento de tensão.
· Calor é analgésico por segunda intenção  via mais rápida, mas não anula a dor (se colocar a mão no fogo sente quente e sente dor  vias diferentes)  ↑ a nutrição e oxigenação celular  ↑ a circulação  tira os resíduos metabólicos.
· Calor demora mais  só que nesses casos é melhor que o gelo
· Pct com dor 10 se colocar o calor vai ↑ a dor  ↑ do fluxo sanguíneo na área (se for inflamatório).
· Calor X processo degenerativo
· Depende do que o corpo está fazendo
· HD  processo geralmente mecânico  calor não influencia
· Artrite reumatoide (inflamação + degeneração)  ↑ do metabolismo  degeneração
 calor  ↑ do metabolismo  metabolismo é de destruição e não de reparação 
calor influencia
· Inflamação não coloca calor  metabolismo de limpeza  não pode aumentar mais esse metabolismo.
· Artrose (degeneração) devido a processo mecânico  calor não vai piorar
· Artrite  inflamação  piora o quadro
· Princípio: o corpo está se recuperando, qual o metabolismo da região  mecanismo é de reparação, recuperação ou de destruição.
· Mecanismo de reparação  calor Ok!  ↑ da vascularização, angiogênese, regeneração, reposição tecidual mais organizada.
· Mecanismo de destruição  calor NÃO!
ESPONDILOSE E ESPONDILOLISTESE
· Espondilose e espondilolistese são comprometimentos geralmente localizados na coluna vertebral lombar, principalmente em suas porções mais baixas.
· Espondilose	
· Também conhecida como espondilólise (lise = quebra)
· Fratura da vertebra (pares articulares  entre o processo transverso e espinhoso)
· Defeito do arco neural da 5° vértebra lombar (raramente ocorre na 4°)
· Perda de continuidade óssea entre os processos articulares superior e inferior da vértebra.
· Preenchimento com tecido fibroso  forma uma cicatriz
· Causas:
· Defeitos congênitos (inicialmente)  nasceu aberto  característica da espinha bífida
· Defeito pode ser demonstrado em cerca de 10% dos adultos
· Fraturas por estresse, principalmente durante o crescimento  adolescência 
sobrecarga demais gera a fratura.
· Sintomas:
· Geralmente é assintomática
· Dores locais quando o tecido fibroso é distendido  permite um movimento  dor
· Sintomas lombares agudos e crônicos quando há deslocamento vertebral
· Complicações:
· Espondiloses bilaterais  corpo vertebral + arco posterior são separados 
deslocamento vertebral  movimento  espondilolistese.
· Diagnóstico:
· Radiológico (incidência oblíqua)
· Descartar todas as outras causas de dores lombares
· Tratamento:
· Conservador  imobilização da lombar  colete cirúrgico ou colete gessado (estão sendo utilizadas mais cintas ao invés dos coletes)
· Cirúrgico  Fixação vertebral; Enxerto ósseo  muito difícil acontecer  só se acontecer uma espondilolistese bem severa.
· Perfil do pct no SEF  lombalgia
· Espondilolistese
· Fratura nos dois lados do corpo vertebral
· Termo aplicado para o deslocamento espontâneo de um corpo vertebral lombar sobre o subsequente.
· O deslocamento pode ocorrer anteriormente (maioria dos casos) como também posteriormente  as vezes tbm ocorre lateralizado.
· Geralmente ocorre em L5  inclinação (lordose)  vértebra voltada para baixo 
fratura  linha de força vai empurrar anterior ou posterior.
· Causas:
a. Congênitas: malformações dos processos articulares interapofisários.
· Desloca e atinge a medula
· Sintomas sãodados pela compressão da medula
b. Consequência da Espondilólise: perda da continuidade dos pares articularis
c. Consequência da osteoartrite: decorre da instabilidade gerada pela degeneração articular (deslizamento posterior).
· Degeneração  formação de osteófitos  desalinhamento do corpo vertebral.
· Aumento da área  muda a linha de descarga de peso, força.
· Sintomas:
· Associado com a sua causa  fratura, deslocamento (tracionando ou não a cauda equina)
· Sinais de compressão nervosa
· Sintomas lombares agudos e crônicos  tempo
· Alterações tróficas dos mm paravertebrais  proteção
· Alterações posturais e suas complicações
· Graus: mede a área e divide em 4 partes
· Tratamento:	
· Conservador  imobilização da lombar  colete cirúrgico ou colete gessado (estão sendo utilizadas mais cintas ao invés dos coletes) e fisioterapia.
· Fisio vai depender da sintomatologia do pct  não vai colocar a vértebra no lugar. Cirúrgico  Fixação vertebral; Enxerto ósseo  muito difícil acontecer  só se acontecer uma espondilolistese bem severa.
· Perfil do pct no SEF  lombalgia.
TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS DA COLUNA VERTEBRAL
· Basicamente:
· Principal sintoma é DOR
1. Analgesia
· EVA  vai depender da dor (Ex: 10 = eletro; 2= terapia manual)
· Gelo  ver se é o lugar e o momento  ↑ a tensão
· Calor  dor 2  interessante pelo relaxamento da mm  interessante levar para a hidro
2. Relaxamento das musculaturas tensas
· Termoterapia
· Massoterapia
· Pompagem
· Alongamento
Efeito analgésico
· Melhorar a postura  ↓ tensão  ↓ sobrecarga  tira o estímulo da dor
3. Correção da postura
· Alongamento
· Fortalecimento
Estabilização segmentar
· Orientações posturais  AVD’s, ambiente de trabalho
· Estabilização segmentar
· Unidades internas:
· AP, transverso e multífidos
· Cadeia muscular que trabalha junto
· Unidades externas:
· Sistema dorsal oblíquo  Glúteo máximo e Grande dorsal oposto
· Os dois tem que estar em equilíbrio  rotações
· Sistema longo profundo
· Eretor da coluna, fáscia toracolombar, ligamento sacrotuberal e bíceps femoral
· Sistema ventral obliquo
· Oblíquo do abdome e adutor do lado oposto
· Sistema lateral	
· Glúteo máximo e mínimo + adutores do lado oposto
AULA 05 – MMII – PELVE E EXTREMIDADE PROXIMAL DO FÊMUR
· Anatomia
· Funções da cintura pélvica
· Proteção dos órgãos pélvicos
· Sustentação (transmite aos MMII o peso de todos os segmentos situados acima dele)
· Facilitar o movimento do corpo humano através do espaço de forma indolor e movimentos controlados entre a coxa e o tronco.
· Estratégias proprioceptivas para não cair:
· 1°  Flutuar pelos tornozelos
· 2°  Estratégia do quadril
· 3°  Passo a frente
OBS:
	Articulação Glenoumeral
	Articulação do Quadril
	Movimentações independentes do tronco
	Movimentações dependentes do tronco
	Depende de mm e liggs para estabilização
	Depende de liggs para estabilização  mais
profunda  mais estável
	Não suporta carga compressiva
	Suporta carga compressiva  crescimento do
osso  forma diferente (Lei de Wolff)
	Menos profunda
	Mais profunda
	AM maior (menos estável)
	AM menor (mais estável)
— Articulação do quadril
· Arquitetura femoral: Estrutura trabecular orientada segundo as linhas de forças compressivas e tensionais (Lei de Wolff)  Efeito Piezoelétrico (Ca++)  sobrecarga fortalece o osso.
· Criança ativa cresce mais forte  mais Ca++  crescimento das trabéculas ósseas
· Ca++ e trabéculas ósseas vão crescer conforme a necessidade de proteção
· Proporciona resistência:
· Sistema arqueado: Forças tensionais
· Sistema medial: Forças compressivas
· Sistema lateral: Forças compressivas
· Triângulo de Ward  dentro do sistema trabecular do fêmur, há um ponto de fraqueza, chamado de triângulo de Ward, local comum de fratura osteoporótica.
· Ângulo Q  Geno valgo (> 14°) ou varo. OBS  observar essa relação na mulher, pois esta apresenta maior ângulo Q devido o quadril ser mais aberto.
· IMPORTANTE VERIFICAR  se há diferença de ação muscular  atrito da patela nos côndilos  Síndrome fêmoropatelar. Condromalácia não é o termo correto  doença reumática.
· Síndrome Trato Iliotibial  mais comum em mulheres que correm.
· Ligamentos: Intracapsular (redondo e acetabular transv.) Extracapsular (iliofemoral, isquiofemoral e pubofemoral).
· Ligamento redondo  Umas de suas funções é dar estabilidade para articulação.
Sua grande função é a irrigação da cabeça do fêmur.
- Possui 3 feixes altamente fortes  dentro dele passa uma artéria nutrição da cabeça do fêmur  quando tem fratura  a maior preocupação não é a estabilidade e sim a necrose da cabeça do fêmur.
· Ligamento extracapsular  Reforçam a capsula para que não ocorra luxação.
· Bursa:
· Diminuição do atrito (MM e tecido ósseo)  adequar a inserção dos tendões.
· Proteção de estruturas sensíveis
· Bursa do trocânter maior  a que mais dói na vozinha
· Bursa iliopectínea (Iliopsoas), Bursa Isquioglutea (adutores) e Bursa do Trocanter maior (glúteo médio)
· Após a puberdade surge diferença na pelve masculina e feminina
· Avaliação	 
· Inspeção
· Postura: observar obliquidade pélvica (altura das cristas ilíacas, espinhas ilíacas)
· Observar simetria de sustentação de peso  Síndrome da modelo  descarga de peso inadequada  sobrecarga  alteração.
· Observar posições dos membros se são iguais e simétricas. Ex: Joelho  rodado, fletido, hiperextendido...
· Cor e textura da pele, cicatrizes, etc.
· Observar anormalidades dos tecidos ósseos e dos tecidos moles.
· Palpação
· Face anterior: Crista ilíaca, trocânter maior, EIAS e sínfise púbica
· Face posterior: Crista ilíaca, trocânter maior, EIPS, articulações sacroilíacas e lombossacrais.
· Goniometria
· Quadril  com o joelho fletido e estendido (isquiotibiais)
· Força
· 0-5
· F/E, Abd/ Adu/ Rotação I/E
· Grandes mm: Quadríceps, Isquiotibiais, adutores e abdutores
· Testes Especiais
· Sinal de Trendelenburg  parado
· Marcha de Trendelenburg  andando
· Pisa e a pelve despenca para o mesmo lado  glúteo médio oposto fraco.
· PP: Em pé
· PT: Atrás do pct
· Procedimento: Pedir para o paciente tirar um pé do chão e observar a pelve.
· Discrepância no comprimento dos MMII
· PP: DD, com as pernas em posição neutra
· PT: Em pé, ao lado do pct
· Procedimento: Medir a distância da EIAS até o maléolo medial
OBS: A mensuração não pode ser realizada no maléolo lateral pois o tamanho da fíbula pode variar em algumas pessoas.
· Caso o terapeuta não tenha fita  pode pedir que ele fique em DD, com os joelhos fletidos a 90° e os pés aplanados sobre a mesa. Não é fidedigno  não confie nos seus olhos.
· Escanometria  o mais fidedigno  É realizada uma radiografia dos MMII com uma régua do lado medindo o tamanho do osso.
· Teste de Ober para contração do trato iliotibial
· PP: DL, com a perna acometida na posição mais elevada
· PT: Atrás do pct, com uma mão estabilizando o quadril e a outra servindo de apoio para o joelho.
· Procedimento: O terapeuta realiza uma abdução do quadril do pct com o joelho fletido. Em seguida, é retirado o apoio. Teste positivo se o MMII ficar abduzido. (Encurtamento do TILT  cai e não encosta ou o pct vai sentir dor na região)
· Teste de Ely	
· Detecta retração do reto femoral
· PP: DV
· PT: Ao lado do pct
· Procedimento: O terapeuta deve realizar a flexão do joelho, de forma que o calcanhar alcance o glúteo. Sinal positivo se houver elevação do quadril.
· Teste do Piriforme
· PP: DL, perna a ser testada semiflexionada
· PT: Atrás do pct, com uma mão estabilizando o quadril e a outra no joelho
· Procedimento: O terapeuta estabilizando o quadril, coloca o joelho para baixo (traciona o piriforme). Para sensibilizar  joelho encostando na maca.
· Dor  Sinal positivo. Puxar  Sinal negativo.
· Teste de Patrick ou Fabere
· Objetivo: Este teste pode ser utilizado para detectar as patologias do quadril, bem como da articulação sacro-ilíaca. (Sacroileíte)
· PP: Decúbito dorsal com um membro inferior em posição de flexão abdução e rotação externa, ou seja, formando um 4.· PT: Em pé, ao lado do pct
· Procedimento: Peça ao paciente para deitar em decúbito dorsal e coloque o pé do membro inferior acometido sobre o joelho oposto. A articulação coxofemoral estará agora fletida, abduzida e rodada externamente. Nesta posição, a dor inguinal é indicativa de patologia coxofemoral ou musculatura adjacente. Quando for alcançado o ponto máximo de flexão, abdução e rotação à pelve. Para forçar a articulação sacro-ilíaca, amplie o alcance de movimentação colocando uma das mãos sobre o joelho fletido e a outra sobre a espinha ilíaca anterossuperior contralateral. Comprima estes locais como se estivesse abrindo a encadernação de um livro. Se o paciente se queixar de agravamento da dor, haverá patologia na articulação sacro- ilíaca. As patologias da articulação sacro-ilíaca são relativamente raras. Contudo, quando presentes, em geral estão associadas a traumas graves que acometam a pelves ou a doenças infecciosas como tuberculose.
· Sinal de Gaenslen
· Objetivo: Avaliar a articulação do quadril.
· PP: Decúbito dorsal na beira da maca (meia nádega para fora da maca) abraçando ambos os joelhos em flexão.
· PT: Em pé, ao lado do pct
· Procedimento: O paciente deverá deitar em decúbito dorsal flexionando os joelhos de modo a aproximá-los da face anterior do toráx. Em seguida, aproxime-o da borda da mesa de modo que uma das nádegas perca contato com a mesa de exame. Deixe que a perna sem sustentação penda, enquanto que a perna oposta permaneça fletida. As queixas subsequentes de dor na região sacro-ilíaca são indicativos de patologia na região desta articulação.
· OBS: Pct sentiu dor na região anterior da coxa e púbica no teste de Gaenslen  Sinal mais utilizado para avaliar pubalgia ou pubeíte, muito comum em jogadores de futebol e em mulheres que tiveram parto normal.
PATOLOGIAS DO QUADRIL E SEUS TRATAMENTOS
— Osteíte púbica (pubalgia)  Lesão gradual (não é aguda).
· Sinais e sintomas
· Dor gradual e localizada na região da sínfise púbica
· Sensibilidade local  palpação  dor inflamatória
· Movimentos dolorososprincipalmente quando tem resistência (flexão e/ou adução)
· Dor de característica crônica sem palpar, mas quando palpa dor de característica aguda.
 (
Adutores
 

 
mm
 
do
 
chute
 

 
flexão com adução 

 
anterioriza
 
e
 
começa
 
a
 
tracionar.
)
· Equilíbrio muscular  Quadríceps + adutores
· Chute  um adutor trabalhando mais  traciona a sínfise  articulação semifixa 
começa a inflamar a região.
· Dói mais quando bate na bola  contrai e encontra a resistência (movimento + resistência). Dor em fisgada, pontada...
· Tratamento inicial
· Alteração mecânica
· Tratar os sintomas, mas tratar a causa  equilibrar a força de uma perna com a outra
· Objetivo inicial  analgesia e parar com a atividade
· Relaxamento muscular
· Evitar os movimentos que causem dor  doença crônica  gradual  quanto mais fizer, mais vai ter dor.
· Esporte de alto rendimento não é saúde
· Crioterapia (cuidado)  congela coisa que não deve  cuidado maior com as mulheres  ovários nessa região.
· Tratamento pós dor aguda
· Evitar movimentos que causam a dor
· Analgesia
· Calor (cuidado)  mulheres  msm motivo do gelo
· Alongamento gradual
· Alinhamento mecânico
tratam a causa
· Gradualmente voltar a atividade normal
· Bursite Trocantérica
· Superficial e profunda  ligada na inserção do tendão do glúteo médio  mm se insere no trocânter maior  bursa  aumenta a área da inserção do tendão  acomoda o tendão.
· Glúteo médio  abdução  contração  pressiona a bursa profunda e traciona a superficial
· Causas:
· Traumáticas  quedas e golpes no quadril
· Encurtamento da banda iliotibial (inserção do glúteo médio)  traciona as bursas
· Aumento do ângulo Q  incidência maior nas mulheres
· Desequilíbrio da musculatura adutora e abdutora  tracionando o joelho em valgo
 aumentando o ângulo Q  inclinação maior do fêmur  tração maior das bursas  favorecendo a inflamação.
· Achados clínicos
· Dor local
· Aguda ou crônica depende da causa: Traumática  aguda; Mecânica 
crônica
· Calcificação do tendão  traumas repetitivos
· Dor ao cruzar a perna  adução  estira os abdutores  pressiona a bursa 
inflamada.
· Dor a palpação do trocânter
· Sinais inflamatórios  dor, rubor, calor, tumor.
· Sinais inflamatórios agudos ou crônicos? Vai depender da causa.
· Teste de Ober pode ser positivo ou pode dar negativo e o pct referir dor.
· Tratamento
· Analgesia
· No caso de atletas  cessar as atividades que causem dor
· 99% dos casos  idosas  alteração mecânica
· Tratamento da sintomatologia (p/ tratar a mecânica)
· Crioterapia (agudo)
· Diatermia (crônico)
· US
· Massoterapia
· Tratamento da causa
· Aumento da flexibilidade
· Indicações de calçado  p/ pessoas que tem aumento do ângulo Q  pé pronado
 melhora o posicionamento do joelho  diminui a sobrecarga no glúteo médio.
· Adequação de postura
· Adequação de marcha
· Diminuição da sobrecarga do glúteo médio
· Síndrome do Piriforme
· Irritação do nervo isquiático na região do piriforme
· Ocorre por compressão muscular no nervo piriforme
· Síndrome do taxista
· Muito confundida com protusão  quando inflama dá choque
· Achados clínicos
· Dor local
· Dor a palpação  centro do glúteo máximo
· Parestesia em direção distal do MI acometido  por isso pode ser confundido com hérnia
· Lombalgia
· Dor em rotação externa resistida
· Tratamento inicial - Analgesia
· Crioterapia  mm profundo  vai congelar o glúteo máximo e nem esfria o piriforme
· Eletroterapia  TENS  raiz nervosa. US e Laser  Analisar a profundidade
· Repouso  não sentado  pressiona o piriforme
· Anti-inflamatório
· Sequência do tratamento
· Alongamento do piriforme
AULA 06 – LESÃO MUSCULAR
· Tipos de lesões mais comuns (atletas e esportistas)  mais inadequadamente tratada  costuma ser subestimada já que na maioria dos pacientes, ela permite a continuidade da atividade física.
· Não trata adequadamente  vai piorando
· Os músculos podem ser danificados por:
· Lesão direta (trauma  pancada)
· Lesão indireta (sobrecarga  nem precisa ser de grande intensidade, uma carga contínua  mm perde capacidade de contração  fadiga  lesão). Pode ser tbm uma explosão  carga muito além da que o mm permite.
· Vídeo  Lesão mm  buraco  espaço Gap
· Tipos de lesão do complexo músculo-tendão
· Rupturas musculares:
· Distensões  causada por distensão excessiva ou sobrecarga excêntrica, localizando-se na junção do músculo com o tendão. (MM + tendão ou VM  estiramento)
· Contusões  ocorre como resultado de um impacto direto (trauma). O mm é pressionado sobre o osso subjacente. (Paulada no meio da coxa  esmagamento)
· Distensões
· Ocorrem em esportes que esforço muscular explosivo (arranque). Ex: basquete, futebol, corrida de velocidade, salto...
· Ocorrem quando a demanda sobre musculo excede a sua resistência natural 
deformidade elástica e plástica. Ex: contrai o bíceps e o tríceps cede o movimento
 quando volta ele está normal  Elástica. Se ceder muito  Plástica
· Movimento brusco  mm contrai ao invés de relaxar. (Alongamento)
· Esportes com parada repentina  trabalho excêntrico
· Esportes com rápida aceleração  trabalho concêntrico
· Ou a combinação de concêntrico e excêntrico
· Costumam ocorrer em músculos biarticulados (ísquios, quadríceps, Gastrocnêmio e bíceps).
· Classificação:
· Vai depender da quantidade de fibras rompidas
· Leve ou grau 1  25% das fibras
· Moderado ou grau 2  25%-49% (50%)
· Grave ou grau 3  > 50% ou tudo – fibrose
· Rompeu  cicatriz  tecido fibroso. Objetivo da fisio  Trabalhar para que se forme
tecido muscular.
· Fatores que sugerem a distensão
· Dor aguda ou pontada no momento da lesão (fisgada)
· Atividade de explosão  para no meio  grande chance de estiramento (distensão)
 aumentou a demanda do mm  a musculatura não teve condição de permanecer na demanda  fisgada  palpa  mm duro  contração de proteção  musculatura tensionada.
· Quando normal, o tendão rompe depois  mm, ligamento rompe antes.
· Sensibilidadee inchaço
· Pode apresentar equimose  sangue pisado  mm altamente vascularizado
· Tratamento
· Objetivos (funcionais)
1) Readquirir a movimentação completa
2) Facilitar os padrões neuromusculares normais do movimento  novas contrações
 treinamento de função e propriocepção  indispensáveis  contração mm e proteção da articulação.
· Treino de contração e relaxamento
· Habilidade de contrair em funções tônicas ou fásicas, estabilização do movimento
3) Restaurar a resistência, flexibilidade e tolerância dos músculos envolvidos  Fazer com que ele volte a trabalhar como era antes  depende da fisioterapia  cicatrização (fibrose  sem capacidade de contrair e relaxar) ou regeneração (reconstituição do tecido  forma musculo).
4) Retorno do pct as suas funções com mínimo risco de reincidência.
· Inflamação  dor, rubor, calor, tumor  ocorre tudo ao mesmo tempo. Ex: paulada na perna  sinais da inflamação  já tem cicatrização e remodelamento  tecidos lesionados de forma diferente  fibras que romperam tudo e outras metade  mm inflama  processos reparatórios diferentes. Agudo/crônico  divisão mais didática
 no início 95% das células que vão chegar são de limpeza e 5% vai estar em outras áreas, depois inverte até não ter mais migração de células de defesa.
· Plaquetas  trabalham na cicatrização
· Equimose  se não cuidar  vira uma massa  fibrose  calcificação no meio do músculo (miosite ossificante).
· Metas iniciais (48h)
· Diminuir sinais inflamatórios:
· PRICE: Elevação, compressão, crioterapia
· Medicamentos
· Proteção
· Após 48h
· Início do programa de alongamento muscular
· Alongamento passivo da musculatura acometida (baixa amplitude)
· Trabalhar na amplitude funcional
· Baixíssima intensidade
· Utilização da terapia para acelerar o processo inflamatório
· US  pulsado  onda mecânica
· Laser  aumenta o metabolismo  regeneração
· Termo  cuidado  não é indicado na primeira fase  síndrome compartimental
· Evitar a síndrome compartimental  compressão de nervos, vasos
· Arco de movimento sem dor
· Treino proprioceptivo
· Treino de resistência
· Treino funcional
OBS: Grau 3  > 75%  não vale essa conduta  cirúrgico
OBS: Crioterapia pode ser utilizada depois de treinos estressantes para a musculatura.
· Academia  treino forte  dói até a alma  microlesões musculares  se tudo ocorrer bem vai fortalecer.
· Academia  achar que ficou bombado  edema  só água (inchado)
· Treino estressante  cabe crioterapia depois  musculo foi “agredido” de forma controlada  gera processo inflamatório controlado.
· Maior número de lesões musculares  quadríceps e ísquios
ARTROPLASTIA DO QUADRIL
· Mais comum em idosos
· Acontece por 2 motivos  quedas e osteoartrose (4 sinais  diminuição do espaço articular, esclerose, formação de osteófitos, cistos subcondrais)
· É colocada uma prótese na articulação
· Indicações
· Dor significante
· Limitações funcionais  osteoartrose  faz fisio  cirurgia no último recurso
· Perda da mobilidade
· Indicações radiográficas de doenças intra-articulares
· Contraindicações relativas
· Infecção  corpo recusa
· Suporte ósseo inadequado  tem que aguentar sobrecarga. Ex: pct com osteoporose  osso pode quebrar
· Indivíduos muito jovens  está caindo o número  não é indicado pq não é natural
 dura 15/25  depois troca. Antes era de 7/15 anos  trocava a cada 10 anos 
pó  esfria na proporção que endurece  entra no osso quente  a cada troca tira
a parte do osso  ele não suporta mais que 3 próteses. Colocar em criança/jovens
 luxação congênita do quadril.
· Obesidade  tempo ↓  sobrecarga
· Insuficiência arterial  morre na cirurgia
· Fixação
· Cimentada  descarga de peso antecipado  já pode começar a reabilitação
· Não cimentada  menos utilizada  mais tempo para começar a reabilitação
· Complicações da cirurgia
· TVP
· Ossificação heterotópica  principalmente o glúteo  calcificação do tendão.
· Fraturas femorais  suporte ineficiente para o fêmur ou escolha da prótese errada.
· Luxação da prótese  1° MANDAMENTO: NÃO ADUZIRÁS
· Abordagem pré-cirurgica
· Apresentar o programa de reabilitação pós-cirúrgica
· Apresentar e treinar o uso de órtese para a locomoção (andadores, muletas...)
· Orientações pulmonares  pct vai ser entubada
· Mensuração de força e ADM
· Abordagem pós-cirúrgica
· Precauções: 6 – 12 semanas (Para prevenir luxação)
· Não cruzar as pernas  para não aduzir
· Usar coxim de abdução almofadas...
· Evitar a flexão do quadril acima de 90°  favorece a luxação
· Evitar adução, rotação I/E, extensão
· Fase 1: 1° PO (ainda no hospital)
- Objetivos
· Evitar complicações
· TVP
· Infecção
· Efeitos nocivos da imobilização
· Embolia pulmonar
· Colocar a pessoa para sentar e ficar em pé o mais rápido possível
· Atingir níveis funcionais mínimos
· Deitar e levantar da cama
· Entrar e sair do quarto
· Sentar e levantar da cadeira
· Ir ao banheiro
· Objetivos
· Analgesia (eletroterapia)
· Programa de exercícios
· DESCARGA DE PESO (10%)  descarregou o peso na perna boa  encostou com a planta do outro pé (sentir o chão).
· Programa de exercícios
· Ativos resistidos  perna boa  índices de osteoartrose na perna boa pós-cirurgia
· MMSS  força para utilizar a órtese
· Movimento de bombeamento do tornozelo  dorsiflexão e plantar
· Séries de exercício do quadríceps, glúteos e ísquios da perna operada  isometria de baixa contração  dor  contração.
· 1° Fase: 2° PO (ainda no hospital)
· Programa de exercício
· Flexão assistida do quadril e joelho (abaixo de 90°)
· Treino da marcha com órtese  DESCARGA DE PESO (10%)
· Subida e descida de escada com órtese  encosta o pé no chão  em países de 1° mundo pct só tem alta do hospital quando consegue deambular.
· 1° Fase: 2° - 7° PO
· Exercícios domiciliares
· Continuidade dos exercícios hospitalares  isometria, deambulação com órtese (descarga de peso – 10%), coxim...
· Adequação do ambiente
· 2° Fase: 2 – 8 semanas (2 meses)
· Objetivos:
· Analgesia (se necessário)
· AM flexão até 90° (máximo)
· Descarga do peso de 25 – 50%
· Chegar a força 4 nas articulações não envolvidas
· Obter independência nas transferências
· Marcha normal com o uso da órtese  descarrega 50%  fase de balanço  50% na perna normal e 50% na órtese.
· Fisioterapia motora
· NÃO ADUZIRÁS
· Exercício de flexibilidade (quadríceps, ísquios e tríceps sural)
· Fortalecimento
· Sem sustentação de peso (abdução, flexão do quadril e joelho, sempre limitando a AM)
· Com descarga de peso (início de agachamento de pouca amplitude)  Encosta na parede  desce o joelho
· Cicloergomico de braço
· Fortalecer/manter a força dos membros não acometidos
· Mobilização da cicatriz  evitar aderência
· Treino funcional
· Treino de marcha  órtese
· Subir e descer escada  órtese
· 3° Fase: após 9 semanas
· Pct já pode dirigir
· Analgesia  se sentir dor
· ADM flexão 90°
· Força 5
· Retirar a órtese de auxílio a marcha
· Voltar a vida normal
· Aumentar gradativamente os parâmetros para ganho de força, AM, propriocepção e funcionalidade.
AULA 07 – PATOLOGIAS E TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO
· Articulação tibiofemoral e patelofemoral
· Grande quantidade de cartilagem hialina
· Organização mecânica específica
· Ângulo fêmuro-tibial: ângulo Q
· Medida radiográfica: 14°H / > 14° M
· Distribuição de cargas compressivas
· Articulação bastante sobrecarregada
· Articulação patelofemoral
· Facilita a transmissão da tensão muscular do tendão do quadríceps aumentando o braço de alavanca
· Deslizamento da patela sobre o sulco patelar  quando não ocorre  desgaste articular
· Ângulos diferenciados, tensões diferenciadas
· Ligamentos e meniscos
· Função ligamentar  Estabilização segmentar (rico em proprioceptores) e direcionamento do movimento da articulação (F/E, rotação passiva da tíbia). Ligamentos intra e extra capsulares.
· Função meniscal  Adequação da superfície côncavo-convexa (articulação rasa). Direcionamento do movimento femorotibial (acomoda a carga e dissipa para a tíbia).
· Avaliação
· Inspeção, palpação, ADM, FM.
· TestesEspeciais
· Teste de Gaveta anterior  Ligamento cruzado anterior
· Teste de Gaveta posterior  Ligamento cruzado posterior
· Lacman  pouco utilizado  Ligamento cruzado anterior
· Estress em valgo e varo  Ligamento colateral medial e lateral
· Appley de compressão e tração  Menisco (compressão) + tração (LC)
· McMurray  Menisco
· Teste de compressão da patela  Luxação
· Teste de apreensão da patela  Desgaste articular
· Teste de Pivot-shift  Ligamento cruzado anterior
· Lesões ligamentares
· Geralmente associadas aos processos entorses (instabilização) ocasionados por:
· Traumas diretos ou indiretos esportivos
· Acidentes de trânsito
· Entorses decorrentes das AVD’s
· Utilização incorreta de calçados esportivos e sociais
· Fixação do tornozelo  joelho sofre
· Classificação das lesões
a) Quantidade de fibras ligamentares
· Grau 1 - leve  ruptura de <50% das fibras
· Grau 2 – moderado  ruptura de > 50% das fibras
· Grau 3 – severo  ruptura de todas as fibras ligamentares (100%)
b) Instabilidade articular subsequente ao trauma
· Grau 0  Sem qualquer instabilidade.
· Grau 1  Diferenças de até 0.5 cm entre ligamento lesado e não lesado.
· Grau 2  Diferenças de até 0.5 a 1.0 entre ligamento lesado e não lesado.
· Grau 3  Diferenças acima de 1 cm entre ligamento lesado e não lesado.
· Diagnóstico da lesão
· História da lesão  anamnese
· Chave para compreensão do mecanismo de lesão  como aconteceu, edema, dor, estalido, está conseguindo andar?
· Apreciação das possíveis lesões ocorridas
· Lesões dos ligamentos colaterais
· Geralmente não precisam de cirurgia
· Mecanismos de lesão:
· Colateral medial: RE+ Valgo
· Colateral lateral: RI+ Varo
· A quantidade de energia empregada no trauma aumenta o grau de lesão
· Lesões podem ser acompanhadas de outras lesões em outras estruturas. Ex: Lesão no LCA, menisco, cartilagem...
· Fase I: 1 – 3 dias
· Objetivos da fase:
· Deambulação com muletas e suporte de 20% do peso
· Enfaixamento compressivo associado a crioterapia  edema  fase aguda
· Elevação do membro
· Início do trabalho resistido para quadríceps  0 – 60° de flexão  movimentos isotônicos
· Trabalho resistido da musculatura flexora da coxa  Imobilizador noturno de joelho
 Brace/cast
· Fase II: 4 -7 dias
· Objetivos da fase:
· Trabalho resistido para quadríceps  0 – 60° de flexão
· Trabalho resistido da musculatura do quadrante da coxa  dentro da AM de cada musculo
· Início da utilização de terapia em calor gradual  Hidro  diminui o impacto
· Fase III: 8 – 14 dias
· Objetivos da fase:
· Obtenção de 90° de flexão do joelho
· Manutenção e incremento das atividades da Fase II
· Início do programa de alongamentos gerais
· Trabalho resistido em bicicleta com resistência gradual
· Trabalho resistido em isocinético
· Início da recuperação funcional  andar em solos instáveis  PROPRIOCEPÇÃO
· Fase IV: 15 dias em diante
· Objetivos da fase:
· Incremento das atividades da Fase III
· Desenvolvimento de recuperação funcional
· Lesões dos ligamentos cruzados
· Função do LCA  impedir a anteriorização da tíbia em relação ao fêmur.
· Mecanismos de lesão
· LCA: RE tíbia + Flexão do joelho
· LCP: Impacto posterior da tíbia, hiperextensão.
· A quantidade de energia empregada no trauma aumenta o grau de lesão
· Lesões podem ser acompanhadas de outras lesões em outras estruturas. Ex: Lesão no LCA, menisco, cartilagem...
· Sintomas
· Depende da presença de lesões em outras estruturas
· Dores intensas e profundas na articulação do joelho
· Impossibilidade de movimentação do joelho
· Edema imediato
· Perdas funcionais proeminentes
· Tratamento cirúrgico
· Fisio  PRICE
· MM que seguram a tíbia em relação ao fêmur  bíceps femoral, semitendíneo, semimembranáceo (isquiotibiais)  fortalecer esses músculos quando tiver lesão do LCA para que ajudar o ligamento e evitar a anteriorização da tíbia.
· Ligamento comprometido  fortalecer músculo  LCA  Isquiotibiais (para estar na normalidade  40 – 60% da força do quadríceps)  ganhar força e trabalho proprioceptivo. No não-atleta  ganha o máximo de força para os ísquios ajudarem o LCA; no atleta  depende da modalidade esportiva pois pode perder função.
· Pós cirúrgico
· 1° PO (alta)
· Vai para casa cedo
· Órtese em posição anatômica  interessante para dormir
· Descarga de peso controlada
· Reabilitação pós cirúrgico
· Fase I: 0 – 4 semanas (1° mês)
· Objetivos:
· Promover a cicatrização
· Minimizar edema e dor
· Reduzir os efeitos nocivos da imobilização
· FLEXÃO PASSIVA de até 120°
· Independência em trocas posturais sem sobrecarregar o membro operado
· Atingir descarga de peso total no final do mês
· Eletroterapia e térmica
· Crioterapia  extremamente indicado
· Estimulação associada a movimentação (isométrico)
· Fase I: 0 – 2 semanas
· Programa de exercícios
· CPM
· Garantir a extensão máxima dessa articulação  pct geralmente chega com um déficit de 5-10°, não conseguindo fazer extensão total.
· Alongamento da musculatura respeitando a ADM da articulação  sem dor, sem forçar
· Exercícios isométricos
· Manutenção das amplitudes e força das demais articulações  atenção ao MMSS
 bengala
· Mobilização patelar  evitar aderência da articulação patelofemoral
· Fase I: 2 semanas
· Programa de exercícios
· Evoluir os exercícios já realizados e movimentos ativos-assistidos
· Adicionar agachamentos de pequenas amplitudes
· Oscilar o corpo A e P (antepé e retropé)  descarga de peso
· Fase I: 3 semanas
· Programa de exercício
· Evoluir os exercícios já realizados
· Andar no calcanhar
· Exercícios de equilíbrio e propriocepção inicial
· Fase II: 5 – 8 semanas
· Objetivos
· Atingir o padrão normal da marcha
· Fim do uso do imobilizador  inclusive quando dormir
· ADM total
· Descarga de peso unilateral  cuidado!!!
· Ficar em pé durante 1h
· Atingir 70% da força da perna não operada
· Já começa o trabalho resistido
· Fase II: 5 – 8 semanas
· Exercícios terapêuticos
· Aumento da intensidade de fortalecimento
· Agachamento até 90°
· Subir e descer escadas
· Saltos em cama elástica e progressão dos exercícios proprioceptivos  maior instabilidade  O QUE NÃO DEVE FAZER  não pode girar, fazer mudança de direção/sentido  para não torcer o joelho  fazer exercícios somente PARA FRENTE E PARA TRÁS.
· IMPORTÂNCIA DOS ISQUIOTIBIAIS
· Fase III: após 8 semanas
· Exercícios terapêuticos
· Progressão dos exercícios já realizados
· Retorno as AVD’s
· Pliometria
· Corrida
· No início dessa fase  ainda sem giro
· Lesão de menisco
· Função:
· Absorver carga
· Distribuir carga
· Aumentar a congruência da articulação tibiofemoral
· Sintomas:
· Dor local
· Travamento da articulação
· Edema após esforço
· Diagnóstico:
· Sensibilidade na linha articular
· Dor local durante a rotação da tíbia
· Dor na hiperextensão (se a lesão for anterior)
· Tratamento:
· Conservador: trata-se os sintomas e estabilização da articulação
· Cirúrgico
· Pós-operatório:
· Fase I: 0 – 4 semanas
· Objetivos
· Controle da inflamação
· Minimizar os efeitos nocivos da imobilização
· Aumento da descarga de peso gradual
· ADM até 130°
· Força 4 de quadríceps e ísquios
· Treino de marcha
· Subir e descer escadas com órtese
· Mobilização patelar
· Exercícios
· Alongamento  toda a musculatura dentro da ADM
· Fortalecimento  isometria; elevação do calcanhar e da ponta dos dedos
· Fase II: 5 – 12 semanas
· Objetivos
· Força 70% da perna não operada
· Treino proprioceptivo
· Marcha normal
· Progredir as atividades anteriores  começar a trabalhar movimentos repetitivos e de sobrecarga cardiorrespiratória
· Bicicleta ergométrica / Caminhada e corrida
· Fase III: 13 – 24 semanas
· Objetivos
· ADM sem dor
· Força normal
· AVD’s e atividades esportivas normais
· Progressão de todas as atividades anteriores
· Artroplastia de joelho
· Indicações
· Dor significante
· Limitações funcionais
· Perda de mobilidade
· Indicações radiográficas de doenças intra-articulares
· Contraindicações relativas
· Infecção  corpo recusa
· Suporte ósseo inadequado
· Indivíduos muito jovens
· Obesidade  tempo ↓  sobrecarga· Insuficiência arterial  morre na cirurgia
· Complicações da cirurgia
· Embolia gordurosa
· Infecções
· Fraturas periprotese
· Artrofibrose  aderência
· Abordagem pré-cirurgico
· Apresentar o programa de reabilitação pós-cirúrgico
· Apresentar e treinar a utilização de órtese para locomoção  andador, muleta...
· Orientações pulmonares  pct vai ser entubado
· Mensuração da força e da ADM
· Reabilitação pós-cirúrgica
· Fase I: 2 primeiras semanas
· Objetivos
· Evitar complicações:
· TVP
· Infecção
· Efeitos nocivos da imobilização  colocar o pct sentado e fazer mudança postural o mais rápido possível
· Embolia pulmonar
· Atingir os níveis funcionais mínimos
· Deitar e levantar da cama
· Entrar e sair do quarto
· Sentar e levantar da cadeira
· Analgesia (eletroterapia)
· Programa de exercícios
· Descarga de peso de 10%
· Mobilização da patela
· Programa de exercícios
· Ativos resistidos  área não lesionada
· Movimento de bombeamento do tornozelo
· Grau de força 3
· Movimento ativo resistido de flexão/extensão do joelho  baixa intensidade dentro da AM
· Fase II: 3 – 6 semanas
· Objetivos
· Marcha com órtese
· AVD’s
· ADM até 125°
· Extensão total do joelho
· Grau de força 4
· Descarga de até 65% do peso  fica parado com os pés no chão e troca rápida do membro lesionado (anda com a bengala)
· Condicionamento aeróbico  bicicleta ergométrica  baixa intensidade
· Hidroterapia  precaução  cicatrização
· Treino de equilíbrio inicial  cirurgia tira menisco e ligamentos  propriocepção muito baixa  precisa trabalhar força muscular
· Fase III: 7 – 12 semanas
· Objetivos
· Marcha normal
· AVD’s total
· Vida normal (trabalho e laser)
· Grau de força 5
· Descarga de peso total
· Equilíbrio e propriocepção normal
			
AULA 08 – TORNOZELO
· Movimentos: Dorsiflexão/Flexão plantar
Inversão/Eversão: subtalar  (calcâneo + talus)  pé
· Lesão mais comum  inversão  maléolo medial menor que o lateral
· Níveis de lesões:
· Tornozelo: inversão
A = Entorse simples; B = Ruptura do ligamento; C = Fratura do maléolo L por avulsão; D = Fratura por impacto do Tálus sobre o maléolo M.
· Sindesmose do pé  dependendo do grau tbm pode romper
· Entorse em inversão  ligamentos mais acometidos  Talofibular A/P e Calcaneofibular
· Entorse em eversão  ligamento mais acometido  Deltoide
· Lesão ligamentar do tornozelo (graus)
- Grau III  “articulação solta”  perda da resistência do ligamento  instabilidade maior do que nos outros graus
· Tornozelo 1° estratégia proprioceptiva de equilíbrio  se tiver instabilidade  mais fácil ter recidiva de entorse
· Testes
· Teste de gaveta anterior do tornozelo
· Avalia a estabilidade dessa articulação
· Dos 3 ligamentos, o TFA é o primeiro que rompe
· Teste de inversão forçada do pé
· Testa os ligamentos laterais
· Verificar hipermobilidade e crepitação na articulação
· Teste de eversão forçada do pé
· Testa os ligamentos mediais
· Verificar hipermobilidade e crepitação na articulação
· Instabilidade crônica do tornozelo
· Recorrência de uma lesão  50 – 75%  região de troca de carga
· Futebol, vôlei, basquete, ginástica olímpica  esportes de impacto de alta energia
· Instabilidade mecânica  hipermobilidade do tornozelo, identificado com base no teste de gaveta (10mm)  raramente leva ao desenvolvimento de sintomas tardios
 o pct tem hipermobilidade, mas as vezes nunca nem torceu o tornozelo.
· Instabilidade funcional 	sensação de sair do lugar quando anda, corre 
“sensação de quebra”  torções recorrentes, dor, inchaço  pct torceu o pé e gerou
uma instabilidade funcional  complicações: fraqueza e hipotrofia muscular, é independente do grau da torção (pode ter lesão simples e a instabilidade aparecer), DÉFICIT PROPRIOCEPTIVO, REFLEXO E TEMPO DE REAÇÃO MUSCULAR  INFORMAÇÃO CHEGA MAIS ATRASADA  RISCO DE REICIDIVA.
· Entorse de tornozelo pode gerar entorse de joelho?  vai depender do mecanismo e da sobrecarga (geralmente a articulação do tornozelo suporta)
· Tratamento
· Conservador	- Cirúrgico (raro)
· Retirada dos sintomas
· Treino de força muscular (funcionalidade)
· Treino de proprioceptivo
· Imediato
· P.R.I.C.E.3.M  proteção; repouso; gelo; compressão; elevação; medicação; mobilização; manter cond.
· Treinamento funcional precoce  precisa movimentar o quanto antes  evitar aderência (síndrome do imobilismo), não perder a ADM, orientar as fibras de colágeno
· Tratamento incluir o período de proteção descarga de peso no membro lesado
· Ganho de força e controle muscular (tornozeleira, theraband...)  inicialmente em cadeia cinética aberta, posteriormente em cadeia cinética fechada associada a treinos proprioceptivos e funcionais
· Lesões grau I e II  iniciar o treino proprioceptivo em 2 semanas (manter o tto por 10 semanas)  CUIDADO PARA EVITAR LESÕES NO TREINO!  SINAL PARA OBSERVAR NO TREINO  TREMOR (FASCICULAÇÃO MM)  MM FADIGADO  PARAR O TREINAMENTO.
· Fortalecimento  propriocepção
· Uso de tornozeleira  prática desportiva
· Protocolo para reabilitação para entorse aguda de tornozelo
	FASE INICIAL
	
Objetivos
	Reduzir/controlar a dor e o inchaço Proteger a articulação
Manter a ADM
	Condição de sustentação do peso do corpo
	Até o ponto de tolerância, com a tornozeleira de sua escolha (grau II e III – geralmente fica imobilizado)
	ADM; Flexibilidade
	FP/DF ativas; Extensão dos dedos do pé
	Fortalecimento da cadeia cinética aberta
	FP/DF isométricas; IN/EV; Alongamento com toalha
	Fortalecimento da cadeia cinética fechada
	Equilíbrio em um pé até o ponto de tolerância (só ficar em pé)
	Funcional/Proprioceptivo
	Manutenção do condicionamento: bicicleta ergométrica, natação
	Recursos
	Laser; US (pulsado)  estimula a produção e disposição das fibras de colágeno
 		
	FASE INTERMEDIÁRIA
	
Objetivos
	Aumentar ADM ativas/passiva Proteger a articulação Aumentar a função
Iniciar o fortalecimento
	Condição de sustentação do peso do corpo
	Sustentação total do peso do corpo com a tornozeleira de sua escolha
	ADM; Flexibilidade
	Exercícios de INV/EV de ADM A/P: FP/DF, INV/EV; alongamento do tendão de calcâneo com toalha; alongamento da panturrilha em pé
	Fortalecimento da cadeia cinética aberta
	Exercícios	com	tubo	de	borracha	(ex: theraband): FP/DF, IN/EV com toalha
	Fortalecimento da cadeia cinética fechada
	Elevação do calcanhar Elevação dos dedos do pé
	Funcional/Proprioceptivo
	Equilíbrio em duas pernas sobre prancha inclinada; Exercícios de equilíbrio com repetição, equilíbrio em uma perna só; manutenção do condicionamento: bicicleta, natação, subir escadas, corrida na piscina. (OBS: durante o treino o pct pode estar de tênis  mais estabilidade)
		
	FASE AVANÇADA
	
Objetivos
	Solucionar deficiências de força Progressão funcional de atividades
	Condição de sustentação do peso do corpo
	Sustentação total do peso do corpo
	ADM; Flexibilidade
	Alongamento da panturrilha em pé
	Fortalecimento da cadeia cinética aberta
	Continuação do programa anterior com inclusão de exercícios com tubo de borracha, exercitador multiaxial de tornozelo
	Fortalecimento da cadeia cinética fechada
	Ataques, pulos, saltos
Pés rápidos (para frente e para trás)
	Funcional/Proprioceptivo
	Equilíbrio em uma perna só com prancha inclinada; prancha ortostática, exercícios de repetição de equilíbrio/agilidade; corrida,
bicicleta, natação, subir escadas
· Sem tênis e tornozeleira  mais instável
· Joelho e tornozelo  geram edema mesmo sem lesão  resposta a agressão da articulação. Ex: exacerbação da atividade física
	RETORNO A ATIVIDADE
	Objetivos
	Preparação para o retorno
	Condição de sustentação do peso do corpo
	Sustentação total do peso do corpo
	ADM; Flexibilidade
	Continuação do programa anterior
	Fortalecimento da cadeia cinética aberta
	Continuação do programa de fortalecimento anterior, fortalecimento da extremidade inf.
	Fortalecimento da cadeia cinética fechada
	Deslocamento lateral em oito, pulos de um lado para o outro, saltos; exercícios pliométricos de repetição
	Funcional/Proprioceptivo
	Padrões de corrida funcionais;