Diabetes Gestacional

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AIS IV – Saúde da Mulher Bianca Arcanjo – T16 
 
 
 
 
 
Diabetes mellitus é um grupo de doenças que se 
observa um metabolismo anormal de carboidratos, 
caracterizado por hiperglicemia. Essa alteração 
decorre de defeitos na secreção e/ou ação da insulina. 
A concomitância entre o diabetes mellitus e a gravidez 
foi, por muitos anos, sinônimo de altas taxas de 
mortalidade materna e fetal. A descoberta da insulina 
modificou esse prognóstico. 
A mortalidade perinatal, apresentou uma queda 
relevante, mas menos acentuada devido a dificuldade 
de instituição de programas que consigam garantir o 
controle glicêmico adequado e, com isso, gerar 
quedas nas taxas de malformações fetais. 
Assim, o objetivo é conseguir a normoglicemia, o que 
envolve a monitoriazação da glicemia capilar de 4-7 
vezes ao dia e ajustes na dieta, no esquema e na dose 
de insulina. 
A manutenção da normoglicemia associa-se à queda 
de resultados perinatais adversos, como anomalias 
fetais, macrossomia, óbito fetal e complicações 
neonatais. 
Fisiopatologia 
A gestação é caracterizada por: 
 Acréscimo na resistência periférica à insulina 
 Em virtude da secreção placentária de alguns 
hormônios considerados diabetogênicos 
 Hormônios: 
- Hormônio do crescimento 
- Cortisol 
- Hormônio lactogênico placentário 
 Incremento na produção de insulina pelas 
células-beta do pâncreas. 
Na gestação, o metabolismo energético pode ser 
dividido em duas fases distintas: 
 Fase anabólica 
 Glicemia das gestantes tende a diminuir, em 
especial quando ocorre jejum prolongado 
 
 
 Fase catabólica 
 Crescente consumo de nutriente maternos 
pelo feto 
 Nela torna-se evidente o aumento da 
resistência periférica à insulina 
Quando as modificações na função pancreática não 
são suficientes para vencer a resistência à insulina, 
ocorre o diabetes mellitus gestacional. 
Mesmo nas pacientes com DM pré-gestacional, o 
conhecimento do metabolismo dos carboidratos é 
importante para fazer o ajuste das doses de insulina 
durante o pré-natal, considerando que: 
 No 2-3° trimestre há aumento da necessidade de 
insulina 
 No puerpério, há diminuição considerável 
Classificação 
A classificação de DM mais utilizada é aquela que se 
baseia nos fatores etiológicos. Assim, são definidos 4 
grupos: 
 DM tipo 1 
 Destruição das células-beta pancreáticas 
 Deficiência completa de insulina 
 Se manifesta antes dos 30 anos de idade e 
mais frequentemente durante a adolescência 
 1 a 2% de gestantes 
 DM tipo 2 
 Forma mais comum 
 Deficiência na secreção e na ação da insulina 
 Ocorre com maior frequência após os 40 anos 
de idade 
 Obesidade com um dos fatores 
desencadeantes 
 Orientação nutricional seja suficiente para 
que consiga o controle 
 DM de outros tipos 
 DM gestacional 
Reconhecer o momento da manifestação do DM é 
importante, pois o mau controle na fase 
periconcepcional aumenta o risco de malformações 
fetais. 
Diabetes 
Gestacional 
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Quanto mais longe da gestação ocorreu o surgimento 
do DM, maiores as chances de que, no momento da 
gravidez, já estejam presentes complicações de longo 
prazo da doença. 
Classificação de Priscilla White 
Avalia o tempo da doença e a presença de 
complicações vasculares 
Atualmente, reconhece-se que presença de 
vasculopatias é fator de risco para resultados 
materno-fetais adversos. 
DM gestacional 
Classe A1 
 
 
Controlado apenas com 
dieta 
Classe A2 
 
Controlado com insulina 
 
DM pré-gestacional 
Classe A 
 
 
Controlado apenas com 
dieta 
Classe B 
 
 
 
Iniciado após os 20 anos 
ou com duração < 10 
anos 
Classe C 
 
 
 
Iniciado entre 10 e 19 
anos ou com duração de 
10 a 19 anos 
Classe D 
 
 
 
 
 
 
Iniciado antes dos 10 
anos, com duração > 20 
anos, associado à 
retinopatia inicial ou 
associado à hipertensão 
arterial 
Classe F 
 
 
Nefropatia com 
macroproteinúria 
Classe H 
 
 
Doença coronariana 
com evidência clínica 
Classe R 
 
 
Retinopatia proliferativa 
ou hemorragia vítrea 
Classe T 
 
Transplante renal 
 
DM diagnosticado na gestação 
Era definido como qualquer grau de intolerância a 
carboidratos diagnosticado pela primeira vez na 
gestação. Essa definição incluía casos de DM tipo 2 
não diagnosticados antes da gestação. 
Pacientes que já tem DM tipo 2, que já no 1° trimestre 
exibem níveis glicêmicos elevados, tem maior risco 
para malformações fetais. Além disso, aquelas 
pacientes com DM gestacional são consideradas de 
baixo risco em comparação às com DM tipo 2. 
Dessa forma, ao classificar erroneamente a gestante 
com DM tipo 2 em DM gestacional, estaremos a 
classificando com um risco menor do que deveria, 
trazendo riscos ao bebê. Visto que pacientes que 
foram diagnosticadas inicialmente com DM 
gestacional, mas posteriormente tiveram diagnóstico 
confirmado como DM tipo 2, apresentam maior 
frequência de malformações fetais que aquelas já 
sabiamente diabéticas do tipo 2. 
Em 2010, a International Association of Diabetes and 
Pregnancy Study Groups, propôs que a DM 
diagnosticada durante a gravidez fosse classificada 
em: 
 Diabetes pregresso desconhecido (overt 
diabetes) 
 Pacientes que apresentassem na primeira 
consulta de pré-natal um dos critérios: 
- Glicemia em jejum >= 126 mg 
- Hemoglobina glicada >= 6,5% 
- Glicemia ocasional >= 200mg/dL 
 DM gestacional 
 Observasse valores na primeira consulta de: 
- Glicemia de jejum entre 95-125 
- TTGO 75g 
Atualmente, o TTGO é realizado entre 24 e 28 
semanas por todas as gestantes que apresentem 
resultado de glicemia de jejum solicitadas na 
primeira consulta inferior a 92mg/dl, ou seja, de 
forma universal.  TODA GESTANTE DEVE FAZER 
TTGO 
Fatores de 
risco 
 Idade materna > 25 anos 
 Sobrepeso materno e/ou 
ganho excessivo de peso 
 Antecedente familiar de 1° 
grau de DM 
 DM gestacional em gravidez 
prévia 
 Intolerância à glicose 
anterior à gravidez 
 Antecedente de 
macrossomia fetal e/ou feto 
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grande para a idade 
gestacional 
 Hipertensão arterial 
 Uso de corticosteroide 
 
Cerca de 90% de todas as gestações apresentam pelo 
menos um dos fatores de risco, o que deixa claro que 
a utilização deles para o rastreamento é insuficiente. 
Esse fato é uma das justificativas para realização do 
teste diagnóstico de forma universal, por meio do 
TTGO. 
Investigação do DM na gravidez 
Glicemia em jejum na 1° consulta de pré-natal 
Devido ao fato de há uma verdadeira epidemia de 
obesidade e de DM tipo 2, é consenso que a 
investigação de overt diabetes deva ocorrer na 1° 
consulta de pré-natal 
Dessa forma, devemos solicitar glicemia em jejum: 
 Glicemia em jejum >= 126 mg/dl  Diagnóstico 
de DM pré-gestacional do tipo 2 
 Glicemia em jejum 95-125mg/dl  Diagnóstico 
de DM gestacional 
 Glicemia em jejum < 92mg/dl  Normal 
A paciente com DM tipo 2 pré-gestacional deve ser 
acompanhada durante o pré-natal da mesma forma 
que aquelas que já sabiam que eram diabéticas 
Pacientes com glicemia de jejum < 92mg/dl deverão 
realizar, de forma universal, o TTGO de 75 g entre 24 
e 28 semanas de gestação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Teste de tolerância à glicose oral de 75g 
O TTGO compreende a ingestão de 75g de glicose em 
100 a 200 ml de água. Medidas de glicemia em jejum, 
após 1 hora e após 2 horas da ingestão da glicose. 
Deve ser realizado entre 24 e 28 semanas para as 
pacientes que ainda não tiverem o diagnóstico de 
diabetes confirmado 
TTGO  Teste de escolha para o diagnóstico do DM 
gestacional 
Valores de TTGO de 75g para diagnóstico de DM 
gestacional segundo a Internacional Association of 
Diabetes and Pregnancy Study Groups 
Jejum 
 
>92mg/dl 
1 hora 
 
>180mg/dl 
2 hora 
 
>153mg/dl 
 
Acompanhamento pré-natal 
Deve ser realizado
quando a mulher diabética 
manifesta o desejo de engravidar 
Avaliação preconcepcional 
Objetivo é de avaliar e informar a mulher sobre os 
riscos relacionados à evolução do diabetes e dos 
possíveis efeitos de sua doença na gestação 
Deve-se instituir medidas que possam melhorar o 
prognóstico materno e fetal 
Estima-se que apenas um terço das gestações de 
pacientes portadores de DM seja programado 
Complicações Clínicas Maternas 
Avaliação da presença e da evolução de complicações 
do DM é essencial para ao acompanhamento 
preconcepcional quanto para que se tenha as 
condições adequadas ao acompanhamento pré-natal. 
Complicações comuns: 
 Hipertensão arterial 
 Complicação frequente 
 Prevalência relacionada ao tipo de diabetes, a 
obesidade, a idade e a etnia 
 Pacientes com DM tipo 1 – Usualmente é a 
manifestação de doença renal preexistente 
 Glicemia em jejum (8-12 horas de 
jejum) na 1° consulta de pré-natal 
< 92 mg/dl 
Normal 
Realizar TTGO 
de 75g entre 
24-28 
semanas de 
gestação 
95-125 mg/dl 
DM 
gestacional 
>= 126 mg/dl 
DM progresso 
desconhecida 
(overt diabetes) 
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 Paciente com DM tipo 2 – Parte da síndrome 
metabólica (obesidade, hiperlipidemia e 
hiperglicemia) 
 Se associa a maior risco de doença 
cardiovascular, retinopatia e nefropatia 
 Retinopatia diabética 
 Complicação vascular mais específica da 
doença 
 Prevalência relacionada à duração da doença 
 Controle glicêmico adequado é a principal 
forma de prevenir ou retardar o 
aparecimento da retinopatia 
 Na maioria das vezes, não há progressão 
dessa complicação durante a gestação. 
Exceção naquele caso que há retinopatia 
proliferativa grave antes da gravidez. 
 Caso a gestante tenha retinopatia 
proliferativa grave, deve ser orientada a 
realizar tratamento prévio à gestação. 
 Se diagnosticada na gestação ou ocorra sua 
progressão, não há contraindicação de 
laserterapia 
 Nefropatia diabética 
 Uma das principais causas de insuficiência 
renal crônica 
 Microalbuminúria é definida como a perda de 
30 a 299 mg de albumina em urina de 24 
horas, sendo considerada um estágio precoce 
da nefropatia diabética 
 A microalbuminúria associa ao maior risco de 
desenvolver pré-eclampsia, devendo ser 
avaliada em gestantes com DM pré-
gestacional 
 Maior risco de doenças cardiovasculares 
 A progressão para macroalbuminúria (valores 
de 300mg ou mais em urina de 24h), associa-
se ao desenvolvimento de insuficiência renal 
crônica. 
 Controle glicêmico e pressórico tem sido 
sugerido com o a principal forma de 
interferir na evolução da complicação 
 A progressão da doença inclui a diminuição do 
clerance de creatinina e da taxa de filtração 
glomerular, que deverão ser avaliados quando 
houver macroalbuminúria 
 Os efeitos da gestação na função renal não 
são bem estabelecidos, podendo ocorrer um 
aumento significativo da proteinúria e, após 
o parto, retorno aos valores normais. O que 
usualmente acontece quando a concentração 
de creatinina sérica se situa em valores 
inferiores a 1,4 mgdL. 
 Creatinina acima de 1,5 mg/dl + Protenúria >= 
3g/24h + Hipertensão de difícil controle  
Maior risco de progressão da doença materna 
e à perda de função renal 
 Risco de malformações fetais 
 Um dos desafios para diminuição da taxa de 
mortalidade perinatal em pacientes com DM é 
devido a frequência de malformações fetais 
 Apesar do conhecimento da necessidade de 
controle metabólico estrito durante o período 
periconcepcional e toda a gestação, poucas 
gestantes se programam e procuram 
acompanhamento ideal 
 Hiperglicemia nas primeiras 6-8 semanas de 
gestação aumenta o risco de malformações 
fetais 
 Malformações afetam mais comumente o 
aparelho cardiovascular, SNC, sistema 
digestório, aparelho geniturinário e 
musculoesquelético. 
 Uma das propostas para diminuir o risco de 
malformações é que durante o período 
preconcepcional se atinja valores de 
hemoglobina glicada inferiores a 6%. Assim, 
apenas após alcançar esses valores deverá 
engravidar. 
 Esses valores são mais facilmente alcançados 
por pacientes com DM tipo 2, sendo mais 
difícil o controle naqueles com DM tipo 1, pois 
tem muitas vezes uma variação glicêmica com 
frequentes episódios de hiperglicemia 
alternados com hipoglicemia 
 Na abordagem da mulher diabética que 
deseja engravidar, são necessários, a 
avaliação clínica detalhada e o controle 
glicêmico estrito (revisão da orientação 
dietética + estudo de rotina da paciente + 
modificações na terapêutica utilizada) 
Assistência Pré-Natal 
Promove o acompanhamento clínico da gestante 
diabética independente da classificação da doença 
Monitorizar as principais complicações fetais 
Tratamento envolve uma equipe multidisciplinar 
Por muitos anos, para abordagem inicial de gestante 
com DM, preconizava-se a internação. Atualmente, 
com controle da glicemia capilar realizado pela 
própria gestante, as internações são menos 
frequentes. 
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Abordagem inicial 
1° consulta de pré-natal  Mapear os maiores riscos 
de complicações nessas gestações 
DM tipo 1 e 2 
Esses pacientes procuram atendimento médico ainda 
no 1° trimestre de gravidez 
São classificadas como portadoras ou não de 
vasculopatias diabéticas. Aquelas que apresentam 
vasculopatia são consideradas de maior risco para 
insuficiência placentária e progressão de 
complicações do diabetes. 
 Retinopatia diabética 
 Se a paciente não tiver realizado 
acompanhamento preconcepcional, deve ser 
feito a avaliação de retina por meio de 
exame de fundo de olho. 
 Exame de fundo de olho deve ser solicitado 
no 1° trimestre (rastreamento), no final da 
gestação e 1 ano após o parto, a fim de 
assegurar que não houve progressão da 
complicação. 
 Na presença de retinopatia proliferativa, o 
exame de fundo de olho deve ser realizado 
em intervalos menores estará indicado a 
fotocoagulação a laser. 
 Controles glicêmicos e pressóricos são muito 
importantes na prevenção e na estabilidade 
da retinopatia diabética 
 HAS 
 Controle da pressão arterial visa ao sucesso 
da gestação e também ao prognóstico 
materno em longo prazo. 
 A pressão sistólica deve ser mantida entre 
110-129mmHg, e os de diastólica entre 65 e 
79mmHg. 
 Drogas anti-hipertensivas serão prescritas de 
acordo com a necessidade, com exceção dos 
diuréticos, que devem ser evitados pela 
associação com redução da perfusão 
placentária. 
 Durante a gravidez, deve ser descontinuado o 
uso de bloqueadores dos receptores da 
angiotensina e de inibidores de enzima 
conversora da angiotensina, pelo risco de 
dano fetal. 
 Preconiza-se a realização de ECG para todas 
as pacientes e ecocardiograma para as 
portadoras de vasculopatias. 
 
 Função renal 
 Avaliação da função renal consiste em 
pesquisa de microalbuminúria ou de 
proteinúria e na determinação dos valores de 
creatinina sérica 
 Infecção 
 Gestantes com DM tem risco aumentado em 
3-5x de apresentar bacteriúria assintomática, 
sendo importantes o rastreamento e o 
tratamento dessa condição 
 Função tireoidiana 
 A função tireoidiana deve ser avaliada já no 
primeiro contato com a gestante, pois são 
descritas associações entre o diabetes tipo 1 e 
doenças autoimunes 
 Estado metabólico 
 Conhecer o estado metabólico também é 
essencial para estimar o risco de 
malformações fetal, que é viável por meio da 
mensuração da hemoglobina glicada, que 
reflete o controle glicêmico das últimas 8 a 12 
semanas 
A ultrassonografia deve ser realizada no 1° trimestre 
e tem como objetivo documentar a viabilidade da 
gestação, estimar a idade gestacional e permitir a 
avaliação morfológica inicial em busca de 
malformações 
A medida da translucência nucal agregará 
informações relativas ao risco
de cromossomopatias e 
malformações cardíacas 
A frequência de malformações fetais aumenta 
expressivamente quando os valores de hemoglobina 
glicada forem maiores, chegando a 20% quando a 
hemoglobina glicada for superior ou igual a 14% no 
período periconcepcional 
No acompanhamento das gestantes com DM tipo 1 e 
2, os seguintes exames laboratoriais deverão ser 
repetidos com 20,28 e 34 semanas de IG: 
 Microalbuminúria 
 Proteinúria de 24 horas 
 Creatinina sérica 
 Urocultura 
DM gestacional 
Encaminhadas para pré-natal especializado no final do 
2° ou no início do 3° trimestre 
Necessidades distintas e visam verificar a associação 
com outras doenças, como síndromes hipertensivas e 
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avaliar as repercussões fetais consequentes a 
intercorrência obstétrica 
Depois de estabelecido o diagnóstico, deve ser 
realizada a USG obstétrica com objetivo de avaliar o 
crescimento fetal 
No acompanhamento das gestantes com DM 
gestacional, é importante focar a atenção no maior 
risco de pré-eclâmpsia e de bacteriúria assintomática 
 
Tratamento 
Tratamento do DM visa ao controle glicêmico estrito, 
com o objetivo de conseguir normoglicemia e, com 
isso, diminuir as complicações maternas e fetais 
Mesmo mantendo controle dietético excelente, a 
resistência e a necessidade de insulina irão aumentar 
durante a gestação, o que pode levar à introdução 
desse medicamento ou mesmo a frequente ajustes de 
dose de insulina. 
Dieta 
A educação dietética, muitas vezes, é terapêutica 
suficiente para atingir o controle glicêmico em 
pacientes com diabetes tipo 2 e em pacientes com 
diabetes mellitus gestacional. 
Os objetivos dessa terapêutica são atingir a 
normoglicemia, evitar a cetose, promover ganho 
adequado de peso e contribuir para o 
desenvolvimento e o bem-estar fetal 
Durante a gestação, há aumento da necessidade 
calórica diária em tomo de 300 kcal em relação à 
dieta basal anterior à gestação. Para se estabelecer a 
necessidade calórica de cada gestante, deve-se ainda 
levar em consideração tanto o peso atual como o peso 
ideal da gestante 
Em geral, a necessidade calórica estimada situa-se 
entre 1.800 e 2.200 kcal diárias totais 
A participação de nutricionista na elaboração e na 
flexibilização da dieta é essencial. A avaliação 
nutricional desse ser iniciada pelo conhecimento da 
realidade social da paciente, um fator decisivo para 
sua adesão a essa terapêutica 
Exercício físico 
Exercícios físicos podem promover melhor controle 
glicêmico, porém, em paciente diabéticas tipo l, os 
exercícios podem promover episódios de hipoglicemia 
grave, por isso, cada caso deve ser cuidadosamente 
analisado. 
Pacientes que rotineiramente praticam atividades 
físicas e já o faziam previamente à gestação deverão 
manter suas atividades com as adaptações 
necessárias a essa nova fase da vida. 
Paciente que não tinham esse hábito, por sua vez, em 
especial as portadoras de diabetes tipo 2 ou diabetes 
mellitus gestacional, poderão ter benefícios com a 
prática de exercícios físicos apropriados para 
gestantes e para o trimestre específico da gestação. 
A realização de atividades físicas diminui a 
intolerância a glicose podendo, com isso, reduzir a 
necessidade diária de insulina 
Insulinoterapia 
A insulina exógena é a terapêutica medicamentosa de 
escolha no tratamento do diabetes durante a 
gestação. 
Administração de insulina deve ser indicada quando 
a dieta não for suficiente para o controle metabólico 
adequado da gestante 
As mais utilizadas na gravidez são caracterizadas 
quanto ao tempo de ação como intermediárias - 
insulina neutral protamine hagedorm (NPH) - ou 
rápidas - insulina regular. 
 
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 No diabetes pré-gestacional 
 Para as pacientes com diabetes mellitus tipo l, 
em geral, há necessidade de associação 
de insulina humana NPH e insulina de ação 
rápida ou ultrarrápida 
 A insulina ultrarrápida (lispro ou asparte) é 
aplicada 15 minutos antes das refeições, e a 
insulina rápida (insulina regular), 30 minutos 
antes 
 Mantém-se próxima à pré-gestacional nas 
primeiras 7 semanas de gestação, com 
diminuição significativa entre 7 e 15 semanas 
e voltando a se elevar consideravelmente 
entre 28 e 32 semanas de idade gestacional. 
 Outros fatores que contribuem para 
necessidades maiores são o peso da mulher 
antes da gestação e o ganho de peso com a 
evolução da gravide 
 Habitualmente, utilizam-se dois terços da 
dose total como NPH e um terço da dose total 
como insulina ultrarrápida 
 Importante deixar claro que, para atingir o 
controle glicêmico desejado, há necessidade 
de utilização de múltiplas doses de insulina. 
 No diabetes gestacional 
 A introdução da insulina no diabetes mellitus 
gestacional se faz quando a terapêutica 
dietética e a realização de exercícios físicos 
não são suficientes para alcançar o controle 
metabólico desejado. 
 Esquemas terapêuticos que agregam uso de 
insulinas intermediárias com insulinas rápidas 
são, sem dúvida, os mais fisiológicos; porém, 
em vários casos, consegue-se controle 
glicêmico adequado utilizando-se a insulina de 
ação intermediária (NPH) fracionada em três 
tomadas (jejum, almoço e às 22 horas). 
 A dose inicial será calculada de acordo com o 
peso materno, sendo de 0,5 U/kg/dia, 
observando-se dose maior pela manhã 
(metade da dose total diária) e outras duas 
doses menores no almoço e ao deitar-se (um 
quarto da dose total diária). Caso necessário, 
a insulina regular será introduzida antes das 
refeições. 
 Fatores preditores do uso da insulina 
- História familiar de DM 
- Obesidade pré-gestacional 
- Número de valores anormais no TTGO de 
100g 
- Hemoglobina glicada 
Hipoglicemiantes orais 
Têm sido considerados opção terapêutica para 
pacientes com diabetes tipo 2 ou diabetes mellitus 
gestacional. 
A gliburida não ultrapassa a barreira placentária, e seu 
uso na gestação parece ser seguro. Outra droga 
bastante promissora, mas ainda não liberada pelo FDA 
para uso rotineiro durante a gestação, é a 
metformina. 
Os fatos de esse medicamento atravessar a barreira 
placentária e de não existirem estudos que assegurem 
a sua segurança em longo prazo para os filhos de 
mães diabéticas fazem com que ainda se considere a 
insulina como droga de escolha para tratamento do 
diabetes durante a gravidez 
Monitorização glicêmica 
Feita por meio da glicemia sanguínea capilar pela 
própria paciente é considerada a forma ideal, tanto 
pela sua segurança como pela diminuição da 
necessidade de internações. 
Esse método traz consigo registro detalhado do perfil 
glicêmico 
Recomenda-se que a glicemia sanguínea capilar seja 
aferida de acordo com o tipo de diabetes e com o 
tipo de tratamento utilizado: 
 Pré-gestacional (tipo 1 ou tipo 2) ou diabetes 
mellitus gestacional em uso de insulina 
 7x ao dia (perfil glicêmico completo) - jejum, 
pré-prandial ( almoço e jantar), 1 hora pós-
prandial ( café da manhã, almoço e jantar) e 
madrugada. 
 Gestacional 
 4x ao dia (perfil glicêmico simplificado) - 
jejum, 1 hora pós-prandial ( café da manhã, 
almoço e jantar). 
Objetiva -se atingir o mínimo de 7 0º/o dos valores 
dentro da normalidade 
A avaliação da glicemia sanguínea capilar durante a 
madrugada, apesar de incômoda, tem sua 
justificativa, sobretudo em casos de diabetes tipo 1, 
por ser este o momento do dia em que mais 
frequentemente se observam hipoglicemias. Muitas 
vezes, valores de hiperglicemia no jejum são 
consequência de rebote por hipoglicemias na 
madrugada, que precisam ser prevenidas e 
adequadamente tratadas 
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A hemoglobina glicada fornece informações sobre a 
média glicêmica das últimas 8 a 12 semanas. Não tem 
sido recomendada como teste para monitorização 
glicêmica na gestação.
A meta seria conseguir valores 
inferiores a 6 °/o, sem ocorrerem, no entanto, 
episódios frequentes de hipoglicemia. 
 
Cetoacidose diabética 
É uma emergência médica caracterizada por 
hiperglicemia e acidose desencadeadas pelo déficit de 
insulina. 
O quadro clínico é composto por náuseas, vômitos, 
dor abdominal, poliúria, polidipsia, fraqueza, perda de 
peso, desidratação, hipotensão, taquicardia e 
hiperventilação. 
Habitualmente, encontram-se glicemia acima de 200 
mg/dL e presença de corpos cetônicos na urina 
Observam-se ainda acidemia (pH arterial< 7,30) e 
bicarbonato < 18 mEq/L. 
Em 60 minutos, devem-se obter os resultados da 
gasometria para confirmação do diagnóstico de 
cetoacidose diabética (pH arterial < 7,30 e 
bicarbonato inferior a 18 mEq/L) e dosagem dos 
eletrólitos ( sódio e potássio) para definição da 
conduta a ser adotada 
Assim que os resultados desses exames estiverem 
disponíveis, a seguinte conduta deverá ser 
implementada: 
 Cetoacidose não confirmada  Repetir glicemia 
capilar e, se necessário, administrar insulina para 
controle glicêmico. 
 Cetoacidose diabética confirmada  A conduta é 
baseada na tríade hidratação, reposição de 
potássio e insulinoterapia 
A reposição do bicarbonato só está indicada quando o 
pH arterial apresentar valor inferior a 7,0. A dosagem 
de bicarbonato sérico deve ser reavaliada a cada 2 
horas 
 
Avaliação Fetal 
Após avaliação inicial no primeiro trimestre que inclui 
exame ultrassonográfico morfológico do primeiro 
trimestre com a medida da translucência nucal, 
devem ser realizadas a ultrassonografia morfológica, 
entre 18 e 22 semanas, e a ecocardiografia fetal, 
entre 24 e 28 semanas de idade gestacional. 
A avaliação do crescimento fetal deve ocorrer em 
intervalos de 4 semanas no segundo e no terceiro 
trimestres. 
Saliente-se que pacientes com vasculopatias 
apresentam risco de insuficiência placentária e, 
portanto, de restrição do crescimento fetal. 
Já aquelas que não conseguem atingir controle 
glicêmico adequado apresentam tendência a 
macrossomia fetal e polidrâmnio. 
Pacientes com vasculopatia têm indicação para 
realizar Dopplervelocimetria de artérias umbilicais 
com 20, 26 e 32 semanas de gestação, para 
diagnosticar a insuficiência placentária. Caso sejam 
observadas alterações nesse exame, será ainda 
avaliado o perfil hemodinâmico fetal 
O perfil biofísico fetal, que inclui a cardiotocografia 
anteparto, será iniciado com 28 semanas de idade 
gestacional e repetido semanalmente até o parto 
 DM gestacional 
 Posteriormente à primeira avaliação, 
preconiza-se a ultrassonografia seriada 
(mensal) com o objetivo de acompanhar o 
crescimento fetal. 
 A presença de macrossomia e de todas as 
suas possíveis complicações relaciona-se 
amplamente com o controle glicêmico. 
 Após o diagnóstico de diabetes mellitus 
gestacional, que usualmente ocorre depois de 
28 semanas, para avaliação da vitalidade 
fetal realiza-se semanalmente o perfil 
biofísico fetal (que deverá incluir a 
cardiotocografia em caso de mau controle 
glicêmico ou se outras doenças estiverem 
associadas ao diabetes). 
Momento e tipo de parto 
Diante de paciente com bom controle metabólico, 
sem repercussões fetais, pode-se permitir a evolução 
da gravidez até 40 semanas. 
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Situações especiais como nefropatia diabética, 
retinopatia proliferativa, macrossomia fetal, 
dificuldade no controle metabólico, associação com 
formas graves de hipertensão arterial, restrição do 
crescimento fetal e sinais de sofrimento fetal podem 
determinar a antecipação do parto. 
Mesmo nessas situações consideradas especiais, 
raramente há necessidade de término da gestação 
antes de 37 semanas de idade gestacional. 
A via do parto será determinada pelas condições 
obstétricas, sendo a via vaginal preferencial, exceto 
quando existirem contraindicações como peso fetal 
superior a 4.000 g 
Assistência ao parto 
Durante o trabalho de parto, não se pode negligenciar 
o controle glicêmico e da vitalidade fetal. 
É importante considerar que as necessidades de 
insulina estão diminuídas em decorrência do jejum 
relativo e da maior utilização de glicose. 
Assim, as seguintes medidas foram sistematizadas 
para o controle glicêmico da parturiente: 
 Avaliação da glicemia capilar em intervalos de 2 
horas, sendo os valores esperados entre 70 e 140 
mg/ dL. 
 Infusão intravenosa de solução de glicose a 5% (60 
mL/h ou 20 gotas/min) nas pacientes mantidas 
em jejum. 
Preconiza-se que a paciente receba, no dia do parto, 
um terço da dose de insulina NPH normalmente 
administrada pela manhã. 
Caso a paciente receba o desjejum, como usualmente 
acontece em casos de indução de trabalho de parto, 
deverá também receber, além de um terço da dose de 
insulina NPH, a dose total de insulina rápida ou 
ultrarrápida prévia ao desjejum. 
Puerpério 
 DM tipo 1 
 Retornam aos esquemas de insulinoterapia 
pré-gravídicos, caso tenham engravidado com 
bom controle glicêmico ou têm redução em 
metade da dose do final da gestação. 
 Devem manter dieta especifica, considerando-
se também o aumento das necessidades 
calóricas por causa da amamentação. 
 São frequentes os episódios de hipoglicemia 
durante ou imediatamente após as 
mamadas. 
 A dose de insulina deve ser ajustada em 
virtude da diminuição dos hormônios 
hiperglicemiantes, do melhor 
aproveitamento periférico da insulina e 
também do gasto energético com a 
amamentação 
 DM tipo 2 
 Poderão utilizar metade da dose de insulina 
prescrita no final da gestação ou 
hipoglicemiantes orais para controle glicêmico 
no período pós-parto 
 DM gestacional 
 Voltam a receber dieta para não diabéticos e 
a insulinoterapia e o perfil glicêmico são 
suspensos. 
Considerando-se o período de 5 anos após o parto, 
descreve-se que até 50°/o das pacientes que 
apresentaram diabetes mellitus gestacional irão se 
tomar diabéticas 
Deve-se realizar teste de sobrecarga de 75 g em 
intervalo de 6 semanas após o parto, quando se 
espera que o estado metabólico tenha retomado às 
condições prévias à gestação. 
Nesse momento, são encontradas três situações 
distintas: 
 Pacientes que terão confirmação do diagnóstico 
de diabetes mellitus. 
 Pacientes que continuarão apresentando certo 
grau de intolerância a carboidratos 
 Pacientes que exibirão resultados normais 
Pacientes intolerantes ou mesmo aquelas que 
apresentam resultados normais para o teste de 
sobrecarga de 75 g deverão repeti-lo anualmente, 
pelo risco elevado de virem a se tomar diabéticas. 
Deve-se ainda proceder à orientação nutricional para 
essas mulheres, a fim de esclarecer a importância da 
mudança do estilo de vida para elas, o que inclui 
controle de peso corporal e prática habitual de 
atividades físicas. 
Não se deve negligenciar a anticoncepção no 
puerpério, devendo-se orientar a puérpera e com ela 
discutir a escolha do método ideal para o casal. Não 
há evidências de contraindicação absoluta de nenhum 
método anticoncepcional para essas pacientes 
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Complicações Perinatais 
A vasculopatia presente em pacientes com doença de 
longa evolução pode levar a restrição do crescimento 
fetal e todas as suas complicações; porém, os casos 
que respondem pela maior parte da morbidade 
neonatal incluem a presença de macrossomia, 
hipoglicemia, polidtemia, hipocalcemia. 
A hiperglicemia materna acarretaria hiperglicemia 
fetal, estimulando o pâncreas fetal e resultando em 
hipertrofia e hiperplasia das células-beta, com 
aumento dos níveis de insulina fetal. Com a 
separação do binômio matemo-fetal no nascimento, 
a transferência de aporte glicêmico é interrompida, 
levando à hipoglicemia neonatal. 
A hiperinsulinemia traz ainda a aceleração do 
crescimento fetal, levando à macrossomia.
Fetos 
macrossômicos apresentam aumento das 
necessidades de oxigênio, hipoxemia crônica e, 
decorrente dela, aumento do número de hemácias 
(policitemia) para compensação do transporte de 
oxigênio. 
O aumento das taxas de hemoglobina glicada fetal, 
ávida por oxigênio, favorece a diminuição do 
oxigênio sanguíneo livre e a hipoxia tecidual e pode 
acarretar óbito fetal, o que pode explicar o 
sofrimento do feto. Por outro lado, a inibição dos 
mecanismos de maturação pulmonar leva a maiores 
taxas de síndrome do desconforto respiratório. 
A macrossomia preocupa os obstetras, sobretudo 
pelos riscos que agrega ao parto vaginal, como 
distocia de ombro, tocotraumatismos e óbito 
perinatal. 
A associação entre diabetes não compensado na 
gravidez e maiores taxas de macrossomia é 
conhecida, e seu mecanismo parece estar relacionado 
com a teoria de Pedersen. 
A hiperglicemia é também responsável pela 
ocorrência de diurese osmótica fetal e que leva ao 
aumento do volume de líquido amniótico e, 
consequentemente, a polidrâmnio. 
No diabetes, é possível deparar-se com 
prematuridade espontânea ligada ao mau controle 
metabólico e a maiores incidências de polidrâmnio, 
macrossomia e infecções, sobretudo do sistema 
urinário; e prematuridade eletiva, em que o parto é 
propositalmente antecipado por necessidade materna 
ou fetal. 
A corticoterapia para maturação pulmonar fetal em 
gestantes diabéticas é restrita a gestantes com 
doença bem controlada e deve-se considerar que 
serão necessários introdução ou ajuste da dose diária 
de insulina. 
A hipoglicemia neonatal é definida como valores de 
glicemia sérica inferiores a 40 mg/dL no recém-
nascido de termo durante as primeiras 12 horas de 
vida. Acredita-se que o mecanismo que leva o recém-
nascido a exibir hipoglicemia é o aumento relativo da 
secreção de insulina pelo pâncreas de fetos expostos 
a valores plasmáticos elevados de glicose (teoria de 
Pedersen). 
A policitemia neonatal é complicação comum do 
diabetes e, à semelhança da hipoglicemia, é 
decorrente de hiperglicemia e hiperinsulinemia, que 
levam a diminuição do conteúdo de oxigênio livre 
arterial e estímulo da eritropoese. 
Também se descreve maior frequência de 
hiperbilirrubinemia neonatal em filhos de mãe 
diabética, além de maior frequência de hipocalcemia 
e hipomagnesemia nos primeiros dias de vida. 
A síndrome do desconforto respiratório, 
caracterizada por taquipneia, retração da musculatura 
intercostal, hipoventilação, hipoxia, evidência de 
broncogramas e densidades granulares finas no 
parênquima pulmonar à radiografia simples de tórax, 
ocorre mais frequentemente em casos de diabetes 
com controle glicêmico irregular. 
A hiperinsulinemia inibe a ação do cortisol no 
pulmão fetal, levando à inibição da produção de 
lecitina pelo pneumócito tipo 2. A lecitina é um 
fosfolípide presente no surfactante que estabiliza o 
alvéolo pulmonar durante a expiração, e sua 
diminuição leva à síndrome do desconforto 
respiratório. 
AIS IV – Saúde da Mulher Bianca Arcanjo – T16 
As crianças nascidas de mães diabéticas têm maiores 
taxas de obesidade na infância e na vida adulta e 
ainda têm descritas maiores frequências de diabetes 
tipo 2 na vida adulta.