Câncer de esôfago - TUTORIA

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4 TUTORIA 1.2 – Alícia Camyle (MEDICINA FITS-PE) 
Objetivos: 
1. Compreender a fisiopatologia do câncer de esôfago (quadro clínico, epidemiologia, etiologia, diagnóstico e 
tratamento); 
2. Conhecer os fatores de risco para o câncer de esôfago; 
3. Apontar os programas do Ministério da Saúde na prevenção do homem; 
4. Entender o estadiamento do câncer e a sua importância para o prognóstico/tratamento. 
CÂNCER DE ESÔFAGO 
A neoplasia de esôfago é 
um câncer que 
normalmente se apresenta 
de forma muito agressiva, e 
é dividido em duas entidades 
distintas, com diferentes 
fatores predisponentes, 
características histológicas e 
epidemiologia: 
o Adenocarcinoma 
esofágico 
o Carcinoma 
escamocelular (CEC) do esôfago. 
Epidemiologia / Etiologia 
O câncer de esôfago apresenta alta incidência no mundo, 
principalmente em países como Japão, China, Singapura 
e Porto Rico, sendo que no Brasil consta entre os 10 
cânceres mais incidentes. 
Nas regiões de alta incidência, principalmente no Leste 
da Ásia e da África, o carcinoma escamoso (ou 
espinocelular) é o mais comum entre os subtipos, 
contribuindo com até 96% dos casos de câncer de 
esôfago. A área do sul, sudeste e leste asiático que 
apresenta as maiores taxas mundiais de câncer de 
esôfago é conhecida como Cinturão do Câncer de 
Esôfago. 
 
No entanto, tem sido percebido principalmente no 
mundo desenvolvido um aumento gradativo do 
adenocarcinoma esofágico e redução da incidência de 
CEC. Isso é explicado pelos diferentes fatores 
predisponentes de cada tipo histológico de câncer 
esofágico. 
O CEC está relacionado a: 
o Baixos indicadores socioeconômicos 
o Cor negra 
o Tabagismo 
o Etilismo 
o Alimentos ricos em nitratos e nitritos 
o Consumo de bebidas quentes. 
Nas regiões do globo com maiores incidências de CEC, 
sugere-se que fatores sociais e culturais contribuam para 
a união de diversos desses fatores, principalmente o 
tabagismo, etilismo e consumo de bebidas quentes que 
são prevalentes no leste africano e leste asiático. 
A exposição à substâncias com potenciais mutagênicos, 
principalmente tabaco, álcool, nitrosaminas, bem como 
estresses físicos e químicos como a esofagite por estase 
 
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que ocorre nos pacientes com megaesôfago e consumo 
de bebidas demasiadamente quentes, induz um processo 
de perda de genes, principalmente a perda do p53 e 
p16/INK4a que são genes supressores de tumor. Com a 
perda da ação desses genes, ocorre desregulação do 
processo de multiplicação celular, reparo de defeitos no 
genoma e indução de apoptose, o que acaba resultado 
na multiplicação desregulada de células que não 
obedecem ao ciclo celular normal e somam diversas 
mutações e heterogeneidade entre elas, caracterizando 
o câncer. 
O adenocarcinoma se correlaciona com: 
o População branca 
o Obesidade 
o Doença do refluxo Gastroesofágico 
o Esôfago de Barret (metaplasia) 
o Consumo de álcool 
o Tabagismo. 
O refluxo gastroesofágico que induz a progressão da 
metaplasia que leva ao esôfago de Barret com aquisição 
gradual de alterações genéticas e epigenéticas, de forma 
que a metaplasia intestinal do esôfago já tem mais 
semelhanças genéticas com o adenocarcinoma 
esofágico do que com o epitélio esofagiano saudável, 
configurando o esôfago de Barret como uma lesão pré-
maligna do adenocarcinoma. Molecularmente, isso é 
observado através de mutações do p53, alterações dos 
genes c-ERB-B2, ciclina D1, ciclina E, entre outras 
alterações possíveis, que resultam em um processo de 
desregulação da sobrevivência celular. 
Quadro clínico 
A disfagia progressiva costuma ser o sintoma mais 
frequente associado a perda ponderal recente. A 
disfagia apresenta progressão rápida (no curso de 
alguns meses), sendo inicialmente limitante para 
alimentos sólidos até progredir para semissólidos e 
líquidos. Quando surgem esses sintomas, a doença já 
está avançada, porque a dificuldade de deglutição não 
ocorre até que >60% da circunferência do esôfago 
estejam infiltrados com o câncer. Apenas 6-10% dos 
pacientes nos Estados Unidos são diagnosticados ainda 
assintomáticos. Normalmente, esses pacientes realizam 
endoscopias digestivas altas periódicas para 
acompanhamento de Esôfago de Barret, podendo 
descobrir o câncer esofágico em estágios precoces e 
ainda assintomáticos. 
Cerca de 20% dos pacientes relatam também 
odinofagia, que irradia para tórax ou dorso, causando a 
regurgitação dos alimentos. Em casos raros, a 
regurgitação pode causar episódios de pneumonia 
aspirativa. 
Pode ocorrer disfonia em caso de invasão do nervo 
laríngeo recorrente, que passa adjacente ao esôfago. 
A anemia também é um achado frequente, causada por 
sangramento crônico, podendo se apresentar como 
anemia ferropriva ou anemia de doença crônica 
Fístulas traqueobrônquicas podem ocorrer em casos 
muito avançados, por disseminação por continuidade do 
tumor. Esses casos são gravíssimos, associados a 
pneumonias aspirativas graves e normalmente 
apresentam sobrevida de menos de 1 mês. 
Há também diversos sintomas que podem ocorrer 
quando a doença se apresenta em estágio 
metastáticos. Esses sintomas variam grandemente a 
depender dos sítios de metástases. 
Diagnóstico 
O diagnóstico é feito principalmente com a 
esofagografia baritada e com a endoscopia digestiva alta 
com biópsia e escovados. 
A esofagografia é um exame útil na investigação de 
pacientes com queixas como disfagia progressiva, por 
permitir avaliar a presença de contraturas, obstruções e 
até certo ponto, também alterações motoras do 
esôfago. Sinais sugestivos de câncer de esôfago na 
esofagografia baritada são: o sinal de maçã mordida ou 
de degrau. 
 
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A endoscopia, por outro lado, permite visualizar o 
tumor diretamente, avaliar diretamente o aspecto 
macroscópico da mucosa esofágica e realizar a biópsia 
para alcançar o diagnóstico de certeza do câncer, bem 
como realizar a classificação histológica do tumor e 
estadiamento acerca da profundidade de acometimento 
da parede esofágica. 
 
Outro exame útil na avaliação dos pacientes com 
suspeita de câncer esofágico é a tomografia 
computadorizada. Apesar de não ser um exame tão 
importante no diagnóstico do tumor em si, ela permite 
avaliação de estruturas adjacentes ao esôfago e a 
disseminação da doença através de metástases a 
distância, como também o acometimento de linfonodos 
regionais. 
O exame complementar considerado essencial no 
estadiamento da doença por permitir, de forma muito 
acurada, a avaliação da profundidade do acometimento 
da parede esofágica, dos linfonodos regionais e das 
estruturas vizinhas é a ultrassonografia (USG) 
endoscópica, essencial para guiar o médico no 
tratamento cirúrgico ou clínico da doença. 
Há outros exames que podem ser úteis, mas ainda não 
têm papel tão bem estabelecido na investigação da 
doença, como a ressonância magnética e a tomografia 
computadorizada por emissão de pósitrons (PET scan). 
Uma alternativa é a utilização de cirurgia minimamente 
invasiva para o estadiamento dos pacientes, através de 
toracoscopia e laparoscopia, avaliando linfonodos e 
estruturas adjacentes ao tumor. 
Tratamento 
Com base em diversos parâmetros do paciente como 
a idade, estado nutricional, estado hemodinâmico, 
estadiamento e tipo histológico do tumor, o médico 
pode optar por uma cirurgia curativa, tratamento rádio 
e quimioterápico ou iniciar os cuidados paliativos. 
O tipo histológico do tumor é particularmente 
importante pois o CEC apresenta maior resposta ao 
tratamento quimioterápico, enquanto o adenocarcinoma 
costuma infiltrar áreas mais extensas da parede 
esofágica acometida pelo esôfago de Barret, exigindo 
abordagens cirúrgicas um pouco mais agressivas. 
A cirurgia de escolha é a esofagectomia com 
linfadenectomia,sendo a melhor opção para a cura. 
Em lesões de esôfago cervical, deve-se realizar 
esofagectomia total, necessitando de um acesso 
torácico por toracotomia ou toracoscopia direta, bem 
como de uma dissecção de cervical em colar, para 
remover as cadeias linfonodais até as fossas supra 
claviculares bilaterais. Já nas lesões de esôfago torácico, 
aplica-se a esofagectomia com linfadenectomia de 3 
campos, para realizar a dissecção dos linfonodos em 
nível cervical, torácico e abdominal, sendo necessário 
unir a incisão em colar cervical, toracotomia e a 
laparotomia. Deve-se lembrar que este procedimento 
cirúrgico deve ser feito apenas em pacientes com 
estadiamento mais favorável, ou seja, lesões restritas à 
 
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parede esofágica com evidência de no máximo poucos 
linfonodos regionais acometidos e sem metástase. 
Além disso, essa esofagectomia pode ser realizada por 
videotoracoscopia, o que reduziria as complicações 
resultantes de uma toracotomia aberta, por exemplo. 
Outra forma de realizar a esofagectomia é por via 
transdiafragmática, consistindo na dissecção do esôfago 
por via combinada cervical e abdominal sem abertura 
do tórax, sendo suas principais indicações: os tumores 
intramucosos do esôfago, situações de indicação de 
esofagectomia paliativa, situações de contraindicação 
para toracotomia e tumores da junção esofagogástrica. 
 
Tumores classificados como T1 não apresentam 
indicação de tratamento quimio e radioterápico, sendo 
realizado apenas o tratamento cirúrgico. 
Nos casos T2, pela alta taxa de disseminação linfonodal 
da doença, há grande discussão entre o tratamento 
cirúrgico agressivo com ressecção via esofagectomia 
associada à linfadenectomia regional ou de combinação 
com rádio e quimioterapia. 
Já no caso de tumores T3, é bem estabelecida a 
necessidade de tratamento rádio e quimioterápico 
adjuvante. Discute-se também a possibilidade de 
tratamento neoadjuvante, aquele tratamento através de 
quimio e radioterapia que se realiza antes do 
tratamento cirúrgico. Ele se correlaciona com maior 
taxa curativa após a operação, no entanto, também é 
associado a maior morbimortalidade cirúrgica. 
Tumores T4 apresentam prognóstico muito reservado, 
exigindo avaliação cuidadosa entre tratamento 
multimodal agressivo ou tratamento paliativo, a 
depender de outros fatores do paciente e da presença 
de metástases linfonodais a distância e em outros 
órgãos. 
Pacientes com câncer de esôfago inoperável e 
incurável, os principais problemas no tratamento são 
disfagia, desnutrição e controles das fístulas 
traqueoesofágicas. O tratamento paliativo inclui repetidas 
dilatações endoscópicas, realização de gastrostomias ou 
jejunostomias para hidratação e alimentação, colocação 
endoscópica de um stent metálico expansivo para by-
pass do tumor, e radioterapia. 
FATORES DE RISCO 
Os fatores de risco podem variar de acordo com o tipo 
histol.ógico do câncer de esôfago. 
Carcinoma escamoso 
o Tabagismo 
o Consumo excessivo de álcool 
o Comidas ricas em nitrato 
o Deficiência de zinco e vitamina A 
o Estreitamentos induzidos por radiação 
o Acalasia crônica 
o Estenose cáustica 
o Consumo de bebidas muito quentes (chimarrão, 
chás, por exemplo) 
o Tilose 
Adenocarcinoma 
o Obesidade 
o Doença do refluxo gastroesofágico 
o Epitélio de Barret 
o Etilismo 
ESTADIAMENTO DO CÂNCER 
É utilizada a escala TNM, permitindo a avaliação do 
tumor, de possíveis linfonodos acometidos e metástase. 
O item T avalia a extensão local do tumor, com a 
profundidade do acometimento da parede do esôfago e 
também avalia a presença ou não de invasão por 
continuidade de estruturas próximas como a traqueia e 
o tecido paraesofágico. O item N avalia a presença ou 
não de metástases em linfonodos regionais e o item M 
avalia a presença ou não de metástases a distância, 
como linfonodos distantes do esôfago (cervicais, 
celíacos e mediastinais). 
 
 
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Estadiamento TNM para câncer esofágico: 
T: Tumor primário 
TX O tumor não pode ser avaliado 
T0 Sem evidências de tumor 
Tis Displasia de alto grau 
T1 O tumor invade a lâmina própria, muscular da 
mucosa ou submucosa, mas não rompe a 
submucosa. 
T2 Tumor invade, mas não ultrapassa a muscular 
própria. 
T3 Tumor invade tecido paraesofágico, mas não 
invade estruturas adjacentes. 
T4 Tumor invade estruturas adjacentes 
 
N: Linfonodos regionais 
N X Linfonodos regionais não podem ser avaliados 
N 0 Ausência de metástases para linfonodos 
regionais 
N 1 Metástases em linfonodos regionais 
 
M: Metástases a distância 
MX Metástases a distância não podem ser 
avaliadas 
 
 
M 
1 a 
Lesão do esôfago torácico superior com 
metástases para os linfonodos cervicais 
Lesão do esôfago torácico médio em 
metástase ara os linfonodos mediastinais 
Lesão do esôfago torácico inferior com 
metástase para os linfonodos celíacos 
 
 
M 
1 b 
Lesão do esôfago torácico superior com 
metástase para os linfonodos mediastinais ou 
celíacos 
Lesão do esôfago torácico médio em 
metástase para os linfonodos cervicais ou 
celíacos 
Lesão do esôfago torácico inferior com 
metástase para os linfonodos mediastinais 
superior ou cervicais 
 
ESTÁDIOS T N M 
Estádio 0 Tis N0 M0 
Estádio I T1 N0 M0 
Estádio IIA T2/T3 N0 M0 
Estádio IIB T1/T2 N1 M0 
Estádio III T3/T4 N1/ 
Qualquer N 
M0 
Estádio IVA Qualquer T Qualquer N M1A 
Estádio IVB Qualquer T Qualquer N M1B