15 - Tratamento Cirurgico do Cancer de Esofago

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Tratamento Cirúrgico do Câncer de Esôfago 
Introdução 
- É a quarta causa de morte no Brasil entre homens e a sétima em mulheres 
- A proporção é de 3 homens: 1 mulher 
- Acontece mais frequentemente após os 40 anos (variando entre 50 a 70)
Características 
- Tumores benignos incluem pólipos fibrovasculares, leiomiomas, papilomas, lipomas, 
neurofibromas e tumores de células granulosas, no entanto, são incomuns 
- Apesar disso, quando volumosos, os tumores benignos podem causar disfagia ou dor 
torácica por obstrução ou distensão
- Os tipos mais comuns de tumores no esôfago são o carcinoma e adenocarcinoma 
(outras malignidades, como leiomiossarcoma, melanoma, linfoma e plasmocitoma são 
raras)
- Comumente, os tumores que fazem metástase no esôfago têm origem na mama, 
pulmão ou na pele (melanoma)
Carcinogênese 
- A mutação do gene p53 tem sido reconhecida como fator preponderante para o 
surgimento dos tumores esofágicos, tanto nos carcinomas espinocelulares como nos 
adenocarcinomas
- O HPV (subtipos 16 e 18) tem sido apontados como responsáveis pelo aumento no 
número de CECs, enquanto o H pylori está relacionado aos adenocarcinomas
Fatores de Risco 
- A predisposição hereditária é desconhecida, sendo mais associado aos riscos 
ambientais
- Fumo e álcool são os principais fatores de risco para CEC, além de charutos e 
cachimbos 
- Alimentos ricos em n-nitrosos, bebida e alimentos em altas temperaturas (ex: 
chimarrão) também são relatados como fatores de risco
- Pacientes com acalasia têm 16 vezes mais chance de desenvolver CEC durante os 
primeiros 24 anos do diagnóstico
- Lesões cáusticas também têm incidência de malignização
- Já para o adenocarcinoma, acredita-se que a sequência obesidade ➡ DRGE ➡ 
metaplasia de Barrett ➡ adenocarcinoma seja responsável pela incidência deste tipo 
de tumor
- Outros fatores importantes são: divertículos esofágicos, anéis e acalásia (que 
promovem estase e lesão da mucosa), síndrome de Plummer Vinson (ou Paterson-
Brown-Kelly, formada pela tríade anemia crônica, disfagia e crescimentos tumorais em 
esôfago)
- OBS: 
• A tilose palmo-plantar é uma doença autossômica dominante rara caracterizada 
por ceratoderma palmo plantar, que geralmente se apresenta aos 10 anos, e 90% 
dos pacientes desenvolve CA esofágico aos 20 anos 
Diagnóstico 
- A maioria dos pacientes têm o diagnóstico quando a doença já é avançada! 
- Diagnóstico Clínico:
• Sintomas iniciais não são específicos e são muito sutis
• A história do paciente é sempre longa (10- 20 anos), no início é insidioso, porém 
após o aparecimento dos primeiros sintomas a evolução passa a ser rápida
• 90% apresentam disfagia para alimentos sólidos, com duração de semanas a 
meses
• Odinofagia pode estar presente
• Perda ponderal significativa é comum
• Pode haver invasão local para traqueia, formando fístula traqueoesofágica, 
caracterizada por tosse ao ingerir alimentos ou pneumonia
• Dores em tórax e coluna podem sugerir metástase mediastinal
• Rouquidão está presente quando há acometimento do nervo laríngeo recorrente
- Exames Complementares:
• Esofagograma baritado: 
• É um dos primeiros exames solicitados para a avaliação da disfagia
• A presença de lesões consideradas benignas ou malignas como obstrução, 
pólipos ou lesões ulceradas são sugestivos de carcinoma e requerem avaliação 
endoscópica
• Biópsia:
• É o exame diagnóstico definitivo
• Tomografia computadorizada: 
• Após estabelecido o diagnóstico pode-se usar outros exames como TC, para 
avaliar a extensão tumoral, localização e infiltração e presença de metástases 
• PET-TC: 
• Permite realizar estadiamento, avaliação da resposta ao tratamento e 
planejamento terapêutico
• Detecta metástases com sensibilidade de 70% e especificidade de 90%
• US endoscópico: 
• Permite o estudo de todas as camadas do esôfago e o tamanho da infiltração 
tumoral, linfonodomegalias suspeitas e PAAF destas. 
• Broncoscopia: 
• Pode ser necessária para avaliar se há acometimento da árvore traquebrônquica, 
principalmente quando o tumor está acima da carina
• Toracoscopia e laparoscopia: 
• Podem detectar linfonodos <1cm e para excluir carcinomatose peritoneal
Estadiamento 
- T —> Tamanho do Tumor:
• Tx: 
• Não acessível
• T0: 
• Sem sinais de tumor primário
• Tis (in situ): 
• Carcinoma in situ (displasia de alto grau; não penetrou além da membrana basal) 
• Isso é importante, pois a membrana basal é o ponto de divisão entre tumor de 
alto e baixo grau
• É o grau mais próximo da cura
• Tratamento radical curativo
• T1: 
• Tumor restrito a lâmina própria ou submucosa
• É uma invasão local e regional, sendo passível de retirada
• Não apresenta queixa
• Tratamento radical curativo
• T2: 
• Tumor restrito à muscular própria.
• Tratamento radical paliativo
• T3: 
• Tumor invade a adventícia (tecido periesofágico)
• Tratamento radical paliativo
• T4: 
• Tumor invade tecidos adjacentes (principalmente na árvore brônquica)
• Tratamento paliativo
- N —> Linfonodos:
• Nx: 
• Linfonodos regionais não podem ser 
avaliados
• N0: 
• Sem comprometimento
• Tratamento radical curativo
• N1: 
• Metástase para gânglios linfáticosregionais
• Tratamento radical paliativo
- M —> Metástases:
• Mx: metástase não pode ser avaliada
• M0: ausência de metástase
• M1: com metástase
- Sobrevida:
Tratamento Endoscópico 
- Pode ser indicado em tumores bem diferenciados, sem comprometimento da muscular 
da mucosa (Tis e T1a) e que acomete <50% da circunferência do órgão
- Pode ser realizado mucosectomia caso seja <1,5cm ou dissecando submucosa, caso 
tenha entre 1,5 a 3cm
Tratamento Radical Curativo 
- O tratamento consiste em ressecção do tumor, dos linfonodos regionais e na 
reconstrução do trânsito esofagogástrico
- Opções:
• Esofagectomia subtotal (indicado em lesão de esôfago distal)
• Esofagectomia total (indicado em lesão de esôfago alto)
- Vísceras utilizadas para a reconstituição: estômago, cólon e jejuno.
- A esofagectomia apresenta altos índices de morbidade que variam de 25 a 75%.
- A drenagem linfática do esôfago é extensa, tanto dentro da parede esofágica quanto 
nos tecidos mediastinais circunjacentes. Como resultado, a disseminação longitudinal 
do carcinoma esofágico pode ser extensa e os tumores serem multicêntricos
- Princípios da Esofagectomia Radical:
• Linfadenectomia:
• A linfadenectomia deve ser: Cervical, periesofágica, mediastínica e abdominal.
• É difícil tecnicamente (A região em que se retira, possui muitas estruturas 
nobres, como o nervo laríngeo recorrente)
• Acesso via toracotomia
• Um tumor na cárdia tem maior probabilidade de invadir estômago. Já um tumor 
na porção superior (acima da carina) tem menor invasão tumoral no esôfago
• O organismo não suporta duas toracotomias e, por isso é realizado apenas a 
linfadenectomia de uma lado
• Extensão da ressecção:
• Termos:
• Esofagectomia em 3 campos: cervicotomia + toracotomia + laparotomia 
(70% complicações)
• Esofagectomia em 2 campos: cervicotomia + laparotomia
• A retirada do esôfago via abdominal, pelo mediastino posterior, está indicada 
para todos tumores, principalmente nos estádios iniciais
• Técnicas:
• Esofagectomia transtorácica:
• Laparotomia mediana para mobilização do estômago
• Toracotomia direita para as lesões proximais ou esquerda para lesões 
distais
• Esofagectomia em bloco:
• Envolve a ressecção completa do esôfago com uma dissecção ganglionar 
de dois (tórax e abdome) ou três (tórax, abdome e pescoço) campos 
através de laparotomia mediana, toracotomia direita e incisão cervical 
para a anastomose proximal do tubo gástrico no esôfago cervical 
remanescente
• Esofogectomia transmediastinal sem toracotomia:
• Requer incisão cervical para mobilizar o esôfago e realizar a anastomose 
proximal e, então, uma laparotomia mediana para mobilizar o esôfago e o 
estômago.
Tratamento Paliativo 
- O câncer de esôfago não dói.Assim, quando o paciente apresenta sintomatologia é 
porque já está avançado e geralmente é percebido pela dificuldade de deglutição
- Dói apenas quando invade pleura ou é metástase à distância
- O tratamento paliativo objetiva o retorno da deglutição
- O tratamento cirúrgico paliativo está indicado para doentes cujo estadiamento 
demonstra metástasese/ou invasão de estruturas nobres, ou pacientes cujas 
condições clinicas não permitem operações de grande porte, como a esofagectomia.
- Nutrição pode ser pela ostomia: aumenta o tempo de vida, mas não a qualidade. É o 
último recurso
- O problema do CA avançado é que quando acomete outros órgãos adjacentes, não 
tem como retirá-los. Tão pouco a retirada dos linfonodos porque a cirurgia é de grande 
porte e não traz alteração significativa.
- Próteses:
• Prótese de Malafaia:
• Método de tração. São pré-moldadas, faz tunelização esofágica.
• Utiliza uma haste para dilatação progressiva. Para isso, é feita uma pequena 
gastrostomia, por onde vai passar a haste até sair pela boca. Troca-se, então, de 
olivas para dilatar cada vez mais (repete 5 vezes). Depois disso, é introduzida a 
prótese.
• Complicações:
• Pós operatório imediato: Pneumopatias, perfuração esofágica, migração da 
prótese, hemorragia digestiva, compressão aérea
• Pós operatório tardio: Pneumopatias, migração prótese, hemorragia 
digestiva, obstrução
• Próteses auto-expansíveis:
• Método de propulsão
• Mecanismo do stent, através de procedimento endoscópico 
• Não é coberto por nenhum plano de saúde.
• Complicações:
• PO inicial: Migração do tubo, sangramento
• PO tardia: Migração do tubo, crescimento do tumor através do stent, 
impactação alimentar.
- Radioterapia e Quimioterapia:
• Tanto a radio como a quimio no pré ou pós-operatório não aumentam a sobrevida 
ou o tempo livre de doença 
• Ambos têm efeitos de toxidade sobre o organismo
• Sobrevida de 5 anos, conforme estádios:
• I (50% a 94%)
• II (15% a 65%)
• III (6% a 23%)
• IV (< 5%), apesar de alguns relatos de sobrevida em estádio IV de até 27%
- Tratamento Conforme o Estadio: 
• Estadio 0 e 1 (Tis e T1a): 
• Ressecção endoscópica
• Estadio I (>T1a): 
• Em esôfago superior —> quimiorradioterapia exclusiva 
• Em esôfago medio e distal —> tratamento cirúrgico baseado na localização
• Estadios I a IIIc (T1b-T4a e N0/N+): 
• Em esôfago superior —> quimiorradioterapia exclusiva 
• Em esôfago medio e distal —> quimiorradioterapia neoadjuvante seguido de 
ressecção cirúrgica
• Estadios IV (≥T4): 
• Quimioterapia sistêmica com base de Cisplatina