Câncer de esôfago

Prévia do material em texto

Câncer de esôfago 1
Câncer de esôfago
Epidemiologia
É o 6° câncer mais comum no mundo e o 3° mais comum do aparelho digestivo. 
É um câncer que predomina no sexo masculino (escamoso = 3:1; adenocarcinoma = 
15:1), e geralmente se apresenta a partir dos 40 anos de idade (a maior taxa de 
mortalidade 
é vista entre 60-70 anos).
Mais comum: carcinoma de células escamosas
Tipos histológicos 
Carcinoma escamocelular - historicamente é o mais frequente no mundo oriental, 
sendo que sua incidência vem caindo, pois seus fatores de risco vem diminuindo.
Adenocarcinoma - mais comum no ocidente, sua incidência vem aumentando, pois 
seus fatores de risco vem aumentando. 
Ambos têm clínica semelhantes, embora ocorram em pacientes com perfis diferentes. 
Quadro clínico
Principais sintomas: disfagia e emagrecimento. 
Disfagia: é mecânica, é de condução, é uma disfagia baixa e progressiva (o paciente 
passa a não tolerar alimentos sólidos, depois não tolera alimentos pastosos e por fim 
não tolera alimentos líquidos, devido ao crescimento do tumor). 
Emagrecimento : é patológico, o paciente perde mais de 5% do seu peso corporal em 1 
mês ou mais de 10% do seu peso corporal em 6 meses. 
Outros sintomas incluem: sialorreia, regurgitação, disfonia e rouquidão (pois pode 
atingir o nervo laríngeo recorrente) e sangramento digestivo (pois se trata de uma lesão 
ulcerada atingindo o esôfago), odinofagia, dor retroesternal.
Nos pacientes que chega com disfagia ou outro sintoma de alarme, deve-se fazer a 
EDA. 
Infelizmente, os sintomas aparecem de forma mais tardia, o que torna o diagnóstico 
também tardio e tais cânceres costumam ter mau prognóstico após o diagnóstico. 
Câncer de esôfago 2
Não há estratégia de rastreio para a população geral. 
Patogênese do câncer de esôfago
Agressão crônica ao epitélio, causa inflamação e reparo, as agressões repetidas vão 
causando alterações ao tecido que primeiros evolui para uma displasia e depois para 
neoplasia. 
Carcinoma escamocelular ou espinocelular ou de células escamosas (CEC)
Mais frequente mundialmente
Incidência vem caindo, devido aos fatores de risco que vem caindo 
→ Fatores de risco do CEC:
Principal fator de risco é o álcool (vem havendo diminuição do consumo e com isso 
impactando em menos CEC)
Tabagismo (tbm vem reduzindo o consumo)
Baixo nível socioeconômico (o consumo de alimentos processados) 
Câncer de esôfago 3
Fatores dietéticos: (1) alimentos ricos em compostos N-nitrosos, como os nitratos 
(metabolizados em nitritos) e as nitrosaminas (ex.: produtos defumados); (2) 
contaminação com fungos produtores de toxina; (3) deficiência de selênio, zinco, 
molibdênio e vitaminas (principalmente vitamina A).
Doenças esofágicas: (1) acalásia; (2) síndrome de Plummer-Vinson; (3) estenose 
cáustica. "A incidência de carcinoma de esôfago pode aumentar em até 3.000 
vezes em relação à população geral, em pacientes com história de ingestão de 
cáusticos". O intervalo observado entre a injúria cáustica e o surgimento do 
carcinoma escamoso pode chegar a 40 anos!!!
Genética: a principal doença hereditária que predispõe ao Ca escamoso é a tilose 
palmar e plantar, um raro distúrbio genético 
autossômico dominante, caracterizado por hiperceratose na palma das mãos e 
planta dos pés. O risco de Ca de esôfago nesses pacientes se aproxima a 95%, 
apresentando-se, geralmente, após os 65 anos de idade.
Outros fatores: bulimia, infecções fúngicas crônicas, HPV, exposição à radiação, 
história pessoal de câncer no trato aerodigestivo (cabeça, pescoço e pulmão), 
presença de divertículos no esôfago e doença celíaca.
Outros fatores de risco:
Negros
Dietas peculiares (como no sul do Brasil em que toma-se bebidas muito quentes, 
que agridem o epitélio esofágico) 
Bifosfinados ( utilizados no tto da osteoporose) 
Esofagopatias: acalasia com megaesôfago e estenose cáustica.
Fatores que favorecem à lesão da mucosa esofágica 
→ Localização: 
O CEC localiza-se no esôfago médio
Está a 20-30 cm da arcada dentária superior
Tem relação anatômica com a via respiratória. 
Câncer de esôfago 4
Adenocarcinoma
Incidência vem aumentando devido ao aumento dos fatores de risco
Predomina no ocidente
→ Fatores de risco
Esôfago de Barret → é a presença do epitélio de 
Barrett (metaplasia intestinal), secundário à forma 
erosiva da esofagite de refluxo. As células do epitélio de Barrett evoluem para 
câncer através de um processo de displasia progressiva (com aneuploidia, 
mutações no gene p53, etc.)... Cerca de 10-15% dos pacientes com DRGE 
sintomática desenvolvem esôfago de Barrett. Desses, cerca de 1 a cada 200 
pacientes-ano desenvolve adenocarcinoma de esôfago (incidência de 0,5% ao 
ano).
DRGE
Obesidade
Câncer de esôfago 5
Tabagismo
Maior uso de medicamentos de supressão ácida
Dieta ocidental
Acredita-se também que o uso de bisfosfonados orais (ex.: alendronato) esteja 
implicado no risco de câncer de esôfago (tanto escamoso quanto adenocarcinoma). 
O FDA recomenda que esta classe de drogas seja contraindicada nos portadores 
de esôfago de Barrett!
Outros fatores de risco: 
Brancos 
Sexo masculino
→ Localização
O adenocarcinoma acomete o esôfago distal
30-40 cm da arcada dentária superior 
Próximo à transição esôfago-gastrica
 Duas biópsias indicando displasia de alto grau já confirma o diagnóstico. 
Histologicamente, surge de:
Glândulas submucosas do esôfago
Ilhas heterotópicas do epitélio colunar 
Degeneração maligna do epitélio colunar metaplásico
Câncer de esôfago 6
Câncer de esôfago 7
Diagnóstico
Esofagograma: indicado para a investigação de disfagia → Achado clássico: lesão 
em ''maçã mordida''
Endoscopia + biópsia: melhor exame para o diagnóstico → avalia a localização, 
natureza, extensão e relação da lesão com músculo cricofaríngeo , JEG e cárdia 
gástrica.
Em relação à localização do tumor, cerca de 50% encontram-se no terço 
médio, 25% no terço superior e 25% no terço inferior. Pelo aspecto 
endoscópico, o Ca de esôfago pode ser classificado em três tipos: (1) polipoide 
exofítico (60% dos casos); (2) escavado ou ulcerado (25% dos casos); (3) 
plano ou infiltrativo (15% dos casos).
Câncer de esôfago 8
TC de tórax e abdome → Indicado para estadiamento. Acurácia de 57% para T, 
74% para N e 83% para M. 
PET - FDG → Indicado para estadiamento → Sua sensibilidade e especificidade 
excedem um pouco às da TC. 
US endoscópico: importante componente para avaliação do estadiamento. Permite 
identificar a profundidade e extensão do tumor, grau de comprometimento luminal e 
biopsiar linfonodos. 
Estadiamento
O câncer de esôfago se caracteriza por ter um comportamento extremamente 
agressivo, disseminando-se localmente e à distância. A rica rede linfática presente na 
lâmina própria e na submucosa (intramural) facilita a disseminação linfonodal precoce 
mesmo para 
tumores superficiais e pequenos. A ausência de serosa facilita a disseminação do 
tumor para órgãos adjacentes (por contiguidade)!!! Os tumores do terço superior e 
médio invadem a árvore traqueobrônquica, a aorta e o nervo laríngeo recorrente, 
enquanto os tumores do terço distal avançam sobre o diafragma, pericárdio e 
estômago. Cerca de 75% dos pacientes diagnosticados com Ca de esôfago já 
apresentam invasão linfática no momento do diagnóstico. Os tumores do terço superior 
ou médio drenam para os linfonodos cervicais profundos (supraclaviculares), 
paraesofágicos, mediastínicos posteriores e traqueobrônquicos. Os do terço distal, para 
os linfonodos paraesofágicos, celíacos e do hilo esplênico. As metástases à distância 
mais importantes são: fígado e pulmão, ocorrendo também para ossos e rins.
O estadiamento do Ca de esôfago se baseia na escala TNM (T = tumor, N = linfonodos, 
M = metástase à distância).
O chamado câncer de esôfago precoce é aquele que invade até a submucosa (T1 ou 
Estágio I). Infelizmente, esta é uma apresentação rara deste câncer.
Exames para estadiamento:
Câncer de esôfago 9
Câncer de esôfago 10
Câncer de esôfago11
Câncer de esôfago 12
Sequência dos exames de estadiamento: 
1. Diagnóstico de Ca de esôfago por biópsia endoscópica (precedida ou não pela 
realização de esofagografia);
2. TC toracoabdominal para determinar a presença de metástases à 
distância – cuja existência já classifica o doente no Estágio IV, 
independentemente de outros fatores. O PET-scan tem sido cada vez mais 
utilizado em associação à TC. Todavia, como se trata de exame menos específico 
(uma área de captação anormal pode corresponder, por exemplo, a uma infecção 
ou outro processo inflamatório), recomenda-se que qualquer suspeita de metástase 
pelo PET seja confirmada por biópsia antes de se excluir o paciente da 
possibilidade de tratamento cirúrgico;
3. Na ausência de metástase à distância, um Ultrassom Endoscópico 
(USE) é realizado para avaliar a penetração do tumor na parede 
esofagiana, bem como avaliar a extensão da doença para os 
Câncer de esôfago 13
linfonodos locorregionais. Devido à excelente sensibilidade do USE, a 
mediastinoscopia tem sido pouco indicada;
4. A laparoscopia é considerada "opcional", sendo, contudo, fortemente recomendada 
em pacientes com adenocarcinomas localizados na porção intra-abdominal do 
esôfago ou próximos à junção esofagogástrica, bem como nos pacientes com 
suspeita de disseminação intraperitoneal.
Câncer de esôfago 14
Prognóstico e tratamento
A sobrevida em cinco anos do Ca de esôfago, de acordo com o 
estadiamento final (clínico + cirúrgico) é a seguinte: 
● Estágio I: 60%; 
● Estágio II: 30%; 
● Estágio III: 20%; 
● Estágio IV: 4%. 
Em pacientes com razoável estado geral (nutridos, com albumina próximo ao normal) e 
sem comorbidades preocupantes (cardiopatia, pneumopatia, hepatopatia, nefropatia), a 
cirurgia curativa pode ser tentada na ausência de metástases à distância (incluindo 
linfonodos à distância) e de um T4 irressecável. Em pacientes com tumores T1 sem 
metástases (Ca de esôfago precoce), inclusive, pode-se optar pela ressecção 
endoscópica da lesão... Cerca de 40-50% dos pacientes com Ca de esôfago 
encontram-se no grupo "ressecável". Mesmo assim, a cura só é alcançada em 10-35% 
dos casos. 
A estratégia cirúrgica curativa proposta pela maioria dos autores envolve a realização 
de esofagectomia + linfadenectomia regional, com margens de segurança de pelo 
menos 8 cm.
OBS: Vale ressaltar que a reconstrução do trânsito deve ser, sempre que possível, 
com o estômago! Um estômago normal bem dissecado alcança prontamente o pescoço 
em todos os 
pacientes. 
OBS: A interposição do cólon tem a desvantagem de requerer três anastomoses 
(coloesofagostomia, colojejunostomia e colocolostomia), sendo uma cirurgia de maior 
morbimortalidade. Só é indicada em pacientes com gastrectomia total ou parcial prévia, 
ou quando o tumor avança sobre o estômago.
Câncer de esôfago 15
OBS: Deve ser realizada rotineiramente uma jejunostomia para alimentação enteral no 
pós-operatório.
No pré-operatório, em pacientes desnutridos por disfagia, sempre que possível 
deve-se dilatar a estenose com a implantação endoscópica de um stent 
esofagiano, e inserir um cateter de Dobbhoff para garantir aporte nutricional de 
pelo menos 2.000 kcal/dia, postergando a cirurgia até a melhora nutricional. 
Indivíduos com perda ponderal > 10% do peso habitual, bem como aqueles com níveis 
séricos de albumina < 3,4 g/dl, encontram-se com risco muito aumentado de 
complicações pós-cirúrgicas (ex.: deiscência de anastomose).
As duas técnicas mais utilizadas para esofagectomia pelos cirurgiões
torácicos são: (1) esofagectomia transtorácica; e (2) esofagectomia trans-hiatal. Cada 
uma possui vantagens e desvantagens sobre a outra.
Esofagectomia transtorácica: uma toracotomia látero-posterior é 
realizada, bem como uma laparotomia mediana superior; o mediastino é examinado 
quanto à presença de metástases irressecáveis; se possível, o esôfago é ressecado 
com a margem tumoral adequada, juntamente com os linfáticos periesofágicos, 
linfonodos paratraqueais, pleura adjacente, veia ázigos e ducto torácico. O estômago é 
dissecado (juntamente com seus vasos) e "suspenso" para a cavidade torácica, para 
ser anastomosado no espaço paravertebral do mediastino posterior. A anastomose é 
realizada com grampeador. Para evitar uma obstrução 
gástrica pós-vagotomia, uma piloroplastia ou pilorotomia deve sempre ser 
confeccionada. O principal risco desta cirurgia é a deiscência da anastomose 
intratorácica (abaixo da clavícula), que leva à mediastinite grave, sepse e óbito em 50% 
dos casos. Muitos pacientes evoluem com problemas pulmonares pós-operatórios, 
decorrentes da toracotomia prolongada. Outra complicação comum é a esofagite de 
refluxo (do remanescente esofágico). A mortalidade operatória varia entre 7-20%.
Esofagectomia trans-hiatal: nesta cirurgia, não há incisão torácica: ela é executada 
através de uma incisão abdominal e outra cervical. Pelo 
abdome, o estômago é mobilizado pela secção dos vasos gastroepiploico esquerdo e 
gástrico esquerdo, preservando as arcadas gastroepiploica direita e gástrica direita. A 
piloroplastia é realizada. O esôfago torácico inteiro (independentemente do nível do 
tumor), desde as clavículas até a cárdia, é dissecado pelo dedo do cirurgião, utilizando-
se os acessos cervical e trans-hiatal (pelo hiato diafragmático). A monitoração da 
pressão arterial deve ser cuidadosa nesse momento, devido ao deslocamento 
Câncer de esôfago 16
cardíaco. O estômago, então, é transposto para o mediastino posterior e 
anastomosado com o esôfago cervical. As vantagens deste procedimento são: (1) 
evita-se uma toracotomia; (2) evita-se uma anastomose intratorácica, bem como o risco 
de uma mediastinite – a deiscência da anastomose cervical é de mais fácil controle; (3) 
reduz bastante a chance de refluxo gastroesofágico; e (4) mortalidade operatória de 4-
8%. As desvantagens da cirurgia são o risco de hemorragia mediastinal incontrolável 
no peroperatório e a incapacidade de realizar a dissecção completa dos linfonodos 
mediastínicos, para fins de estadiamento e cura. Não permite linfadectomia adequada, 
com isso o paciente pode ter mais recidivas.
Terapia Clínica e Neoadjuvante
TERAPIA CLÍNICA E NEOADJUVANTE 
A radioterapia não costuma ser feita de forma isolada na abordagem neoadjuvante 
(pré-operatória). Sua principal utilidade é o controle local do tumor, mas por si só não 
Câncer de esôfago 17
confere aumento na sobrevida. A quimioterapia também não costuma ser feita de forma 
isolada, e sua principal utilidade é o controle da disseminação linfática do tumor. Já a 
radioquimioterapia neoadjuvante tem fornecido resultados mais favoráveis nos 
pacientes com Ca de esôfago, sendo indicada principalmente nos estágios II e III. A 
combinação de radio e quimioterapia tem o potencial de aumentar o tempo de 
sobrevida! O tipo de tumor que responde melhor à radioquimioterapia é o 
carcinoma de células escamosas. 
Pacientes não candidatos à cirurgia, simplesmente pelo alto risco cirúrgico, ou por 
possuírem doença avançada, também podem se beneficiar da radioquimioterapia. O 
esquema é semelhante ao da "radioquimio" neoadjuvante, contendo 5-fluorouracil + 
cisplatina +paclitaxel, acompanhado de irradiação externa durante seis a sete 
semanas, cinco dias por semana. A principal diferença está na dose total 
de radioterapia, que no tratamento neoadjuvante não deve ultrapassar 4.500 cGy, 
enquanto no tratamento definitivo vai até 6.000-6.400 cGy. A dose total de radioterapia 
deve ser menor quando o tratamento for neoadjuvante, de modo a reduzir a incidência 
de complicações pós-operatórias num leito tecidual previamente irradiado (ex.: maior 
taxa de deiscência de anastomose). A resposta clínica é observada em 30-70% 
dos casos, e há relatos de sobrevida em cinco anos em 10% dos casos.
Câncer de esôfago 18
Câncer de esôfago 19
Cuidados paliativos
Ocorre quando a doença torna-se incurável. 
O câncer é incurável quando: 
Irressecável : tem invasão adjacentes ou comprometimentovascular → é estagiado 
com T4 .
Metastático: tem metástase para linfonodo não regional, fígado, pulmões, peritonio, 
pleura → é estagiado com M1. 
OBS: O CA de Esôfago é um tumor com FÁCIL DISSEMINAÇÃO, pois NÃO HÁ 
SEROSA no órgão impedindo seu crescimento. POR ISSO, muitas vezes o diagnóstico 
é feito sem possibilidade de cura. O câncer de esôfago se caracteriza por ter um 
comportamento extremamente agressivo, disseminando-se localmente e a distância. A 
disseminação estende-se do epitélio para a submucosa, muscular e linfonodos 
regionais. A AUSÊNCIA DE SEROSA facilita a disseminação para os linfonodos 
regionais e para os órgãos adjacentes! Os tumores do terço superior e médio invadem 
a árvore traqueobrônquica, a aorta e o nervo laríngeo recorrente, enquanto os tumores 
do terço distal avançam sobre o diafragma, pericárdio e estômago. Cerca de 75% dos 
pacientes diagnosticados com Ca de esôfago já apresentam invasão linfática no 
momento do diagnóstico. Os tumores do terço superior ou médio drenam para 
linfonodos cervicais profundos (supraclaviculares), paraesofágicos, mediastínicos 
posteriores e traqueobrônquicos. Os do terço distal, para os linfonodos paraesofágicos, 
Câncer de esôfago 20
celíacos e do hilo esplênico. As metástases à distância mais importantes são: fígado e 
pulmão, ocorrendo também para ossos e rins.
→ O que paliar? 
Paliação do tumor: pode-se fazer quimioterapia paliativa associada ou não à 
radioterapia paliativa. O adenocarcinoma não responde à quimio paliativa, já o 
CEC responde. 
NÃO é realizando esofagectomia paliativa. 
Disfagia →quando o paciente não tolerar mais dieta vo, deve-se propor outra via 
alimentar (gastrostomia, prótese esofagica endoscópica ou jejunostomia, sendo 
que nesta última a refeição deve ser industrial, estéril, já que se perde a barreira 
ácida do estômago. ) 
Sangramento → pode se tentar a EDA, mas mtas vezes não funciona. Pode se 
tentar tbm a radioterapia hemostática em casos seletos
Fístula esôfago-traqueal → o paciente pode fazer pneumonia de aspiração. Com 
isso , deve-se fazer prótese endoscopia revestida, tanto no esôfago, como na 
traquéia.
→ Deve-se obter anatomopatológico
Necessária para fazer o diagnóstico correto
Importante para orientar e liberar a quimioterapia.
→ A obtenção do anatomopatológico se dá pela biópsia que pode ser: 
Endoscópica no tumor primário
Percutânea nas metástases
Partes moles como linfonodo.
TERAPIA PALIATIVA
Para os pacientes com tumor irressecável, devemos prover conforto e qualidade de 
vida. O uso de dilatadores esofágicos ou stents permite a reconstituição do trânsito 
alimentar por um período curto. A terapia fotodinâmica utiliza uma substância 
sensibilizadora por via venosa seguida pela aplicação do laser. A obstrução é cedida 
após necrose do tumor, com os fragmentos retirados na endoscopia. A radioterapia é 
um 
Câncer de esôfago 21
excelente método paliativo, aliviando a disfagia em diversos pacientes durante alguns 
meses. A fístula esofagotraqueal ou esofagobrônquica contraindica a radioterapia, e 
deve ser paliada com a colocação de stents no esôfago e na árvore traqueobrônquica 
(melhor do que colocar o stent em apenas um local). Nos casos mais difíceis ou 
refratários, uma 
gastrostomia ou jejunostomia pode ser necessária.
Classificação de Siewert
Tumor da transição esôfago-gastrica
Deve se identificar de onde é o adenocarcinoma, se ele é do estômago que está 
mais pra cima, ou do esôfago que está mais para baixo. 
Câncer de esôfago 22
Siewert I → significa que o tumor que era mais alto no esôfago, desceu.
Câncer de esôfago 23
Siewert II → Significa que l câncer é do esôfago mesmo.
Siewert III → Significa que provavelmente um adenocarcinoma gástrico está subindo e 
pegando parte do esôfago distal.
Tratamento
Câncer de esôfago 24
Câncer de esôfago 25
O tratamento com quimioterapia e radioterapia seguido de ressecção cirúrgica está 
indicado em pacientes com evidência radiológica de doença localmente avançada, pois 
a terapia clínica neoadjuvantecombinada (quimiorradioterapia), tem o potencial de 
conferir aumento no tempo de sobrevida do paciente. A radioterapia controla 
localmente o tumor, e a quimioterapia controla sua disseminação linfática.
Avaliação nutricional
A avaliação subjetiva global (ASG) é um método simples de avaliação nutricional, que 
consiste em um questionário sobre a história clínica e exame físico do paciente. É 
Câncer de esôfago 26
principalmente utilizado em pacientes cirúrgicos em período pré-operatório, com boa 
relação prognóstica para complicações pós-operatórias. Ao final do questionário, o 
paciente pode ser classificado em Bem nutrido (A), Moderadamente desnutrido ou 
suspeito de desnutrição (B) ou Gravemente desnutrido (C). Alternativa