Dor Pélvica Crônica

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Dor Pélvica Crônica Dor Pélvica Crônica 
Introdução:
Não se trata de uma doença, mas de um quadro clínico que pode ser desencadeado por 
diferentes afecções e frequentemente está associado a outros problemas, como disfunção 
sexual, ansiedade e depressão.
Está frequentemente associado com consequências negativas do ponto de vista cognitivo, 
comportamental, sexual e emocional, bem como com sintomas sugestivos de disfunção do 
trato urinário, intestinal, assoalho pélvico, miofascial ou ginecológica
Definição:
Conjunto de sintomas dolorosos percebidos como originários de órgãos/estruturas pélvicas, 
tipicamente com duração maior que 6 meses.
A ACOG considera a dor pélvica cíclica como uma forma de dor pélvica crônica quando traz 
consequências cognitivas, comportamentais, sexuais e emocionais significativas, além de 
considerar a dispareunia como um componente da dor pélvica crônica.
Prevalência:
A DPC é afecção de alta prevalência em todo o mundo, atingindo até 26,6% das mulheres em 
idade reprodutiva e sua taxa de recorrência ao longo da vida pode chegar a 33%.
A queixa de DPC responde por 10-20% das consultas ginecológicas, sendo indicação 
frequente de procedimentos diagnósticos e cirúrgicos. 
Etiologia:
Natureza multifatorial e, em decorrência da complexa inervação da pelve, o acometimento 
de diferentes órgãos e sistemas pode levar a uma mesma manifestação clínica.
As etiologias primárias, didaticamente, são divididas em causas ginecológicas e não 
ginecológicas.
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Pode não haver doença orgânica justificando o quadro de algia crônica e que em até um 
terço das pacientes nenhuma causa é identificada.
Diversas afecções podem coexistir e a associação de enfermidades acaba por acentuar 
o quadro clínico das mulheres portadoras de DPC.
Exemplo: as alterações osteomusculares podem surgir perpetuando ou piorando a dor.
Diagnóstico:
O diagnóstico da causa da DPC talvez seja um dos mais desafiadores na ginecologia. 
Nas mulheres que apresentam DPC de origem multifatorial, muitas vezes o único diagnóstico 
que se pode firmar é o sindrômico, ficando a causa real da dor mascarada pela associação de 
doenças. 
Anamnese minuciosa e exame físico detalhado são pontos fundamentais para a elucidação 
diagnóstica.
ANAMNESE: 
Características da dor: 
- Primeira ocorrência do quadro;
- início da dor (súbito, insidioso);
- tipo (cólica, pontada, queimação), 
- localização;
- duração (constante ou intermitente);
- intensidade;
- fatores de melhora e de piora; 
- irradiação;
- sintomas associados -> Principalmente queixas urinárias, intestinais e dispareunia. 
EXAME FÍSICO:
O exame físico visa confirmar ou excluir hipóteses aventadas durante a anamnese. 
Palpação:
- todo abdômen com rastreamento de pontos dolorosos, sejam superficiais ou profundos;
- região lombar, articulação sacro ilíaca e sínfise púbica. 
As cicatrizes devem ser notadas e alterações como fibroses, nódulos ou pontos de gatilho 
devem ser identificadas.
Exame Ginecológico: 
- Inspeção da genitália, em busca de anormalidades anatômicas e lesões visíveis; 
- Palpação de linfonodos inguinais, avaliando-se linfonodomegalia inguinal ou mesmo 
tumorações endurecidas;
- Exame especular: avaliar colo uterino, vagina, conteúdo vaginal e presença de secreção 
endocervical;
- Bexiga, paredes vaginais e músculo elevador do ânus podem ser palpados após o exame 
especular, utilizando-se 1 ou 2 dedos, avaliando-se presença de dor a esta manobra;
- Toque vaginal bi-digital permite palpação mais profunda, possibilitando notar nodulações e/
ou espessamento em região retrocervical e nos ligamentos cardinais e/ou uterossacrais;
- Toque bi-manual fornece informações quanto ao tamanho e contorno uterino, bem com 
quanto a sua mobilidade e ocorrência de dor à mobilização. 
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Achados clínicos sugestivos de condições específicas:
Endometriose: 
Três achados característicos de endometriose profunda são: Espessamento ou presença de 
nódulo endurecido em região retrocervical e/ou no ligamento uterossacro; deslocamento do 
colo uterino causado por envolvimento assimétrico dos ligamentos uterossacros, levando a 
um encurtamento unilateral; diminuição da mobilidade uterina.
- Palpação de anexos: presença de formações anexiais palpáveis, deve-se atentar para o 
tamanho, mobilidade, consistência e dor à manipulação;
- Inspeção do orifício anal e toque retal podem fornecer informações adicionais, 
especialmente quando se suspeita de doenças intestinais, endometriose e malignidades;
- O exame ginecológico, além de incluir a propedêutica clássica deve abranger a 
identificação de alterações da musculatura de assoalho pélvico, piriforme e obturadores.
Presença de excrecências glandulares ou lesões escurecidas em parede vaginal, sobretudo 
em fundo de saco posterior;
Dor pélvica crônica que apresenta expressiva piora no período menstrual (dismenorréia), 
associada a dispareunia profunda;
Útero apresenta-se em retroflexão e com mínima mobilidade.
DIP:
Desenvolvimento de aderências em decorrência do intenso processo inflamatório e 
ocorrência de lesão tubária levando a hidrossalpinge;
Útero pouco móvel, com palpação e mobilização dolorosa.
Adenomiose:
Útero aumentado globalmente e mais amolecido. 
Cursa com dor pélvica cíclica -> A dor pode ser causada pelo sangramento ou pela 
descamação das ilhas de endométrio. 
Leiomiomas:
Sintomas de pressão e dor pela compressão;
Podem ainda causar dor aguda devido à degeneração, torção, ou expulsão dos leiomiomas 
através do colo do útero. 
Aderências pélvicas:
São formações fibrosas regenerativas, decorrentes de traumas mecânicos, infecções, 
inflamações ou sangramentos, e quando ocorrem na pelve remetem à infertilidade, dor 
pélvica crônica, dispareunia e em casos mais graves, obstrução intestinal;
Deve-se suspeitar que a DPC seja decorrente de aderências diante de queixa de 
desconforto pélvico pouco específico, ou seja, de difícil caracterização;
Quando alguma relação com o ciclo menstrual é reportada, nota-se o recrudescimento do 
sintoma álgico no período pré menstrual.
Síndrome de congestão pélvica:
Paciente apresenta vontade exagerada de urinar, polaciúria e incontinência urinária;
Principal achado no exame físico é o amolecimento do ovário durante compressão suave;
Pode haver ainda amolecimento uterino à mobilização do colo e palpação profunda 
abdominal;
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Dor que se manifestar em locais diversos em diferentes momentos, dispareunia profunda, 
dor pélvica após o ato sexual e exacerbação da dor após permanecer em posição 
ortostática por longo período.
Cistite intersticial:
Quase sempre há dor à palpação difusa do abdome, base da bexiga e uretra;
A possibilidade de divertículo ureteral deve ser considerada na presença de massa 
subureteral;
A dor suprapúbica costuma estar presente na infecção de repetição do trato urinário.
Síndrome do piriforme e do levantador do ânus:
Dor na palpação unidigital destes músculos durante o toque vaginal.
Exames complementares:
Na maioria dos casos os exames laboratoriais ou de imagem pouco auxiliam na confirmação 
diagnóstica da causa de DPC, porém são importantes na exclusão de outras afecções 
associadas e na definição da programação terapêutica.
O ultrassom pélvico, sobretudo transvaginal, tem alta sensibilidade na detecção de miomas 
uterinos e de massas pélvicas, além de auxiliar na localização das mesmas (útero/ovário/
tubas). 
A ressonância nuclear magnética pode auxiliar no diagnóstico de endometriose, adenomiose e 
complementar informações não fornecidas pela ultrassonografia pélvica. 
Na suspeita de doenças inflamatórias intestinais a colonoscopia fornece informações valiosas 
e na congestão pélvica, os métodos diagnósticos disponíveis são a ultrassonografia com 
doppler e venografia.
Deve-se ter em mente, no entanto, que muitas afecções causadoras de DPC têm 
diagnóstico exclusivamente clínico, como fibromialgia, quadros psicossomáticos e 
migrânea abdominal, de modo que o diagnóstico corretosomente será firmado se as 
hipóteses forem consideradas. 
Durante algum tempo considerou-se a laparoscopia como o principal método diagnóstico da 
endometriose, ao permitir visão e biópsia das lesões;
Atualmente no entanto, com o aprimoramento de exames de imagem como ultrassonografia e 
ressonância nuclear magnética, é possível firmar diagnóstico com grande grau de certeza, 
permitindo não apenas o diagnóstico mas também mapeamento da doença, reservando assim 
a cirurgia para um tratamento potencialmente definitivo das lesões;
Modernamente a laparoscopia diagnóstica tem papel secundário na rotina propedêutica da 
DPC.
Tratamento:
O sucesso do tratamento de mulheres com DPC é muito facilitado quando se pode contar com 
a confiança da paciente. A relação médico-paciente é muito importante.
Para auxiliar na decisão do melhor plano terapêutico para uma paciente específica, o médico e 
a paciente devem discutir suas expectativas e suas pretensões quanto a tratamento clínico, 
cirurgias e planos de engravidar.
A abordagem terapêutica da síndrome de algia pélvica crônica pode seguir três linhas 
principais:
1. Extensa avaliação diagnóstica seguida por tratamento da doença diagnosticada. 
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Apesar de, provavelmente, tratar-se da abordagem ideal, pode ser onerosa na medida em 
que diversos
exames complementares podem ser necessários.
2. Prescrição sequencial de medicações que tratam as principais causas de DPC. Por 
exemplo, se a endometriose, principal causa de DPC, parece ser uma hipótese plausível para 
o caso, mas não foi comprovada sua presença, pode-se realizar um teste terapêutico 
temporariamente para avaliar a melhora dos sintomas. Se não for bem-sucedido, então, 
outra terapia empírica é iniciada. Deve-se ter em mente que neste caso, mesmo diante de 
melhora clínica, não se pode afirmar a real etiologia da DPC, visto que um
mesmo tratamento pode ser eficaz para várias afecções.
3. Tratamento não específico com analgésicos visando ao tratamento da dor em vez do 
tratamento de doenças específicas.
Recomenda-se que pacientes portadoras de DPC sejam abordadas de 
forma multidisciplinar.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO: 
Opioides: 
- Não se recomenda o uso de opióides no tratamento de dor pélvica crônica, reservando seu 
uso para casos de doença maligna em atividade ou para cuidados paliativos.
- Pacientes que já estejam em uso de opióides devem ser orientados quanto a redução 
gradual da dose até remoção completa.
Medicações com efeito no sistema nervoso têm especial importância nos casos em que a 
paciente já foi avaliada quanto as diferentes etiologias como causa da dor, e um componente 
neuropático foi identificado.
- Inibidores da recaptação de serotonina -> Gabapentina e pregabalina;
- Antidepressivos tricíclicos -> Amitriptilina e nortripitilina.
LAPAROSCOPIA:
Atualmente a endoscopia pélvica protagoniza seu papel na terapêutica de doenças 
específicas, desde que passíveis de tratamento por este método, dentre as quais se destaca o 
tratamento de endometriose.
Antigamente defendida, hoje se sabe que a lise de aderências não traz benefício para o 
tratamento de dor pélvica crônica quando outras doenças, como endometriose e lesões 
anexiais, não estão presentes. Assim, não se recomenda a realização de laparoscopia para 
adesiólise como tratamento de DPC.
CIRURGIAS NEUROABLATIVAS: 
Ablação do LUS não deve ser considerada como opção para o tratamento da DPC 
independentemente da etiologia.
No que se refere à neurectomia presacral, não se encontram dados suficientes na literatura 
que respaldem este procedimento em pacientes com DPC. Ressalta-se que complicações intra-
operatórias são frequentes. 
INJEÇÃO EM PONTOS DE GATILHO:
A injeção com solução salina, anestésicos esteróides ou opióides levam a melhora da dor e da 
função em pacientes com dor miofascial, e podem ser realizadas por ginecologistas treinados. 
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Sua realização pode recomendada, por se tratar de procedimento seguro e que levam a 
melhora imediata, embora possam necessitar de múltiplas administrações.
TOXINA BOTULÍNICA:
Não existem evidências conclusivas que suportem o benefício de toxina botulínica na 
melhora da dor pélvica crônica;
Seu uso deve ser reservado para situações em que há refratariedade aos tratamentos de 
primeira linha.
TRATAMENTO COMPLEMENTAR:
Estudos envolvendo tratamentos para dor crônica musculoesquelética, fibromialgia e cefaléia 
tensional mostrou que exercícios, reabilitação, acupuntura, terapia cognitiva 
comportamental e cuidados integrativos promovem melhora discreta a moderada no quadro;
Uma vez diagnosticada dor miofascial, a fisioterapia do assoalho pélvico pode ser 
considerada;
Quando há relevante comprometimento da função sexual, a terapia sexual pode ser útil 
como tratamento coadjuvante;
Devido grande associação da dor crônica com efeitos psíquicos, como ansiedade e depressão, 
estes devem ser valorizados e tratados;
A terapia cognitiva comportamental (TCC) é uma técnica orientada por metas e tem sido 
utilizada em conjunto com tratamento específico da causa. 
Acupuntura e yoga.
Resumo produzido por: Juliana Miranda Benício 
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