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 01 CNPJ/CEI 
99.999.999/0001-99 
02 Razão Social/Nome 
Fruticultura Novo Oriente Ltda 
03 Endereço (logradouro, nº, andar, apartamento) 
 Rua A, 999 loja 36 
04 Bairro 
Novo Oriente 
05 Município 
Rio de Janeiro 
06 UF 
RJ 
07 CEP 
99999-999 
08 CNAE 
 
09 CNPJ/CEI Tomador/Obra 
 
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10 PIS – PASEP 
99999999999 
11 Nome 
Xxxxxxxxxxxxxxx Yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy Zzzzzzzzzzzzzz 
12 Endereço (logradouro, nº, andar, apartamento) 
 Rua B, 45 casa 4 
13 Bairro 
 
14 Município 
Xxxxxxxxxxxxxxx 
15 UF 
XX 
16 CEP 
99999-999 
17 Carteira de Trabalho (nº, série, 
UF) 
99.999 – 999 – XX 
18 CPF 
999.999.999-99 
19 Data de nascimento 
 99/99/9999 
20 Nome da mãe 
 Aaaaaaaaaaaaaa Bbbbbbbbbbbbb 
Cxxxxxxxxxxxx 
 
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A
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S
 
D
O
 
C
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N
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A
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21 Remuneração fins rescisórios 
1.004,39 
22 Data de admissão 
01/07/2010 
23 Data do Aviso Prévio 
- 
24 Data de afastamento 
26/10/2011 
25 Causa do afastamento 
Rescisão por Justa Causa 
26 Cód. Afastamento 
Não 
27 Pensão alimentícia 
(%) 
- 
28 Categ. do trabalhador 
1 
 
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29 Aviso Prévio 
Indenizado 
Valor 
- 38 Comissões 
Valor 
- 
DEDUÇÕES 
47 INSS 
9% x 1.573,00 
141,57 
30 Saldo salário 
 26 dias 
1.573,00 
39 Gratificações 
 
- 
48 INSS 13º 
salário 
 
 
31 13º Salário 
 08 /12 
avos 
 
- 
40 Horas extras 
 ____horas 
 
- 
49 Adiantamento 
13º Salário 
 
32 13º Sal. Inde. 
 
- 41 Adic. insalub./ 
periculosidade 
 
- 50 IRRF 
 
0,00 
33 Férias venc. 
 
 
 
1.815,00 
42-Reembolso vale 
Alimentação 
 
 
- 
51 IRRF 13º 
Salário 
 
0,00 
 
34 Férias 
proporc. 
 
 
- 
43 
 
 
 
 
52 Adiantamento 
de Salário 
 
35 1/3 salário s/ 
férias 
 
 605,00 
44 
 
 
 
53 
 
36-Salário 
família 
Cotas 
 
- 
45 
 
 
 
 
54 TOTAL DAS 
DEDUÇÕES 
 
141,57 
 
37 Adicional 
 Noturno 
 
 
 
- 
46 TOTAL BRUTO 
3.993,00 
 
 
55 LÍQUIDO 
 
 
 
 3.851,43 
 
 
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56 Local e data do recebimento 
 Rio de Janeiro, DD de MMMMMMMMMMM de 9999 
57 Carimbo e assinatura do empregador ou preposto 
 
58 Assinatura do trabalhador 59 Assinatura do responsável legal do trabalhador 
60 HOMOLOGAÇÃO 
Foi prestada, gratuitamente, assistência ao trabalhador, nos 
termos do art. 477, § 1º, da Consolidação das Leis do Trabalho 
– CLT, sendo comprovado, neste ato, o efetivo pagamento das 
verbas rescisórias acima especificadas. 
 
___________________________________________________ 
 Local e data 
____________________________________________________ 
 Carimbo e assinatura do assistente 
61 Digital do trabalhador 
 
 
62 Digital do responsável legal 
 
 
 
 
 
64 Recepção pelo Banco (data e carimbo) 
63 Identificação do órgão homologador 
Observação: A assistência no ato de rescisão contratual é gratuita.