Semiologia - Prof Leandro

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Carollayne Mendonça Rocha | TXXXIX 
 
 
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Reumatologia 
 
➢ O que é reumatologia? 
 
Normalmente falamos “o paciente tem reumatismo”, e isso é errado, porque reumatismo 
é uma palavra que envolve 193 tipos de doenças reumatológicas. Então, dentro da 
reumatologia, temos 193 doenças reumatológicas ou até mais. 
A Reumatologia é a especialidade médica que pesquisa, diagnostica, investiga e trata de 
doenças relacionadas com os ossos, colágeno e articulações. Podemos resumir a atuação 
da reumatologia como a área da medicina que aborda as doenças do tecido conjuntivo. 
• E onde está o tecido conjuntivo? Praticamente no corpo inteiro! Então 
diagnostica, investiga e trata essas patologias. 
O tecido conjuntivo, ao contrário dos outros tipos de tecidos histológicos encontrados 
no organismo, tem como principal componente estrutural a matriz extracelular e tem 
como funções dar forma e auxiliar na estrutura do corpo conectando células e órgãos e 
dando suporte às diferentes partes do corpo. 
➢ E onde está esse tecido conjuntivo e essa matriz extracelular? 
 
Está no tecido adiposo, no sangue (existe reumatismo no sangue? NÃO, mas existem 
doenças reumatológicas que podem interferir nas alterações hematológicas), no tecido 
conjuntivo fibroso, no tecido conjuntivo frouxo, no tecido ósseo e no tecido 
cartilaginoso. 
 
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Antes de entender as doenças reumatológicas, precisamos realizar a semiologia 
reumatológica e dentro da semiologia reumatológica entra o exame físico locomotor. 
➢ Semiologia reumatológica 
 
Na semiologia reumatológica precisamos saber o que esse paciente sente. A maioria das 
consultas reumatológicas é dor. Mas que tipo de dor (dor crônica, dor aguda, dor de 
caráter psicológico, dor de caráter traumático)? Sabendo o tipo de dor que esse paciente 
tem, o cerco vai se fechando e a gente consegue chegar em um diagnóstico. 
Primeira coisa que a gente faz é identificar o paciente. 
• Identificação 
o Idade – muito importante dentro da reumatologia devido à prevalência de 
algumas doenças. 
As doenças reumatológicas graves acometem principalmente jovens, mulheres que 
ainda menstruam, mulheres em idade fértil. 
Doenças mais prevalentes em idosos: osteoporose e artrose. Em jovens: lúpus, artrite 
reumatoide. 
Gota – mais prevalente em pessoas acima dos 40/50 anos de idade. 
Febre Reumática – mais comum em crianças 
Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) – mais comum em mulheres em idade fértil 
Espondilite Anquilosante – mais comum em homens até 45 anos 
o Sexo – importante devido à prevalência 
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Todas as doenças reumatológicas são mais comuns em mulheres. Exceto duas: a gota e 
a espondilite anquilosante. 
Mulher: artrite reumatoide, lúpus (10 mulheres para cada homem – 10:1 feminino), 
fibromialgia, ... 
o Raça 
A artrite reumatoide e osteoporose incidem mais em brancos que em negros. 
Os negros têm mais predisposição para desenvolver artrose de quadril. 
As doenças de Behçet (doença que os pacientes possuem aftas de repetição – 
autoimune) e de Kawasaki (inflamação autoimune pós viral das coronárias nas crianças) 
são mais comuns na raça amarela. 
o Profissão – algumas dores são relacionadas à profissão do paciente 
É importante porque o tipo de atividade física do indivíduo pode estar intimamente 
relacionado com o tipo de doença apresentada. São alguns exemplos: cotovelo de 
tenista; epitrocleíte de golfista; esclerodermia em pessoas que se expõem a solventes de 
tinta, tricloroetileno e sílica; lombalgia nos indivíduos com profissão sedentária. 
 
O que acontece: a região medial do cotovelo é muito relacionada a dor principalmente 
em pacientes que jogam golfe; já quem joga tênis, tem muita dor na região lateral do 
cotovelo (a faixa que os atletas usam são para proteção, não para propaganda). 
Por exemplo: bancário paciente que digita e mexe com as mãos o dia inteiro – esse 
paciente vai ter mais chance de ter uma síndrome do túnel do carpo, uma artralgia em 
punhos; diferente de um pedreiro, que vai ter mais chances de ter uma lombalgia. 
Principalmente pacientes sedentários, onde os pacientes vão ter mais chances de ter dor. 
• Anamnese 
Localização anatômica da dor. Onde dói? Irradia para algum lugar? 
Início e cronologia. 
1- Aguda – menos que 7 dias 
2- Subaguda – de 7 dias até 6 semanas 
3- Crônica – acima de 6 semanas 
Padrão de envolvimento articular. 
1- Simétrico x Assimétrico – importante pois em algumas doenças o acometimento 
é simétrico 
Por exemplo: paciente tem uma dor o cotovelo – mas seu cotovelo esquerdo dói a 
mesma quantidade que seu cotovelo direito? Não, só dói o direito → então é uma dor de 
caráter assimétrico. 
Se o paciente tem uma dor no joelho esquerdo que é igual a dor no joelho direito → dor 
de caráter simétrico. 
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Artrite (artralgia é dor, artrite é dor com processo inflamatório → calor, rubor e edema) 
reumatoide, por exemplo, é simétrico. 
2- Monoartrite x Oligoartrite x Poliartrite 
Monoartrite é uma articulação; oligoartrite é até três articulações; poliartrite acima de 
quatro articulações. 
3- Pequena x Grande Articulação 
Grandes articulações: joelho, coluna e quadril; o resto é pequena articulação (punho, 
ombro, cotovelo, dedos, ...) 
Importante saber anatomia da mão. 
 
Punho → metacarpo falangeanas → interfalangeanas proximais → interfalangeanas 
distais. 
 → Acometimento assimétrico. Gota. 
 → Acometimento simétrico. AR. 
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Paciente com 29 anos, monoartrite de joelho (ou seja, só o joelho dele está inflamado), 
sem comorbidades, refere uso de drogas injetáveis. 
 
1 mandamento 
Toda monoartrite deve ser puncionada. 
 
Punção é a retirada do líquido sinovial, através do procedimento chamado artrocentese 
(punção articular). 
Monoartrite só pode ser 2 diagnósticos: gota (processo inflamatório pelo excesso de 
ácido úrico) ou artrite séptica (bactéria dentro da articulação). Portanto, a punção 
vai dar o diagnóstico ou de gota ou de artrite séptica. Se não houver bactéria no estudo 
do líquido sinovial, o diagnóstico é gota que é tratada com anti-inflamatório para reduzir 
o ácido úrico. Se for artrite séptica, é necessário internar o paciente e administrar 
antibiótico. 
Homem, 48 anos, com quadro de MONOARTRITE AGUDA de joelho direito. Sem 
relato de trauma. Refere febre de 38°C. Nega quadro anterior semelhante, história de 
nefrolitíase (pedra nos rins) e epidemiologia para DST. Hipertensão arterial, com uso de 
losartan 50 mg/dia + hidroclorotiazida 25 mg/dia. Hemograma com leucocitose 
11500/mm³, 6 bastões (um pouco de desvio) e 70 segmentados, VHS=35 (elevado, VR 
é até 20), ácido úrico = 7,0 mg% (elevado, VR é 6%). Qual a conduta mais apropriada? 
É um paciente que está com o joelho igual o da foto: 
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A. Infiltração articular com triancinolona hexacetonida. 
B. Betametasona IM. 
C. Anti-inflamatórios não-esteroides. 
D. Cochicicina e alopurinol. 
E. Artrocentese e estudo do líquido sinovial 
Possíveis diagnósticos: gota ou artrite séptica 
Continuando com a anamnese... 
o Intensidade. 
1- Leve x Moderada x Intensa 
Existe uma escala analítica de dor → 0 é nenhuma dor e 10 é a pior dor da sua vida. 
o Irradiação. 
Paciente tem uma dor cervical que irradia para o braço → importante saber, pois pode 
ser uma doença neurológica. 
o Caráter 
1- Insidiosa 
2- Aguda 
3- Contínua 
4- Intermitente 
o Fatores de melhora 
o Fatores de piora 
2 mandamento 
Diferenciar dor mecânica de dor inflamatória. 
A dor mecânica é aquela que ocorre quando pega peso, quando faz movimento errado, 
quandofaz movimento excessivo, quando há torcicolo, quando já possui um desgaste 
nas juntas nos idosos. 
A dor de caráter inflamatória é aquela que precisa ser investigada, pois o paciente 
possui uma doença reumatológica, pode ter até um quadro neoplásico ou uma infecção. 
Como eu vou diferenciar uma dor mecânica de uma dor inflamatória? 
• Acorda com dor? Se acordar no meio da madrugada devido a dor é de origem 
inflamatória. 
• Tem rigidez matinal? Se a rigidez durar menos de 30 minutos é mecânica; se a 
rigidez durar mais de 30 minutos é inflamatória. 
• De quanto tempo? A dor mecânica é contínua e a inflamatória não tanto. 
• Melhora com repouso ou movimento? Paciente com dor inflamatória gosta de se 
exercitar, porque a dor melhora com o movimento. Toda dor que melhora com 
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atividade física ou movimento é de característica inflamatória. Já a dor 
mecânica, não melhora com o movimento. 
• Melhora com AINES? Se melhora com anti-inflamatório, é dor de caráter 
inflamatório. 
Ritmo da dor: 
 
Artrite reumatoide 
É inflamação na sinóvia (membrana que cobre a cartilagem), chamada de sinovite. É 
uma doença reumatológicas que acomete principalmente as pequenas articulações, mas 
também pode acometer as grandes articulações, porém, poupa principalmente, a coluna 
→ a artrite reumatoide gosta da sinóvia, e não tem sinóvia na coluna. Acomete mais as 
mulheres, entre 30 e 40 anos e sua incidência aumenta com a idade. 
 → Paciente já tem edemas 
 → Conforme vai passando a idade, se esse 
paciente não se tratar, podem ocorrer deformações 
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Não confunda artrite reumatoide com osteoartrite → osteoatriste é artrose, é o desgaste 
pelo movimento excessivo da articulação ou até mesmo pela idade. 
 
Onde tem membrana sinovial, que recobre a cartilagem, é ali que vai ocorrer a 
inflamação, essa inflamação é através da presença de macrófagos, linfócitos, ..., isso 
tudo se dá através de reação autoimune → essa reação autoimune pode ter alguns 
gatilhos, alguma inflamação, algum estresse e até mesmo alguma herança genética. 
Então, o que o paciente com artrite reumatoide tem? Ele tem uma dor inflamatória: 
• Rigidez articular matinal durando pelo menos 1 hora 
• Artrite em pelo menos três áreas articulares (poliartrite) 
• Artrite de articulações das mãos: punhos, interfalangeanas 
proximais (articulação do meio dos dedos) e metacarpofalangeanas (entre os 
dedos e mão) 
• Artrite simétrica (por exemplo no punho esquerdo e no direito) 
• Presença de nódulos reumatoides 
• Presença de Fator Reumatoide no sangue (quando vai fazer o diagnostico a gente 
pede o FR) 
• Alterações radiográficas (conforme vai passando a idade, se não tratar começam 
a ter): erosões articulares ou descalcificações localizadas em radiografias de 
mãos e punhos. 
 → Nódulos reumatoides 
No raio-X conseguimos ver as deformidades e as erosões. 
Dica para a prova: AR não acomete interfalangeanas distais. 
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 → Raio-X com perda de 
densidade óssea de um paciente com AR: percebemos uma perda do espaço articular 
das interfalangeanas proximais e metacarpofalangeanas. Não conseguimos visualizar os 
ossos do punho → erosões ósseas. Provavelmente ele não faz mais movimentação das 
mãos. 
Não da para diagnosticarmos apenas com o exame radiológico, precisamos da clínica. 
Acima de 7 pontos o paciente fecha diagnóstico de AR: 
 
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PCR e VHS são provas de atividade inflamatória. 
 
Artrite reumatoide 
 → Tem uma interfalangeana distal acometida. Esse 
paciente apresenta psoríase ungueal (diagnóstico diferencial é onicomicose). 
→ Não há simetria entre essas duas mãos 
→ Não há simetria entre essas duas mãos, mas há 
processo inflamatório 
→ Não há simetria 
Qual doença dá artrite nas mãos mas não há simetria? Artrite psoriásica. 
Não existe artrite reumatoide com psoríase. Paciente que tem artrite e psoríase, tem 
artrite psoriásica. 
Então a diferença entre artrite reumatoide e artrite psoriásica, é que na psoriásica tem 
psoríase, é assimétrica e acomete interfalanges distais. 
Quando esses pacientes chegam, é importante procurar pelo corpo. 
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Osteoartrite 
Essa mão abaixo é artrite reumatoide ou artrite psoriásica? 
 
Resposta: artrite psoriásica. Acometeu interfalanges distais. 
Mas e se falar que essa paciente tem piora da dor com o movimento (dor mecânica) e 
que tem rigidez de 10 minutos pela manhã? O diagnóstico seria de osteoartrite. 
 
Não é uma doença grave, é uma doença de idade, benigna, mas que pode causar dores 
incômodas ao paciente. Não tem cura, mas tem que prevenir para que os pacientes não 
percam a mobilidade. 
O que fazer? Não ganhar peso e não forçar muito aquela articulação. Normalmente se 
passa colágeno pra esse paciente. 
Não tem sinais flogísticos. 
3 mandamento 
Apenas osteoartrite e artrite psoriásica acometem as interfalangeanas 
distais. 
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Como diferenciar uma da outra? Uma o paciente vai ter lesão de psoríase. O caráter de 
dor vai ser diferente. 
Pode ter oseoartrite de joelho, de quadril, de coluna, ... É o que o leigo chama de bico de 
papagaio. Conforme a idade, conforme as mudanças degenerativas, conforme o paciente 
movimenta muito aquela articulação, ele tem um componente genético, ele vai perdendo 
aquela articulação, vai perdendo o colágeno e vai ocorrendo uma diminuição do espaço 
articular, então um osso começa a encostar no outro e isso causa dor → hora que ele vai 
movimentar, ele sente muito atrito. 
 
No raio-X normal é possível ver o espaço entre a tíbia e o fêmur, já no raio-X de um 
paciente com osteoartrose de joelho, a gente não consegue ver esse espaço → isso é 
muito doloroso. 
Tem cura? Tem → prótese. 
 
Paciente que tem osteoartrose de quadril. Começa a diminuir o espaço articular. 
 
O tratamento é prótese de quadril: 
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Prevenção → atividade física e não ganhar peso. 
Na imagem abaixo: osteoartrite ou artrite reumatoide? 
 
Resposta: osteoartrite. Está tendo acometimento das interfalangeanas distais. 
Mas poderia ser uma artrite psoriásica, porém, esse diagnóstico não teria como ser feito 
apensa pelo raio-X, precisaria da clínica do paciente. 
PODE SER ARTRITE PSORIÁSICA? Pode. Vai depender da sintomatologia do 
paciente. 
COMO DIFERENCIAR DE OSTEOARTRITE? Caráter da dor. 
EXISTE ARTRITE PSORIÁSICA SEM TER PSORÍASE? Existe. Basta ele te rum 
parente de primeiro grau que ele vai pontuar como se fosse para ter diagnostico de 
artrite psoriásica. 
Pega os critérios de CASPAR e se ele pontuar três pontos ou mais, fecha diagnóstico 
para artrite psoriásica. 
Por exemplo: paciente tem uma dactilite (inflamação do dedo) mais uma psoríase atual 
= três pontos → ponta. 
Se pegar um paciente quem tem histórico familiar (parente de primeiro grau), tem 
alteração na unha e inflamação do dedo → pode fechar artrite psorásica sem ter 
psoríase. 
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Na imagem abaixo osteoartrite ou artrite reumatoide? 
 
Resposta: AR, há deformidade no punho (erosão óssea, deformidades ósseas, não dá 
nem para fazer diferenciação entre os ossos dos punhos), metacarpo falangeanas, 
interfalangeanas proximais. A assimetria pode estar presente no raio-X, mas não na 
sintomatologia. Há um calo ósseo no dedo indicador da mão esquerda. 
Tem que iniciar o tratamento da AR o quanto antes para não chegar nesse ponto de 
erosão óssea. Há perda da movimentação. 
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Lúpus eritematoso sistêmico 
 
 
→ Selena teve que fazer até um transplante renal devido ao lúpus. 
• Prevalência 
Acomete principalmente mulheres em idade fértil.Lúpus → vem de lobo, devido à mancha rash malar. 
• Etiopatogenia 
1- Fatores imunológicos 
2- Radiação ultravioleta → os raios UV induzem o processo inflamatório 
3- Hormonal → casos de homens induzindo o lúpus pelo uso de anabolizantes 
4- Emocional 
5- Medicamentoso 
 
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O lúpus é um processo inflamatório autoimune sistêmico. E ele pode causar várias 
reações autoimunes em qualquer órgão. Se ele deposita no rim, vai dar nefrite; se ele se 
deposita na articulação, vai dar artrite; se ele se deposita no coração, pode dar cardite, 
pode dar derrame pericárdico; se ele se deposita na pleura do pulmão, ele causa um 
processo inflamatório e pode dar derrame pleural. 
➢ Para diagnóstico de LES, precisamos de quatro dos onze critérios. 
Paciente com leucócitos de mil e FAN positivo → NÃO tem lúpus. 
FAN = fator anti-nuclear. 
Qualquer paciente com doença autoimune pode positivar o FAN. 
Na prática é muito comum os médicos pedirem o FAN → e aí o FAN vem positivo e 
acham que tem lúpus, mas para fazer o diagnóstico de lúpus, precisamos de pelo menos 
quatro dos critérios. 
4 mandamento 
Nem tudo é lúpus. FAN não é lúpus. 
 
Comum as meninas irem no dermatologista por queda de cabelo → fazer FAN e dar 
positivo. Para ser considerado queda de cabelo, tem que ter alopecia, ou seja, não ter 
mais crescimento do cabelo. 
 → Alopecia 
Alopecia entra como critério para lúpus, mas queda de cabelo não. 
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 → Queda de cabelo 
NEM TUDO É LÚPUS. FAN PODE POSITIVAR EM 30% DA POPULAÇÃO SEM 
NECESSARIAMENTE O PACIENTER TER UMA DOENÇA AUTOIMUNE. 
 
Tireoidite de Hashimoto, silicone e prótese (é um corpo estranho), ... → podem 
positivar o FAN, visto que o FAN mostra que tem complexo antígeno-anticorpo. 
Paciente com lúpus é muito sensível aos raios UV → fotossensibilidade → acomete 
principalmente a região periorbitária. 
 
Fotossensibilidade → em decote → local onde paciente tem contato direto da pele com 
os raios UV. 
 
Lúpus discoide → é um processo inflamatório na pele → vai deixar cicatriz. 
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Aftas orais de repetição → no lúpus as aftas são no palato. São de difícil cicatrização. 
 
Não é esse tipo de afta: 
 
Derrame pleural de repetição 
 
Espondilite anquilosante 
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Conhecida também como a posição do esquiador. 
Antigamente era comum ver pacientes idosos andando nessa posição, hoje em dia não 
mais, pois existe tratamento. 
Qual a diferença entre espondilite e artrite? A AR acomete a sinóvia, a espondilite 
acomete a entese (é a estrutura que liga tendão/músuclo ao osso) → a entese é como se 
fosse uma colinha. 
 
O calcanhar tem muita entese, a articulação sacro-ilíaca tem muita entese e a coluna 
lombar tem muita entese. Por isso, o paciente que tem AR não tem acometimento na 
coluna, porque só tem entese → exceto na região C1-C2 que pode ter sinóvia. 
A espondilite gosta das grandes articulações. 
Raio-X normal: 
 
Raio-X com espondilite anquilosante: 
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Raio-X de coluna normal: 
 
Raio-X de coluna com espondilite anquilosante: 
 
Inflama tanto que ele calcifica. Isso se chama coluna em bambu. Paciente perde todos os 
movimentos da coluna. 
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É uma doença que tem tratamento, uma doença que gosta de jovens, homens com entre 
15-45 anos, com dor na coluna, que acorda de noite, que acorda de manhã rígido. Dor 
que melhora com atividade física. Esse paciente acha que tem esporão, ele fica no 
ortopedista achando que é hérnia de disco e na verdade ele tem uma espondilite que está 
evoluindo → quando ele chega no reumatologista pode ser tarde demais. 
Não existe cirurgia. Não existe prevenção. 
Atividade física produz colágeno sistêmico. 
Laboratório em reumatologia 
➢ O QUE O CLÍNICO DEVE SABER? 
o Testes diagnósticos são importantes 
o Teste negativos também são úteis 
o Nenhuma doença reumática é estabelecida apenas por testes 
diagnósticos. 
o Testes também tem função de monitorização de resposta terapêutica, 
efeitos tóxicos de drogas e prognóstico. 
5 mandamento 
ÁCIDO ÚRICO ELEVADO NÃO É GOTA 
 
Gota é um processo inflamatório articular muito associado ao aumento de ácido úrico. 
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A gota é uma monoartrite bastante dolorosa, aguda, muito associada a alimentação. 
 
6 mandamento 
FAN NÃO É LÚPUS 
 
Estudo mostrando dosagem de FAN em indivíduos hígidos. 
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O FAN é uma célula. 
 
Se corar, vai mostrar qual tipo de FAN que é. Às vezes cora o núcleo → aí é um FAN 
nuclear; às vezes cora o retículo → é um FAN reticular; ... 
 
Existem vários tipos de FAN e existe até um consenso brasileiro sobre FAN. 
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➢ LIMITAÇÕES 
Não possibilita diagnóstico definitivo 
Prevalência alta em população sadia 
➢ EXAMES DE TRIAGEM 
Sensibilidade de 90 a 95% 
Alto valor preditivo negativo 
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FAN positivo principalmente em doenças autoimunes. 
Como vem o resultado do exame: 
 
FAN 1:80 é negativo. Só consideramos um FAN positivo acima de 160. FAN 
pontilhado fino é o mais comum. 
7 mandamento 
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O FAN E FATOR REUMATÓIDE NÃO É EXAME DE ROTINA. 
➢ Fator reumatoide 
Na artrite reumatóide 
Estabelecida 70% 
Precoce 50% 
Doença agressiva e extra articular 
Título importa para o prognóstico 
Não é marcador de atividade 
Anticorpo IgM contra a porção Fc da IgG humana. 
Pode positivar em outras doenças: neoplasia, infecções, doença linfoproliferativas, 
idade, ... 
 
➢ Anti CCP??? 
 
Um teste CCP pode ser solicitado em conjunto ou após um teste de fator reumatoide 
(FR) para ajudar no diagnóstico de Artrite reumatoide (AR). Segundo este, 
aproximadamente 95% dos pacientes com CCP positivo irão desenvolver artrite 
reumatoide no futuro. 
Anti-CCP positivo é patognomônico de AR, diferentemente de FR. 
Exame é caro. 
Em 2007, a Liga Européia de Reumatologia (EULAR) publicou diretrizes para o 
diagnóstico precoce de AR, incluindo o Anti-CCP como o principal teste no diagnóstico 
precoce da Artrite Reumatóide. Com o teste sorológico do Anti- CCP, 80% ou mais 
casos de Artrite Reumatóide poderão ser diagnosticados. 
 
8 mandamento 
ASLO NÃO É FEBRE REUMÁTICA 
Criança com dor no joelho, dor de crescimento, vai no médico e ele pede ASLO. É para 
mostrar se teve contato com estreptococcus beta hemolítico. 
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• Anticorpo contra estreptolisina O – componente celular do estreptococo. 
• Os títulos de ASLO elevam-se a partir da 2 semana e chegam ao nível máximo 
entre a 3ª e 5ª semana. 
• Não há relação entre os níveis de ASLO e gravidade e duração da Febre 
Reumática. 
• Alguns pacientes após surto, podem permanecer com níveis elevados de ASLO 
por longo tempo, sem se manifestar nenhum quadro clínico. 
 
Dois critérios maiores ou um critério maior e dois critérios menores fecham diagnóstico 
→ contando que ele teve contato com a bactéria do estreptococcus. Coreia de Sydenham 
fecha sozinho o diagnóstico de febre reumática. 
➢ Reagentes de fase aguda 
São os exames utilizados para acompanhar o paciente para ver se está tendo boa 
resolutividade do processo inflamatório. 
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o Marcadores inespecíficos da presença de inflamação. 
o Obrigatório em pacientes com suspeita de doença inflamatória. 
o Úteis no monitoramento, tratamento e prognóstico. 
o São proteínas com síntese hepática. 
 
➢ Velocidade de hemossedimentação (VHS) 
o Marcador de processo inflamatório 
o Alta sensibilidade 
o Baixa especifidade 
o A normalidade não exclui inflamaçãoPedir quando suspeitar de um processo inflamatório. 
 
 
Quanto mais tem processo inflamatório, mais essas hemácias vão ser aglutinadas e 
maior vai ser o VHS. 
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O VHS é anormal acima de 20 em uma hora. 
 
 
 
Laboratório solta o resultado em uma hora. 
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➢ Proteína C reativa 
o Proteína de fase aguda produzida pelo fígado. 
o Altera-se rapidamente frente a um estímulo inflamatório inespecífico. 
o Alta sensibilidade 
o Meia vida curta (8 a 12h) 
o Eleva-se rapidamente após estímulo inflamatório – 4 a 6h (marcador 
precoce) 
o Na ausência de estímulo inflamatório normaliza em 3-4 dias. 
Pede-se mais em processo infeccioso por se alterar mais rapidamente. 
PCR é normal até 5. 
Exemplo: paciente com PCR em 100 e diagnosticado com pielonefrite → pede 
internação; dali 48 horas dosa PCR novamente e está em 80 → tratamento está indo 
bem. 
VHS e PCR se complementam. 
o PCR alteração mais rápida em relação as mudanças na atividade 
inflamatória, mais sensível, técnica mais completa. 
o VHS, resultado em 1 hora, técnica simples. 
o Após 24h, VHS é complementar a PCR. 
 
1- Monoartrite é igual a punção articular. 
2- Dor mecânica x inflamatória. 
3- Apenas Osteoartrite e Artrite psoriásica acometem as interfalangeanas distais 
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4- Nem tudo é Lúpus. 
5- Ácido úrico elevado não é gota. 
6- FAN não é Lúpus. 
7- FAN e Fator Reumatoide não são exames de rotina. 
8- ASLO não é febre reumática. 
9- Não solicite aquilo que não saiba avaliar. 
10- ESTUDEM!!!!!!! 
 
Insuficiência renal aguda e crônica 
É importante saber diferenciar a aguda da crônica. 
Insuficiência: perda da função → também podemos usar o termo deficiência. 
➢ Revisão da anatomia do sistema urinário 
 
O sistema urinário é formado por 2 rins, 2 ureteres, bexiga e uretra. 
Função: elaborar e remover o principal fluido excretório (urina) + regulam a excreção 
hídrica e salina do corpo + removem substâncias sanguíneas. 
Rim: órgão par, em formato de feijão, localizado extraperitonealmente no 
retroperitônio. 
Importante saber que a altura normal é de 10-13cm, pois a insuficiência renal crônica 
(IRC) leva à perda de altura e tamanho do rim. 
Na insuficiência renal aguda (IRA) não há perda do tamanho. 
Largura: 5-7 cm 
Peso: 120-180g 
 Carollayne Mendonça Rocha | TXXXIX 
 
 
33 
 
Néfron: é a parte funcional do rim, responsável pela formação da urina. Cada rim tem 
1.200.000 néfrons e esse número diminui com a evolução da IR. 
A função do néfron é filtrar os elementos do plasma sanguíneo e eliminar através da 
urina as excretas indesejadas. 
A gente tem que mudar alguns conceitos → nem todo paciente que tem IR para de 
urinar, pode só reduzir o volume ou até continuar normal, mas ele vai ter alteração de 
função renal. 
 
➢ Funções renais 
Manutenção do equilíbrio hídrico: mantém constate a quantidade de água do 
organismo em cerca de 60-70% → é isso que o rim faz, para que não desidrate o 
paciente ou não faça uma hipervolemia. Quando a gente fala que o balanço hídrico é 
positivo, o paciente está com bastante líquido, como é o caso da anasarca (cirrose, IR, 
ICC) e o balanço hídrico negativo é o paciente desidratado, com hemorragia... 
Manutenção do equilíbrio eletrolítico: manter dentro de uma faixa estreita da 
normalidade a concentração de diversos eletrólitos (sódio, potássio, cálcio, magnésio, 
fósforo) no líquido extracelular. 
o Atenção ao potássio: quando o paciente evolui para IR, ele começa a ter 
principalmente retenção de K+, que leva a acidose metabólica. 
 Carollayne Mendonça Rocha | TXXXIX 
 
 
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Manutenção do equilíbrio ácido-básico: juntamente com os rins e os pulmões, 
manutenção do pH do líquido intracelular, extracelular e fluídos biológicos dentro dos 
valores muito estreitos e rígidos → pH 7,35 a 7,45. 
O pulmão pela pressão de CO2 e o rim pelo bicabornato. 
Excreção de catabólitos: eliminação de uma série de substâncias resultantes do 
catabolismo orgânico de proteínas, lipídios e carboidratos. Faz o catabolismo para essa 
excreção. 
Função reguladora hormonal: secretam diversas substâncias que agem como 
hormônios reguladores do funcionamento do organismo. 
o Eritropoetina: paciente renais podem ter anemia por deficiência desse 
hormônio → pois estimula a formação da medula óssea, a formação de 
hemácias. 
o Renina (SRAA): aumentos pressóricos no paciente com IR. 
o Vitamina D ativa (1,25 diidroxicolecalciferol): importância na saúde e no 
crescimento da criança e do adolescente. Não adianta dar a vitamina D 
normal, porque ela não vai ser metabolizada pelo rim, por isso é 
necessário dar a vitamina D na forma ativa (calcitriol). Atenção a 
crianças e adolescentes para evitar osteoporose e deficiências ósseas. 
 
➢ Avaliação da função renal 
Como eu vou avaliar se esse rim está funcionando ou não? Através da ajuda de exames 
laboratoriais. 
CLEARANCE DE INULINA (PADRÃO OURO) → Não é usado porque é caro e 
invasivo. 
o Substância sem ação fisiológica, injetada na circulação e medida 
posteriormente na urina → É filtrada, não é reabsorvida, secretada ou 
metabolizada pelos rins, então ela é excretada por completo e você 
espera que o tanto injetado seja o mesmo tanto excretado depois de um 
certo tempo. 
o Considerado padrão ouro para avaliar TFG, por ser filtrada livremente 
pelos glomérulos, sem ser reabsorvida, secretada ou metabolizada pelo 
rim. 
o Porém é cara e invasiva. 
CREATININA SÉRICA 
o Substância derivada do metabolismo da creatina presente no músculo 
esquelético e na dieta (carnes). 
o Liberada no plasma de forma constante (mantém platô contínuo), filtrada 
livremente no glomérulo e não é nem absorvida e nem metabolizada no 
rim. 
o Seu aumento pode indicar que não há filtração correta no rim. 
 
o Situações que aumentam a taxa de creatinina sem lesão renal 
1- Jovem 
2- Afro descendência 
3- Grande Massa Muscular 
4- Grande ingesta de carne ou suplementos ricos em creatina (praticantes de 
academia) 
5- Medicamentos (Bactrim, cimetidina) 
 Carollayne Mendonça Rocha | TXXXIX 
 
 
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o Reduzem 
1- Idosos 
2- Hispânicos ou asiáticos 
3- Amputados 
4- Desnutridos 
5- Vegetarianos 
Pode ter creatinina normal na IR assim como pode ter alta na creatinina sem IR. 
Qual exame eu uso para saber se o rim está funcionando bem/para eu avaliar a 
função desse rim? 
 
➢ Clearance de creatinina: depuração de creatinina na urina em 24h. 
 
Cl Cr: Cr urinária X Volume Urinário das 24h 
 --------------------------------------------------- 
 Cr Plasmática X 1440 
 
Clearance = Creatinina urinária x volume urinário de 24h dividido pela Creatinina 
plasmática x 1440 
o VR = 80-150ml/min → isso significa que o glomérulo filtra de 80 a 150 
ml por minuto. 
o Se o paciente chegar ao PS com suspeita de estar entrando em IR, você 
não pode esperar 24h colhendo a urina para confirmar sua suspeita, então 
existem outras contas para identificar. Geralmente o clearance é a nível 
ambulatorial, quando não tem pressa de ter o resultado. 
 
Considerando a falta de praticidade para a obtenção do clearance de inulina e da 
creatinina na urina de 24h, além da inexatidão da creatinina sérica para quantificação da 
função renal, foram criadas fórmulas para ESTIMAR o clearance de creatinina: 
1- Com a fórmula de Cockroft-Gault (saber) 
2- Equação abreviada do Modification of Diet in Renal Disease → MDRD (não 
precisa saber). 
 Carollayne Mendonça Rocha | TXXXIX 
 
 
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Por que preciso saber a fórmula de Cockroft-Gault? Porque muitas vezes vai ser 
necessário alterar a posologia de algum medicamento a depender do clereance de 
creatinina. 
• Clereance de Creatinina 
ClCr: (140-idade) x Peso 
 _______________________ 
 Creatinina plasmática x 72 
 
OBSERVAÇÃO:para mulheres devemos multiplicar o resultado por 0,85 (porque 
mulher tem 15% a menos de massa do que o homem). 
o Caso A: mulher, 28 anos, 65kg, creatinina = 0,7. 
▪ Clearance estimado = 122ml/min/1,73m². 
o Caso B: homem, 45 anos, 50kg, creatinina = 1,8. 
▪ Clearance estimado = 36ml/min/1,73m². 
 
➢ Estadiamento e classificação da DRC 
 
• Estágio 0 e 1: paciente considerado normal, mesmo tendo risco. 
• Estágio 2: paciente tem IR leve 
• Estágio 3: o paciente já tem alterações laboratoriais, como as eletrolíticas. 
• Estágio 4: IR severa, paciente tem clínica 
• Estágio 5: terminal 
Estágios 2 a 5: tem IR. 
Esse estadiamento é importante porque pacientes grupo 3 ou mais são contraindicados 
para uso de contraste em TC de tórax, por exemplo ou pode influenciar na posologia de 
medicamentos. 
Exemplo: estágios 4 ou 5 só podem usar Levofloxacino a cada 48h e 0 a 2 pode usar a 
cada 12h. 
Paciente que usa IECA ou BRA → contraindicado usar nos estágios 4 e 5. 
 Carollayne Mendonça Rocha | TXXXIX 
 
 
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Não precisa decorar!!!! 
Lembrar que além de considerar a creatinina, idade e gênero, inclui ETNIA. 
➢ Insuficiência renal 
 
• Conceito 
IRA é definida como a redução aguda da função renal em horas ou dias. Refere-se 
principalmente a diminuição do ritmo de filtração glomerular e/ou do volume urinário, 
porém, ocorrem também distúrbios no controle do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-
básico → principalmente levando o paciente a acidose metabólica. 
A Azotemia, que é a retenção de elementos nitrogenados, como ureia ou creatinina, é o 
elemento constante na IRA. 
Oligúria não é obrigatório!!! (< 500ml/dia) 
 
Definição AKIN: define e classifica a IRA. Não precisa saber a tabela, mas lembrar de 
ficar de olho na creatinina sérica do paciente, acompanhando sempre! 
Exemplo: a gente internou a dona Maria no OS com quadro de pneumonia. A creatinina 
de entrada da dona Maria era de 1. Ela internou, começou antibiótico e tá em choque 
séptico → depois de 24 horas, repetimos a creatinina dela e foi pra 1,3, aumentando de 
150-200% do valor basal → isso significa que a dona Maria tem alto risco de disfunção 
renal → preciso tomar cuidado com isso, já liga um alerta: por que a dona Maria está 
piorando a função renal? 
Suponha que após 48 horas essa creatinina da dona Maria pulou pra 2 e de 2 pulou pra 3 
→ teve um aumento de 200-300% do valor basal → significa que já tem uma lesão 
renal → já preciso tomar conduta. 
 Carollayne Mendonça Rocha | TXXXIX 
 
 
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• Estágio I: alto risco de disfunção renal 
• Estágio II: Lesão renal 
• Estágio III: Falência Renal 
 
➢ Quadro clínico 
• Manifestações gastrointestinais → anorexia, náuseas (a ureia dá muita náusea), 
vômitos, diarreia ou íleo metabólico (diagnóstico diferencial de abdome agudo 
obstrutivo, o intestino para de funcionar pela alteração metabólica). 
• Encefalopatia urêmica → confusão mental, mioclonia, flapping, hiperreflexia 
tendinosa, agitação psicomotora. 
• Sobrecarga de volume → hipertensão, crepitações pulmonares, edema 
periférico, derrame pleural e pericárdico, ascite, aumento de peso. 
• Distúrbios hidroeletrolíticos→ hipercalemia, hiponatremia (dilucional), 
hipocalcemia, hipermagnesemia e hiperfosfatemia, acidose metabólica (é uma 
causa de parada cardiorrespiratória). 
 
• OLIGÚRICA 
Débito urinário menor que 400ml/dia 
 Carollayne Mendonça Rocha | TXXXIX 
 
 
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• NÃO OLIGÚRICA 
Débito urinário maior que 400ml/dia 
• ANÚRICA 
Débito urinário menor que 100ml/dia 
➢ Classificação quanto a fisiopatologia 
 
• PRÉ RENAL (55% A 60%) 
o Mais comum. 
o Causadas pela hipoperfusão renal, a integridade do parênquima renal está 
preservada. 
o Reversível com infusão de volume. 
O rim entra em IR por hipoperfusão renal. Ocorre em pacientes desidratados, em 
choque... nos pacientes com sepse, olhar volemia do paciente para saber se é IR renal 
(volemia normal) ou pré-renal (volemia alterada). 
• RENAL (35% A 40%) 
o Mais comum em pacientes críticos, envolvendo o parênquima renal. 
o Sepse é a principal causa. 
o Não responde a volume. 
O problema é no rim. Medicamentos também podem causar. O tratamento varia com a 
causa (trocar medicamento, tratar sepse, tratar doença autoimune). 
• PÓS RENAL (5%) 
o Obstrução do fluxo urinário → como câncer de bexiga, cálculo renal, 
cálculo na uretra 
o Geralmente oligoanúrica. 
o Tratado com desobstrução da via urinária. 
O tratamento varia de acordo com essa classificação. 
 
➢ Lesão pré-renal 
↓ volume intravascular: 
 Carollayne Mendonça Rocha | TXXXIX 
 
 
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Hemorragias, perdas gastrointestinais (diarreia), perdas renais, perdas insensíveis 
superiores à ingestão de líquidos (idosos, hipertermia, queimados) → precisa hidratar 
muito esse paciente. 
↓ débito cardíaco: 
IAM, arritmias, hipertensão arterial maligna, tamponamento cardíaco, miocardiopatias, 
disfunções valvares, hipertensão pulmonar, TEP, Ventilação assistida com pressão 
positiva. 
↓ volume arterial efetivo: 
ICC, hipoalbuminemia, perda para terceiro espaço, vasodilatação sistêmica, secundária 
a agentes externos. 
Redução do volume arterial efetivo: paciente que está em anasarca, mas o líquido não 
está no intravascular. 
 
➢ Lesão renal 
• Necrose Tubular Aguda: 
Isquemia secundária a hipoperfusão renal, toxinas e medicamentos (aminoglicosídeos, 
antifúngicos, imunossupressores, quimioterápicos, antivirais, AINE, contrastes 
radiológicos, endotoxinas bacterianas, solventes orgânicos), toxinas endógenas 
(rabdomiólise, hemólise, hiperuricemia, mieloma) 
o Exemplo: paciente com choque séptico está com hipoperfusão. Se o 
choque não for resolvido, o rim fica muito hipoperfundido e há lesão 
renal. 
• Nefrites intersticiais: 
Medicamentos (penicilina, cefalosporinas, rifampicina, sulfonamindas diuréticos, 
AINH), auto-imunes (LES, Sjoegren, doença mista do tecido conjuntivo), infecções 
(pielonefrites), infiltrações (linfomas, leucemias e sarcoidose), rejeição celular aguda 
pós-transplante 
 
➢ Lesão pós-renal 
• Ureteral e pélvica: 
Obstrução intrínseca (coágulo, cálculo, infeções), obstrução extrínseca (hiperplasia 
prostática benigna, CA próstata, tumores ginecológicos ou metastáticos, ligadura 
iatrogênica) 
• Bexiga: 
Obstrutivas (cálculos, coágulos, hipertrofia ou neoplasia prostática, CA bexiga, bexiga 
neurogênica, anticolinérgicos) 
• Uretra: 
Estreitamento, cicatrizes, fimose 
➢ Diagnóstico 
• Renal ou Pré Renal??? Será que era um quadro pré-renal que se transformou em 
renal? 
• Será que era um quadro PRÉ RENAL que se transformou em um RENAL??? 
 
• Três métodos complementares: 
o Bioquímica urinária 
 Carollayne Mendonça Rocha | TXXXIX 
 
 
41 
o Exames de imagem 
o Biópsia Renal → evita-se ao máximo 
Como diferenciar renal (NTA – necrose tubular aguda) da pré-renal? 
 
 
➢ Exame de urina (EAS/urina 1) → volume de urina não é um bom parâmetro 
o Pré Renal: cilindros hialinos (formado em urina concentrada, a partir de 
constituintes normais da urina). 
o Pós Renal: hematúria (coágulo) 
o Renal (intríseca): cilindros granulosos pigmentares. 
➢ Ultrassom 
o Avaliar cálculos renais, tamanho e ecogenicidade do rim, hidronefrose. 
Hidronefrose: aumento de tamanho, edema do rim. Verificar o que está obstruindo, se é 
CA de próstata, se é cálculo... 
➢ Tomografia Computadorizada 
o Cuidado com contraste!!! Causa NTA 
➢ Ressonância Magnética 
o Gadolíneo contra indicado em Cl Cr menor que 30 pelo risco de Fibrose 
Sistêmica Nefrogênica. 
 
➢ Biópsia renal (sempre evita). Nunca biopsiar por cálculo, em paciente 
desidratado, com creatinina aumentada... 
Excluir causas pré e pós renais. 
Evitar sempre que possível!!! 
o Indicação: 
1- Suspeita de doença sistêmica 
2- HAS grave na ausência de hipervolemia 
3- Oligúria prolongada (> 4 semanas) 
4- Anúria na ausência de quadro obstrutivo 
 Carollayne Mendonça Rocha | TXXXIX 
 
 
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5- Suspeita denecrose cortical ou nefrite intersticial por drogas que sejam 
necessárias ao paciente. 
Exemplo: paciente com HIV usando coquetel que tem piora da função renal. A piora da 
função renal é devido ao do coquetel ou por causa do HIV? Pode biopsiar para saber se 
a causa é do medicamento ou da evolução da doença. 
 
➢ Tratamento 
• Pré renal: 
Reposição volêmica e suporte 
• Renal: 
Tratamento da doença de base. 
Suporte clínico. 
Controle do distúrbio hidroeletrolítico. 
Suspensão de fatores nefrotóxicos. 
Diálise: 
1- acidose metabólica, hipercalemia e hipervolemia graves e refratárias. 
2- Síndrome urêmica franca(encefalopatia) 
3- Algumas intoxicações (metanol, salicilato) 
Nem sempre é diálise → tentar resolver de outras formas. 
• Pós Renal: 
Desobstrução do fluxo urinário. 
Normalmente isso é com o urologista. 
➢ Insuficiência renal crônica 
 
Pode ser por doenças de base que comprometeram a função renal ou uma IRA que 
evoluiu para IRC. 
Doença renal crônica é preferível, pois insuficiência renal é restrita a uma fase mais 
avançada. 
A doença renal crônica consiste em lesão renal e perda progressiva e irreversível da 
função dos rins (glomerular, tubular e endócrina). Em sua fase mais avançada (chamada 
de fase terminal de insuficiência renal crônica - IRC), os rins não conseguem mais 
manter a normalidade do meio interno do paciente. 
Anormalidades funcionais e estruturais por mais de 3 meses. 
TFG < 60ml/min/1,73m2 
 Carollayne Mendonça Rocha | TXXXIX 
 
 
43 
 
➢ Etiologia 
o Diabetes – Principal causa no mundo: DM 
o Hipertensão Arterial – Principal causa no Brasil (não é DM porque os 
diabéticos tendem a morrer antes de evoluírem para IRC no Brasil). 
o Glomerulonefrites Crônicas 
o Pielonefrites Crônicas 
o Doenças Autoimunes 
o Rins Policísticos 
o Malformações Congênitas 
o Anti-inflamatórios não esteroides (uso contínuo) 
o Necrose Cortical Bilateral 
o IRA Prolongada 
 
➢ Manifestações clínico laboratoriais 
o Estágio 0, 1 e 2: 
Geralmente não tem sintomas atribuíveis a redução da TFG, além da hipertensão. 
o Estágio 3: 
Podem aparecer hipertensão, anormalidades do fósforo (incomum), elevação do 
potássio e anemia. 
o Estágio 4: 
Aparecem anormalidades eletrolíticas importantes, acidose metabólica, hipercalemia e 
hiperfosfatemia. Anemia é comum e pode haver perda de apetite e diminuição da massa 
muscular. 
o Estágio 5: 
Graves anormalidades hidroeletrolíticas e a anemia é comum. Anorexia, náuseas, 
insônia, fadiga, piora da hipertensão, síndrome urêmica. 
 
➢ Marcadores de dano renal (um ou mais): 
a) albuminúria (≥ 30mg/24h ou razão albuminúria/creatininúria ≥ 30mg/g) 
b) anormalidades do sedimento urinário 
c) anormalidades eletrolíticas ou outras devido a doenças tubulares 
d) anormalidades detectadas por histologia 
e) anormalidades estruturais detectadas por exames de imagem (rim já começa diminuir 
de tamanho) 
 
➢ Exames laboratoriais 
o Dosagem de creatinina sérica para estimar TFG 
 Carollayne Mendonça Rocha | TXXXIX 
 
 
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o Relação proteína/creatinina em amostra isolada 
o Exame de sedimento urinário 
o Exame de Imagem (USG) 
o Eletrólitos 
o pH urinário 
o Concentração ou diluição urinária (densidade e osmolaridade) 
 
➢ Principais achados que sugerem DRC 
o Rins simétricos e de tamanho reduzido (<8,5cm) 
o Perda da relação córtico medular 
o Anemia 
o Hiperfosfatemia e hipocalcemia 
o PTH elevado 
o Sedimento urinário inativo ou com proteinúria e cilindros grosseiros 
o Desproporção entre grau de azotemia e sintomas 
 
➢ Anemia da DRC 
o Deficiência de Eritropoetina (CAUSA MAIS IMPORTANTE) 
o Deficiência de Ferro 
o Deficiência de Folato 
o Redução da sobrevida dos eritrócitos 
o Sangramentos gastrointestinais (por exemplo úlcera gástrica que pode 
evoluir para uma anemia ferropriva) 
 
➢ Tratamento e acompanhamento 
Tratamento não é = diálise! Existem várias formas de estabilizar o paciente não o 
deixar evoluir para os próximos estágios. 
o Diminuir ingestão de sódio (menor que 2g/dia) correspondente a 5g de 
cloreto de sódio, em adultos. 
o Abandono de Tabagismo. 
o IMC alvo entre 20-25 Kg/m2. 
o Dieta com restrição proteica (0,8 g de proteína/ kg de peso /dia) para 
pacientes com TFG menor que 30 ml/min. Deve-se atentar para 
desnutrição desses pacientes. 
o Vacinações 
o Prevenir ou tratar rapidamente distúrbios hemodinâmicos evitando 
desidratação (diarreia, vômito, uso excessivo de laxantes ou diuréticos) 
ou episódios de hipotensão arterial. 
o Controle pressórico com valores menores que 140/90. 
o Controle glicêmico nos diabéticos, com valores de hemoglobina glicada 
em torno de 7% 
o Evitar medicamentos nefrotóxicos (como AINE, aminoglicosídeos, lítio) 
e ajustar dose quando necessário (como benzodiazepínicos, colchicina, 
digoxina, fenofibrato, metformina e glibenclamida); 
o Pacientes com proteinúria, em especial diabéticos, se beneficiam com o 
uso de Inibidor da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) ou 
Bloqueadores de Receptores da Angiotensina (BRA) 
o Estatinas reduzem mortalidade e eventos cardiovasculares em pacientes 
com TFG reduzida (estágios 1 a 3) e dislipidemia. 
 Carollayne Mendonça Rocha | TXXXIX 
 
 
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o Betabloqueadores reduzem mortalidade e eventos cardiovasculares em 
pacientes com TFG reduzida e insuficiência cardíaca. 
Terapia e substituição renal 
o Estágio 4 = encaminhar ao Nefrologista(preparo) 
o ** Melhor modalidade TSR é o transplante: qualidade de vida e 
sobrevida 
o Indicações: 
▪ Urgência: acidose metabólica/ hipercalemia/ hipervolemia graves 
e refratárias, síndrome urêmica franca com encefalopatia, 
intoxicações exógenas. 
▪ Crônica: indicada nos primeiros sinais e sintomas de síndrome 
urêmica, com clerance de creatinina <10ml/min ou mais precoce 
< 15ml/min em casos especiais como DM. 
Então no estágio 4 já deixa a fístula pronta para caso necessite de hemodiálise. 
➢ Casos clínicos 
Caso clínico 1: J.A.F, 78 anos, diabético, hipertenso controlado, portador de 
Hiperplasia prostática benigna, procura Pronto Socorro do HUAV com queixa de 
algúria há 24 horas associado a dor abdominal em região hipogátrica. 
• Exame físico: 
MVF sem RA 
BRNF em 2t ausência de sopros, PA 130x 80mmHg 
Abdome livre, massa palpável em região de hipogastro com dor a palpação, Giordano 
negativo 
• Exames laboratoriais de Pronto Socorro: 
Hb: 13,5 HT: 38 
Leucócitos: 9800 
Plaquetas: 252.000 
VHS: 60 
Ureia: 208 
Creatinina: 9,6 
• Hipótese diagnóstica??? Conduta??? 
IRA pós-renal. Bexigoma. 
Hiperplasia prostática: procurar o urologista, pode ser que precise de prostatectomia. 
Após passagem de sonda vesical de alívio foi retirado 1500 ml de diurese amarelo 
citrino com melhora do quadro de dor abdominal. 
• Exames laboratoriais após 24horas: 
Creatinina: 1,3 
Ureia: 55 
 
 Carollayne Mendonça Rocha | TXXXIX 
 
 
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Caso clínico 2: M.A.F, 39 anos, portadora de HIV, em tratamento adequado com 
antiretrovirais, procura o Pronto Socorro com queixa de astenia, fadiga, cansaço e 
prostração. Refere quadro de diarreia há 4 dias com presença de muco associado a febre. 
• Ao exame: REG, hipocorada+/+4, febril (38,2º C), anictérica, perfusão capilar 
lentificada, pele pegajosa (está chocada). 
PA: 80 x50 mmHg FC: 108bpm 
MVF sem RA 
BRNF em 2t, presença de sopro mitral +/+6 
Abdome livre, RHA presentes. 
• Exames laboratoriais 
Hb: 9,8 
Ht: 29 
VCM: 80 
HCM: 30 
Leucócitos: 3100 
Linfócitos: 800 
Plaquetas:130.000 
Sódio: 130 
Potássio: 5,8 
Uréia: 130 
Creatinina: 2,1 
VHS: 50mm 
PCR: 50mg/L 
• Observação: a anemia pode ser por doença crônica pelo HIV. 
• Precisa hidratar e depois verificar se é IRA ou IRC. Nesse caso seria IRA pré-
renal. 
Realizada hidratação venosa rigorosa com Soro Fisiológico 0,9%. 
Antibioticoterapia para Gastroenterite infecciosa. 
Exames após 24 horas de hidratação: 
Potássio: 3,8Sódio: 138 
Creatinina: 0,8 
Ureia: 38 
Síndrome nefrítica e nefrótica 
 
OBSSERVAÇÃO: insuficiência renal 
• Pré-renal: choque, hipovolemia. 
• Renal: problemas renais. Síndrome nefrítica e nefrótica. 
• Pós-renal: obstrução na saída da urina. 
 
 Carollayne Mendonça Rocha | TXXXIX 
 
 
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➢ O que é síndrome nefrítica? 
Nefrite é diferente de pielonefrite. A pielonefrite é a infecção renal por meio de 
bactérias, enquanto a nefrite é um processo inflamatório do glomérulo. 
As condições que “inflamam” os glomérulos originam sinais, sintomas e achados 
clássicos, facilmente reconhecíveis, definidos dentro do conceito de SÍNDROME 
NEFRÍTICA. 
O processo inflamatório no rim causa migração de leucócitos, que se concentram, 
aumentam em número e obstruem as fendas de filtração renal → causando OLIGÚRIA 
(redução da diurese) → com a oligúria, há maior retenção de líquido, com balanço 
hídrico positivo e congestão sistêmica, que causa EDEMA (MMII, anasarca, derrame 
pleural) → com o edema, há aumento da pressão dos vasos sanguíneos, o que leva a 
HAS. O paciente evolui para IRA. 
Então, a tríade da síndrome nefrítica é: oligúria + edema + HAS. 
Glomérulo normal: 
 
Glomérulo cheio de leucócitos: 
 
Esses leucócitos provenientes do processo inflamatório vão causar: 
• OLIGÚRIA 
• EDEMA 
• HIPERTENSÃO 
• HEMATÚRIA 
 
➢ Causas de hematúria 
 Carollayne Mendonça Rocha | TXXXIX 
 
 
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O processo inflamatório causa hematúria, que nem sempre é macroscópica (urina 
avermelhada, vista a olho nu). Algumas vezes é microscópica e o EAS que identifica. 
Ao verificar presença de hematúria, é necessário identificar de onde está vindo esse 
sangue: é de origem glomerular (do rim) ou não (fora do rim)? 
Causas glomerulares: lúpus, doença de Berger (mais comum), púrpura de Henoch-
Schönlein (vamos ver muito em pediatria), nefrites, síndrome de Alport (membrana 
renal) 
o Síndrome de Alport: doença genética em que o paciente tem hematúria e 
deficiências auditivas e visuais. 
Causas não glomerulares: cálculo na bexiga, nefrolitíase (migra e sangra o canal da 
urina), tumor de bexiga, trauma abdominal, queimadura, tabagismo, exercícios físicos, 
fístulas, medicamentos (AAS, anticoagulantes). 
 
 
➢ Existe alguma característica especial da hematúria que confirme a origem 
glomerular?? EXISTE. 
 
 Carollayne Mendonça Rocha | TXXXIX 
 
 
49 
Esse exame se chama dismorfismo eritrocitário → no exame de urina que indica 
hematúria, se houver dismorfismo eritrocitário, podemos falar que é uma hematúria de 
origem glomerular → o sangue está vindo do glomérulo, está vindo do rim. 
Então o que é esse dismorfismo eritrocitário? É uma deformidade das hemácias, pois 
elas passam pela filtração e não voltam ao normal (deformadas irreversivelmente). 
Ficam distorcidas e fragmentadas na urina ao microscópio. Isso ajuda a reduzir 
possíveis causas de origem não glomerular. 
Presença de dismorfismo eritrocitário = Hematúria de origem glomerular. 
 
➢ Síndrome nefrítica pode dar proteinúria? 
Isso ocorre quando o rim começa a inflamar e perder sua função. 
o Sim. 
o Entre 150mg a 3,5 gramas em urina de 24h. 
o Acima devemos considerar Síndrome Nefrótica. 
• Até 150mg de perda de proteína em 24h, isso é normal. 
• Acima de 3,5g em 24h devemos considerar síndrome nefrótica – CAI NA 
PROVA 
 
➢ E quais as principais causas? 
• Doenças primárias dos glomérulos → Doença de Berger 
O que é essa doença de Berget? 
Doença autoimune com nefropatia por depósito de IgA, que causa inflamação. Principal 
causa de hematúria em países desenvolvidos. 
90% dos casos: o paciente tem apenas hematúria macroscópica, que aparece após 
esforço físico, quando há infecção, ao usar alguns medicamentos, pois esses fatores 
podem causar mais depósito de IgA no rim e aumentar essa inflamação. Esses pacientes 
não têm edema, HAS e alterações de função renal. 
o Não é uma doença grave, mas 10% dos pacientes podem evoluir para IR 
e até mesmo hemodiálise. 
• Doenças secundárias dos glómerulos 
1. Infecciosas 
Pós Estreptocócica 
Não Estreptocócica (Endocardite, abscesso, hepatite B e C) 
2. Não Infecciosas 
Lúpus eritematoso 
Crioglobulinemia → autoimune 
 
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50 
Caso clínico 1: Escolar 8 anos de idade, previamente hígido, chega ao pronto socorro 
com quadro de dispnéia há 3 dias. A mãe nega febre no período e o escolar refere 
cefaléia intermitente e urina avermelhada nos últimos dias. 
Ao exame de entrada seu estado era regular, glasgow 15, taquidispnéico, FR 40iom, FC 
100bpm, PA 160 x100mmHg, MV presente bilateralmente com estertores em base. 
Abdomen plano, fígado palpável a 3 cm do RCD, BRNF com B3 sem sopros, edema 
+/+4 em membros inferiores. 
No raio-X há índice cardiotorácico aumentado. 
 
Qual o diagnóstico? 
A. Choque séptico de foco pulmonar 
B. Tuberculose 
C. Cardiopatia descompensada 
D. Síndrome Nefrítica 
E. Síndrome Nefrótica 
Resposta: síndrome nefrítica. Tem hematúria + edema + HAS, com balanço hídrico 
positivo. Por isso, esse paciente tem cardiomegalia e fígado palpável. Está em anasarca. 
Por que a síndrome nefrítica? Possível glomerulonefrite pós-estreptocócica. 
 
➢ Glomerulonefrite pós estreptocócica (GNPE) 
O paciente tem uma infecção estreptocócica de pele ou de garganta e, após isso, tem a 
glomerulonefrite por desregulação do sistema imune. 
 
• Definição → inflamação glomerular que ocorre como sequela de infecção 
estreptocócica (faringoamigdalite ou piodermite). 
Estreptococus beta hemolíticos do grupo A. 
É a bactéria que ataca o rim? Não!! Esse processo inflamatório é decorrente do 
sistema imune confuso. 
o O estreptococo tem a proteína M em sua superfície. O glomérulo 
também apresenta essa proteína, então o sistema imune se confunde e 
 Carollayne Mendonça Rocha | TXXXIX 
 
 
51 
começa a atacar a proteína M da bactéria e do glomérulo, o que causa 
inflamação glomerular e a síndrome nefrítica. É uma doença autoimune. 
• Incidência 
Crianças de 5-12 anos, rara antes dos 3 anos, sexo masculino 2:1 
É uma síndrome nefrítica pura. 
Na criança, o prognóstico é excelente, 95% se recuperam completamente. 
o Tratamento: controlar a pressão, retirar o líquido (diurético, dieta 
hipossódica). 
 
➢ 4 questionamentos: 
1. Houve algum episódio recente de faringite ou piodermite? 
Não precisa estar acontecendo a infecção enquanto se observa a síndrome nefrítica, 
então questionar sobre episódios prévios. 
2. O período de incubação é compatível? 
Via faríngea: 1-3 semanas 
Via cutânea: 2- 6 semanas 
3. A infecção foi realmente estreptocócica? 
O ASLO documenta se houve a infecção, mas muitos pacientes podem ter ASLO 
positivo (lembrar que ASLO não é febre reumática – lembrar os critérios de Jones). 
Se a infecção foi recente, o ASLO vai estar muito alto. Ele demora 15 dias para subir e 
3 meses para cair. 
ASLO >333 
 
4. Há queda de complemento sérico? 
Queda de C3 e CH 50 (via alternativa), C4 e C1q (via clássica) normal. 
Complemento: é ativado quando há depósito antígeno-anticorpo para remover esse 
complexo. Nesse caso, o complemento está baixo porque remove o complexo antígeno-
anticorpo e será mais depurado. 
➢ Tratamento 
NÃO EXISTE TRATAMENTO ESPECÍFICO. 
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52 
• Tratamento de suporte 
• Restrição Hidrossalina 
• Diuréticos 
• Vasodilatadores 
• Diálise se necessário 
 
➢ Indicações de biópsia renal na GNPE 
Segundo a SBP (Sociedade Brasileira de Pediatria): 
1. Anúria ou oligúria por mais de 72h 
2. Hipocomplementemia por mais de 8 semanas 
3. Proteinúria nefrótica (> 3,5g) 
4. HAS ou hematúria macroscópica por mais de 6 semanas 
5. Azotemia (ureia) acentuada ou prolongada 
Se acontecer algum dos pontos acima, pensar em causas não estreptocócicas. 
Caso clínico 2: Gustavo, 10 anos, chega ao pronto socorro com história de olhos 
inchados, urina escura e emvolume reduzido há 3 dias. Relatava dor de garganta há 10 
dias. Ao exame, apresentava edema palpebral bilateral e em membros inferiores. PA: 
140 x90mmHg. 
Quais exames você solicitaria? ASLO, complemento sérico, urina com dismorfismo 
eritrocitário, hemograma, ureia, creatinina. 
 
Síndrome nefrótica 
Caso clínico 1: Francisco, 5 anos, apresenta história de edema mole generalizado, 
principalmente no período matutino, depressível, cacifo positivo +++. 
Exame de urina: proteína+++/+4, ausência de cilindros hemáticos. 
Mãe nega infecções recentes. 
PA: 100x70 mmHg 
MVF com crepitações em base 
BRNF em 2t sem sopros. 
Abdome livre, sinal do piparote presente, RHA diminuídos 
o Ausência de cilindros hemáticos: não há hematúria. 
o Piparote: ascite. 
 
 
Diagnóstico? Síndrome nefrótica 
 Carollayne Mendonça Rocha | TXXXIX 
 
 
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Não fecha síndrome nefrítica porque não tem HAS nem hematúria. 
A síndrome nefrótica tem edema mais importante, pois ele evolui com 
hipoalbuminemia. O edema periorbitário matutino chama atenção. 
 
 
Diferente de outras síndromes → definição é laboratorial 
Excreção de proteínas maior que 3,5 gramas ao dia em adultos. Crianças maior 
que 50mg/kg/dia. 
• Se perde proteína: 
1. Hipoalbunemia → a pressão oncótica reduz e leva a ascite, edema de MMII, 
anasarca. É um edema que chama muito mais atenção do que o da síndrome 
nefrítica. 
2. Edema periorbital e matutino (redução pressão oncótica) 
3. Hiperlipidemia e lipíduria (lipídios perdidos atrelados a lipoprotéinas → 
Aumenta estímulo a produção hepática exacerbada destas proteínas) → o 
colesterol aumenta muito e é perdido na urina. Se há perda de proteína na urina, 
há perda de lipídios nas lipoproteínas. Para manter o nível de lipídios, o fígado 
começa a produzir muito, causando hiperlipidemia importante. 
4. Anemia Ferropriva (perde muita transferrina) → perda de transferrina atrelada à 
perda de proteínas na urina. 
 
➢ Complicações 
o Síndrome Nefrótica = Edema + complicações 
• Alta susceptibilidade a infecções (principalmente germes encapsulados → Isso 
ocorre porque as imunoglobulinas IgG e complemento são perdidas junto com as 
proteínas e essas são as principais responsáveis no combate a germes 
encapsulados. Precisa ser vacinado contra estreptococo.) 
o Perda de Imunoglobulinas do tipo IgG e complemento 
o Germes encapsulados → Streptococus pneumoniae 
• Estado de Hipercoagulabilidade 
 Carollayne Mendonça Rocha | TXXXIX 
 
 
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o Perda de antitrombina III (anticoagulante) na urina → 
hipercoagulabilidade → tromboses 
o TVP, especialmente de veias renais (principalmente). 
o Embolia pulmonar 
 
➢ Diagnóstico 
o Urina de 24 horas 
o Relação proteína / creatinina urinária em amostra isolada (o laboratório 
faz um resultado equivalente a 24h). 
o Colesterol total e frações 
o Triglicerídeos (muito aumentado). 
o Proteínas totais e frações (diminuídas). 
o Ureia e Creatinina 
Biópsia renal: é mais comum do que na síndrome nefrítica. 
Será sempre sinônimo de biópsia durante a investigação etiológica, exceto em crianças. 
Indicado biópsia em crianças se: 
1. Hematúria 
2. Hipertensão arterial (não é comum na nefrótica, por isso precisa biopsiar). 
3. Hipocompletenemia 
4. Idade < 1 ano ou > 8 anos 
5. Insuficiência renal 
Não precisa saber as indicações, só precisa entender que na síndrome nefrítica é raro 
biopsiar e que na nefrótica é mais comum. 
Diabetes mellitus não biopsia = nefropatia diabética (DM + proteinúria) → sabe que há 
proteinúria em pacientes com nefropatia diabética. 
RESUMINDO... 
Precisa saber diferenciar síndrome nefrítica e nefrótica até mesmo para encaminhar para 
o tratamento. 
 
➢ QUESTÕES DE RESIDÊNCIA MÉDICA 
 Carollayne Mendonça Rocha | TXXXIX 
 
 
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Questão 1 → UFRJ 2017 -Menino, 4 anos, portador de síndrome nefrótica, a partir de 
um quadro de ascite evolui com peritonite espontânea. O provável agente infeccioso é: 
A. Rotavírus 
B. Estreptococo beta hemolítico grupo A 
C. Streptococus pneumoniae 
D. Escheria coli 
E. Staphylococus aureus 
Resposta: letra C. não confundir com estreptococo β-hemolítico grupo A, que é a 
GNPE!! Nesse caso, há evolução para peritonite por conta dos germes encapsulados. 
 
Questão 2 → IAMSPE 2017- Menino de 3 anos vem ao pronto socorro com quadro de 
edema periorbital bilateral progressivo há 3 dias. Ele teve um quadro de infecção de via 
aérea há 10 dias. Mãe notou diminuição do volume urinário, com urina mais escurecida 
e espumosa. Ao exame físico, peso no percentil 75, altura percentil 50, temperatura 
normal, FC 96bpm, PA 96 x 62mmHg. Ele tem edema periorbitário bilateral sem 
hiperemia, edema tibial e escrotal. Dos seguintes exames o mais provável de ser 
encontrado é: 
A. ASLO positivo 
B. Hematúria maciça 
C. Hiperalbunemia 
D. Proteinúria maciça 
Resposta: letra D. É uma síndrome nefrótica, pois há PA normal e edema intenso. 
 
Questão 3 → SUS SP 2015 – Analisando-se os casos de pacientes com proteinúria de 
24 horas, variando de 4 a 6 gramas, o achado MENOS provável, dos abaixo é: 
A. Suscetibilidade aumentada a infecções bacterianas 
B. Estado de hipercoagubilidade 
C. Hipervolemia 
D. Hiperlipidemia 
Resposta: letra C. É uma síndrome nefrótica. Não tem relação com balanço hídrico 
positivo, a hipervolemia tem relação com síndrome nefrítica. 
 
Questão 4 → RJ 2016 – A tríade que caracteriza a glomerulonefrite difusa aguda pós 
estreptocócica é: 
A. Hipertensão, proteinúria e insuficiência cardíaca 
B. Hipertensão, edema e hematúria 
C. Poliúria, proteinúria e edema 
D. Proteinúria, hipertensão e edema 
Resposta: letra B. É uma síndrome nefrítica. 
 
Litíase renal 
➢ Ureter 
 Carollayne Mendonça Rocha | TXXXIX 
 
 
56 
Ureter proximal: mais próximo ao rim. 
Ureter distal: próximo à bexiga. 
O ureter vai ficando com menor diâmetro próximo à bexiga, então a maioria dos casos 
de cálculos sintomáticos ocorrem porque ele chega no ureter distal, que é onde o 
diâmetro vai diminuir. 
 
 
 
 
O cálculo pode estar no cálice renal, na pelve renal ou no ureter. Quando na pelve e no 
cálice, o paciente não tem muito sintoma. Os sintomas aparecem quando o cálculo 
obstrui o ureter, causa acúmulo de urina no rim, o rim dilata, há hidronefrose e o 
paciente tem dor pela distensão renal. 
A hidronefrose, se persistente, pode levar a insuficiência renal pós-renal. 
 
 
➢ Epidemiologia 
o Doença mais frequente no trato urinário 
o Desenvolver cálculo urinário decurso da vida = 5,4% 
o Incidência variável 
o Adultos 5-15% 
o Subdiagnóstico → pois algumas vezes não tem sintomas ou alguns sinais 
e sintomas podem ser sutis e inespecíficos. 
o Sinais e sintomas sutis e inespecíficos 
o Sem predomínio de idade 
 Carollayne Mendonça Rocha | TXXXIX 
 
 
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o Sexo masculino (3:1) 
o História familiar positiva (40%) 
• Prevalência aumenta com a idade até 70 anos 
o Homem > Mulher (3:1) 
o Brancos > Negros 
o Pico máximo entre 30-50 anos 
Não é muito comum encontrar idosos com cólica renal. O diagnóstico diferencial de 
cólica renal nesses casos pode ser dissecção de aorta – tem que tomar muito cuidado. 
o Caráter familiar 
o Rara entre negros e índios 
 
➢ Fatores de risco 
o Sexo (masculino mais comum) 
o Idade (jovem: 3 a ou 4 a década de vida) 
o Alterações anatômicas do trato urinário (duplicidade pielocalicial → dois 
cálices renais, rins policísticos, rim em ferradura, rim espôngiomedular, 
etc) 
o Fatores genéticos / familiares → há maior tendência de indivíduos com 
familiares acometidos também serem afetados 
o Distúrbios metabólicos (Hipercalciúria idiopática, Hiperexcreção de 
Ácido Úrico, Hiperoxalúria, Cistinúria, Hipocitratúria, Hipomagnesiúria) 
Os cálculos renais não são apenas à base de cálcio, existem diferentes composições de 
cálculos. 
Estenose da junção ureteropélvica (JUP): nesses casos, o cálculo, por menor que seja, 
pode obstruir facilmente o ureter → podemosobservar que a eliminação de urina fica 
prejudicada. Se obstruir essa saída pode evoluir com IR pós renal. 
 
o Infecção do Trato Urinário (principalmente por germes produtores de 
uréase → pois modificam o pH) 
o Doenças Endócrinas que interferem sobre o metabolismo de cálcio (mais 
comumente Hiperparatireoidismo primário → aumenta a calcemia, 
levando à maior filtração de cálcio nos rins, que pode depositar e formar 
cálculos) 
o Alterações do pH urinário (pH alcalino: acidose tubular renal ou infecção 
por germes produtores de urease ; pH ácido: diátese gotosa) 
 Carollayne Mendonça Rocha | TXXXIX 
 
 
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o Redução do volume urinário → pacientes que ingerem pouca água têm 
urina mais concentrada. 
o Uso de drogas litogênicas (por indução de alterações metabólicas ou 
precipitação da própria droga ou de seu metabólito) → 
Hidroclorotiazida. 
 
➢ Fatores extrínsecos 
o Geografia 
Regiões montanhosas e tropicais são mais comuns pela baixa ingestão de água ou por 
maior desidratação. 
o Clima 
Meses quentes (mais perda de água). 
o Dieta 
Proteína animal; desnutrição 
o Ingestão hídrica 
Baixa ingestão hídrica 
o Ocupação 
Ambientes quentes (5 x) 
o Condição sócio-econômica / nível educacional 
Pela alta ingesta de proteína 
 
➢ Fisiopatologia 
Os cálculos podem se formar pelas alterações metabólicas, como aumento do cálcio, 
magnésio, ácido úrico ou por doenças hereditárias do metabolismo. Isso pode ser 
somado a uma alteração morfológica subjacente, como tubulopatia ou malformação 
nefrourológica (estenose de JUP, duplicidade pielocalicial) ou a uma ITU. 
• Alteração metabólica/ morfológica subjacente (>75%) 
o Tubulopatia 
o Doença hereditária do metabolismo 
o Infeção trato urinário 
o Malformação nefro-urológica 
• Nutrição 
• Desequilíbrio entre promotores / inibidores 
Por exemplo: o paciente tem excesso de ácido úrico, mas tem pouca enzima que 
degrada esse ácido → isso não precisaremos saber, é muito de especialização em 
urologia → precisamos saber que esses pacientes precisam ser estudados, precisamos 
saber quando encaminhar e por quê encaminhar. 
 
➢ Doenças hereditárias do metabolismo (DHM) 
Promove mais alterações e inibe menos. 
• Litíase secundária a DHM é rara, porém mais grave que a secundária a infecção, 
malformação ou alteração nutricional 
• A sua identificação tem importantes consequências terapêuticas e de 
aconselhamento genético 
Importante identificar e encaminhar. A litíase renal, assim como a anemia, pode ser 
indicadora de uma doença, precisa procurar. 
 Carollayne Mendonça Rocha | TXXXIX 
 
 
59 
• Quando devo suspeitar de DHM? 
o Início precoce 
o Antecedentes familiares de litíase renal 
o Consanguinidade 
o Cálculos bilaterais e múltiplos 
o Recidivas frequentes 
o Nefrocalcinose associada 
o Disfunção tubular → um exemplo é o paciente com deficiência de uma 
enzima que degrada o ácido úrico. 
o Poliúria, Acidose metabólica, défict de concentração 
o Alterações extra-renais específicas → um paciente que tem gota, por 
exemplo. 
o Algumas doenças que causam nefrolitíase e são associadas a fatores 
genéticos: 
 
 
 
• Síndrome de Lesh Nyahn: 
 Carollayne Mendonça Rocha | TXXXIX 
 
 
60 
o A Síndrome de Lesch-Nyhan é uma condição genética caracterizada pela 
incapacidade de produzir uma enzima conhecida como hipoxantina- 
guanina fosforibosiltransferasa (HGPT). Esta condição é ligada ao X, 
aparecendo apenas em meninos, embora as mulheres que carregam a 
condição podem experimentar alguns problemas de saúde. 
o O paciente não consegue catabolizar o ácido úrico, que começa a 
depositar. O paciente tem alguns sintomas como: nefrolitíase de 
repetição, poliúria intensa, alterações psiquiátricas, retardo mental. 
o Uma das características mais marcantes da Síndrome de Lesch-Nyhan é 
que ela causa espasmos musculares involuntários e reações 
acompanhadas de automutilação, como morder, mastigar e coçar. 
 
➢ Tipos de cálculos 
ÁCIDO ÚRICO → muito presente em carnes vermelhas e industrializados 
o 8% dos cálculos em países industrializados 
o 25% pacientes apresentam gota 
o Doenças mieloproliferativas, tratamento quimioterápico 
o Diarréia crônica, ileostomia, desidratação 
o O ácido úrico é metabólito da degradação de purinas (DNA). 
o Urina muito ácida - Precipitação Acido úrico 
• Prevenção: melhorar a dieta do paciente e alcalinizar a urina do paciente, como 
orientando-o a tomar uma colher de bicarbonato antes das refeições. 
 
CÁLCULOS DE CISTINA 
o Ocorrem na cistinúria (alteração hereditária do metabolismo de 
aminoácidos) 
o Característica autossômica recessiva 
o 15% de todos os cálculos 
o Pouco solúveis na urina 
 
CÁLCULOS DE ESTRUVITA (fosfato amoníaco magnesiano) 
o Muito associados a infecção de urina prévia em que há desdobramento 
da ureia, produzindo amônia e alcalinizando a urina. Essa alcalinização 
da urina leva a precipitação e formação de cálculos renais. 
o O fator primário da formação desses cálculos é a enzima bacteriana 
urease, que hidrolisa a ureia. 
▪ CO2 e amônia 
 Carollayne Mendonça Rocha | TXXXIX 
 
 
61 
o Agentes etiológicos: Proteus, Pseudomonas, Klebsiella. 
o Mais frequente em mulheres, pois elas têm mais ITU. 
o Cálculo coraliforme (estrutiva e carbonato de cálcio → se molda nos 
contornos do sistema coletor e ocupa mais de uma porção dele). 
 
CÁLCULOS DE OXALATO DE CÁLCIO E DE FOSFATO DE CÁLCIO 
o São os mais frequentes. 
o Decorrentes de alterações do metabolismo de cálcio 
o Hipercalciúria idiopática 
o Hipercalciúria reabsortiva 
▪ Hiperparatireóide primário 
o Hipercalciúria absortiva 
▪ Aumento da absorção intestinal de cálcio → pode acontecer em 
pacientes que fazem uso excessivo de vitamina D, que tem a 
função de aumentar a absorção do cálcio no intestino. 
• Forma mais frequente 
• Sem contar que o excesso de cálcio pode depositar nas 
coronárias e levar a um IAM. 
o Hipercalciúria renal 
▪ Deficiência na reabsorção tubular de cálcio 
 
➢ Avaliação diagnóstica detalhada e sistemática 
o História clínica pessoal e familiar 
o Exame objetivo 
o Estudo imaginológico 
o Avaliação laboratorial 
o Cálculos renais são sinais avisos de doença! (assim como anemia) 
 
➢ Quadro clínico 
• Cálculos pequenos 
o Geralmente assintomáticos. Geralmente não opera, podem ser expelidos 
sozinhos. 
• Obstrução → o cálculo sai da pelve e obstrui o ureter. Leva a distensão do 
parênquima renal e da cápsula, com dor lombar intensa. Tirar a dor 
imediatamente e depois examinar. A cólica renal é muito dolorosa, o paciente 
pode chegar a desmaiar de dor. 
o Dor lombar 
▪ Distensão parênquima, cápsula 
• Cólicas 
o Hiperperistaltismo, espasmo musculatura lisa 
• Náuseas e vômitos 
• Distensão abdominal 
o Íleo paralítico 
• Hematúria macro/microscópica → devido ao deslocamento do cálculo e possível 
lesão 
• Febre, calafrios → tomar cuidado com pielonefrite associada. 
o Infecção associada 
• Ureter depende localização 
 Carollayne Mendonça Rocha | TXXXIX 
 
 
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• Ansioso e inquieto 
• Diferente paciente com irritação peritoneal (chega mais quieto) 
• Sinal de Giordano positivo → percussão punho lombar. Cuidado, ter bom senso 
ao fazer porque o paciente pode já estar sofrendo muito com a dor. 
• Testículo homolateral “hipersensível” → a dor pode irradiar para a região do 
testículo, principalmente para o testículo ipsilateral. Mulheres podem queixar de 
dor perineal. 
o Quando acontecer isso, avaliar o testículo para ver se não pode ser torção 
testicular, que é uma emergência. Se for dor referida, avaliar litíase renal. 
OBSERVAÇÃO: um diagnóstico diferencial é apendicite, quando o cálculo migra no 
ureter distal e pode causar dor na FID. 
 
➢ Avaliação laboratorial 
Dosar na urina 24h o quanto de determinados metabólitos estão presentes. 
• Condições predisponentes 
o Hipercalciúria 
o Hiperoxalúria 
o Hipocitratúria 
• Avaliação sistemática 
o Identificaçãoda condição subjacente 
o Terapêutica atempada e dirigida 
o Evitar complicações 
o Algumas crianças têm mais do que um fator / condição subjacente 
o Rastreio dos familiares 
o Suspeita de doença hereditária do metabolismo 
 
➢ Urina 
o Avaliação de pH 
▪ Infecção de urina → pH ácido 
o Densidade → se alta, urina concentrada. 
o Análise microscópica de sedimento 
o Hematúria glomerular / não glomerular 
o Contagem de glóbulos brancos 
o Detecção de cristais (cistina, fármacos, cálcio) 
o Urocultura 
 Carollayne Mendonça Rocha | TXXXIX 
 
 
63 
o Doseamento de creatinina, cálcio, ácido úrico, oxalatos, fosfato, 
magnésio e citrato 
o Cistina (cromatografia de aa) 
o Pode ajudar no diagnóstico de diferentes doenças. 
o Exemplo de laudo: 
 
➢ Valores de referência na urina 24h: 
 
➢ Sangue 
o Cálcio, fósforo, magnésio, ácido úrico, fosfatase alcalina, pH, 
bicarbonato e creatinina 
o PTH, vitamina D, vitamina A (hipercalciúria), oxalatos (hiperoxalúria 
primária) 
 Carollayne Mendonça Rocha | TXXXIX 
 
 
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➢ Exames de imagem 
• 90% radiopacos → ou seja, a gente consegue ver no raio-X 
• 10% radiotransparentes, muito pequenos (-2mm), sobrepostos a estruturas 
ósseas → não são bem vistos 
• A radiodensidade varia com a composição 
• Diagnóstico diferencial 
o Flebolitos 
o Cálculos biliares 
o Calcificações de cartilagens costais 
o Comprimidos no trato intestinal 
 
O RX não mostra tão bem a anatomia, mostra melhor a parte óssea. Pode gerar confusão 
se é cálculo biliar, se é um comprimido tomado recentemente, se é flebolitos, se são 
calcificações de cartilagens costais... 
O paciente pode ter interposição de alças, muitos gases... isso dificulta a visualização. 
Cálculo coraliforme: fácil de visualizar. 
➢ Composição x radiodensidade: 
• Fosfato de cálcio: muito radiopaco. 
• Oxalato de cálcio: radiopaco. 
• Fosfato amoníaco magnesiano: moderadamente radiopaco. 
• Cistina: levemente radiopaco. 
• Ácido úrico: radiotransparente. 
 
➢ Ultrassom 
o Facilmente disponível 
o Ausência de radiação ionizante 
o Possível visualizar a anatomia trato urinário 
o Mostra hidronefrose / outras malformações 
o Geralmente a melhor escolha inicial e a única necessária 
 Carollayne Mendonça Rocha | TXXXIX 
 
 
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o Hidronefrose / outras malformações 
o Cálculos 1,5-2 mm 
o Menos sensível que tomografia 
▪ TC mostra cálculos de menores dimensões 
▪ Ureteres / pelve 
 
➢ Tomografia 
o Mostra cálculos no ureter distal, que não são vistos no ultrassom. 
o Anatomia do sistema urinário é vista com clareza. 
o Imagem: hidronefrose (mais grave no rim esquerdo), distensão da pelve 
renal. O paciente pode evoluir para insuficiência renal pós-renal. 
o Urgência urológica → paciente pode evoluir para IR pós renal 
 
• Imagem: TC evidenciando importante aumento renal esquerdo (seta) quando 
comparado ao rim direito e associado a hidronefrose (asterisco). 
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➢ Tratamento → medidas gerais 
As medidas gerais são as de prevenção. 
o Hidratação 
▪ (2-3L/m2/dia – diurese 2-3mL/kg/hora) 
▪ Intervalos regulares durante o dia e a noite 
o Evitar uso abusivo de sal, que pode precipitar a formação de cristais. 
o Nutrição 
▪ Controle ingestão sódio (NaCl) 
• 4-8 anos: 1.2-1.9 g/dia 
• 9-18 anos: 1.5-2.3 g/dia 
▪ Ingestão de potássio (citrato de potássio, frutos e vegetais) 
• 4-8 anos: 3.8 g/dia 
• 9-18 anos: 4.5 g/dia 
▪ Na/K (u) < 2.5 → cálculo feito pelo nefrologista: Na/K. Se menor 
que 2,5, propicia formação de cálculos. 
▪ Controle consumo proteínas de origem animal devido ao ácido 
úrico. 
 
➢ Tratamento farmacológico 
• Cálculos de cálcio 
o Hipercalciúria e hipocitratúria 
▪ Citrato de potássio (pH alcalino promove a formação de cálculos 
de fosfato de cálcio…) 
▪ Hidroclorotiazida 
o Hiperoxalúria 
▪ Primária: hidratação, diuréticos tiazídicos, magnésio, citrato, 
(restrição), piridoxina, colonização intestinal com Oxalobacter 
formigenes 
▪ Secundária (idiopática, secundária a alteração GI): correção da 
patologia primária, restrição ingestão oxalato, aumento ingestão 
cálcio, colonização intestinal com Oxalobacter formigenes 
 
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• Cálculos relacionados com infecção 
o Proteus spp., Staphylococcus aureus, Klebsiella spp. Estruvite, apatite 
o Tratamento da infeção 
o Correção da anomalia trato urinário 
o Correção da anomalia trato urinário 
o Remoção do cálculo 
 
• Cálculos de ácido úrico 
o Devido a excreção elevada / baixo pH urinário 
o Alcalinização (citrato potássio) 
o Dieta pobre em purinas 
 
➢ Cólica renal 
Nesses casos, se você hidratar o paciente e dar soro para ele, há mais produção de urina 
e maior distensão da cápsula renal. Sendo assim, não orientar ingesta hídrica no 
paciente com crise renal. 
• Tratamento combate à dor 
o Analgésicos 
o Anti-inflamatórios não hormonais 
o Antiespasmódicos 
o Opiáceos 
NÃO HIPERHIDRATAR → MAIOR DISTENSÃO → AUMENTO DA DOR 
• Conservador 
o Cálculos assintomáticos nos cálices 
o Cálculos ureterais < 5mm 
o Cálculos coraliformes em pacientes de alto risco 
 
• Tratamento cirúrgico 
o Dor refratária. 
o Cálculo maior que 5mm, que não consegue ser expelido ou que está 
levando a IR. 
o Litíase + infecção no TU: acúmulo de bactérias. É a pielonefrite 
obstrutiva. Não adianta dar antibiótico. É uma emergência urológica. 
o Obstrução: 
▪ LECO: litotripsia extracorpórea por ondas de choque. 
▪ Endo urologia. 
▪ Cirurgia aberta. 
▪ Duplo J: dilata o ureter. Pode ser uma medida de emergência. 
Uma extremidade fica na bexiga e a outra na pelve renal. 
• Cálculo obstrutivo com rim infectado ou evolução para IR = urgência. 
Os dois fatores preditivos mais importantes para a passagem de cálculos ureterais são o 
tamanho dos cálculos e sua localização. Cálculos ureterais distais de 5mm ou menores 
tem cerca de 50-70% de probabilidade de serem eliminados espontaneamente. A chance 
de eliminação espontânea de cálculos de 5-10 mm é inferior a 50%. 
• Acima de 10mm é muito difícil expelir. 
 
• Indicação para remoção do cálculo 
o Sintomas que não melhoram (dor, hematúria). 
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o Obstrução causada pelo cálculo. 
o Crescimento do cálculo. 
o Cálculo > 15mm. 
o Preferência do paciente. 
o Situação social: viajantes, profissão... 
 
• Pelve na tomografia dilatada (hidronefrose) 
 
• Tratamento: duplo J 
 
O que é o duplo J → através da uretra você entra na bexiga, vai até o rim, dilata o ureter 
e com isso, consegue escoar e desobstruir a via. 
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• Duplo J no raio-X: 
 
• LECO 
 
Infecção do trato urinário 
 
ITU: É a invasão microbiana de qualquer tecido do trato urinário, desde a uretra até o 
rim 
Inclui: Próstata 
 Epidídimo 
Exclui: DST 
 Infecções Vaginais 
 
➢ Epidemiologia 
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o 11% das mulheres em cada ano apresentam ITU 
o Cistite aguda: 3,6 milhões de consultas / ano – 18 a 65a – custo de 1,6 
bilhões 
o E. coli: 75-90% de cistite aguda não complicada 
o S. Saprophyticus: 5-15% - mulheres jovens 
o 40% das infecções hospitalares (10% graves) 
o Acomete 1% dos RN 
o ITU está associada a elevada morbidade e mortalidade em gestantes, 
pacientes com processos obstrutivos do trato urinário, crianças e em 
idosos 
o Representam 5% dos problemas de ambulatório 
o Representam o tipo mais comum de infecção hospitalar, ocorre em cerca 
de 2% dos internados → pode ser explicada pelo uso de sonda, por 
exemplo. 
o Mulheres adultas têm 50 vezes mais chances de adquirir ITU do que os 
homens e 30% das mulheres apresentam ITU sintomática ao longo da 
vida. Como a principal rota de contaminação do trato urinário é por via 
ascendente, atribui-se esse fato à menor extensão anatômica da uretra 
feminina e à maior proximidade entre a vagina