SP3 - Módulo (DOR ABDOMINAL, DIARREIA, VÔMITO, ICTERICIA)-

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UCT 15 - SP3: “Descuido”
Situação-problema
→ Sr. Valdir, 67 anos;
→ Etilista (aprox. 500 mL de cachaça ao dia);
→ Há um ano, notou aumento do volume abdominal. Ao ser levado ao serviço de saúde, o médico detectou ascite no exame clínico e solicitou exames bioquímicos, USG de abdome superior e endoscopia;
→ O paciente foi orientado sobre a importância dos exames e a necessidade de interrupção do etilismo devido ao alto risco de pancreatite e cirrose;
→ Sr. Valdir abandonou o seguimento e não fez os exames solicitados;
→ Um ano depois, apresentou hematêmese seguido de torpor;
→ Foi levado à UPA 24h, onde sua esposa relatou que ele apresentava tremor matinal, irritabilidade e sonolência, e diminuição da memória recente. Além disso, seus olhos estavam um pouco amarelados e seu abdome, ainda mais distendido;
→ Ao exame, apresentava queda do estado de consciência, com abertura dos olhos somente ao estímulo; estava descorado +++/4, ictérico ++/4 e desidratado ++/4; havia telangiectasias na face superior do tórax, circulação colateral visível, ginecomastia e eritema palmar. O exame abdominal, apesar de comprometido, mostrava distensão, com macicez móvel e sinal do piparote presentes; fígado e baço não palpáveis;
→ Os resultados dos exames laboratoriais demonstraram, além de anemia, tempo de protrombina, ALT, AST, amilase e bilirrubinas alterados;
→ Considerou-se a possível realização de paracentese e avaliação do líquido ascítico;
→ A seguir, ainda na observação, o paciente apresentou novamente hematêmese, com PA de 80x40 mmHg e pulso de 120 bpm. 
→ O interno imediatamente iniciou a correção e melhora da condição hemodinâmica para que o paciente pudesse ser submetido à endoscopia digestiva alta, onde foi identificado que a origem do sangramento eram varizes esofágicas calibrosas. Posteriormente, as varizes foram submetidas à ligadura elástica. 
Discussão e  hipóteses
→ O torpor indica rebaixamento do nível de consciência;
→ Pode ser um caso de encefalopatia hepática, causada pela liberação de substâncias (amônia) que não são eliminadas pelo organismo, gerando toxicidade;
→ Na hipertensão portal, ocorre inversão do fluxo, já que a veia porta está congestionada. Assim, os vasos ficam mais fragilizados (teleangiectasias). Todo esse processo pode ocasionar varizes esofágicas; 
→ A principal causa não varicosa de hemorragia digestiva alta é a úlcera péptica. O etilismo é um fator de risco;
→ Os exames laboratoriais para avaliar função hepática são albumina, bilirrubinas, e fatores de coagulação. Para identificar lesão hepática, TGO e TGP; 
→ Algumas causas de icterícia: falha na etapa de excreção da bilirrubina, grande aporte de destruição de hemácias (hemólise), cirrose, esquistossomose, obstrução (aumento de bilirrubina direta), síndromes… Qualquer causa de icterícia pós-hepática ou na excreção, trata-se de bilirrubina direta; causas hemolíticas ou falha na captação ou na conjugação, trata-se de bilirrubina indireta;
→ A ascite é consequência da cirrose. O diagnóstico é feito através do exame físico: Piparote identifica quando é ascite de grande volume, macicez móvel para médio volume, e USG para pequeno volume;
→ O fígado e o baço não são palpáveis por causa da ascite;
→ Há um limite para paracentese, para evitar que o paciente entre em choque hipovolêmico. Após um certo volume de paracentese, deve-se realizar administração de albumina;
→ A encefalopatia hepática têm classificações. Tratamentos para encefalopatia hepática seriam laxantes ou microbióticos. 
Questões
1. Sobre a pancreatite:
Definição
Pancreatite é a inflamação do pâncreas (e, algumas vezes, dos tecidos adjacentes). É uma patologia desencadeada pela ativação anômala de enzimas pancreáticas e liberação de mediadores inflamatórios, cuja etiologia corresponde, em cerca de 80% dos casos, à doença biliar litiásica (calculo biliares) ou à ingestão excessiva de álcool. A pancreatite aguda é um processo inflamatório agudo que resulta em lesões parenquimatosas reversíveis.
A gravidade da pancreatite aguda é classificada como leve, moderada ou grave com base na presença de complicações locais e falência de órgãos transitória ou persistente. O diagnóstico baseia-se na apresentação clínica e em amilase e lipase séricas. O tratamento é de suporte, com líquidos IV, analgésicos e suporte nutricional. Embora a mortalidade geral da pancreatite aguda seja baixa, a morbidade e mortalidade são significativas nos casos graves.
Epidemiologia
Pancreatite aguda – doença frequente
· Incidência: 50-80 casos / 100.000 / ano (EUA) - é considerada a principal causa gastrointestinal de hospitalização nos EUA e é observada em 5-10% dos alcoólatras há pelo menos uns cinco anos e que já possuem um acometimento crônico do pâncreas, mesmo que subclínico.
· Brasil: 2ª maior incidência no mundo
Incidência da Pancreatite Aguda no Brasil - Brasil: 27.077 - 15,9 casos/100.000 habitantes / ano – dados datasus 2006
· Forma grave: até 25% dos casos
· Mortalidade: 10 a 20%
A mortalidade geral por pancreatite aguda variou de 2,7 a 11,8% de acordo com um artigo de revisão sistemática. A maior prevalência de mortalidade nos artigos foi em ordem decrescente para a idiopática, causas diversas e alcoólica. Os percentuais de mortalidade por etiologia dessa doença variaram de 3,7 a 24,0% para causas diversas, 0 a 16,5% para idiopática, 0,8 a 15,3 para alcoólica e 0,5 a 8,9% para biliar.
Em 10-20% dos casos o quadro é mais intenso com grande repercussão sistêmica e tem uma mortalidade de 40%. O diagnóstico correto e precoce, com adequada determinação de sua gravidade, são fatores fundamentais para o manejo terapêutico. A avaliação precisa da incidência e mortalidade da pancreatite aguda é difícil, pois a pancreatite leve pode ser subclínica e as mortes podem ocorrer antes do diagnóstico ser feito em ataques graves e fulminantes.
Etiologia
Cálculos biliares e alcoolismo representam ≥ 70% dos casos de pancreatite aguda.
As causas mais comuns de pancreatite em adultos são: 
· Tabagismo, 
· Presença de cálculos biliares (fluidos digestivos que se tornam sólidos e formam pedras na vesícula biliar), 
· Consumo de bebidas alcoólicas, 
· Distúrbios genéticos do pâncreas 
· Medicamentos (como corticoides e antibióticos). 
· Porém, para alguns pacientes a causa da pancreatite não é definida.
Nas crianças, as causas mais comuns de pancreatite são:
· Traumas (lesão) no abdômen, 
· Alguns medicamentos, 
· Infecções virais 
· Falta de sangue no pâncreas. 
Fisiopatologia:
Independentemente da etiologia, o passo inicial na patogênese da pancreatite aguda é a ativação intra-acinar das enzimas pancreáticas (incluindo tripsina, fosfolipase A2 e elastase), levando à lesão autodigestiva da própria glândula. Ela resulta da liberação e ativação inadequadas de enzimas pancreáticas, que destroem o tecido pancreático e estimulam uma reação inflamatória aguda. As enzimas podem danificar tecidos e ativar o sistema complementar e a cascata inflamatória, produzindo citocinas e causando inflamação e edema. Esse processo causa necrose em alguns casos. As citocinas e enzimas ativadas que entram na cavidade peritoneal causam queimadura química e acúmulo de líquido no terceiro espaço; aquelas que entram na circulação sistêmica causam uma resposta inflamatória sistêmica que pode resultar em síndrome de desconforto respiratório agudo e lesão renal aguda. Os efeitos sistêmicos resultam principalmente de aumentos de permeabilidade capilar e de tônus vascular, que resultam da liberação de citocinas e quimiocinas. A fosfolipase A2 é considerada a principal responsável pela lesão alveolar dos pulmões.
As enzimas são sintetizadas na forma de proenzimas inativas, a ativação intrapancreática inapropriada de tripsina pode provocar a ativação de outras proenzimas, como a pró-fosfolipase e a próelastase, que degradam as células adiposas (fosfolipase A e lipase) e danificam as fibras elásticas dos vasos sanguíneos (enzima elastase).
Esse processo se inicia pela lesão das células acinares após um estímulo lesivo, que passam a liberarenzimas pancreáticas ativas para o interstício, levando a fusão dos grânulos contendo zimogênio com as vesículas lisossomais, onde se encontra a enzima catepsina B, que é capaz de converter o tripsinogênio em tripsina dentro da célula acinar. Essas enzimas são liberadas no estado ativo no interstício pancreático, dando início ao processo autodigestivo.
A tripsina também converte a pré-calicreína em sua forma ativada, estimulando desse modo o sistema de cininas e, pela ativação do fator de coagulação XII, os fatores de coagulação e sistema complemento. Como consequência da inflamação e tromboses de pequenos vasos, as células acinares aumentam ainda mais a ativação das enzimas digestivas.
A pancreatite aguda aumenta o risco de infecção, por comprometer a barreira intestinal, levando à translocação bacteriana do lúmen intestinal até a circulação sanguínea.
                                                          Robbins – 9ª Ed
A patogênese da pancreatite aguda alcoólica não está esclarecida, mas alguns fatores observados são:
· Estímulo direto à liberação de grandes quantidades de enzimas pancreáticas ativadas;
· Contração transitória do esfíncter de Oddi;
· Lesão tóxica acinar direta do etanol ou de um metabólito;
· Formação de cilindros proteináceos que obstruem os dúctulos.
Na pancreatite leve, a inflamação está confinada ao pâncreas. Pacientes não apresentam falência de órgãos ou complicações sistêmicas ou locais. A taxa de mortalidade é < 5%.
Na pancreatite grave, há falha persistente de um ou múltiplos órgãos (após cerca de 48 horas). A maioria dos pacientes tem uma ou mais complicações locais. A taxa de mortalidade é > 30%.
Fatores de risco
Relacionada à doença biliar litiásica ou ao consumo excessivo de álcool em 80% dos casos, a pancreatite aguda pode também se desenrolar por conta de traumas, infecções, doenças vasculares e manuseio endoscópico, bem como o uso de drogas, embora esses sejam eventos incomuns.
Com relação ao uso de álcool, calcula-se que aproximadamente 10% dos alcoolistas desenvolvam surtos de pancreatite. Isso porque o álcool se mostra como um grande desencadeador da pancreatite aguda ao ampliar a síntese e a liberação de enzimas digestivas e lisossômicas.
Além do surgimento da doença estar associado ao uso do álcool, a pancreatite aguda também tem como fator de risco a possibilidade de prejudicar outros órgãos como o fígado, o pulmão e os rins.
Por esse motivo, quem tem pedra na vesícula precisa retirá-la afim de evitar que a pancreatite se torne ainda mais prejudicial.
Sinais e Sintomas
O quadro clínico da pancreatite aguda é bem característico e pode ser identificado pela presença de:
· Dor abdominal intensa em faixa ou “barra” nos quadrantes superiores, que irradia para o dorso
· Se mantém por dias e possui rápida progressão, atingindo intensidade máxima dentro de 10 a 20 minutos.
· Posição antálgica: atitude em prece maometana, que é posição de flexão anterior do tórax (genupeitoral).
· A dor pode ser reduzida em posição sentada ou de prece maometana, mas tosse, movimentos súbitos e respiração profunda podem acentuá-la.
· Náuseas e vômitos incoercíveis e, em geral, não aliviam a dor e que podem levar à síndrome de Mallory-Weiss e hemorragia digestiva alta.
Estão associados também ao quadro:
· O paciente parece agudamente enfermo e sudorético. A frequência de pulso gira entre 100 e 140 bpm. A respiração é rápida e curta. A PA pode alternar entre alta e baixa, com hipotensão postural significativa. A temperatura pode ser normal ou mesmo subnormal no início, mas pode aumentar para até 37,7 a 38,3°C em poucas horas. O sensório pode se rebaixar a um nível de semicoma. 
· Icterícia vista nas escleras às vezes é por causa da obstrução do ducto biliar por um cálculo biliar ou inflamação e edema da cabeça do pâncreas. 
· Achados sistêmicos: febre, sinais de desidratação, taquicardia e, em casos mais graves, choque e coma. 
· Os pulmões podem apresentar movimentos diafragmáticos reduzidos e evidência de atelectasias.
· Complicações pulmonares que podem agravar a dispneia nestes pacientes:
· Derrame pleural à esquerda é comum, pela extensão da inflamação;
· Atelectasia, pela dor ou obesidade;
· Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), que é hipoxemia refratária à administração de altos fluxos de O2, associado a infiltrado pulmonar bilateral, em geral assimétrico.
· Exame físico: Sensibilidade abdominal difusa está presente, com mais frequência na porção superior do abdome, pode apresentar desde dor leve à palpação até o sinal Blumberg nos casos mais graves. 
· Nos casos mais graves, pode ocorrer distensão abdominal, devido ao “íleo paralítico” em consequência à inflamação intra-abdominal, resultando em diminuição dos sons intestinais e distensão abdominal. 
· A ruptura do ducto pancreático causa ascite (ascite pancreática)
· Sinais de hemorragia retroperitoneal, mas que estão presentes apenas em 1-5% dos pacientes
· Sinal de Grey-Turner (equimose em flancos) e Sinal de Cullen (equimose periumbilical) : indicam extravasamento de exsudato hemorrágico e anunciam um prognóstico ruim.
Diagnóstico
Clinico, laboratorial e de imagem
· Marcadores sorológicos (amilase ou lipase)
· Exames de imagem
Deve-se suspeitar da pancreatite quando houver dor abdominal intensa, em especial nos indivíduos com história de uso abusivo de álcool ou de cálculos biliares.
O diagnóstico da pancreatite aguda é feito por suspeita clínica e é embasado em exames laboratoriais e/ou de imagem. Amilase e lipase são dosadas sempre que considera-se a pancreatite.
O diagnóstico da pancreatite aguda é mais frequentemente estabelecido pela presença de pelo menos 2 dos seguintes:
· Sintomas (dor abdominal) compatíveis com a doença
· Amilase ou lipase séricas aumentadas > 3x que o limite da normalidade possuem sensibilidade e especificidade de 95%
· Achados característicos em exames de imagem abdominais: TC compatível demonstrando a presença de edema/necrose do parênquima pancreático. 
Então, o que devo solicitar para ajudar meu diagnóstico?
Exames laboratoriais: amilase, lipase, TGO e TGP, fosfatase alcalina, gama-gt, glicemia, cálcio, bilirrubinas totais e frações, ureia, creatinina, hemograma, PCR, gasometria arterial, sódio, potássio, albumina. Caso a etiologia ainda não seja tão óbvia no primeiro momento solicitar ainda triglicérides e IgG4.
· A amilase e a lipase séricas aumentam no primeiro dia do quadro de pancreatite aguda e voltam ao normal em 3 a 7 dias. A lipase é mais específica para pancreatite, mas ambas as enzimas podem estar elevadas na insuficiência renal e em várias outras afecções abdominais (p. ex., úlcera perfurada, oclusão vascular mesentérica, obstrução intestinal). Tanto os níveis de lipase quanto os de amilase podem permanecer normais se a destruição do tecido acinar em episódios anteriores dificultar a liberação de quantidades suficientes das enzimas. O soro dos pacientes com hipertrigliceridemia pode conter um inibidor circulante que deve ser diluído antes que a elevação da amilase seja detectada.
· Teste com tira reagente de urina para tripsinogênio-2 tem sensibilidade e especificidade de > 90% para pancreatite aguda.
· Leucócitos em geral aumenta até 12.000 a 20.000/µl. 
· Hematócrito: A perda de líquido para o terceiro espaço pode aumentar o Ht até 50 a 55% e elevar o nitrogênio ureico sanguíneo, indicando inflamação grave.
· Função Hepática: Os pacientes podem ter resultados anormais no teste da função hepática, incluindo hiperbilirrubinemia, devido à retenção de cálculos no ducto biliar ou à compressão do ducto biliar pelo edema pancreático. 
Exames de imagem:
· Radiografia simples de abdome: Pode demonstrar alça sentinela (delgado) ou sinal de “cut off” (cólon distal). Cerca de 30% dos pacientes apresentam elevação da hemicúpula diafragmática, derrame pleural, atelectasia basal, infiltrado pulmonar.
· Ultrassonografia de abdome: Deve-se realizar ultrassonografia abdominal se houver suspeita de pancreatite por cálculo biliar (e outra causa não for evidente) paradetectar cálculos biliares ou dilatação do ducto biliar comum, que indica obstrução do trato biliar. Edema pancreático pode estar visível, mas sobreposição gasosa nessa região frequentemente obscurece o pâncreas.
· Tomografia computadorizada com contraste: Exame diagnóstico mais sensível e específico (90%). Deve-se fazer TC (com contraste IV) precocemente, mas somente quando o diagnóstico da pancreatite aguda é incerto ou para excluir outras causas para os sintomas do paciente, não sendo necessário em todos os pacientes.
· Ressonância magnética de abdome: quando o contraste é contra-indicado é uma boa opção. RM sem contraste é melhor que TC para detectar coledocolitíase
· Radiografias do tórax: Podem revelar atelectasia ou derrame pleural (normalmente no lado esquerdo ou bilateral, mas raramente confinado ao espaço pleural direito), que são sinais de doença grave.
· Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) para aliviar a obstrução do ducto biliar em pacientes com pancreatite biliar que apresentam aumento da bilirrubina sérica e sinais de sepse. 
Prognóstico
A gravidade da pancreatite aguda é determinada pela presença de falência de órgãos, complicações locais e sistêmicas, ou uma combinação. A utilização de fatores de risco relacionados ao paciente para avaliar a gravidade no início do curso da doença pode ajudar a identificar pacientes com maior risco de desenvolver disfunção orgânica e outras complicações. Esses pacientes podem então receber terapia de suporte máxima na apresentação para melhorar o resultado e diminuir as taxas de morbidade e a mortalidade. Para a avaliação inicial dos riscos, os fatores de risco relacionados ao paciente que predizem um curso grave são:
· Idade ≥ 60 anos
· Comorbidades
· Obesidade com índice de massa corporal > 30
· Uso intenso e a longo prazo de álcool
· Presença da síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SRIS)
· Marcadores laboratoriais de hipovolemia (p. ex., níveis elevados de BUN, Hct elevado)
· Presença de derrames pleurais e/ou infiltrados na radiografia torácica inicial
· Estado mental alterado
Os sistemas de classificação de severidade exigem várias dosagens e podem atrasar o tratamento apropriado. Alguns desses podem ser feitos na admissão para auxiliar na triagem dos pacientes, enquanto outros só são precisos 48 a 72 horas após a apresentação.
· Critérios de Ranson: esse sistema de classificação é complicado e leva 48 horas para ser calculado, mas tem bom valor preditivo negativo. Critérios de Ranson ≥ 3 indica pancreatite grave
· Classificação APACHE II: o uso desse sistema é complexo e trabalhoso, mas tem bom valor preditivo negativo. Escore APACHE-II > 8 pontos é indicativo de gravidade.
· Classificação da síndrome da resposta inflamatória sistêmica: esse sistema é barato, prontamente disponível e pode ser aplicado à beira do leito.
· Índice de gravidade à beira do leito na classificação da pancreatite aguda (BISAP): esse classificação é simples e calculado durante as primeiras 24 horas.
· Classificação de pancreatite aguda inócua (HAPS): esse classificação simples é calculado depois de 30 minutos da internação.
· Classificações baseados em falência de órgão: essas classificações não medem diretamente a gravidade da pancreatite aguda.
· Índice de gravidade de TC (classificação de Balthazar): esse classificação baseia-se no grau de necrose, inflamação e presença de acúmulos de líquidos na TC.
Tratamento
O tratamento da pancreatite ainda não é específico para a doença e trata-se de suporte clínico e suspensão da ingesta oral. O suporte clínico é manter a perfusão tecidual através de importante reposição volêmica e manutenção da saturação de oxigênio, com analgesia importante e suporte nutricional adequado.
Realiza-se o tratamento do paciente conforme a classificação dada a pancreatite, sempre lembrando da ressalva que pacientes moderadamente grave e grave são tratados iguais e em ambiente de UTI.      
                                                         
Leve: Analgesia com opiáceos, de preferência Meperidina; antieméticos; hidratação venosa; controle dos eletrólitos e distúrbios ácido-base.
Grave: Cuidados como os do quadro leve acrescidos de suporte nutricional, reposição volêmica mais agressiva e inserção de cateter nasogástrico para os vômitos incoercíveis e distensão abdominal.
Antibióticos só devem ser utilizados quando houver INFECÇÃO!
Pancreatite leve:
· Jejum, hidratação, inibidor de bomba de prótons e analgesia.
· Resolução é mais precoce, resolvendo o quadro em sua maioria até 48 horas, a dieta será reintroduzida em menor tempo
· Tratamento em enfermaria em período curto.
Pancreatite moderadamente grave e grave:
· Jejum, hidratação principalmente nas primeiras 12 -24 horas, reavaliando o doente a cada 6 horas, inibidor de bomba de prótons e analgesia.
· Resolução é mais lenta
· Tratamento em UTI idealmente.
O uso da antibioticoterapia (carbapenem, quinolonas e metronidazol) como profilaxia ainda é controverso, muitos estudos foram desenvolvidos e são conflitantes em relação a eficácia na prevenção de necrose infectada. Porém ainda utiliza-se o antibiótico de forma profilática já que os estudos demonstram melhora na mortalidade.
Em suma o tratamento inicial é conservador, o uso profilático de antibióticos nos pacientes com necrose pancreática ainda é controverso. Em relação a abordagem cirúrgica esta deve se reservada aos casos de necrose pancreática infectada.
Complicações:
· Necrose pancreática infectada: necrosectomia e antibioticoterapia
· Pseudocisto pancreático: drenagem em caso de expansão, presença de sintomas ou associados a complicações.
· Abscesso pancreático: Antibioticoterapia e drenagem.
2. Explique sobre a cirrose e as demais hepatopatias. 
Definição
A cirrose é um processo caracterizado por formações de fibrose difusa e anormalidade da estrutura do parênquima, a qual é o resultado da desorganização da arquitetura hepática normal, podendo ser o estágio final de qualquer doença hepática. Caracteriza-se por nódulos de regeneração cercados por tecido fibrótico denso
Epidemiologia
A cirrose é uma das principais causas de morte no mundo. A prevalência média está estimada em 100/100.000 habitantes, mas há imprecisão nesses dados por muitos de seus portadores estarem assintomáticos.
Etiologia
· As causas da cirrose são as mesmas que da fibrose: Distúrbios e fármacos que podem causar fibrose hepática.
· Em países desenvolvidos, a maioria dos casos é secundária ao abuso de álcool ou à hepatite viral crônica C. 
· Em muitas partes da África e da Ásia, a cirrose resulta da infecção pelo vírus da hepatite B crônica. 
· A cirrose de causa desconhecida (cirrose criptogênica) está se tornando cada vez menos comum à medida que muitas causas específicas (p. ex., hepatite C crônica e esteato-hepatite) estão sendo identificadas. 
· A lesão nos ductos biliares também pode resultar em cirrose, como ocorre na obstrução mecânica dos ductos biliares, na colangite biliar primária e na colangite esclerosante primária.
Identificação da causa
Determinação da causa específica da cirrose requer informações clínicas importantes da história e do exame físico, bem como boa seleção de testes diagnósticos.
Álcool é a provável causa em pacientes com história de alcoolismo e achados clínicos como ginecosmastia, telangiectasias (aranhas) e atrofia testicular mais exames laboratoriais que confirmem a agressão hepática (AST mais elevada que ALT) e indução de enzimas hepáticas (aumento importante de GGT). Febre, tendência à hepatomegalia e icterícia sugerem a presença de hepatite alcoólica.
Detecção de antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg, hepatitis B surface antigen) e anticorpos imunoglobulina G (IgG) da hepatite B (IgG anti-HBc) confirmam a hepatite B crônica. Identificação sérica do anticorpo da hepatite C (anti-HCV) e o HCV-RNA apontam para a hepatite C. A maioria dos médicos também testa rotineiramente para o seguinte:
· Hepatite autoimune: sugerida por título elevado de anticorpos antinucleares (título baixoé inespecífica e nem sempre determina avaliação adicional) e confirmada por hipergamaglobulinemia e a presença de outros autoanticorpos (p. ex., anticorpos microssômicos antimúsculo liso ou anti-hepáticos/renais do tipo 1)
· Hemocromatose: confirmada pelo aumento da saturação sérica ferro e transferrina e, possivelmente, resultados de exames genéticos
· Deficiência de alfa-1 antitripsina: confirmada por baixo nível sérico de alfa-1 antitripsina e genotipagem
Se essas causas não forem confirmadas, outras causas menos comuns são procuradas:
· A presença de anticorpo antimitocondrial (em 95%) sugere colangite biliar primária.
· Estenoses e dilatações dos dutos biliares intra e extra-hepáticos vistas na colangiopancreatografia por ressonância magnética sugerem colangite esclerosante primária.
· Baixos níveis de ceruloplasmina e alterações nos testes de cobre sugerem doença de Wilson.
· A presença de obesidade e história de diabetes sugerem esteato-hepatite não alcoólica (NASH).
Fatores de Risco
Fisiopatologia
A cirrose é caracterizada por faixas de fibrose e nódulos de regeneração que são causados pelo seguinte:
· As células de Kupfer, ao sofrerem injúrias por uma série de toxinas (o que inclui álcool, drogas, medicamentos), passam a secretar uma série de citocinas inflamatórias. Essas citocinas agem agora nas células de Ito as quais normalmente produzem Vit. K, mas que sob estímulo das citocinas passam a sintetizar colágeno.
· Há a chamada capilarização dos sinusoides, pois eles perdem suas fenestrações, o que afeta as trocas gasosas entre o sangue e os hepatócitos. Além dessa dano no sinusoide, as células estreladas tornam-se miofobriblastos, se contraindo e diminuindo o diâmetro dos sinusoides, explicando porque a cirrose pode evoluir com hipertensão portal intra-hepática.
Isso causa uma desestruturação do parênquima hepático, gerando feixes de fibrose (devido à essa síntese de colágenos) além de nódulos de regeneração, pois como haverá danos aos capilares hepáticos, o sangue não consegue chegar adequadamente aos hepatócitos e eles acabam morrendo e depois se regenerando de uma forma totalmente anárquica.
Ela é geralmente irreversível, principalmente em estágios mais avançados, porém quando detectada e tratada desde cedo, possa ser que haja regressão da fibrose.
Manifestações clínicas
As manifestações clínicas da cirrose variam amplamente, dependendo do estádio dela, de um paciente assintomático sem sinais de doença hepática crônica a um paciente que se apresenta confuso e ictérico com emaciação muscular grave e ascite.
É possível a divisão em duas condições: 
· Cirrose hepática compensada, pobre em sinais e sintomas em considerável parte dos casos, o quadro é identificado através de alterações como hepatomegalia e níveis aumentados de transaminases, detectadas durante realização de exames físicos e laboratoriais de rotina. É bastante frequente uma história mórbida pregressa de hepatite sem etiologia definida, uso crônico de álcool ou sintomatologia vaga, tal como astenia, perda ponderal, dispepsia, epistaxe, lentidão de raciocínio e edema. Alguns pacientes permanecem nessa fase por toda a vida, falecendo por outras causas, enquanto outros evoluem para insuficiência hepática e hipertensão portal em poucos meses ou anos.
· Em geral, os primeiros sintomas são inespecíficos e incluem fraqueza generalizada (devido à liberação de citocinas), anorexia, fadiga e perda ponderal. O fígado torna-se palpável, de consistência firme e com bordas rombas, mas, muitas vezes, diminui de volume e fica difícil de ser palpado. Os nódulos geralmente não são palpáveis.
Sinais clínicos que sugerem doença hepática crônica ou uso crônico de álcool, mas não são específicos da cirrose, incluem perda de massa muscular, eritema palmar, aumento da glândula parótida, unhas esbranquiçadas, edema de extremidades, contratura de Dupuytren, aranhas vasculares (< 10 pode ser normal), ginecomastia, perda de pelo axilar, atrofia testicular e neuropatia periférica. Depois que as complicações da cirrose se manifestam, a descompensação hepática é muito mais provável.
· Cirrose hepática descompensada, com presença de complicações. O quadro se apresenta com complicações da cirrose hepática, tais como ascite, encefalopatia e hemorragia digestiva alta, através de insuficiência e hipertensão portal. Em geral, apresenta fraqueza progressiva com sinais evidentes de déficit do estado nutricional e diminuição de massa muscular. Esses pacientes ainda podem exibir hálito hepático e icterícia.
A progressão para a morte pode ser acelerada em decorrência do desenvolvimento de outras complicações, como sangramento gastrointestinal recorrente, insuficiência renal (ascite refratária, síndrome hepatorrenal), síndrome hepatopulmonar e sepse (peritonite bacteriana espontânea).
No exame físico:
· O sinal de cirrose consiste em aranhas vasculares, mais habitualmente no tronco, face e membros superiores.
· Eritema palmar envolvendo as eminências tenar e hipotenar e as pontas dos dedos.
· Os homens podem ter perda de cabelo no peito e abdome, ginecomastia e atrofia testicular.
· Petéquias e equimoses podem estar presentes como resultado da trombocitopenia ou tempo de protrombina prolongado.
· Uma característica patognomônica da cirrose é o achado no exame físico de um lobo hepático direito menor, com extensão de menos de 7 cm na percussão, e o lobo esquerdo palpável, nodular, com consistência mais densa.
· A esplenomegalia também pode estar presente e é indicativa de hipertensão portal.
· A circulação colateral na parede abdominal (cabeça de medusa) também pode desenvolver-se como consequência da hipertensão portal.
· Em alguns casos mais graves, ascite, edema e icterícia.
Diagnóstico
· Testes de função hepática, testes de coagulação, hemograma completo e testes sorológicos para causas virais (ex., hepatites B e C). 
· Os níveis de alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST) costumam estar moderadamente elevados. 
· A fosfatase alcalina e a gama-glutamiltransferase (GGT) costumam estar normais; o aumento dos níveis indica colestase ou obstrução biliar. 
· A bilirrubina geralmente encontra-se dentro dos limites da normalidade, mas aumenta quando da progressão da cirrose, principalmente na colingite biliar primária. 
· Níveis baixos de albumina sérica e alargamento do tempo de protrombina (TP) indicam déficit de função hepática, geralmente como evento final. A albumina também pode estar baixa quando há desnutrição. 
· A globulina sérica aumenta na cirrose e em outras doenças hepáticas com componente inflamatório.
· A anemia é comum e geralmente normocítica, mas pode ter grande variação. A anemia é geralmente multifatorial; nos fatores contribuintes podemos incluir sangramento gastrintestinal crônico (em geral causando anemia microcítica), deficiência nutricional de folato (causando anemia macrocítica, especialmente em usuários de álcool), hemólise e hiperesplenismo. 
· Leucograma pode detectar leucopenia, trombocitopenia ou pancitopenia.
· O achado laboratorial mais sensível e específico sugestivo de cirrose no conjunto das doenças hepáticas crônicas é a contagem baixa de plaquetas (<150.000/mm3), que ocorre como resultado da hipertensão portal e hiperesplenismo.
· Biópsia (p. ex., quando os exames clínicos e não invasivos forem inconclusivos ou quando os resultados da biópsia puderem modificar o tratamento). Se os critérios clínicos e os testes não invasivos forem inconclusivos, a biópsia hepática deve ser realizada. Por exemplo, se há suspeita clínica de cirrose bem compensada e os resultados dos testes de imagem não são conclusivos, a biópsia deve ser feito para confirmar o diagnóstico. A sensibilidade da biópsia hepática é aproximadamente 100%. Doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) pode ser evidente em ultrassonografias. No entanto, a esteato-hepatite não alcoólica, geralmente associada com obesidade, diabetes ou síndrome metabólica, exige biópsia hepática para confirmação. Em casos óbvios de cirrose com coagulopatia acentuada,hipertensão portal, ascite e insuficiência hepática, a biópsia só é necessária se os resultados alteram o tratamento. Em pacientes com coagulopatia e trombocitopenia, a abordagem transjugular à biópsia é mais segura. Quando essa abordagem é usada, as pressões podem ser medidas e, portanto, o gradiente de pressão transsinusoidal pode ser calculado.
· Algumas vezes, elastografia por ultrassom ou elastografia por ressonância magnética. Elastografia transitória, uma nova técnica não invasiva com base na propagação de ondas de ultrassom, mede a rigidez do fígado e parece ser útil no diagnóstico de cirrose.
· Identificação da causa com base na avaliação clínica, testes de rotina para causas comuns e testes seletivos para causas menos comuns.
· Os exames por imagem confirmatórios incluem a tomografia computadorizada, o ultrassom e a ressonância magnética. Os achados compatíveis com cirrose consistem em contorno hepático nodular, fígado diminuído com ou sem hipertrofia do lobo caudado ou esquerdo, esplenomegalia e, em particular, a identificação de vasos colaterais intra-abdominais indicativos de hipertensão portal. 
Monitoramento:
Todos os pacientes com cirrose, independentemente da causa, devem realizar exames regularmente para avaliação de presença de carcinoma hepatocelular. 
· USG abdominal é recomendada a cada 6 meses, e se forem detectadas anomalias compatíveis com carcinoma hepatocelular, RM contrastada ou TC de fase tripla do abdômen (TC contrastada com imagens separadas da fase arterial e venosa) deve ser feita. Ultrassonografia contrastada parece promissora como uma alternativa à TC ou ressonância magnética, mas ainda está em estudo nos EUA.
· Endoscopia alta para verificar se há varizes gastroesofágicas deve ser feita quando o diagnóstico é realizado e então a cada 2 a 3 anos. Resultados positivos podem determinar o tratamento ou monitoramento endoscópico mais frequentes.
Tratamento
O tratamento da cirrose idealmente deve visar à interrupção ou à reversão da fibrose.
Atualmente, o tratamento da cirrose compensada está direcionado para a prevenção do desenvolvimento da descompensação por tratar a doença hepática subjacente (p. ex., terapia antiviral para hepatite C ou B) para reduzir a fibrose e evitar a descompensação; evitar fatores que possam piorar a doença hepática, como o álcool e fármacos hepatotóxicos; e fazer um rastreamento para detectar varizes (para prevenir hemorragia varicosa) e carcinoma hepatocelular (para que o tratamento seja realizado no estádio inicial).
Para casos mais avançados, basicamente trata as complicações (varizes esofágicas, ascite, encefalopatia, entre outros) e orientar o paciente quanto a mudança de estilo de vida. Em alguns casos devemos começar a pensar em transplante.
Cuidados de suporte
· Em geral, o tratamento é de suporte 
· Suspensão das substâncias hepatotóxicas, 
· BNtrição adequada (com suplementação de vitaminas) e 
· Tratamento das causas e das complicações subjacentes. 
· Os fármacos metabolizados pelo fígado devem ter suas doses ajustadas. 
· O consumo de álcool e de fármacos hepatotóxicas deve ser completamente interrompido. 
· Sintomas de abstinência durante a hospitalização de pacientes cirróticos que mantêm o consumo de álcool devem ser antecipados. 
· Os pacientes devem ser vacinados contra as hepatites A e B, a menos que já sejam imunes.
· Pacientes com varizes esofágicas necessitam de terapia para prevenção de sangramento. Nenhuma evidência suporta o tratamento de pequenas varizes esofágicas. Varizes esofágicas médias e grandes devem ser tratadas profilaticamente com betabloqueadores não seletivos ou bandagem endoscópica (ligadura). Se varizes gástricas não são tratáveis com bandagem endoscópica e não respondem aos betabloqueadores não seletivos, podem ser utilizados obliteração transvenosa retrógrada ocluída com balão ou injeção de cianoacrilato endoscópico.
· Deve-se considerar a derivação transjugular portossistêmica intra-hepática (TIPS, do inglês Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunting) se os pacientes tiverem complicações pela hipertensão porta refratárias aos tratamentos convencionais, como ascite e sangramento varicoso recorrente.
· O transplante hepático é indicado para pacientes com insuficiência hepática em estágio terminal e carcinoma hepatocelular. O risco de morte sem transplante de fígado começa a exceder os riscos de transplante (p. ex., complicações perioperatórias, imunossupressão crônica) quando a classificação MELD é mais do que aproximadamente 15. Assim, se a classificação é ≥ 15 ou se a cirrose foi descompensada clinicamente, os pacientes devem ser encaminhados a um centro de transplante.
Complicações
A hipertensão portal é a complicação grave mais comum da cirrose que, por sua vez, provoca complicações, incluindo:
· Sangramento GI das varizes esofágicas, gástricas ou retais e gastropatia hipertensiva portal
· Ascite
· Lesão renal aguda (síndrome hepatorrenal)
· Hipertensão pulmonar (hipertensão portopulmonar)
· Síndrome hepatopulmonar (derivação intrapulmonar)
Ascite é um fator de risco de peritonite bacteriana espontânea. A hipertensão portopulmonar pode se manifestar com sintomas de insuficiência cardíaca. As complicações da hipertensão portal tendem a causar morbidade e mortalidade significativas.
Cirrose pode causar outras complicações cardiovasculares. Vasodilatação, desvio intrapulmonar da direita para a esquerda e incompatibilidade ventilação/perfusão podem resultar em hipoxia (síndrome hepatopulmonar).
Progressiva perda da arquitetura hepática prejudica sua função, provocando insuficiência hepática; manifesta-se com coagulopatia, lesão renal grave (síndrome hepatorrenal) e encefalopatia hepática. Menor secreção de bile pelos hepatócitos contribui para colestase e icterícia. Menor concentração de bile no intestino causa má absorção de dieta rica em gorduras (triglicerídios) e das vitaminas solúveis em gorduras. 
Má absorção de vitamina D pode contribuir para osteoporose. Desnutrição é comum. Esta pode resultar da anorexia com diminuição da ingesta ou, em pacientes com doença hepática alcoólica, da má absorção associada à insuficiência pancreática.
Alterações sanguíneas são comuns. Anemia normalmente resulta de hiperesplenismo, sangramento gastrintestinal crônico, deficiência de folato (particularmente em pacientes com alcoolismo) e hemólise.
A cirrose resulta em diminuição da produção de fatores pró-trombóticos e antitrombóticos. Hiperesplenismo e expressão alterada da trombopoietina contribuem para trombocitopenia. Trombocitopenia e diminuição da produção de fatores de coagulação podem tornar a coagulação imprevisível, maior risco tanto de sangramento como de doença tromboembólica (embora o INR geralmente aumente). Leucopenia também é comum; ela é mediada por hiperesplenismo e expressão alterada da eritropoietina e fatores de estimulação de granulócitos.
Carcinoma hepatocelular com frequência complica a cirrose, particularmente cirrose pelas hepatites B e C crônicas, hemocromatose, doença hepática relacionada com o álcool, deficiência de alfa1-antitripsina, doenças de depósito de glicogênio.
3. Explique a encefalopatia hepática (fisiopatologia) e suas classificações. 
As encefalopatias hepáticas são complicações graves e frequentes das cirroses. Nos últimos anos, a compreensão da fisiopatologia dessa doença trouxe uma série de novas propostas terapêuticas. 
Classificação:
De acordo com a gravidade dos sintomas neurológicos, a encefalopatia hepática é classificada em:
· Episódica (anteriormente “aguda”), 
· Persistente (anteriormente “crônica”) ou
· Mínima (anteriormente “subclínica”). 
De acordo com a doença hepática de base, ainda poderá ser classificada em:
· Tipo A (associada à insuficiência hepática aguda), 
· Tipo B (associada ao bypass porto-sistêmico na ausência de doença hepática intrínseca) ou 
· Tipo C (associada à cirrose). 
Fisiologia
A doença é causada pela incapacidade do fígado metabolizar substâncias que atingirão o cérebro e causarão lesão ao parênquima. 
A amônia continuasendo o principal fator responsável pela patogênese da encefalopatia. A amônia é originada no intestino (via componentes nitrogenados da dieta; desaminação da glutamina e quebra da ureia presente na flora local) sendo o foco terapêutico na doença cérebro- -hepático: por exemplo, fármacos que inibam a glutaminase (enzima que aumenta a concentração de amônia via desaminação da glutamina) tais como a neomicina, são benéficos nessas situações.
O controle dos níveis de amônia também ocorre nos rins, de tal forma que a expansão plasmática levará à maior excreção de ureia, diminuindo a intensidade da encefalopatia. Alguns outros fatores que aumentam a amônia sérica precipitam a encefalopatia hepática. 
Além da amônia, outros fatores são desencadeadores da doença: nas encefalopatias episódicas em vigência de cirrose, questiona-se o papel da inflamação – há elevação dos marcadores de resposta inflamatória aguda e citocinas (responsáveis pelo edema astrocitário in vitro – exacerbados também por hiponatremia e benzodiazepínicos) nessa condição. Possivelmente, as alterações vasculares cerebrais propiciam um aumento da PPC com maior atuação da amônia sobre o tecido nervoso. 
Outra hipótese aponta para o metabolismo anormal de neurotransmissores, promovendo neurotoxicidade e estresse oxidativo com disfunção mitocondrial. Após a interação entre o glutamato e seus receptores pós-sinápticos, os astrócitos recebem o excesso de glutamato originado da fenda sináptica. Nos astrócitos o glutamato é convertido à glutamina onde uma molécula de amônia é incorporada à molécula produzindo novamente o glutamato, sendo incorporado à vesícula pré-sináptica. 
O excesso de amônia afeta diretamente as sinapses glutamatérgicas, causando diversos sintomas atribuídos à encefalopatia hepática. 
Outra via de neurotransmissão acometida pelo excesso de amônia é a gabaérgica, sua ativação excessiva é característica de alguns dos sintomas neurológicos na encefalopatia hepática. 
Aspectos clínicos Escalas neurológicas para monitorização dos pacientes, testes neuropsicológicos, EEG e potenciais evocados de acordo com a gravidade de cada paciente são mandatórios no controle dessas situações. Devem-se ficar atentos à flutuação do nível de consciência, conteúdo de consciência, distúrbios intelectuais e sinais neuromusculares. A escala de West-Haven é útil (Tabela 1). 
4. Quais os achados no exame físico de um paciente com hepatopatia?
Vários são os sintomas que podem aparecer, mas poucos são específicos das hepatopatias:
· Sintomas gerais não específicos incluem fadiga, anorexia, náuseas e, de maneira ocasional, vômitos, principalmente em doenças graves.
· Esteatorreia (perda de gordura nas fezes) pode ocorrer quando a colestase impede que a quantidade de bile suficiente atinja o trato digestivo. Pacientes com esteatorreia apresentam risco de deficiência das vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K). Consequências clínicas comuns são sangramento e osteoporose.
· Febre pode acontecer em hepatites virais ou alcoólicas.
· O sintoma mais característico das hepatopatias é a icterícia, acontecendo tanto em disfunções hepatocitárias quanto em distúrbios colestáticos. É frequentemente acompanhada de urina escura e fezes de coloração clara.
· Dor no hipocôndrio direito do abdome sugere distensão (p. ex., congestão venosa ou tumores) ou inflamação da cápsula hepática.
· Pode resultar em disfunção erétil e feminização, embora esses sintomas possam ser mais diretamente relacionados com o consumo de álcool do que com a doença hepática.
História familiar, história social e uso de fármacos e substâncias podem ser fatores indicativos de doenças hepáticas
Exame físico
Anormalidades detectáveis durante um exame físico geralmente não aparecem até uma fase avançada da doença hepática. Alguns achados comuns podem sugerir uma causa: 
5. Qual o diagnóstico laboratorial da hepatopatia e icterícia?
Os exames laboratoriais geralmente são eficazes em:
· Detecção de disfunção hepáticas.
· Determinação da gravidade da doença.
· Monitorar a evolução de doenças hepáticas e a resposta ao tratamento
· Refinando o diagnóstico
Os testes laboratoriais mais úteis, principalmente para a triagem de doenças hepáticas, são os níveis séricos de aminotransferases, bilirrubinas e fosfatase alcalina. Alguns padrões de alterações na bioquímica hepática ajudam a distinguir lesões hepatocelulares de deficiências na excreção biliar
Exames que detectam hepatite viral, inflamação hepática ou alterações na regulação imunitária são as sorologias para as hepatites com dosagem de imunoglobulinas, anticorpos e autoanticorpos.
Alguns poucos exames laboratoriais são diagnósticos por si mesmos; incluem os seguintes:
· Anticorpo imunoglobulina M (IgM) para o vírus da hepatite A (anti-VHA — IgM).
· Antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg).
· Anticorpo para o vírus da hepatite C (anti-VHC) e VHC-RNA para hepatite C.
· Anticorpos antimitocondriais na colangite biliar primária (também chamada cirrose biliar primária)
· Ceruloplasmina sérica (reduzida) e cobre urinário (elevado) para doença de Wilson.
· Dosagem sérica de alfa 1-antitripsina na deficiência de alfa 1-antitripsina.
· Alfa-fetoproteína para carcinoma hepatocelular.
Exames para lesão hepática
Aminotransferases
A alanina aminotransferase (ALT) e a aspartato aminotransferase (AST) são liberadas pelos hepatócitos lesionados; assim, estas enzimas são boas marcadoras de lesão hepática. Níveis bastante elevados (> 500 UI/L; sendo os valores normais ≤ a 40 UI/L), que indicam necrose ou lesão hepatocelular, geralmente resultam de:
· Hepatite aguda viral
· Hepatite induzida por toxina ou fármaco.
· Hepatite isquêmica ou infarto hepático.
Uma queda das enzimas para valores normais demonstra recuperação, a não ser que haja aumento concomitante dos níveis de bilirrubina e TP (que pode ser indicativo de insuficiência hepática aguda grave). Insuficiência hepática fulminante resulta em menor número de células hepáticas que podem extravazar enzimas.
Níveis de aminotransferases podem ser muito elevados em:
· Exacerbação aguda de hepatite autoimune.
· Reativação de hepatite B crônica.
· Síndrome de Budd-Chiari aguda.
· Esteatose aguda da gestação
· Migração de cálculo biliar.
Elevações moderadas (entre 300 e 500 UI/L) geralmente persistem em doenças hepáticas crônicas (p. ex., hepatites crônicas, hepatite alcoólica) e nas obstruções biliares, exceto quando a passagem ou migração de um cálculo para o ducto hepático comum pode resultar em níveis marcadamente altos, às vezes de milhares.
Aumentos moderados (< 300 UI/L) são inespecíficos e, frequentemente, estão presentes em doenças como
· Cirrose secundária a hepatites virais.
· Doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA)
· Hepatopatias colestáticas.
· Carcinoma hepatocelular.
Aminotransferases podem permanecer normais em certos distúrbios hepáticos, tais como
· Hemocromatose
· Lesão hepática induzida por metotrexato ou amiodarona.
· Hepatite C crônica.
· DHGNA
Elevação de ALT é, de certa forma, específica de lesão hepática. Porque AST está presente no coração, no músculo esquelético, nos rins e no pâncreas, a elevação de AST pode refletir rabdomiólise ou lesão destes órgãos. Na maioria das doenças hepáticas, a razão AST/ALT é < 1. Mas na doença hepática relacionada com o álcool, a razão é caracteristicamente > 2 porque há deficiência de piridoxal-5'-fosfato nos pacientes alcoólatras; é necessário para a síntese da ALT, mas é menos essencial para a síntese da AST. Essa deficiência também explica por que muitas vezes a elevação dessas enzimas não é muito importante (< 300 UI/L) na doença hepática alcoólica.
Desidrogenase láctica
LDH, comumente incluído em análises de rotina, está presente em muitos outros tecidos e é insensível e inespecífico para lesão hepatocelular. LDH tipicamente se eleva na isquemia hepática e na presença de tumores que envolvam extensamente o fígado.
Exames para colestase
Bilirrubina
Bilirrubina, o pigmento presente na bile, é produzido da decomposição das proteínas heme,a maioria da metade heme da hemoglobina em eritrócitos senescentes. A bilirrubina não conjugada (livre) é insolúvel em água e por isso não pode ser excretada na urina; a maior parte da bilirrubina não conjugada é ligada à albumina no plasma. A bilirrubina é conjugada no fígado com o ácido glucorônico para formar bilirrubina diglucuronide mais solúvel em água. A bilirrubina conjugada é então excretada pelo sistema biliar para o duodeno, no qual é metabolizada em urobilinogênios (alguns dos quais são reabsorvidos e ressecretados na bile), então em urobilinas alaranjadas (a maioria destas sendo eliminadas nas fezes). Esses pigmentos biliares dão às fezes sua cor típica.
A hiperbilirrubinemia é resultado de um ou mais dos seguintes:
· Aumento na produção de bilirrubina
· Diminuição da captação ou conjugação hepática.
· Diminuição na excreção biliar ( Icterícia)
A bilirrubina total geralmente é constituída, em sua maior parte, de bilirrubina não conjugada, com valores < 1,2 mg/dL (< 20 μmol/L). A obtenção das frações de bilirrubina permite quantificar a bilirrubina conjugada (i.e., direta, que pode ser medida de forma direta). A obtenção das frações só é necessária em casos de icterícia neonatal ou se a bilirrubina estiver aumentada, mas os outros resultados de testes hepáticos estão normais, sugerindo que a causa não é uma doença do sistema hepatobiliar.
Hiperbilirrubinemia não conjugada (fração de bilirrubina indireta > 85%) reflete um aumento na produção de bilirrubina (p. ex., na hemólise) ou deficiência na captação ou conjugação hepática (p. ex., na síndrome de Gilbert). Tais aumentos na bilirrubina não conjugada geralmente < 5 vezes o limite normal (< 6 mg/dL [< 100 μmol/L]), a não ser que haja uma doença hepatobiliar concomitante.
Hiperbilirrubinemia conjugada (fração de bilirrubina direta > 50%) resulta da diminuição na formação de bile ou de sua excreção (colestase). Quando associado à presença de outras anormalidades, o aumento das bilirrubinas indica a presença de disfunção hepatocelular. A bilirrubina sérica é pouco sensível para a detecção de insuficiência hepática e não distingue a colestase da doença hepatocelular. No entanto, o aparecimento de hiperbilirrubinemia grave na colangite biliar primária (também chamada de cirrose biliar primária) na hepatite alcoólica e insuficiência hepática aguda sugere um prognóstico reservado.
Bilirrubinúria reflete a presença de bilirrubina conjugada na urina; a bilirrubina se derrama na urina porque os níveis sanguíneos estão marcadamente elevados, indicando doença grave. A bilirrubina não conjugada, sendo insolúvel em água e ligada à albumina, não pode ser excretada pela urina. A bilirrubinúria pode ser detectada à beira do leito com fitas de testes urinários disponíveis comercialmente em pacientes com hepatites virais agudas ou outras doenças hepatobiliares antes mesmo da icterícia se tornar evidente. Mas a precisão diagnóstica desses exames de urina é limitada. Os resultados podem ser falsos-negativos quando a amostra de urina for armazenada por muito tempo, vitamina C tiver sido tomada ou a urina contiver nitratos (p. ex., devido a infecções do trato urinário). Da mesma forma, aumentos no urobilinogênio têm valor limitado, não sendo específicos nem sensíveis.
Fostafase alcalina
Aumento no nível desta enzima sugere colestase. Entretanto, os resultados não são específicos, uma vez que a fosfatase alcalina consiste de diversas isoenzimas e tem ampla distribuição extra-hepática (p. ex., placenta, intestino delgado, leucócitos, rins e principalmente nos ossos).
Os níveis de fosfatase alcalina elevam-se ≥ 4 vezes acima do normal em 1 ou 2 dias após uma obstrução biliar, independentemente do local da obstrução. Os níveis podem permanecer elevados por vários dias após a resolução da obstrução, uma vez que a meia-vida da fosfatase alcalina é de cerca de 7 dias. Elevações de até 3 vezes o normal ocorrem em diversas doenças do fígado, incluindo
· Hepatite
· Cirrose
· Lesões expansivas (p. ex., carcinomas)
· Doenças infiltrativas (amiloidose, sarcoidose, tuberculose, metástases, abscessos)
· Hepatite sifilítica (fosfatase alcalina pode estar desproporcionalmente elevada em comparação com discretas alterações encontradas em outras hepatopatias)
Elevações isoladas (i.e., quando outros testes de função hepática são normais) geralmente ocorrem em
· Lesões hepáticas focais (p. ex., em abscessos e tumores)
· Obstruções parciais e intermitentes de ductos biliares (p. ex., litíase, estenose cicatricial ou colangiocarcinoma)
· Hepatite sifilítica.
· Ocasionalmente, em doenças infiltrativas.
Aumentos isolados também ocorrem na ausência de doenças hepatobiliares, como em:
· Alguns tumores malignos sem envolvimento aparente do fígado (p. ex., carcinoma broncogênico, linfoma de Hodgkin e carcinoma de células renais)
· Após alimentações gordurosas (por causa da enzima produzida no intestino delgado)
· Na gestação (por causa da enzima produzida pela placenta)
· Em crianças em fase de crescimento e adolescentes (pelo crescimento ósseo)
· Na insuficiência renal crônica (por causa de uma enzima produzida pelo intestino e pelos ossos)
Os níveis de gamaglutamiltransferase ou a 5′-nucleotidase, mais específicas do fígado, podem diferenciar as fontes de origem hepática das extra-hepáticas de fosfatase alcalina melhor que o fracionamento da fosfatase alcalina, que é tecnicamente complexo. Do mesmo modo, a elevação isolada da fosfatase alcalina em pessoas idosas assintomáticas geralmente tem origem óssea (p. ex., na doença de Paget) e pode não precisar de investigações adicionais de lesão hepática.
5'–Nucleotidase
Aumentos nos níveis desta enzima são tão sensíveis quanto a fosfatase alcalina na detecção de colestase e de obstrução biliar, mas são mais específicos, quase sempre indicando uma doença hepatobiliar. Um vez que os níveis da fosfatase alcalina e da 5′-nucleotidase nem sempre estão relacionados, um pode estar normal enquanto o outro está elevado.
Gamaglutamil transpeptidase (GGT)
Os níveis desta enzima aumentam em doenças hepatobiliares, principalmente na colestase.Correlacionam-se fracamente com os níveis de fosfatase alcalina e 5′-nucleotidase. Seus níveis não aumentam em doenças ósseas, durante a infância, ou durante a gestação. Entretanto, álcool e certos fármacos (p. ex., alguns anticonvulsivantes e a varfarina) podem causar indução enzimática microssômica (citocromo P-450), aumentando bastante a GGT e, desta forma, limitando sua especificidade.
Exames para a capacidade de síntese hepática
TP e INR
O TP (tempo de protrombina) pode ser expresso em unidades de tempo (segundos) ou, preferencialmente, como uma razão do TP medido do paciente em relação ao controle do laboratório (relação normalizada internacional — INR]. A INR é o parâmetro laboratorial mais preciso para monitorar pacientes em uso de alguns anticoagulantes. O TP ou a INR é um exame importante para avaliar a capacidade do fígado de sintetizar fibrinogênio e fatores de coagulação dependentes de vitamina K: fatores II (protrombina), V, VII e X. As alterações podem acontecer de forma rápida, uma vez que alguns dos fatores de coagulação envolvidos apresentam pequena meia-vida biológica (p. ex., fator VII, com uma meia-vida de apenas 6 h). Alterações indicam disfunções hepatocelulares graves e são um sinal de gravidade de doenças hepáticas agudas. Em hepatopatias crônicas, TP ou INR ascendente indica progressão da insuficiência hepática. O TP não se altera em hepatopatias leves e frequentemente se apresenta normal mesmo em pacientes cirróticos.
Um TP prolongado com alteração do INR pode resultar de discrasias como as coagulopatias de consumo ou deficiências de vitamina K. Má absorção intestinal de gordura, como a que resulta da colestase, pode provocar deficiência de vitamina K. Em casos de colestase crônica, um comprometimento hepatocelular grave pode ser excluído quando uma reposição de vitamina K (10 mg, via subcutânea) propiciar a correção de ≥ 30% do TP dentro de 24 h.
Proteínas séricas
Os hepatócitossintetizam a maioria das proteínas séricas, como as globulinas alfa e beta, a albumina e a maioria dos fatores de coagulação (mas não sintetizam o fator VIII, produzido pelo endotélio vascular ou a gamaglobulina, produzida pelos linfócitos B). Os hepatócitos também sintetizam proteínas que ajudam no diagnóstico de doenças específicas:
· Alfa-1 antitripsina (ausente na deficiência de alfa-1 antitripsina)
· Ceruloplasmina (reduzida na doença de Wilson)
· Transferrina (saturada com ferro na hemocromatose)
· Ferritina (bastante aumentada na hemocromatose)
Uma vez que o nível dessas proteínas se eleva em resposta a danos a tecidos (p. ex., inflamações), essas elevações não são específicas para doenças hepáticas.
A albumina sérica normalmente está reduzida em hepatopatias crônicas, em razão do aumento do volume de distribuição desta proteína (p. ex., ascite), da deficiência de síntese hepática, ou de ambos. Níveis < 3 g/dL (< 30 g/L) sugerem síntese diminuída, causada por um dos seguintes:
· Cirrose avançada (a causa mais comum)
· Doença hepática alcoólica
· Inflamações crônicas.
· Desnutrição proteica
A hipoalbuminemia também pode ser resultado do aumento da perda de albumina pelo rim (i.e., síndrome nefrótica), pelo intestino (p. ex., nas gastroenteropatias perdedoras de proteínas) e pela pele (p. ex., nas queimaduras ou dermatites esfoliativas).
Uma vez que a albumina tem uma meia-vida de cerca de 20 dias, níveis séricos levam semanas para se alterar.
Outros exames laboratoriais
Amônia
Compostos nitrogenados que entram no cólon (p. ex., proteínas ingeridas, ureia secretada) são degradados pelas bactérias lá residentes liberando amônia. A amônia é então absorvida e transportada via veia porta para o fígado. O fígado normal prontamente clareia a amônia do sangue portal e a converte em glutamina, que é metabolizada pelos rins em ureia para ser excretada. Em pacientes com shunts ou desvios portossistêmicos, o fígado enfermo não consegue esse clearence da amônia, que então adentra a circulação sistêmica, possivelmente contribuindo para a encefalopatia portossistêmica (hepática). Amoniemia elevada ocorre na encefalopatia hepática, mas os níveis podem estar falsamente baixos ou elevados. Em doenças hepáticas avançadas, podem elevar os níveis de amônia:
· Dietas ricas em proteínas.
· Sangramento GI
· Hipopotassemia
· Alcalose metabólica
· Certos fármacos (p. ex., álcool, barbitúricos, diuréticos, opioides, valproato)
· Quimioterapia em altas doses.
· Nutrição parenteral
· Insuficiência renal
· Fadiga ou exaustão muscular extrema.
· Intoxicação por salicilato
· Choque
· Ureterossigmoidostomia
· Infecção urinária por microrganismo produtor de uréase (como o Proteus mirabilis)
A intensidade da elevação nos níveis de amônia não se correlaciona com a gravidade da encefalopatia hepática; portanto, seus níveis têm baixa precisão no acompanhamento do tratamento.
Imunoglobulinas séricas
Na doença hepática crônica, as imunoglobulinas séricas geralmente se elevam. Entretanto, essas elevações não são específicas e geralmente não possuem valor clínico. Seus níveis se elevam de maneira discreta nas hepatites agudas, moderadamente em hepatites crônicas ativas e de forma mais intensa nas hepatites autoimunes. O padrão de elevação das imunoglobulinas (Ig) oferece pouca ajuda, embora diferentes imunoglobulinas estejam frequentemente muito altas em vários distúrbios:
· IgM na colangite biliar primária (também chamada de cirrose biliar primária)
· IgA, na hepatite alcoólica.
· IgG, na hepatite autoimune.
Anticorpos antimitocondriais
Esse grupo heterogêneo de anticorpos é positivo, em geral em titulações altas, em > 95% dos pacientes com colangite biliar primária. Também se encontram elevados de forma menos intensa, ocasionalmente, em casos de:
· Hepatites autoimunes
· Hepatopatias induzidas por fármacos.
· Outras doenças autoimunes (como em doenças do tecido conjuntivo, miastenia gravis, tireoidites autoimunes, doença de Addison e anemia hemolítica autoimune).
Anticorpos antimitocondriais também podem auxiliar no diagnóstico etiológico de colestases, uma vez que não costumam se elevar em casos de obstrução biliar extra-hepática ou nacolangite esclerosante primária.
Outros anticorpos
Outros anticorpos podem auxiliar no diagnóstico de:
· Hepatite autoimune: incluem anticorpos de músculo liso contra actina, anticorpos antinucleares (ANA, antinuclear antibodies), fornecendo uma fluorescência homogênea (difusa), e anticorpos antimicrossomais tipo 1 antifígado/rim (anti-LKM1, antibodies to liver/kidney microsome type 1).
· Colangite biliar primária: o anticorpo antimitocondrial é fundamental para o diagnóstico.
· Colangite esclerosante primária: anticorpo citoplasmático antineutrófilo perinuclear (p-ANCA, perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody) pode elevar o índice de suspeição.
Elevações isoladas de qualquer um desses anticorpos não têm valor diagnóstico e não indicam a presença de qualquer processo patológico.
Alfafetoproteína (AFP)
A alfafetoproteína (AFP), uma glicoproteína sintetizada de forma normal no saco vitelino durante a vida embrionária e pelo fígado de fetos, encontra-se elevada em neonatos e em gestantes. A AFP decresce de forma rápida durante o primeiro ano de vida, atingindo valores adultos (normalmente, < 10 ou 20 ng/mL ou < 10 a 20 mg/L dependendo do laboratório) na idade de 1 ano. Um aumento nos níveis de AFP, mesmo que discreto, deve despertar a atenção para o diagnóstico de carcinoma hepatocelular. O nível de AFP geralmente se correlaciona com tamanho do tumor, grau de diferenciação e presença de metástases. Como pequenos tumores podem apresentar baixos níveis de AFP, o aumento contínuo dos seus niveis sugerem a existência de carcinoma hepatocelular, especialmente se os tumores tiverem > 3 cm de diâmetro. AFP também tem valor prognóstico.
Elevações leves da AFP também ocorrem na hepatite aguda e crônica, provavelmente refletindo a regeneração do fígado; a AFP pode ocasionalmente aumentar para 500 ng/mL na hepatite fulminante. Algumas outras poucas situações (p. ex., teratocarcinoma embriogênico, o hepatoblastoma, algumas metástases hepáticas provenientes do trato digestório, alguns colangiocarcinomas) causam níveis de AFP bastante elevados, mas são circunstâncias incomuns e que, em geral, podem ser diferenciadas em bases clínicas e histológicas.
Sensibilidade e especificidade além de pico de AFP variam entre as populações, refletindo diferenças em fatores como prevalência das hepatites e etnia. Em áreas com prevalência relativamente baixa de hepatites (p. ex., EUA, Europa Ocidental) o valor de corte para AFP de 20 ng/mL tem sensibilidade de 39 a 64% e especificidade de 76 a 91%. Entretanto, nem todo carcinoma hepatocelular produz AFP. Assim, AFP não se configura em um método ideal de triagem, ainda que exerça um papel na detecção de carcinoma hepatocelular. Níveis acima do normal (> 20 ng/mL), especialmente quando em ascensão, sugerem fortemente a presença de carcinoma hepatocelular. Em cirróticos com diagnóstico de massa hepática e valor elevado de AFP (p. ex., > 200 ng/mL), o valor preditivo positivo do diagnóstico é elevado. A combinação de ultrassonografia e AFP é o melhor método de monitoração.
Exames para a fibrose hepática
Certos exames de sangue visam avaliar o grau de fibrose hepática. Por exemplo, FibroTestTM (conhecido como FibroSure® nos EUA) incorpora múltiplos parâmetros. Outro teste desse tipo, a razão entre a aminotransferase aspartato e as plaquetas (APRI), usa esses 2 exames laboratoriais de rotina. Esses conjuntos de exame de sangue costumam ser utilizados junto com a elastografia por ultrassom para avaliar fibrose hepática, particularmente nos pacientes com hepatite C crônica.
6. Sobre a ascite: 
Mecanismo de formação
A ascite é uma condição muitifatorial, onde diversas alterações causadas pela doença hepática se somam e culminam no acúmulo de líquido intra-abdominal. A hipertensão portal tem importante papel na produção de ascite ao elevar a pressão capilar hidrostáticano leito esplênico. Com o aumento da resistência ao fluxo de sangue através do fígado (pela desorganização estrutural e/ou contração dos sinusóides na doença hepática), há um aumento na pressão em todas as veias que confluem na veia porta (sistema porta hepático). Essas veias, que provém da maioria dos órgãos do abdome, tornam-se dilatadas (pela pressão interna aumentada e pela ação de vasodilatadores), levando ao extravasamento de um líquido filtrado do sangue que "escapa" dos vasos. O órgão que é responsável pela maior parte da produção do líquido ascítico é o peritônio, uma membrana que reveste a parte interior do abdome e alguns dos seus órgãos e que é permeável, tanto ao extravasamento de líquido para a formação da ascite, quanto à absorção do líquido durante o tratamento. 
Pressão coloidosmótica (ou oncótica): Apesar dos poros nos capilares sanguíneos, a presença da quantidade adequada de grandes proteínas plasmáticas, em especial a albumina, "segura" a maior parte do plasma dentro do vaso sanguíneo. Na cirrose, a quantidade de albumina pode estar reduzida (hipoalbuminemia) por dois motivos principais: a desnutrição, que é comum na cirrose avançada, ou a falência na produção da albumina, que é realizada exclusivamente no fígado, que está comprometido. Sem a quantidade adequada de albumina, a pressão oncótica nos vasos sanguíneos diminui, o que torna mais "fácil" o extravasamento do plasma que está sendo "empurrado" pelo aumento na pressão do sistema porta. Independentemente da causa, o sequestro de líquido na cavidade abdominal leva à retenção adicional de fluidos pelos rins, devido ao efeito estimulatório de hormônios vasopressores, principalmente aldosterona. O Sistema nervoso simpático é também ativado e a produção de renina é aumentada por conta da diminuição da perfusão renal. 
Os mecanismos são complexos e não completamente compreendidos. Os fatores são a vasodilatação esplâncnica induzida pelo óxido nítrico, as alterações das forças de Starling nos vasos do sistema porta (baixa pressão oncótica em razão da hipoalbuminemia, além do aumento da pressão na veia porta), avidez renal pela retenção de sódio (a concentração urinária de sódio é tipicamente < 5 mEq/L) e possivelmente aumento da formação de linfa hepática.
Mecanismos que aparentemente contribuem para a retenção renal de sódio incluem ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, aumento do tônus simpático, shunt sanguíneo intrarrenal que provoca desvio do fluxo do córtex renal, aumento da formação de óxido nítrico e formação ou metabolismo anormais do hormônio antidiurético, cininas, prostaglandinas e fator natriurético atrial. A vasodilatação do sistema arterial esplâncnico pode ser o fator desencadeador, mas o papel específico e a inter-relação desses fatores ainda permanecem desconhecidos.
Etiologia
Ascite pode resultar de distúrbios hepáticos, geralmente crônicos, mas às vezes agudos; condições não relacionadas ao fígado também podem causar ascite.
Causas hepáticas incluem:
· Hipertensão portal (corresponde a > 90% das causas hepáticas), em geral por causa de cirrose
· Hepatite crônica.
· Grave Hepatite alcoólica sem cirrose.
· Obstrução das veias hepáticas (p. ex., síndrome de Budd-Chiari)
A trombose de veia porta geralmente não causa ascite, a não ser que haja dano hepatocelular concomitante.
Causas não hepáticas incluem as seguintes:
· Doenças sistêmicas que provoquem retenção de líquidos (p. ex., insuficiência cardíaca, síndrome nefrótica, hipoalbuminemia grave, pericardite constritiva)
· Processos peritoneais (p. ex., peritonite carcinomatosa ou infecciosa e fístulas biliares resultantes de procedimentos cirúrgicos)
· Causas menos comuns, tais como insuficiência renal dialítica, pancreatite, doenças endocrinológicas (p. ex., mixedema)
Classificação
A ascite ocorre em três graus diferentes: 
· Grau 1: Leve, visível apenas ao ultra-som com volume menor de 1,5L.
· Grau 2: Ascite Moderada, detectável pelo "abaulamento dos flancos" e "submacicez móvel" ao exame físico.
· Grau 3: Grande ascite, claramente visível, confirmada pelo "sinal do piparote/sinal de onda líquida" ao exame físico e com mais de 5L de líquido.
Diagnóstico
O exame físico inicia-se com a palpação da região abdominal (piparotes). Caso o líquido acumulado seja mais de 1,5L, as ondas se propagam e podem ser sentidas. Para que o movimento não seja transmitido pela pele, é recomendando que o examinador coloque um "obstáculo" no eixo central do ventre do paciente. 
Além do hemograma completo, dosagem de eletrólitos, enzimas hepáticas e provas de coagulação, deve ser realizada paracentese diagnóstica, com retirada por punção de 50 a 100 mL de líquido ascítico. 
A amostra é analisada em relação à aparência, quantidade de proteínas (especialmente albumina) e quantificação de células (leucócitos e hemácias). Testes adicionais, como coloração de Gram, citologia oncótica e cultura. 
O Gradiente de Albumina Soro-Ascite é provavelmente um melhor discriminante que medidas anteriores (transudato vs exsudato) para determinar a causa da ascite.
· Um alto gradiente (> 1.1 g/dL) indica que a ascite é devida a hpertensão portal. 
· Um gradiente baixo (< 1.1 g/dL) indica uma etiologia não relacionada com a hipertensão portal.
A Ecografia é usualmente utilizada na investigação do quadro previamente a medidas para remover o fluido da cavidade abdominal. Esta pode revelar as dimensões e forma dos órgãos intra-abdominais e estudos Doppler mostram a direção do fluxo na veia Porta bem como detectar a Síndrome de Budd-Chiari ou a trombose da veia porta. A Tomografia computadorizada Abdominal é um método mais sensível para revelar a estrutura e morfologia dos órgãos abdominais.
Ultrassonografia ou tomografia computadorizada, a não ser que os achados de exame físico sejam óbvios.
· Frequentemente, exames do líquido ascítico.
Pode ser realizado pelo exame físico em casos em que há grande quantidade de ascite, mas os exames de imagem são mais sensíveis. A ultrassonografia e a tomografia computadorizada podem mostrar quantidades bem menores de líquido (100 a 200 mL) do que o exame físico. A suspeita de PBE ocorre quando o paciente com ascite apresenta febre, dor abdominal e piora clínica geral.
O diagnóstico de paracentese abdominal deve ser realizado toda vez que um dos fatores a seguir ocorrer:
· É feito diagnóstico pela primeira vez de ascite.
· Sua causa é desconhecida.
· Há suspeita de PBE.
Cerca de 50 a 100 mL de líquido são removidos e analisados quanto à aparência macroscópica, teor proteico, contagem celular e diferencial, cultura e, de acordo com a indicação clínica, citologia, coloração ácido-álcool resistente e/ou amilase. 
Ao contrário da ascite decorrente de inflamação ou infecção, a ascite decorrente da hipertensão porta produz um líquido claro e com cor de palha, tem baixa concentração de proteínas, baixa contagem de polimorfonucleares (< 250 células/μL) e alto gradiente entre a concentração de albumina sérica e ascítica (SAAG, do inglês serum-to-ascites albumin concentration gradient), representada pela concentração de albumina sérica menos a concentração de albumina do líquido ascítico. SAAG ≥ 1,1 g/dL é relativamente específico para ascite por hipertensão porta. No líquido ascítico, uma contagem de polimorfonucleares > 250 células/μL indica peritonite bacteriana espontânea, enquanto a ascite hemorrágica sugere tumor ou tuberculose. A ocorrência de ascite quilosa rara (aspecto leitoso) é mais comum com linfoma ou oclusão do duto linfático.
Avaliação do líquido ascético
O líquido ascítico pode acumular como transudato ou exsudato. Simplificadamente, transudatos são o resultado do aumento de pressão no sistema porta (>8mmHg), por exemplo, devido à cirrose, enquanto que os exsudatos são líquidos ativamente secretados devido a inflamação ou neoplasias. Como resultado:
· Exsudatos possuem um conteúdo elevado de proteínas, elevada DHL, pH baixo, baixo nível de glicose e mais leucócitos. 
· Transudatos têm poucas proteínas (<3g/L), baixo DHL, pH elevado, glicose normale menos que 1 leucócito por 1000mm³. 
Clinicamente, a medida mais útil é a medição da diferença na concentração de albumina entre o soro e a ascite. Diferença inferior a 1g/dL implica um exsudato.
Punção do líquido ascítico
   Em todo paciente com ascite recém diagnosticada, especialmente quando houver suspeita de ascite de outra etiologia não relacionada a hipertensão portal ou de peritonite bacteriana, deve ser colhido o líquido ascítico para análise laboratorial. Essa coleta é realizada através de punção, com agulha, da parede abdominal. É um procedimento muito simples nas ascites moderadas a severas (nas pequenas, pode ser necessário o auxílio de método de imagem, como a ultra-sonografia ou a tomografia computadorizada), pouco doloroso (sente-se apenas uma pontada) e praticamente isento de riscos se realizado adequadamente.
   O líquido ascítico coletado é então analisado em laboratório. A não ser que exista suspeita de peritonite bacteriana, onde parte do material é aplicado imediatamente coleta em frasco com meio de cultura líquido (frasco de hemocultura) ou em suspeitas específicas, o líquido ascítico é colhida para obter dois valores: o gradiente de albumina soro-ascite e a quantificação de leucócitos polimorfonucleares.
   O gradiente de albumina soro-ascite é a simples diferença entre a quantidade de albumina no soro sangüíneo (medida por exame de sangue no mesmo dia da coleta da ascite) e a do líquido ascítico. Como já apresentado em fisiopatogenia (acima), a ascite causada por hipertensão portal é um filtrado do plasma. Deste modo, mesmo que a quantidade de albumina no sangue esteja baixa, a quantidade na ascite é muito menor. Já nas ascites de outras causas, como a causada por câncer, onde há perda de sangue rico em albumina para dentro da cavidade abdominal, ou na ascite quilosa, causada por extravasamento de linfa, também rica em albumina, a diferença entre a quantidade de albumina do soro e da ascite é menor. Assim, o gradiente de albumina soro-ascite maior ou igual a 1,1 g/dL, particularmente com albumina sérica relativamente preservada (acima de 3,0 g/dL) tem precisão de 97% de diferenciar a ascite causada por hipertensão portal da de outras causas.
   Os leucócitos polimorfonucleares (neutrófilos) são células de defesa do sistema imunológico. O achado de mais de 250 células por mm3 é altamente sugestivo de peritonite bacteriana espontânea. A presença desse achado, portanto, exige a coleta de nova amostra para cultura bacteriana. Essa nova coleta deve ser aplicada em frasco de meio de cultura líquido (geralmente frasco de hemocultura) imediatamente após a coleta, na beira do leito, para aumentar a chance de que a bactéria cresça em cultura, seja identificada e que os principais antibióticos sejam testados para demonstração da sensibilidade aos mesmos, orientando as melhores opções de tratamento.
Análise do Líquido Ascítico
A avaliação do material coletado, fundamental para e elucidação
diagnóstica, inicia pelos aspectos macroscópicos. Pode ser:
- Seroso (amarelo-citrino): aspecto clássico da cirrose;
- Hemorrágico: sugere neoplasia (tuberculose raramente);
- Turvo: sugestivo de infecção (pode haver odor fétido);
- Lactescente: quiloso ou quiliforme;
- Bilioso: amarelado e espesso (trauma ou tumores biliares).
Os exames solicitados, isolados e comparados aos índices plasmáticos,
permitem o estabelecimento do Gradiente de albumina Soro-ascite (GASA).
Trata-se de um parâmetro de acurácia significativa e forte recomendação que
permite avaliar se a ascite em questão é decorrente de hipertensão porta ou de
alguma doença do peritônio. O cálculo do gradiente, e sua interpretação,
podem ser verificados conforme a seguinte fórmula:
Sinais e Sintomas
Pequenas quantidades de líquido ascítico geralmente não causam sintomas. Quantidades moderadas provocam aumento da circunferência abdominal e ganho ponderal. Grandes quantidades de ascite levam à sensação de pressão intra-abdominal, mas a dor é incomum e sugere outra causa de dor abdominal aguda. Se a ascite cursar com elevação do diafragma, pode haver dispneia. Sintomas sugestivos de peritonite bacteriana espontânea (PBE) podem ser desconforto abdominal recente e febre. 
Sinais incluem macicez móvel (detectada por percussão abdominal) e manobra do piparote positiva. Volumes < 1.500 mL podem não ser detectados pelo exame físico. Ascites volumosas podem causar tensão da parede abdominal e planificação da cicatriz umbilical. Na ascite causada por hepatopatias ou por processos peritoneais, ocorre aumento isolado do volume abdominal, ao passo que em processos sistêmicos (p. ex., insuficiência cardíaca) a ascite aparece associada ao edema periférico.
Tratamento
· Restrição de sódio alimentar
· Às vezes, espironolactona, possivelmente associada a furosemida
· Às vezes, paracentese terapêutica
A restrição do sódio alimentar (até 2.000 mg/dia) é o primeiro e menos arriscado tratamento para a ascite decorrente de hipertensão portal. Os diuréticos devem ser usados se a rígida restrição de sódio não promover diurese em poucos dias. Espironolactona geralmente é eficaz (em doses orais variando de 50 mg 1 vez/dia a 200 mg 2 vezes/dia). Um diurético de alça (p. ex., 20 a 160 mg de furosemida VO geralmente 1 vez/dia ou 20 a 80 mg VO 2 vezes/dia) deve ser adicionado se a espironolactona é insuficiente. Como a espironolactona pode causar retenção de potássio e a furosemida pode causar depleção de potássio, a combinação desses fármacos muitas vezes fornece diurese ótima com um risco mais baixo de anormalidades de potássio. Restrição de líquidos só é indicada para o tratamento da hiponatremia (sódio sérico < 120 mEq/L).
Alterações no peso corporal e determinações de sódio na urina refletem a resposta ao tratamento. Uma perda ponderal de cerca de 0,5 kg/dia é ideal porque o compartimento ascítico não pode ser mobilizado muito mais rapidamente. Diurese mais agressiva depleta o líquido do compartimento intravascular, especialmente quando edema periférico está ausente; essa depletação pode causar insuficiência renal ou desequilíbrio eletrolítico (p. ex., hipopotassemia) que podem precipitar encefalopatia portossistêmica. Restrição dietética inadequada de sódio é a causa comum de ascite persistente.
A paracentese terapêutica é uma alternativa. A retirada de 4 l por dia é segura, contanto que haja infusão intravenosa concomitante de albumina com baixo teor de sal (40 g/paracentese), para evitar depleção de volume intravascular. Até mesmo uma única paracentese esvaziadora é segura. As paracenteses terapêuticas geralmente reduzem o tempo de internação hospitalar, com risco relativamente baixo de distúrbios hidreletrolíticos e de insuficiência renal; entretanto, esses pacientes não dispensam o uso de diuréticos e tendem a reacumular líquidos mais rapidamente do que os tratados sem paracentese.
Técnicas para a infusão autóloga de líquido ascítico (p. ex., derivação peritoneovenosa de LeVeen) muitas vezes causam complicações e não costumam ser usadas. Desvio intra-hepático transjugular portossistêmico (TIPS) pode reduzir a pressão portal e tratar com sucesso ascites resistentes a outros tratamentos, mas TIPS é invasivo e pode causar complicações, incluindo encefalopatia portossistêmica e piora da função hepatocelular.
6. Quais os tipos de hemorragia digestiva e suas causas?
Tipo:
É um sangramento intraluminal originário do trato gastrointestinal (TGI). A hemorragia digestiva (HD) pode ser dividida dependendo da região que ocorre o sangramento em: 
· HD Alta 
· HD Baixa 
O marco anatômico para definir se é alta ou baixa é o ligamento de Treitz (região anatômica que determina o fim do duodeno e início do jejuno). A hemorragia digestiva baixa, portanto, corresponde aos sangramentos que ocorrem a partir do ligamento de Treitz.
Causas de hemorragia no trato digestivo
As causas de hemorragia no trato digestivo superior (HDA) são:
 
· Úlceras pépticas: A infecção pelo Helicobacter pylori (H. pylori) e o uso prolongado de antiinflamatórios não-esteróides (AINEs), como a aspirina