Osteomielite e Artrite Séptica

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1 Mírian Santos 7° semestre 
 
Problema 02 - “DOR NO QUADRIL”
Objetivos: 
1. Compreender a osteomielite e a artrite 
séptica; 
 Definição; 
 Classificação; 
 Epidemiologia; 
 Fatores de risco; 
 Etiologia; 
 Fisiopatologia; 
 Quadro clínico; 
 Diagnóstico e diagnóstico diferencial; 
 Tratamento; 
 Prognóstico. 
 
Osteomielite 
Definição; 
A osteomielite é qualquer infecção óssea que 
compromete a cortical, a esponjosa e o canal 
medular. Ou seja, pode envolver todos os 
componentes do sistema musculoesquelético. 
É uma infecção com rápida propagação, 
podendo comprometer a vida do paciente e 
levar a morte. 
A destruição óssea que ocorre por conta da 
necrose tende à cronificação se não for tratada. 
As bactérias podem ter acesso ao hospede iro 
por introdução direta como em fraturas 
expostas, por contigüidade como nas escaras 
de decúbito e no pé diabético e por 
disseminação hematogênica de focos distantes, 
muito comuns em crianças com piodermites. 
Um tipo de infecção que tem se tornado cada vez 
mais prevalente e preocupante é a infecção após 
procedimentos cirúrgicos. 
 
Classificação; 
Podemos classifica-las, conforme a VIA DE 
INFECÇÃO, APRESENTAÇÃO HISTOLÓGICA, 
ESTÁGIO DE APRESENTAÇÃO e ANATOMIA 
DA INFECÇÃO INTRA-ÓSSEA. 
A mais utilizada é a de Waldvogel: 
1. Osteomielite hematogênica aguda 
(OHA). 
2. Osteomielite crônica (OC). 
3. Osteomielite por contigüidade - com ou 
sem insuficiência vascular. 
4. Osteomielite da coluna vertebral. 
Cierny e Mader desenvolveram um 
estadiamento para osteomielite com base na 
extensão anatômica da infecção e estado 
fisiológico do hospedeiro. 
 Tipo 1: Apenas medular (hematogênica 
aguda). 
 Tipo 2: Cortical superficial (por 
contigüidade). 
 Tipo 3: Localizada (cortical e medular 
com estabilidade mecânica). 
 Tipo 4: Difusa (cortical e medular com 
instabilidade mecânica). 
Influência do estado fisiológico do paciente: 
 Paciente saudável. 
 Compromelido por fatores sistémicos, 
fatores 
 Paciente incurável. 
 
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Porque essa classificação é importante? 
Essa classificação considera que o hospedeiro 
pode apresentar dificuldade de cicatrização que 
pode ser por fatores sistêmicos do tipo diabetes 
mellitus, imunossupressão e síndrome da 
imunodeficiência adquirida (AIDS), desnutrição, 
insuficiências renal e hepática. 
Ou por fatores locais incluem doença vascular 
periférica, neuropatia diabética, linfedema 
crônico e tabagismo. 
Outra classificação usada tradicionalmente 
considera somente o tempo de infecção: 
1. Aguda: até 2 semanas de evolução. 
2. Subaguda: 2 semanas a até 3 meses de 
evolução. 
3. Crônica: mais de 3 meses de evolução. 
Tipos 
Osteomielite por contiguidade 
 Engloba vários tipos distintos, como as 
fraturas expostas infectadas e fraturas por 
armas de fogo; 
 Nesse grupo incluem-se também as 
infecções pós-operatórias agudas. 
 Osteomielite a partir de partes moles, 
como em escaras de decúbito infectadas 
(sem insuficiência vascular); 
 Osteomielites em pés diabéticos (com 
insuficiência vascular). 
 Os ferimentos por arma de fogo ocupam a 
segunda causa de morte em jovens. 
Osteomielite da coluna vertebral 
Inclui a osteomielite do corpo vertebral e a discite 
que são formas diferentes de infecção 
hematogênica, porém com origem comum no 
osso adjacente a placa cartilaginosa vertebral. 
Osteomielite hematogênica aguda: 
 É a forma mais comum de infecção óssea 
e acomete principalmente crianças. 
 Acomete mais homens, cerca de 85% ds 
casos acomete em idades inferiores a 17 
anos. 
Etiologia: 
 Tem como principal agente o 
Staphylococcus aureus (afeta 4x mais que 
os outros). 
 Vale a pena ressaltar que em neonatos 
pode haver maior freqüência dos 
estreptococos do grupo B e de Gram-
negativos como E. coli. 
 Nos lactentes devem-se considerar os 
estreptococos do grupo A e hemófilos. 
 A porta de entrada do germe geralmente 
são ferimentos e abrasões cutãneas, 
piodermites, amigdalites e otites. 
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 Em pacientes portadores de anemia 
falciforme considerar a infecção por 
Salmonella. 
 O trauma e a função imunológica 
alterada são encontrados com frequência 
corno fator associado na patogenia da 
doença. 
 Pode também não ter nenhum sitio 
identificado. 
Quadro clínico: 
 A criança pode se apresentar febril, 
anoréxica, prostrada, queixando-se de dor 
incapacitante na extremidade do osso 
longo afetado, geralmente não consegue 
andar. 
 Se afetar o MMSS a criança assume uma 
postura de proteção do membro junto com 
o corpo, recusando a utiliza-lo. 
 No local da dor há edema, rubor e calor; a 
dor é intensa à palpação e a mobilização 
articular adjacente. 
 Ênfase deve ser dada ao pobre quadro 
clínico do recém-nascido e lactente em 
que as manifestações sistêmicas podem 
ser quase inexistentes. 
Patogenia: 
 A OHA ocorre em aproximadamente 3% 
das bacteremias em crianças que são 
desencadeadas principalmente por 
piodermites provocadas por estafilococos 
e também pelas infecções febris das vias 
aéreas superiores ocasionadas 
principalmente pelos pneumococos ou 
hemófilos, 
 Tem preferência pela metáfise de ossos 
longos, prefere ossos em crescimento. 
 
E por que essa preferência? 
A metáfise dos ossos longos nas crianças possui 
rica trama de capilares sinusoidais calibrosos, 
nos quais existe UMA LENTIFÍCAÇÃO E 
ESTASE DO FLUXO SANGUÍNEO que facilita a 
obstrução por êmbolos sépticos. 
Além disso, nessa região há uma característica 
DIMINUIÇÃO NO NÚMERO E NA ATIVIDADE 
DAS CÉLULAS FAGOCITÁRIAS devido à baixa 
pressão do oxigênio que propicia a instalação 
de agentes infecciosos. 
Na fase inicial (dura cerca de 48h) ocorre um 
PROCESSO SUPURATIVO com predomínio de 
leucócitos e obstrução dos capilares sinusóides 
que leva a aumento da pressão intra-óssea, 
em que se observam áreas de isquemia e 
necrose óssea. 
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O processo supurativo destrói e rompe a 
cortical formando um abscesso subperiosteal, 
que pode atravessar os tecidos moles formando 
uma fístula de drenagem. 
 
A cartilagem epifisária e a cápsula articular 
formam uma barreira natural à disseminação 
do pus, quando a metáfise é extra-articular. 
 Sem a drenagem cirúrgica, o pus descola o 
periósteo, ocasionando mais necrose tecidual, 
e invade partes moles, produzindo, às vezes, 
fístula para o exterior. 
O descolamento do periósteo determina uma 
reação de neoformação óssea, a qual, como 
achado radiográfico, corresponde à periostite. 
A pressão intraóssea aumentada, somada à 
isquemia determinada pelo descolamento do 
periósteo, resulta em fragmento ósseo de 
tamanho variado, que sofre necrose. Surge, 
então, o sequestro ósseo. 
 
Toda essa evolução dura dias ou semanas. O 
momento exato da transição da fase aguda para 
a crônica ocorre a partir da formação de osso 
necrosado por isquemia. 
Em geral, a invasão do osso ocorre da região 
metafisária para o canal medular e a diáfise. A 
placa epifisária funciona com barreira, 
impedindo a invasão na epífise. 
No entanto, em articulações, como a 
coxofemoral, a glenoumeral e a tibiotarsal, a 
localização intra-articular da fise pode resultar 
em espaço livre para a coleção purulenta invadir 
essas cavidades. Em tais situações, ocorre 
tambémartrite séptica. 
Já no quadril, que possui metáfise intra-
articular, a OHA evolui com artrite séptica 
associada. 
 
Osteomielite subaguda e crônica 
 As osteomielites hematogênicas agudas, 
quando diagnosticadas precocemente 
e tratadas corretamente podem evoluir 
para a resolução clínica. 
 No entanto, o tratamento inadequado, a 
agressividade do germe ou a 
imunodeficiência do hospedeiro podem 
levar à evolução para uma osteomielite 
subaguda ou crônica. 
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 Clinicamente, esse tipo de osteomielite 
pode manter-se ativa com secreção 
purulenta persistente ou permanecer 
latente por tempo indefinido com 
recorrências ocasionais. 
 Tanto a osteomielite crônica ativa quanto 
a recorrente são processos infecciosos 
extremamente difíceis de ser 
erradicados. 
 A osteomielite crônica pode ocorrer com 
diversas apresentações clínicas e 
radiográficas. 
 O osso infectado apresenta sua 
vascularização prejudicada e segmentos 
podem tomar-se desvitalizados sendo 
conhecidos como seqüestros. 
 Esse fragmento de osso desvitalizado é 
isolado do resto do organismo em 
lacunas preenchidas com pus que não 
permitem a revascularização do 
mesmo. 
 Forma-se então um local em que as 
bactérias se multiplicam sem o combate 
dos leucócitos perpetuando a infecção ou 
estimulando recorrências. 
 Freqüentemente, o seqüestro pode 
comunicar-se com exterior por uma fístula 
secretante e, em alguns casos, pode ser 
naturalmente eliminado. 
 Outro tipo de reação do organismo ao 
osso desvitalizado é o seu envolvimento 
com osso neoformado que se denomina 
involucro. 
 O abscesso de Brodie é uma infecção 
latente e persistente na região metafisária 
do osso envolvida por tecido fibroso e 
osso esclerótico. A infecção é localizada, 
encapsulada e avascular e 
freqüentemente apresenta sintomatologia 
mínima. 
 
 
Quadro clínico geral; 
Dor - Geralmente é a primeira queixa. 
Apresenta-se com instalação aguda e aumento 
de intensidade progressiva com o passar das 
horas. 
Não cede com analgésicos comuns, nem 
recrudesce em um curto período. O paciente 
torna-se inquieto, irritadiço, perde o apetite e 
diminui suas atividades habituais. 
Com a evolução, é possível verificar sonolência 
e prostração. A dor é gerada pela hiperemia 
tecidual e pelo aumento de pressão intraóssea. 
Impotência funcional - Surge também na fase 
inicial. Piora com a evolução. Quando ocorre 
edema e infiltração de partes moles, torna-se 
mais acentuada, impossibilitando o exame da 
articulação mais próxima e impedindo a 
realização de movimentos ativos e passivos. 
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A claudicação é um fator constante quando o 
membro inferior estiver envolvido. 
Edema - Surge nos primeiros dias, 
acompanhando o quadro de dor. Inicialmente, é 
leve e vai tornando-se mais volumoso. Nas 
proximidades de articulações superficiais, deve-
se diferenciar edema de derrame articular. 
O derrame articular consiste no acúmulo de 
líquido em uma articulação enquanto que o 
edema consiste no acúmulo de líquido no tecido 
subcutâneo, que acontece quando os fluidos no 
interior dos vasos sanguíneos ou linfáticos 
extravasam para a pele. 
Hiperemia - É decorrente da reação inflamatória 
local, acompanhando a dor e o edema. Em geral, 
existe aumento de calor local. 
Hipertermia - Como na maioria dos processos 
infecciosos, a hipertermia na osteomielite é 
quase sempre elevada (geralmente acima de 
39°C). 
Tende a ser constante com a evolução da 
bacteremia ou da septicemia. Não cede com 
facilidade com antitérmicos usuais. 
Os sinais de comprometimento geral são 
comuns aos processos infecciosos, como 
prostração, abatimento, apatia e anorexia. 
Além disso, são progressivos também com a 
evolução. 
Os sinais de toxemia e comprometimento 
pulmonar (como pneumonia por estafilococo) 
surgem com a septicemia. 
 
Diagnóstico e diagnóstico diferencial; 
Exames complementares 
Hemograma. Geralmente apresenta leucocitose 
característica de infecção aguda nos primeiros 
dias da doença. Com a evolução de cerca de 
uma semana, surge desvio à esquerda e, 
posteriormente, detectam-se anemia e baixa 
hemoglobina. 
Velocidade de hemossedimentação. Está 
elevada desde o início, geralmente em valores 
superiores a 15 mm na primeira hora. Também é 
um dos critérios laboratoriais de cura quando 
normalizada. 
Proteína C reativa (PCR). 
Hemocultura. Pode ser utilizada como recurso 
auxiliar, pois é positiva na metade dos casos. 
Cultura e antibiograma. A cultura é o método 
auxiliar que confirma o diagnóstico etiológico. A 
punção de coleta do material deve ser 
realizada em perfeitas condições de assepsia e 
antes de ser administrado qualquer antibiótico. 
Em alguns casos, é necessário sedar o paciente 
para puncionar. Quando observado pus na 
seringa de coleta, está feito o diagnóstico de 
osteomielite. 
Pesquisa do Gram. Se positivo ou negativo, 
poderá dar uma pista a respeito do germe, 
Gram+ ou Gram–, podendo-se instituir 
tratamento antes do resultado da cultura e 
antibiograma. 
Radiologia. Nos primeiros 5 a 7 dias, não são 
detectadas alterações ósseas locais. Podem 
ser observados edema de partes moles e 
infiltração local pelo exsudato e porose ou 
desmineralização óssea metafisária, seguida de 
necrose óssea. 
Com o descolamento do periósteo, haverá 
neoformação óssea, com o correspondente 
quadro radiológico de periostite característico 
dessa fase. 
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Ecografia. Sua utilização, na osteomielite, recai 
na possibilidade de mostrar as infiltrações de 
partes moles e edema. Também é auxiliar no 
diagnóstico diferencial com artrite séptica. 
Cintilografia óssea. É um exame que evidencia 
muito bem a área de hiperemia, onde o contraste 
tem captação maior. Apesar de não ser um 
exame específico para processo infeccioso, é de 
extrema utilidade também no diagnóstico 
diferencial. Existem marcadores ósseos 
específicos para a infecção, como o gadolínio e 
outros. 
Tomografia computadorizada (TC). Tem 
pouca utilidade para o diagnóstico na fase 
aguda. É mais indicada para localizar sequestros 
ósseos na osteomielite crônica. Apresenta 
maior precisão do que a radiografia simples em 
casos de infecção em osso esponjoso (ilíaco e 
vértebras). 
Ressonância (RM). Não é um exame de rotina. 
Pode ser solicitada em casos de dúvida no 
diagnóstico e como diagnóstico diferencial. A 
qualidade da imagem é excelente, 
principalmente para partes moles adjacentes ao 
osso. 
 
Diagnóstico diferencial 
Deve ser feito com patologias que apresentem 
reação inflamatória aguda e artrite reumatoide. 
A gota também pode produzir um quadro de 
edema e hiperemia similar, embora seja muito 
rara em crianças. 
O tumor de Ewing pode produzir hipertermia, 
com dor intensa e edema. Seu aspecto 
radiológico pode confundir com osteomielite na 
fase de periostite. 
No entanto, o principal diferencial da osteomielite 
continua sendo a artrite séptica, devido ao fato 
de ambas apresentarem o mesmo quadro clínico 
e pela proximidade anatômica da região 
metafisária com a articulação. 
 
Tratamento; 
O tratamento da osteomielite consiste, 
inicialmente, de punção local, com o paciente 
sedado ou anestesiado, em centro cirúrgico que 
possibilita o isolamento do agente e determina se 
tem necessidade de drenagem. 
Com o surgimento de pus, realiza-se a drenagem 
cirúrgica de partes moles. Se houver pus 
subperiosteal, são feitasalgumas perfurações 
ósseas com broca adequada ou é aberta uma 
pequena janela com formão fino. 
O local é lavado, e todo material bacteriano e 
necrosado é retirado. 
Deve ser realizada irrigação contínua com 
entrada e saída de sucção contínua. Não se deve 
utilizar antibióticos ou detergentes no local, 
apenas solução fisiológica. 
Recomenda-se manter a irrigação por 24 a 48 
horas, no máximo. 
Pode-se obter cultura do material aspirado antes 
da retirada da sucção. 
A ferida cirúrgica é suturada de modo 
convencional. O membro afetado deve ser 
imobilizado em tala gessada, férula, órtese 
plástica ou, ainda, com tração em partes moles, 
dependendo da região afetada. 
Os cuidados gerais de hidratação, analgesia, 
sedação e alimentação adequada são um 
aspecto importante no tratamento da 
osteomielite. 
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Recomenda-se que o pediatra acompanhe o 
tratamento, do ponto de vista clínico e nutricional. 
Durante os primeiros dias, na presença de 
atividade bacteriana intensa e quadro febril 
elevado, não se pode descuidar da possibilidade 
de surgimento de outros focos infecciosos 
(pneumonias, encefalites, meningites, etc.). 
Antibioticoterapia 
O tratamento clínico das infecções 
osteoarticulares consiste em analgésicos, 
antitérmicos e antibióticos. A antibioticoterapia 
deve ser instituída o mais rápido possível, logo 
após a coleta de material para cultura e 
antibiograma. 
Mesmo que praticamente todos os patógenos 
possam infectar o osso ou as articulações, o 
Staphylococcus aureus é o mais encontrado nos 
casos, constituindo-se o principal agente 
etiológico nessas infecções (90% das 
osteomielites hematogênicas). 
O tratamento empírico quase sempre é iniciado 
levando-se em conta a idade do paciente e a 
apresentação clínica. Uma boa escolha é iniciar 
o tratamento por via endovenosa, com 
antibióticos bactericidas, que tenham penetração 
no osso e nas cavidades articulares, evitando os 
que possam causar efeitos colaterais, como oto 
ou nefrotoxicidade. 
Em recém-nascidos, associa-se a oxacilina a 
um aminoglicosídeo. Em crianças após o 
período neonatal até a idade adulta, utiliza-se, de 
preferência, a oxacilina associada à 
cefalosporina de terceira geração. 
Como alternativa à oxacilina, pode-se empregar 
vancomicina ou clindamicina, particularmente no 
caso de Staphylococcus aureus meticilino-
resistente. A linezolida também pode ser 
utilizada nessa situação. 
Além disso, antibióticos como ciprofloxacino e 
rifampicina podem ser uma combinação 
adequada para pacientes acima dos 18 anos. 
Nos portadores de anemia falciforme, devido à 
possibilidade de infecção por salmonela, utiliza-
se cefalosporina de terceira geração (p. ex., 
ceftriaxona) por via venosa junto à oxacilina. 
Nos portadores de osteomielite por 
traumatismos, os agentes implicados incluem 
S. aureus, bacilos coliformes e Pseudomonas 
aeruginosa. 
O antibiótico de escolha é a oxacilina, associada 
à cafalosporina de terceira geração com 
atividade antipseudomonas (p. ex., ceftazidima). 
A vancomicina e a teicoplanina devem ser 
reservadas para casos de infecção sabidamente 
adquiridas em hospital ou resistentes aos 
antibióticos usuais. 
O tempo de antibioticoterapia intravenosa vai 
depender da curva térmica e da evolução 
clínica do paciente, podendo também ser 
utilizada a velocidade de hemossedimentação ou 
a proteína C como critérios de avaliação. 
Usualmente, o tempo de tratamento é de 4 a 6 
semanas, sendo que, após os 10 primeiros dias, 
se o paciente estiver estável do ponto de vista 
clínico, a medicação deve ser passada para via 
oral a nível ambulatorial. 
 
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Artrite Séptica 
Definição; 
É a infecção de uma articulação sinovial causada 
por uma bactéria piogênica, podendo levar à 
destruição da cartilagem, luxação ou 
subluxação articular e destruição da epífise e 
linha epifisária. 
Da mesma forma que na osteomielile 
hematogênica aguda, o diagnóstico e o 
tratamento precoces são essenciais no 
prognóstico da doença. 
 
Classificação 
Pode ser dividida em gonocócica e não 
gonocócica. 
ARTRITE GONOCÓCICA: 
Agente: Neisseria gonorrhoeae, que é um 
diplococo gram-negativo sexualmente 
transmissível. 
Acomete principalmente mulheres, com idade 
<40 anos e grávidas. 
Clínica: Inicia no aparelho geniturinário e se 
estende por via hematogênica para os demais 
tecidos, principalmente as articulações. 
Bifásica >> Poliarticular (síndrome artrite-
dermatite – 4 ou mais em momentos diferentes) 
>> Monoarticular (monoartrite). 
ARTRITE NÃO GONOCÓCICA 
Agentes: Depende da idade. Contudo, Artrite não 
Gonocócica = Staphylococcus aureus até prova 
em contrário. 
Acomete principalmente crianças, idosos e 
pacientes imunocomprometidos; 
Clínica: Monoatrite aguda 
 
Epidemiologia; 
 É mais comum na primeira década de 
vida; preferencialmente aquelas entre 1 e 
2 anos. 
 Nos recém-nascidos e lactentes, o 
quadril é a articulação mais comumente 
afetada, sendo a infecção geralmente 
secundária à drenagem intra-articular de 
osteomielite proximal do fêmur ou à 
contaminação direta por tentativa de 
punção da artéria femoral. 
 Nas crianças pré-escolares e 
escolares, com maior atividade física, o 
joelho é a articulação mais acometida. 
 Embora alguns trabalhos mostrem igual 
prevalência nos sexos masculino e 
feminino, a maioria dos autores reconhece 
uma maior incidência no sexo 
masculino, relacionada ao maior grau 
de atividade fisica do menino e, 
conseqüentemente, maior incidência de 
episódios traumático. 
 Com relação aos pacientes adultos, 
acomete principalmente aqueles com 
doenças sistêmicas crônicas, como artrite 
reumatóide, diabetes mellitus, lúpus 
eritematoso, alcoolismo ou doenças que 
provocam imunossupressão. 
 Focos infecciosos a distância pode induzir 
a bacteremias recorrentes e predispor à 
infecção articular, principalmente nos 
pacientes imunodeprimidos ou 
usuários de drogas. 
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 Fatores articulares locais também 
favorecem a colonização bacteriana, 
como articulações neuropáticas de 
Charcot e articulações com implantes 
ortopédicos, como próteses metálicas, 
metilmetacrilatoepolietileno. 
 
Etiologia; 
 A bactéria envolvida pode não ser 
identificada na totalidade dos casos em 
uma infecção óssea ou articular. 
 A obtenção de hemocultura, cultura e 
esfregaços do líquido sinovial são 
capazes de identificar em 
aproximadamente 70 a 80% dos casos o 
agente patógeno. 
 As bactérias mais comumente 
encontradas nas infecções 
osteoarticulares são tradicionalmente 
estratificadas pela idade do paciente. 
Staphylococcus aureos é a bactéria mais 
comum em qualquer faixa etária. 
 No recém-nascido, infecções articulares 
por Streptococcus ou Neisseria gonorreae 
são também observadas, com fator de 
risco aumentado nas crianças submetidas 
a cateterizações umbilicais ou outros 
procedimentos invasivos. 
 Nas crianças abaixo de 5 anos, as 
infecções por Haemophilus influenzae 
têm uma incidência significativa e cerca 
de 20% dos pacientes apresentam um 
quadro de meningite associada. 
 Entretanto, em algumas circunstâncias, 
outras bactérias também podem ser 
encontradas, como infecções por 
salmonella em crianças com anemia 
falciforme, pseudomonas aeruginosa 
pós-ferimentos puntiformes no pé ou 
Neisseria gonorrhoeae nos adolescentes 
que j á têm vida sexual ativa. 
 
Fisiopatologia;A bactéria pode penetrar na articulação por três 
formas: VIA HEMATOGÊNICA de um foco 
infeccioso primário a distância, por 
INOCULAÇÃO DIRETA INTRA-ARTICULAR ou 
pela DRENAGEM DE OSTEOMIELITE AGUDA 
loc lizada em uma metáfise intracapsular. 
Isso ocorre principalmente nas articulações do 
quadril, por drenagem de osteomielite na 
metáfise proximal do fêmur; do ombro por 
drenagem de uma osteomielite na metáfise 
proximal do úmero; do cotovelo, por osteomielite 
na metáfise proximal do rádio e do tornozelo, por 
drenagem de osteomielite na metáfise distal da 
fíbula ou da tíbia. 
Mecanismos de destruição articular 
A infecção intra-articular destrói a cartilagem 
hialina por um processo de condrólise química. 
As enzimas produzidas pelas bactérias e por 
seus produtos de degradação são 
condrolíticas. 
A estreptoquinase e a estreptodornase agem 
diretamente sobre o ácido 
condroitinossulfúrico, que é um dos 
componentes protéicos da cartilagem 
articular. 
Inicialmente, há perda da matriz cartilaginosa, 
seguida de perda de colágeno cartilaginoso. 
Essas enzimas proteolíticas produzidas pela 
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bactéria promovem erosões na superfície 
articular, que se desprendem para o interior da 
articulação como pequenos grumos ou 
fragmentos livres. 
No espaço de tempo de 24 a 48 horas, já se 
observam essas alterações destrutivas, que 
serão tanto mais graves quanto maior for o 
tempo decorrido com pus dentro da 
articulação. 
O aumento do volume líquido dentro da 
articulação produz uma pressão intra-articular 
exagerada e distensão capsular. Isso resulta em 
isquemia da membrana sinovial e na 
consequente diminuição da irrigação sanguínea, 
com menos suprimento nutricional para a 
cartilagem hialina. 
O aumento de pressão pode resultar em 
isquemia também da epífise, com posterior 
necrose epifisária. 
Algumas articulações são especialmente 
suscetíveis a necrose, como a escapuloumeral 
e a coxofemoral, pois a cápsula articular na qual 
estão as artérias que nutrem a epífise se 
prolonga até a região metafisária. 
Portanto, no quadril e no ombro, a metáfise é 
intra-articular. Nesses locais, é possível e 
bastante frequente que uma artrite séptica 
origine uma osteomielite do colo do úmero ou 
do fêmur ou até mesmo diafisária. 
O mecanismo inverso também pode ocorrer, ou 
seja, uma osteomielite do colo do úmero ou 
do fêmur pode drenar da metáfise intra-
articular para o interior da articulação, 
ocasionando uma artrite infecciosa. 
Especialmente nessas duas articulações, a 
distensão produzida pelo aumento de líquido 
intra-articular pode levar a uma subluxação ou 
mesmo a uma luxação. 
É muito frequente nos pacientes tardiamente 
diagnosticados verificar essas situações 
drásticas, inclusive com o desaparecimento total 
da epífise. 
No caso da articulação coxofemoral, isso 
causa uma perda irreversível da função articular, 
uma deformidade com encurtamento, adução 
e flexão e mobilidade diminuída. 
Não haverá mais crescimento epifisário nesse 
local. 
Quando a luxação for de ombro, por artrite 
séptica, ainda que diminuída, a mobilidade é 
razoável, pois se forma uma neoarticulação 
fibrosa, na qual não há ação do peso corporal 
como no quadril. A consequência maior fica por 
conta do encurtamento do úmero. 
 
Quadro clínico; 
O quadro clínico é caracterizado por dor articular 
rapidamente progressiva, febre, mal-estar, 
calafrios e recusa em usar ou deixar examinar o 
membro acometido. 
Uma história de trauma antecedendo o início dos 
sintomas é bastante comum, mas com piora 
progressiva do quadro doloroso e das condições 
gerais do paciente. 
Observa-se limitação funcional grave do membro 
acometido, com pseudoparalisia, por dor intensa, 
mesmo à tentativa do exame articular passivo 
suave. 
Ocorre calor e aumento de volume local e a 
articulação assume uma posição de conforto que 
maximiza o volume articular para diminuir a 
tensão capsular e a dor. 
Locomoção e Apreensão 
12 Mírian Santos 7° semestre 
 
Assim, o quadril é mantido em flexão, abdução e 
rotação lateral; a posição mais confortável para a 
maioria das outras articulações é com leve 
flexão. 
Nos recém-nascidos, irritabilidade intensa, 
recusa alimentar, aumento de volume articular e 
febre ou febrícula são os achados clínicos 
usuais. 
Alguns estudos moscram que, em muitos casos, 
os sinais clássicos de infecção podem estar 
ausentes. 
 
Diagnóstico e diagnóstico diferencial; 
Com os achados clínicos sugerindo a suspeita 
diagnóstica de artrite séptica, a punção articular 
deve ser realizada com boas condições de 
assepsia, para exame do material aspirado. 
É de extrema importância a análise do líquido 
sinovial aspirado para cultura, citologia e 
bioquímica. 
A citologia mostra que os leucócitos estão 
elevados, usualmente entre 50.000 e 100.000 
cels./mm3 e com mais de 90% de 
polimorfonucleares; a bioquímica mostra que a 
dosagem da glicose no líquido aspirado está 
geralmente 50mg/dL menor que a glicemia. 
O hemograma apresenta alterações de infecção 
aguda, com leucocitose e desvio à esquerda; a 
velocidade de hemossedimentação (VHS) é 
tradicional mente utilizada para a determinação e 
o controle evolutivo de processos infecciosos. 
Por depender de diversos fatores físicos (como 
tamanho e formato dos eritrócitos, concentração 
plasmática, níveis hormonais e condições 
nutricionais do paciente) o valor do VHS pode 
não ser compatível com a gravidade da 
infecção. Assim, a dosagem da proteína C-
reativa tem se mostrado como um fator mais 
sensível para o diagnóstico e controle evolutivo 
nas infecções osteoarticulares. 
A proteína C-reativa é uma proteína de fase 
inflamatória aguda, de origem hepática e cuja 
concentração plasmática aumenta 
significativamente já nas primeiras 24 a 48h de 
um processo infeccioso. 
Também é bastante útil no acompanhamento 
evolutivo do quadro, pois decresce 
rapidamente em seus níveis séricos quando 
cessada a infecção. 
 
Radiologia - As alterações precoces que 
podem ser vistas em radiografias simples são 
espessamento de cápsula sinovial, infiltração e 
edema de partes moles e da região periarticular 
e, principalmente, um aumento do espaço 
articular. 
Esse último dado significa que existe líquido com 
aumento da pressão intra-articular. Após 48 
horas de evolução, pode-se verificar com mais 
facilidade o afastamento entre as superfícies 
articulares e, até mesmo, os sinais de 
subluxação ou luxação em determinadas 
articulações, como quadril e ombro. 
Nos casos em que existir artrite e osteomielite, 
encontram-se os mesmos sinais de destruição 
Locomoção e Apreensão 
13 Mírian Santos 7° semestre 
 
óssea descritos para osteomielite, junto às 
alterações da infecção articular. 
Um dos primeiros sinais radiográficos junto ao 
aumento do espaço articular é o afastamento 
lateral da epífise e uma linha de Shenton 
“quebrada”. 
 
Ultrassonografia. É considerada atualmente um 
dos exames complementares mais importantes 
no diagnóstico de artrite séptica. 
Evidencia de maneira precoce a presença de 
líquido intra-articular, mesmo em quantidades 
pequenas, na fase inicial da infecção. 
 É evidente que, em estágios mais avançados, 
com muito pus intra-articular, as alterações são 
evidenciadas com facilidade na ecografia e, 
também, com radiografias simples. 
Cintilografia. Evidencia maior captação de 
maneira bastante precoce, mostrando áreas 
“quentes” significando reação inflamatória, 
hiperemias e reação infecciosa.Na presença de 
sinais positivos de artrite séptica vistos no 
ultrassom ou no raio X, não há necessidade de 
ser realizada cintilografia. 
Nas infecções da pelve, como artrite séptica do 
quadril, nas articulações sacroilíacas e na sínfise 
pubiana, esse exame é fundamental para 
localizar o foco infeccioso. 
 
Diagnóstico diferencial 
Nos pacientes com a história clássica de dor, 
limitação articular progressiva, calor articular e 
febre, há poucas alternativas diagnósticas. 
Entretanto, condições outras como sinovites 
tóxicas, artrite reumatóide monoarticular ou 
osteomielite aguda podem confundir o 
diagnóstico. 
A sinovite tóxica pode ser excluída pelos 
achados clínicos, pois a criança não apresenta 
sinais de doença infecciosa, não se mostra 
doente, a dor não é tão intensa e a limitação 
da mobilidade articular é leve. 
A sinovite aguda monoarticular reumatóide 
pode apresentar-se com sinais e sintomas que 
se confundem com infecção, como febre, mal-
estar, fraqueza, dor e limitação articular 
importantes; a análise do líquido aspirado é de 
fundamenta l importância. 
A citologia do líquido sinovial mostra leucocitose 
com menos de 80% de polimorfonucleares, 
enquanto na artrite séptica o diferencial mostra 
polimorfonucleares acima de 90%. 
Na artrite reumatóide, a dosagem da glicose 
do líquido aspirado mostra-se idêntica à 
glicemia, enquanto na artrite séptica a dosagem 
da glicose no líquido mostra-se menor que a 
glicemia. 
 
Tratamento; 
O primeiro ponto fundamental é a drenagem 
cirúrgica. Sob anestesia geral e em condições 
de assepsia, é realizada uma artrotomia que 
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permita lavar o espaço articular e aliviar a 
pressão em todos os casos. 
Não se recomendam as punções de 
esvaziamento repetidas, pois não promovem 
uma lavagem eficiente e não podem ser retirados 
os grumos e o material necrótico por uma agulha, 
mesmo que seja de grosso calibre. 
Da mesma maneira que a punção, cada 
articulação tem sua via de acesso igual à da 
cirurgia convencional. 
No quadril, pode-se utilizar a via anterior de 
SmithPetersen. No joelho, utilizam-se duas 
incisões parapatelares no nível do polo superior 
da patela. 
A artrotomia permite lavar de forma cuidadosa e 
exaustiva a articulação, retirando todo o material 
purulento e necrótico. 
Não se utilizam antibióticos locais, nem 
detergentes biológicos. 
Após a lavagem articular, instalam-se um 
sistema de irrigação contínua por um cateter 
e um sistema de sucção contínua mecânico 
em outro cateter. Portanto, há um tubo de 
irrigação e outro de drenagem. 
Utiliza-se soro fisiológico puro com gotejamento 
abundante e contínuo. Deve ser observado 
constantemente o sistema de sucção, para 
verificar possíveis obstruções por coágulos 
ou restos de material necrótico. A drenagem é 
mantida por 24 a 48 horas. 
O risco de contaminação secundária por 
pseudomonas é maior após 48 horas. 
Em condições ideais, deve ser colhido o material 
do dreno de sucção para cultura em 24 e 48 
horas para certificar-se da “esterilização” do 
espaço articular. 
Outra maneira para interromper a irrigação é 
quando se observa o líquido de drenagem com 
aspecto límpido, sem grumos, nem material 
hemorrágico. 
Quando se retira o tubo de irrigação, deixa-se o 
de sucção por mais 24 horas. 
Outro ponto importante é imobilizar a 
articulação com tala gessada, ou tração em 
alguns casos de artrite do quadril, permitindo, 
com o repouso articular, uma rápida diminuição 
do quadro doloroso e do espasmo articular. 
O tempo de imobilização pode durar de 10 a 30 
dias, conforme a resposta ao tratamento e a dor 
referida pelo paciente. 
Nos casos em que ocorreu luxação ou 
subluxação, o prazo de imobilização é maior, 
para manter a articulação reduzida. 
Após a retirada da imobilização, é instituído um 
programa de reabilitação com exercícios 
ativos e passivos. 
A administração de antibióticos segue os 
mesmos princípios descritos anteriormente e 
utilizados na osteomielite. Da mesma maneira, 
analgésicos e antitérmicos são usados como no 
tratamento descrito para a osteomielite. 
 
Referências: 
1. Tratado de Ortopedia – SBOT; 
2. Reumatologia – Current; 
3. Ortopedia e Traumatologia – Herbert; 
 
 
 
 
 
 
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