OSTEOMIELITE CRÔNICA E PIOARTRITE

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A osteomielite é um processo infeccioso do tecido ósseo, causado principalmente por bactérias, que compromete a porção cortic al e esponjosa do osso, bem como o canal 
medular. 1 em cada 5000 crianças menores que 13 anos apresenta um quadro de osteomielite na vida, sendo este quadro mais comum em meninos. Essa complicação 
afeta com maior frequência ossos longos, especialmente nos membros inferiores, sendo o fêmur mais afetado, seguido pela tíbia e úmero.
A osteomielite, inflamação do osso, pode ser uma complicação de qualquer infecção sistêmica, mas normalmente se manifesta com o um foco primário solitário da doença. 
Qualquer microrganismo pode causar essa doença, incluindo vírus, parasitas e fungos, porém os agentes mais comuns da osteomie lite são certas bactérias piogênicas e 
micobactérias, que geram a osteomielite piogênica e a osteomielite tuberculosa. A osteomielite, inflamação do osso, pode ser uma complicação de qualquer infecção 
sistêmica, mas normalmente se manifesta como um foco primário solitário da doença. Qualquer microrganismo pode causar essa do ença, incluindo vírus, parasitas e 
fungos, porém os agentes mais comuns da osteomielite são certas bactérias piogênicas e micobactérias, que geram a osteomielit e piogênica e a osteomielite tuberculosa.
O S. aureus expressa receptores para os componentes da matriz óssea, como o colágeno, facilitando sua adesão ao tecido ósseo. A Pseudomonas, assim como a E. coli e 
Klebsiella são causadoras de osteomielite mais frequentemente em indivíduos com infecção do trato geniturinário. No período neonatal, a H. influenzae e estrepcocos do 
grupo B são os principais agentes da osteomielite. Além disso, há casos de infecções por bactérias mistas, comum nos casos de disseminação direta ou inoculações de 
patógenos por cirurgias ou fraturas abertas.
A infecção óssea pode ocorrer por três vias: 
• inoculação direta, por meio de trauma ou cirurgias; 
• disseminação por contiguidade, por celulite por exemplo; 
• invasão hematogênica, que é mais comum em crianças. 
Na inoculação direta, a ferida gerada por fraturas, procedimentos cirúrgicos ou mesmo infecções do pé diabético, torna -se porta de entrada do patógeno, que se instala no 
osso ou mesmo em alguma articulação, gerando uma artrite séptica. A invasão hematogênica é comum em crianças saudáveis, deven do ser suspeitada quando a mesma 
tenha apresentado uma infecção prévia. Nesses casos, comumente são identificados focos infecciosos à distância, como abscesso s dentários, cutâneos, respiratórios e 
ferimentos e escoriações. Em adultos, por outro lado, é mais comum osteomielite como uma complicação de uma ferida.
LARISSA RODRIGUES SANTOSOSTEOMIELITE CRÔNICA E PIOARTRITE
sexta-feira, 12 de novembro de 2021 09:19
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A localização da infecção dentro do osso depende da circulação óssea, que varia com a idade. No neonato, os vasos metafisário s penetram na placa de crescimento, 
gerando infecção frequente da metáfise, epífise ou ambas. Após o fechamento da placa de crescimento, os vasos metafisários se unem com vasos epifisários, sendo uma 
área especialmente vascularizada nos ossos longos por se tratar de uma zona de crescimento, e com isso acaba criando uma rota para disseminação de bactérias até a 
epífise e regiões subcondrais adultas (osso abaixo da cartilagem), pela presença de uma circulação capilar término-terminal, onde pequenos êmbolos bacterianos não 
prosseguem na circulação, gerando o foco infeccioso inicial. 
As alterações morfológicas na osteomielite dependem do estágio (agudo, subagudo ou crônico) e localização da infecção. Ao ati ngir o osso, a bactéria se prolifera e induz 
uma inflamação aguda. A proliferação bacteriana promove um acúmulo de exsudatos e produtos bacterianos, contribuindo na forma ção do abscesso dentro do osso, e 
nesse estágio não é possível identificar nenhuma lesão através de exames de imagem. 
É recomendado que pacientes com suspeita de osteomielite sejam internados em ambiente hospitalar com urgência, pois a rápida evolução e potenciais sequelas torna 
fundamental a rapidez dos exames complementares para que o tratamento seja iniciado. O paciente com osteomielite apresenta frequentemente antecedente de 
infecção, febre de intensidade variável, sem correlação entre clínica e gravidade. Normalmente é acometido apenas 1 osso, e pode ocorrer em ossos chatos, 
especialmente os ossos cranianos e as vértebras. A osteomielite hematogênica pode se manifestar como uma doença aguda sistêmi ca, com mal estar, febre, calafrios, 
leucocitose e dor intensa sobre a região afetada. O paciente, no entanto, pode apenas apresentar febre inexplicada, principalmente lactentes ou uma dor localizada na 
ausência de febre em adultos.
A dor, provocada pela hiperemia tecidual e aumento da pressão intraóssea, geralmente é a primeira queixa do paciente com osteomielite, que apresenta instalação aguda 
e aumento progressivo da intensidade com o passar das horas. A característica dessa dor é a resistência a analgésicos comuns, e com a evolução o paciente se torna 
irritadiço, perde o apetite e diminui as atividades habituais. O edema surge nos primeiros dias e se torna mais volumoso com o tempo. É importante se diferenciar o 
edema de articulações superficiais de derrame articular. O edema e a inflamação de partes moles também provocam impotência funcional, que surge na logo na fase 
inicial e piora com a evolução. Quando há o envolvimento do membro inferior, a claudicação é o sinal mais frequente.
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A febre na osteomielite, como na maioria dos processos infecciosos, é quase sempre elevada, normalmente acima de 39ºC, tende a ser constante com a evolução da 
bacteremia ou da septicemia e não é facilmente controlada com os antitérmicos usuais. Em recém-nascidos (RNs), é comum a intensa irritabilidade, dor à palpação na 
região acometida e pode ocorrer pseudoparalisia. RNs também podem apresentar elevação da temperatura não tão sugestiva, devido ao fato de ainda não possuírem 
sistema imunológico bem desenvolvido. 
Crianças com até um ano de idade podem cursar com dor e impotência funcional, que impossibilita colocar os pés no chão ou se segurar, por exemplo. Há ainda edema e 
abscesso subperiostal, que pode ser observada em radiografias. Pacientes em idade escolar/adolescentes apresentam sinais e sintomas focais, localizando com maior 
precisão o ponto doloroso. Nesses pacientes, a lesão raramente atravessa o córtex ósseo justamente pela maior facilidade de d iagnóstico precoce.
Os exames complementares para diagnóstico de osteomielite incluem hemograma, punção óssea e exames de imagem, basicamente. O hemograma de paciente com 
osteomielite geralmente apresenta leucocitose característica de infecção aguda nos primeiros dias da doença. Com a evolução da doença, quase sempre há desvio à 
esquerda e posteriormente pode surgir anemia e baixa hemoglobina. O VHS aparece elevada desde o início da infecção, normalmente em valores superiores a 15 mm na 
primeira hora, e constitui em um critério laboratorial de cura quando aparece normalizado. Também podem ser realizados PCR e hemocultura, que costuma ser positiva 
em 40 a 50% dos casos e por isso deve ser utilizada como um recurso auxiliar. Entretanto, recém-nascidos podem não demonstrar as alterações clássicas do hemograma 
de um processo infeccioso característico em crianças maiores e adolescentes.
Na punção óssea, a cultura é positiva em 70 a 80% dos casos, e deve ser realizada em perfeitas condições de assepsia e antes da administração de antibióticos, e quando é 
aspirado pus já se pode confirmar o diagnóstico de osteomielite. Porém, vale ressaltar que o principal diagnóstico da osteom ielite é o diagnóstico clínico, a partir dos 
sintomas e sinais apresentados e correlacionados com os antecedentes médicos. Devido a essas peculiaridades dos bebês, é impo rtante sempre suspeitar de um quadro 
de osteomielite neonatal ou artrite séptica, a fim de se iniciar precocemente o tratamentoe evitar sequelas e danos irrevers íveis.
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Nos primeiros 5 a 7 dias, não é possível identificar alterações ósseas pelo raio-X, apenas podem ser observadas edema de partes moles e infiltração local elo exsudato e 
porose ou desmineralização óssea metafisária, seguida de necrose óssea. Como o deslocamento do periósteo induz neoformação ós sea, pode aparecer um quadro 
radiológico de periostite característico dessa fase, como na figura . 
A radiografia se apresenta alterada após 7 e/ou 10 dias de infecção, daí a importância do bom exame clínico para o diagnóstico e consequente tratamento precoce. Após 2 
semanas aparece lesão periosteal e lítica, ou seja, podem ser observadas áreas de destruição óssea.
A tomografia não é muito útil para o diagnóstico na fase aguda da osteomielite, sendo mais indicada para localizar sequestros ósseos na fase crônica da doença. 
Entretanto, apresenta maior precisão do que a radiografia simples em casos de infecção em osso esponjoso (ilíaco e vértebras) . Por fim, a ressonância magnética não é um 
exame de rotina, sendo solicitada em casos de dúvida no diagnóstico e como diagnóstico diferencial. A qualidade da imagem desse exame é excelente especialmente das 
partes moles adjacentes ao osso.
A cintilografia óssea é um exame que evidencia a área de hiperemia, apresentada pela região onde o contraste tem captação maior. Não é um exame específico para 
processo infeccioso, mas serve também para o diagnóstico diferencial. Existem marcadores ósseos específicos para infecção, co mo gadolínio.
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Tudo até aqui descrito foi direcionado para os quadros de osteomielite aguda. A osteomielite crônica se instala comumente em pacientes com debilidade clínica, má 
nutrição e imunodeprimidos. A radiografia normalmente é suficiente para estabelecer o diagnóstico, a qual apresenta um aspecto característico de periostite, invasão de 
partes moles, desmineralização óssea ao redor da área comprometida e extensão do osso necrosado ou sequestro ósseo. A fistulo grafia é muito útil nas situações em que 
fica difícil localizar o trajeto fistuloso e com sequestro de pequeno tamanho. A TC e a RM podem ilustrar zonas difíceis de ser observadas no raio X convencional e também 
com pequenos ou múltiplos fragmentos do osso necrosado.
Entre os diagnósticos diferenciais de osteomielite, além da artrite séptica, que é o principal diagnóstico diferencial, há também a gota, que pode gerar um quadro de 
edema e hiperemia semelhante, porém é muito raro em crianças, visto que é uma doença associada ao acúmulo de cristais de ureia. O tumor de Ewing também pode 
causar febre, com dor intensa e edema, e nas radiografias pode ser confundido com osteomielite durante a fase de periostite.
A intervenção cirúrgica-ortopédica é indicada quando não há melhora após 48 horas de antibioticoterapia. A cirurgia é feita quando não há lesão óssea estabelecida. O 
tratamento da osteomielite consiste inicialmente com punção local, para qual o paciente precisa estar sedado e anestesiado, em centro cirúrgico. Caso seja aspirado pus, 
deve-se realizar drenagem cirúrgica de partes moles. Se houver pus subperiosteal, é preciso fazer perfurações ósseas com broca ade quada ou aberta uma pequena janela 
com formão fino, e com isso o local é lavado e o material bacteriano e tecido necrosado é expulso. Deve ser feita irrigação c ontínua com entrada e saída de sucção 
contínua, e não é recomendado que se utiliza antibióticos ou detergentes no local, apenas soro fisiológico, e a irrigação deve ser mantida por no máximo 24 a 48 horas. 
Com isso, a ferida cirúrgica é suturada de modo convencional e o membro afetado é imobilizado em tala gessada, férula, órtese plástica ou com tração em partes moles a 
depender da região afetada, permitindo distensibilidade tecidual e prevenindo isquemia.
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A antibioticoterapia deve ser instituída logo após cultura de material e antibiograma, mas se deve iniciar o tratamento antes do resultado, com antibiótico de amplo 
espectro. Recomenda-se que o início do tratamento seja por via endovenosa, com antibióticos que tenham penetração no osso e nas cavidades articulares, evitando 
efeitos colaterais, como oto ou nefrotoxicidade.O tempo de antibioticoterapia vai depender da curva térmica e da evolução clínica do paciente, podendo utilizar o VHS e o 
PCR como critérios de avaliação. Normalmente, o tempo de tratamento é de 4 a 6 semanas, sendo que se o paciente se mantiver e stável nos 10 primeiros dias, a 
medicação pode ser passada para via oral a nível ambulatorial.
Além disso, os cuidados gerais de hidratação, analgesia, sedação, controle da febre com antitérmicos e alimentação saudável são extremamente importantes na resolução 
da osteomielite. Durantes os primeiros dias de atividade microbiana e quadro febril elevado, é fundamental a atenção para outros possíveis focos infecciosos, como 
quadros de pneumonias, encefalites e meningites.
O tratamento da osteomielite crônica se baseia na ressecção de todas as partes moles necrosadas e retirada cirúrgica dos fragmentos de osso sequestrado, além da 
curetagem das extremidades comprometidas dos vasos associados à região afetada. Nos casos em que há perda óssea, deve -se utilizar algum tipo de fixador externo, que 
permite controlar o comprimento e angulações do osso e realizar transporte ósseo ou alongamento quando indicado. Em algumas s ituações, quando há 
comprometimento da pele, pode ser necessário enxerto de pele ou retalhos musculocutâneos.
PIOARTRITE
A artrite séptica se desenvolve quando há bactérias no espaço articular, o que gera inflamação sinovial e consequente derrame purulento. 65% dos casos ocorrem em 
indivíduos menores que 20 anos, predominantemente em pessoas do sexo masculino. Os principais fatores de risco para essa comp licação são o cateterismo umbilical, 
cateter central, osteomielite e cirurgias, que são vias de inoculação de patógenos nas articulações.
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O agente infeccioso mais frequente da artrite infecciosa também é o S. aureus, seguido dos estreptococos do grupo A e pneumoc oco e Salmonella nos pacientes com 
anemia falciforme, semelhante à etiologia da osteomielite. Nos pacientes neonatais, de 6 a 36 meses de idade, as principais bactérias causadoras de artrite séptica são o S. 
aureus e o H. influenzae. Essa complicação é grave e pode levar à destruição articular rapidamente e gerar deformidades perma nentes.
A artrite séptica, como já mencionado, pode ser provocada por inoculação direta de patógenos na articulação e, além disso, também pode ocorrer por contiguidade, como 
na osteomielite e infecção de pele, porém essa via é incomum nos pacientes pediátricos; e por via hematogênica, comum nos mem bros inferiores, principalmente na 
articulação do joelho e coxofemoral. Basicamente, o processo infeccioso se instala no interior da articulação quando a metáfise apresenta localização intra-articular, como 
no quadril e ombro, ou por invasão de partes moles, por contiguidade.
A ausência de membrana basal facilita a entrada da bactéria na sinóvia durante o processo de bacteremia, gerada num quadro de infecção respiratória, por exemplo, 
especialmente nos pacientes pediátricos. Isso pode ter como consequência a degradação da cartilagem e tecido ósseo, a partir da liberação de enzimas proteolíticas, 
migração de leucócitos e derrame sinovial, ou seja, um processo inflamatório intenso que gera morte do tecido.
A infecção dentro da articulação destrói essa estrutura por um processo de condrólise química, na qual as enzimas bacterianas e seus produtos de degradação são 
condrolíticas. Inicialmente, ocorre a perda da matriz cartilaginosa, seguida de perda de colágeno cartilaginoso. As enzimas bacterianas geram erosões na superfície 
articular, que se soltam para dentro da articulação como grumos ou fragmentos livres. Essas alterações destrutivas já podem s er observadas dentro de 24 a 48 horas de 
infecção, e se tornammais grave com o maior tempo do pus dentro da cavidade articular. 
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O aumento do volume de líquido dentro da articulação gera grande pressão intra-articular e distensão da cápsula articular, o que leva à isquemia da membrana sinovial e 
consequente diminuição da irrigação sanguínea. Esse aumento pressórico também pode causar isquemia da epífise óssea e necrose. Algumas articulações são mais 
suscetíveis à necrose do que outras, como as articulações escapuloumeral e coxofemoral, porque a cápsula articular na qual estão as artérias que nutrem a epífise dessas 
articulações se prolonga até a região metafisária, ou seja, essas articulações possuem metáfise intra-articular, e nessas regiões é muito comum que a artrite séptica evolua 
com osteomielite. 
Especialmente nessas duas articulações, a distensão produzida pelo aumento de líquido intra-articular pode levar a uma subluxação ou mesmo a uma luxação. No caso da 
articulação coxofemoral, isso provoca perda irreversível da função articular, com encurtamento e adução e flexão e mobilidade diminuídas. Não haverá mais crescimento 
epifisário nesse local. Quando a luxação for de ombro, a mobilidade é diminuída porém razoável, pois se forma uma neoarticulação fibrosa, na qual não há ação do peso 
corporal como no quadril, sendo a maior consequência o encurtamento do úmero.
O quadro clínico do paciente com artrite séptica inclui febre e queda do estado geral, além de sinais flogísticos na articulação acometida, ou seja, edema, calor, rubor e dor 
à movimentação. Geralmente é monoarticular, sendo raros os casos com duas articulações afetadas ao mesmo tempo. É um quadro m uito similar ao de osteomielite, 
porém aqui o pus se encontra dentro da cavidade articular. A artrite séptica acontece com grande frequência em recém nascidos e lactentes jovens, devido à fragilidade de 
seu sistema imune e formação incompleta da epífise óssea. Nesses pacientes, é comum o acometimento do quadril, os sinais flog ísticos podem estar ausentes e, além 
disso, um sinal clínico muito característico é a perna emabdução e rotação externa, que consiste em um tipo de “posição de defesa” do paciente.
A dor é sempre muito intensa, gerada pela distensão capsular (movimentação da articulação afetada). A limitação da mobilidade também é um fator importante, sendo 
uma das primeiras queixas. Na realidade, é praticamente impossível realizar movimentos em uma articulação com artrite séptica , sejam eles ativos ou passivos. Além 
disso, o aumento do volume articular é um sinal constante e normalmente pode ser observado com facilidade, visto que a maioria das articulações são superficiais, sendo 
mais difícil identificar isso nas articulações coxofemoral, sacroilíacas e na coluna vertebral. O aumento do volume articular comumente é acompanhado de calor local e 
hiperemia.
Entre os exames complementares, o hemograma apresenta leucocitose com desvio à esquerda e VHS elevada (> 60 mm/h), que é um d ado laboratorial muito importante. 
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Entre os exames complementares, o hemograma apresenta leucocitose com desvio à esquerda e VHS elevada (> 60 mm/h), que é um d ado laboratorial muito importante. 
Além disso, toda suspeita de artrite séptica deve ser puncionada, exame que determina o diagnóstico imediato. Na punção articular de articulação com artrite séptica há 
exsudato (pus), que permite identificar pelo aspecto macro que há infecção, e nessa punção cerca de 80% de polimorfonucleares e a cultura é positiva em 80% dos casos 
sem antibioticoterapia iniciada. 
A aspiração do líquido intra-articular por punção pode ser realizada em pacientes que colaboram, sob anestesia local. Normalmente, a dor é muito intensa, e a punção 
articular torna-se difícil, sendo necessário sedar o paciente ou submetê-lo a uma anestesia geral. Deve-se realizar a punção sob anestesia geral, em centro cirúrgico, no 
mesmo momento de se iniciar o tratamento cirúrgico, lembrando que a punção deve ser realizada antes de iniciada a antibioticoterapia. A punção é o exame 
complementar que fecha o diagnóstico da artrite séptica.
Na radiografia, as alterações precoces que podem ser vistas em radiografias simples são espessamento de cápsula sinovial, infiltração e edema de partes moles e da região 
periarticular e, principalmente, um aumento do espaço articular. Esse último dado significa que existe líquido com aumento da pressão intra-articular. Após 48 horas é 
possível identificar alargamento do espaço articular, luxação ou subluxação em algumas articulações, e os achados devem ser c omparados entre os dois lados. Um dos 
primeiros sinais radiográficos junto ao aumento do espaço articular é o afastamento lateral da epífise e uma linha de Shenton “quebrada”. Nos casos em que há artrite e 
osteomielite concomitante, é possível encontrar os mesmos sinais de destruição óssea da osteomielite já descritos, associado às alterações de infecção articular.
A ultrassonografia é atualmente um importante exame complementar para diagnóstico precoce da artrite séptica, a qual pode ser identificada pelo líquido articular que é 
evidenciado mesmo em quantidades pequenas na fase inicial da infecção. Porém, nos estágios mais avançados da doença, quando há muito pus intra-articular, as 
alterações são evidenciadas com facilidade na ecografia e também em raio-X simples. 
A ressonância é o melhor exame para diagnóstico precoce, pois detalha o envolvimento ósseo e das partes moles, além do edema e aumento do l íquido sinovial. Além 
deles, há a cintilografia, que evidencia maior captação de forma bastante precoce, destacando áreas “quentes”, que significam regiões com reação inflamatória, 
hiperemias e reação infecciosa. Na presença de sinais positivos de artrite séptica vistos no ultrassom ou no raio X, não há necessidade de ser realizada cintilografia. 
Entretanto, nas infecções da pelve, como artrite séptica do quadril, nas articulações sacroilíacas e na sínfise pubiana, esse exame é fundamental para localizar o foco 
infeccioso.
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O tratamento da artrite séptica envolve cuidados gerais, com analgesia para controle da dor, repouso da articulação acometida e antibioticoterapia, que deve ser guiada 
por cultura, mas que deve ser iniciada mesmo antes do resultado. O principal ponto do tratamento da artrite séptica é a drenagem cirúrgica com anestesia geral e em 
condições de assepsia, realizando uma artrotomia que permite lavar o espaço articular e aliviar a pressão em todos os casos. Não é recomendado as punções de 
esvaziamento repetidas, pois não promovem uma lavagem eficiente e não podem ser retirados os grumos e o material necrótico po r uma agulha, mesmo que seja de 
grosso calibre. A artrotomia permite lavar de forma cuidadosa e exaustiva a articulação, retirando todo o material purulento e necrótico. 
Em condições ideais, deve ser colhido o material do dreno de sucção para cultura em 24 e 48 horas para confirmar a “esterilização” do espaço articular. Esse 
procedimento, em tese, serve como parâmetro para retirar a irrigação, mas outra forma de interromper a irrigação é quando se observa o líquido de drenagem com 
aspecto límpido, sem grumos, nem material hemorrágico, e quando se retira o tubo de irrigação, deixa-se o de sucção por mais 24 horas.
Além disso, é importante imobilizar a articulação afetada com tala gessada, ou tração em alguns casos de artrite do quadril, permitindo, com o repouso articular, uma 
rápida diminuição da dor e do espasmo articular. Essa imobilização pode durar de 10 a 30 dias, a depender da resposta ao trat amento, porém nos casos que há luxação ou 
subluxação, o tempo de imobilização deve ser maior, a fim de manter a articulação reduzida. Por conta do longo tempo de imobi lização, após a retirada são necessários 
exercícios de reabilitação. A antibioticoterapia para o tratamento de artrite séptica se baseia nos mesmos princípios do tratamento da osteomielite já mencionados, e 
também deve ser associada a analgésicose antitérmicos.
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