ORTOPEDIA - Osteomielite e Artrite séptica

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Mikaelle Mendes - Medicina - 7º período 
Infecções Osteoarticulares 
Ortopedia 
Conceitos: 
Ossos Longos → esses ossos possuem o eixo longitudinal > transversal e 
uma barra com duas extremidades distintas - a maioria dos ossos dos 
membros são longos, embora não aparentem (os ossos dos dedos das mãos 
são longos, mas pequenos). 
o Diáfise e epífise: o eixo longitudinal é 
formado pela diáfise, que possui dilatações 
nas extremidades chamadas de epífises, 
recobertas por cartilagem hialina. Entre a 
diáfise e a epífise de um osso longo há uma 
linha epifisária (placa de crescimento), que 
é composta por cartilagem hialina. 
o Vasos sanguíneos: pelo grande tamanho, 
possui uma artéria e veia nutrícias, que 
penetram o osso por um forame nutrício 
para abastecer a medula óssea e a 
substância esponjosa. 
o Cavidade medular: o interior das diáfises de ossos longos apresenta uma 
cavidade medular, onde estará presente a medula óssea amarela (que 
pode se espalhar para as trabéculas do tecido esponjoso. 
 
 
 
 
 
 
 
Osteomielite: 
A osteomielite é definida como uma inflamação do osso causada por um 
agente infeccioso (podendo ou não ser poligênica), que compromete a cortical, 
a esponjosa e o canal medular. É considerada uma emergência e o 
tratamento deve ser hospitalar (risco de sequelas graves e até irreversíveis). 
º Classificação: 
• Tipos ➛ aguda, subaguda ou crônica 
• Mecanismo de infecção ➛ infecção direta (fratura exposta ou cirurgia), 
contiguidade (exógeno - foco infeccioso próximo) ou hematogênico; 
 
Ä Osteomielite Hematogênica Aguda: 
 A osteomielite hematogênica aguda é o tipo mais comum de infecção 
óssea e normalmente é vista com maior frequência em crianças (envolvendo 
principalmente a metáfise de ossos longos que apresentam rápido 
crescimento), e mais comum no sexo masculino em todos os grupos de idade. 
O crescimento bacteriológico do osso geralmente está associado com 
outros fatores como trauma localizado, doença crônica, desnutrição ou um 
sistema imunológico inadequado. 
º Fisiopatologia: 
� Área metafisária - ramos terminais de 
artérias - redução de velocidade - 
turbilho-namento (propicio a bactérias) 
� O crescimento bacteriano leva a uma 
reação inflamatória (citocinas e 
interleucinas), que pode causar necrose 
isquêmica local do osso e subsequente 
formação de abcesso; 
� Conforme o abcesso aumenta, a pressão intramedular aumenta causando 
isquemia cortical, a qual pode permitir que material purulento escape 
através do córtex no espaço subperiosteal. 
� A OHA geralmente tem porta de entrada a distância: piodermites, otites, 
amidalites. Nas metáfises ocorrem lagos venosos sinusoidais com fluxo lento 
e baixa [] de monócitos que favorecem a fixação bacteriana 
 
Os efeitos da osteomielite variam com a idade: 
a. Crianças menores de 2 anos: alguns vasos sanguíneos cruzam a fise e 
podem permitir a difusão da infecção na epífise. Nesse caso, ocorre maior 
suscetibilidade à redução do comprimento do membro ou à deformidade 
angular se a fise ou epífise for danificada a partir da infecção. A diáfise 
raramente está envolvida, e o extensivo sequestro é infrequente. 
↪ Comprometimento articular é +comum, podendo levar a artrite séptica 
 
b. Crianças maiores de 2 anos: a fise efetivamente age como uma barreira 
para a difusão de um abcesso metafisário. Contudo, como o córtex 
metafisário em crianças mais velhas é mais espesso, a diáfise está em 
maior risco nesses pacientes. Ademais, com um abcesso subperiosteal 
concomitante, o suprimento de sangue periosteal é danificado e pode 
resultar em extensivo sequestro e osteomielite crônica. 
↪ Artrite séptica é rara 
N OBS: após as fises serem fechadas, a OHA é muito menos comum. 
N OBS 2: a via de contaminação habitual da osteomielite aguda é hemato-
gênica, e o germe mais importante é o S. aureus 
º Agentes etiológicos: 
a. Staphylococcus aureus: o gram-negativo é o mais comum encontrado 
em crianças mais velhas e adultos; infecções no corpo verteb de adulto 
b. Streptococcus B: é + comum em prematuros em UTI e RN 
c. Haemophilus influenzae: principalmente em crianças, 6 meses a 4 anos 
d. Pseudomonas: o mais comum em usuários de drogas intravenosas 
e. Fungos: visto cada vez mais em pacientes cronicamente doentes que 
recebem tto intravenoso de longa duração ou nutrição parenteral 
f. Salmonella: associada a hemoglobinopatias SS ou SC e tende a ser 
diafisária em vez de metafisária 
º Manifestações Clínicas: 
o Dor: Geralmente é a primeira queixa. Apresenta-se com instalação aguda 
e aumento de intensidade progressiva com o passar das horas. Não cede 
com analgésicos comuns, nem recrudesce em um curto período. O paciente 
torna-se inquieto, irritadiço, perde o apetite e diminui suas atividades 
habituais. Com a evolução, é possível verificar sonolência e prostração. A 
dor é gerada pela hiperemia tecidual e pelo aumento de pressão intraóssea. 
 
o Impotência funcional: Surge também na fase inicial. Piora com a evolução. 
Quando ocorre edema e infiltração de partes moles, torna-se mais 
acentuada, impossibilitando o exame da articulação mais próxima e 
impedindo a realização de movimentos ativos e passivos. A claudição é um 
fator constante quando o membro inferior estiver envolvido. 
 
o Edema: Surge nos primeiros dias, acompanhando o quadro de dor. 
Inicialmente, é leve e vai tornando-se mais volumoso. Nas proximidades de 
articulações superficiais, deve-se diferenciar edema de derrame articular. 
 
o Hiperemia: É decorrente da reação inflamatória local, acompanhando a dor 
e o edema. Em geral, existe aumento de calor local. 
 
o Hipertermia: Como na maioria dos processos infecciosos, a hipertermia na 
osteomielite é quase sempre elevada (geralmente acima de 39°C). Tende 
a ser constante com a evolução da bacteremia ou da septicemia. Não 
cede com facilidade com antitérmicos usuais. Os sinais de comprometimento 
geral são comuns aos processos infecciosos, como prostração, abatimento, 
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apatia e anorexia. Além disso, são progressivos também com a evolução. 
Os sinais de toxemia e comprometimento pulmonar (como pneumonia por 
estafilococo) surgem com a septicemia. Em um paciente com o quadro 
clínico sugestivo de osteomielite, recomenda-se internação hospitalar de 
urgência. Isso é justificado pelo fato de que a rapidez dos exames 
complementares estabelecerá, de forma mais precoce, diagnóstico e 
tratamento mais rápidos. 
 
º Diagnóstico: 
O diagnóstico é feito por meio de história clínica, exame físico, exames 
laboratoriais e exames de imagem. A história característica é de dor, sem 
trauma, sem relação com movimento ou esforço e aumento do segmento 
afetado. Queda do estado geral, febre (ou não), inapetência e irritabilidade 
também caracterizam o quadro. 
 
o Hemograma: geralmente apresenta leucocitose característica de infecção 
aguda nos primeiros dias da doença. Com a evolução de cerca de uma 
semana, surge desvio à esquerda e, posteriormente, detectam-se anemia 
e baixa hemoglobina. 
 
o Hemocultura: pode ser utilizada como recurso auxiliar, pois quando positiva 
auxilia o diagnostico, a identificação do agente e a escolha do antibiótico 
 
o Cultura e antibiograma: cultura é método auxiliar que confirma o diagnóstico 
etiológico. A punção de coleta do material deve ser realizada em perfeitas 
condições de assepsia e antes de ser administrado antibiótico. Em alguns 
casos, é necessário sedar o paciente para puncionar. Quando observado 
pus na seringa de coleta, está feito o diagnóstico de osteomielite. 
 
o Proteína C-reativa (PCR): encontra-se com valores aumentados, caracte-
rístico de processo infeccioso, sendo mais sensível e especifica que o VHS 
(seus valores se normalizam mais rapidamente, então é melhor parâmetro 
para avaliar a cura) 
 
o Velocidade de Hemossedimentação (VHS): encontra-se aumentado; 
 
o Radiografia: geralmente não são detectadas alterações nesse inicio, mas 
pode mostrar inchaço do tecido mole adjacente(após 1 a 3 dias do inicio), 
já mudanças no esqueleto, como a reação periosteal (elevação) ou 
destruição óssea não são vistos até 7º-14º dia da infecção 
 
o Ultrassonografia: tem possibilidade de mostrar as infiltrações de partes 
moles e edema. Também é auxiliar no diagnóstico diferencial com artrite 
séptica, celulite, tumores malignos do osso etc. 
 
o Cintilografia: a cintilografia do osso com tecnécio-99 pode confirmar o 
diagnostico de 24-48h após o inicio em 90-95% dos pacientes. É um 
exame que evidencia muito bem a área de hiperemia, onde o contraste 
tem captação maior. Apesar de não ser um exame específico para 
processo infeccioso, é de extrema utilidade também no diagnóstico 
diferencial, pois reflete aumento do fluxo e atividade osteoblástica (lesões 
tumorais ou pós-traumática). Há marcadores ósseos específicos para a 
infecção, como o gadolínio e outros. 
 
o Tomografia computadorizada: tem pouca utilidade nessa fase aguda, é 
mais usada para localizar sequestros ósseos na osteomielite crônica 
 
o Ressonância magnética: pode mostrar mudanças inflamatórias precoces 
na medula óssea e tecido mole e é útil para detectar os abcessos 
intraósseo e subperiosteal. Abcesso subperiosteal aparece como hipossinal 
em T1 e hipersinal em T2 
º Tratamento: 
� Antibiótico venoso de forma empírica no começo 
� Levar em consideração o S. aureus 
� Drenagem cirúrgica - não regressão em 48 horas 
� Fazer coleta para cultura antes de iniciar atb 
� Adequação de antibiótico 
� Administração venosa por 6 semanas 
� Técnica de drenagem: garrote - elevar o periósteo - furos na cortical - 
remover tecido necrótico - fechar a pele frouxamente - deixar dreno 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fatores de risco, agentes etiológicos e antibióticos 
Anemia 
falciforme 
S. aureus; Salmonella; 
S. pneumoniae 
Ceftriaxona 
Ferimento 
puntiforme no pé 
S. aureus; 
Pseudomonas aerug 
Ceftazidima ou piperacilina 
tazobactam; Gentamicina 
º Complicações: 
o Septicemia; 
o Pioartrite (risco de luxação, subluxação, condrólise, destruição de epífise 
e placa epifisária) 
o Cronificação: sequestro, imune aos atb por não ter circulação; picos no 
decorrer da vida 
 
Ä Osteomielite Hematogênica Subguda: 
º Fisiopatologia: 
Acredita-se que o curso indolente da osteomielite subaguda seja o 
resultado do aumento da resistência do hospedeiro, da diminuição da virulência 
bacteriana, ou da inadequada administração de antibióticos antes do inicio 
dos sintomas. 
Especula-se que a combinação de um organismo de baixa virulência com 
uma forte resposta ao hospedeiro pode permitir que a inflamação persista 
no osso sem produzir sinais ou sintomas significativos. No entanto, o 
diagnostico depende da suspeita clinica e dos achados radiográficos. 
º Agentes etiológicos: 
� S. aureus e Staphylococcus epidemidis são os organismos predominantes 
identificados na osteomielite subaguda 
º Clínica e Diagnóstico: 
� Tem um inicio mais insidioso e não tem a gravidade dos sintomas, o que 
torna difícil o diagnóstico (2 a 4 semanas após inicio dos sintomas) 
↪ Quadro clinico atípico e exames laboratoriais inespecíficos 
� Temperatura é apenas ligeiramente elevada e a dor é leve a moderada 
� Contagem de leucócitos geralmente são normais 
� VHS é elevada em apenas 50% dos pacientes e as culturas são positivas 
em apenas 30% 
� VSG, PCR e alfa 1-glicoproteína ácida podem elevar-se nas fases mais 
dolorosas 
� Biopsia e curetagem seguidas pelo tratamento com antibióticos 
apropriados geralmente são recomendadas para todas as lesões que 
parecem ser agressivas. 
� Radiografias simples e cintilografias do osso geralmente são positivas. 
Mikaelle Mendes - Medicina - 7º período 
↪ Radiografia com lesão lítica bem delimitada com borda esclerótica 
(abcesso de Brodie), geralmente na metáfise 
 
N OBS: Abcesso de Brodie: forma localizada 
de OMS que ocorre mais frequentemente 
nos ossos longos das extremidades inferiores 
de jovens adultos. A dor intermitente de 
longa duração é a queixa apresentada, junto 
com sensibilidade local. Em radiografia 
simples, ele aparece como uma lesão lítica 
com uma borda de osso esclerótico. Pode ser 
confundido com uma variedade de neoplasias. 
« Classificação radiográfica: importante para diagnóstico diferencial 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
º Tratamento: 
� Antibioticoterapia empírica para S. aureus por 6 semanas 
� Lesão sem responder ao tto clinico ➛ debridamento cirúrgico 
 
Ä Osteomielite Crônica: 
A osteomielite crônica é difícil de erradicar completamente. Os sintomas 
sistêmicos podem diminuir, mas um ou mais focos no osso podem conter 
material purulento, tecido de granulação infectado ou um sequestro. 
As exacerbações agudas intermitentes podem ocorrer durante anos e 
muitas vezes respondem ao repouso e antibióticos. 
º Fisiopatologia: 
O sinal patognomônico da osteomielite crônica é o osso 
morto infectado dentro do envelope de tecido mole 
comprometido. 
Envoltório avascular: 
o Osso esclerótico 
o Periósteo espessado 
o Músculo e tecido subcutâneo cicatriciais 
Esse envoltório bloqueia a ação sistêmica dos atb, 
tornando-os relativamente ineficazes. Infecções secundarias 
são comuns e não costuma haver relação entre culturas do 
trajeto fistuloso e da Bx óssea. 
º Complicações: 
o Sequestro: é resultante da isquemia medular (pressão) e cortical (levanta-
mento periosteal). Pode de pequeno fragmento ósseo, até toda a diáfise. 
↪ Períodos de reagudização com fístulas; 
↪ Risco: fratura patológica 
º Classificação: 
Sistema de Estadiamento de Cierny e Mader para OMC 
Classe anatômica 
Tipo I Medular Doença endosteal 
Tipo II Superficial Superf. Cortical infectada por defeito de 
cobertura 
Tipo III Localizada Sequestro cortical pode ser retirado sem 
comprometer a estabilidade 
Tipo IV Difusa Características do I, II e III + instab mecânica 
antes ou pós desbridamento 
Classe fisiológica 
Hospedeiro A Normal Imunocompetente com boa vascularização local 
Hospedeiro B Comprometido Fatores locais ou sistêmicos que comprometem 
a imunidade ou a cura 
Hospedeiro C Proibitivo Incapacidade mínima, morbidade proibitiva 
prevista e/ou mau prognóstico p/ cura 
 
º Tratamento: 
Em adição à sensibilidade ao atb, ao 
desbridamento cirúrgico e à reconstrução, as 
morbidades do hospedeiro precisam ser 
consideradas e devem ser tomadas medidas 
para corrigir estas, como a otimização dos 
níveis de açúcar no sangue em pacientes com 
diabetes, cessação do tabagismo, e 
tratamento do fígado ou má função renal. 
 
Artrite Séptica: 
A artrite séptica aguda (pioartrite) resulta da invasão bacteriana no 
espaço da articulação, que pode ocorrer através de disseminação hematogê- 
nica, inoculação direta por trauma ou cirurgia, ou disseminação direta de um 
local adjacente como focos de osteomielite ou celulite. 
º Epidemiologia: 
� 49% em crianças menores que 2 anos 
� Ocorre mais comumente nos extremos de idade 
� Mais frequente em adultos do que em crianças, mas as piores sequelas 
ocorrem em crianças (devido à anatomia e placa de crescimento = destruí-
ção da epífise e osteonecrose) 
� Mortalidade menor que 1% - sequela grave 
� Articulações de membros inferiores que suportam peso são mais afetadas 
(61% a 79%); no entanto, qualquer articulação pode estar envolvida; 
º Fatotes de Risco: 
Artrite reumatoide, artrose, presença de prótese articular, baixo nível 
socioeconômico, abuso de fármacos intravenosos, alcoolismo, diabetes, 
infiltração prévia de corticoide intra-articular e úlceras cutâneas 
 
Ä Manifestações Clínicas: 
o Dor: de início súbito, que perdura de uma a duas semanas 
o Derrame articular: aumento de volume articular 
o Eritema: rubor e calor 
o Restrição dos movimentos da articulação acometida. 
o Surgem também mal-estar e aumento da temperatura corpórea, 
irritabilidade, taquicardia 
o A ausência de febre não exclui o diagnóstico, assim como sua presença 
não o confirma, embora seja sinal de alerta. 
o Atinge mais uma única articulação,podendo ser, entretanto, poliarticular: 
principais articulações acometidas são as dos joelhos e quadris , além dos 
tornozelos, respondendo, pelo menos, por 80% dos casos. 
o As grandes articulações são mais comumente afetadas do que as 
pequenas. 
Mikaelle Mendes - Medicina - 7º período 
o A artrite séptica em neonatos e lactentes (< 2 a 3 meses) apresenta-se 
em geral, como septicemia ou aumento da temperatura, sem foco 
infeccioso definido. 
o A dor à movimentação ativa ou passiva da articulação afetada constitui 
característica importante. 
o As crianças podem apresentar claudicação ou recusa para caminhar ou 
carregar peso, quando há acometimento dos membros inferiores. 
o Posição para acomodar mais volume: joelho = flexão; tornozelo = equino 
 
Ä Fisiopatologia: 
A infecção hematogênica de uma articulação começa com uma bacteremia 
sistêmica que finalmente invade a junção sinóvio-cartilaginosa a partir do 
espaço intravascular e se espalha através da membrana e do líquido sinovial. 
� Condrólise química: após a sinóvia ter sido infectada, ela se torna 
hiperêmica e infiltrada com leucócitos polimorfonucleares que aumentam 
rapidamente durante os dias seguintes, que no fim vão gerar destruição 
da cartilagem 
� Aumento da pressão ➛ distensão da cápsula ➛ isquemia da membrana 
sinovial ➛ diminuição da circulação ➛ necrose; 
 
Ä Diagnóstico e Exames: 
º Laboratoriais e de Imagem: 
o Hemograma: leucocitose, �PMN > 90% 
o VHS: �em 48-72h e diminui em 2 a 4 semanas; controle de prognóstico 
o PCR: começa a aumentar dentro de 6 horas; 
o Hemocultura: é indispensável - frequentemente determina o agente etioló-
gico (30/50%) 
o Punção articular (gram imediato): análise do aspecto do líquido sinovial 
(purulento); contagem de leucócitos (�50.000/mm3); bacterioscopia (30% 
a 50% +); cultura do aspirado (50% a 80% +) 
o Radiologia convencional: distensão capsular; aumento do espaço articular 
(causado pelo edema localizado); subluxação/lesões metafisárias (tardias) 
o Cintilografia: pode detectar áreas localizadas de inflamação; citrato de 
gálio e cloreto de índio-111, são mais específicos e sensíveis na detecção 
de infecção ativa do que o tecnécio-99m, mas eles não mostram bem 
detalhes do osso ou da articulação 
o Ultrassonografia: Identifica o derrame articular (100%); características 
físicas e pode orientar a punção articular; 
o Ressonância: dificuldades - sedação 
º Critérios de Kocker: 
• Acima de 2 critérios ➛ provável punção 
• Acima de 3 critérios ➛ forte recomendação 
 
Numero de critérios positivos versus % de chance de Pioartrite 
Temperatura > 38,5ºC 1 37% 
Recusa para apoiar o membro 2 63% 
VHS > 40mm/1h 3 83% 
PCR 20 mg/L 4 93% 
Leucocitose > 12.000 (com neutrofilia) 5 98% 
º Diagnóstico diferencial: 
a. Sinovite transitória ➛ quadril: dor, claudicação e limitação do movimento 
(3-6 anos) 
 
 
 
 
 
b. Psoíte ➛ dor na pelve, flexão do quadril 
c. Artrite monoarticular ➛ artrites induzidas por cristais (gota, cálcio); trauma; 
hemartrose (hemofilia e anemia falciforme); osteomielite; síndromes periarti-
culares (bursites, tendinites); ruptura de cisto de Baker; TVP 
 
Ä Tratamento: 
Os princípios na conduta da artrite séptica aguda incluem: 
a. Drenagem adequada da articulação 
b. Antibióticos para diminuir os efeitos sistêmicos de sepse 
c. Repouso da articulação em uma posição estável 
Drenagem cirúrgica: se houver punção purulenta 
� Irrigação contínua e dreno (evitar fechar a pele com muita tensão, para 
verificar se vai ser necessária outra limpeza) 
� Possibilidade de artroscopia (exceção) 
� Limpeza exaustiva com debridamento 
Antibioticoterapia empírica: 
� Oxacilina (100 mg/kg/dia de 6/6 horas) 
� Gentamicina (3-5 mg/kg de 8/8 horas) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 Sinovite transitória Artrite séptica 
Cor Clara, transparente Turva 
Leucócitos 5.000 a 15.000/mL 50.000 a 100.000 
PMN < 25% > 75% 
Proteínas 2% Elevada 
Glicose 10% �que glicemia 30% menor 
Gram Negativo 30% positivos 
Cultura Negativo 50-80% positivos