anemias_hemoliticas_autoimunes

Prévia do material em texto

ANA LÚCIA GIRELLO 
B I O L I N E @ G L O B O . C O M 
W W W . B Y O L I N E . C O M . B R 
 
Ana Lúcia Girello 
Publicitária e Biomédica, Mestre em Análises Clínicas 
q  Bioline Assessoria, Consultoria e Treinamentos Ltda. 
q  Consultora para o SENAC–SP, Expansão, DiaSAM e Bio-Rad Brasil. 
q  Consultoria/assessoria para Laboratórios e Serviços de Hemoterapia de todo o 
Brasil 
q  Site: www.byoline.com.br 
q  E-mail: contato@byoline.com.br 
q  Facebook: Eu amo imuno-hematologia 
Twitter: @analuciagirello 
Disfunções do Sistema Imune 
 O perfeito funcionamento do 
sistema imune é vital, pois nos 
defende de agentes estranhos 
ü Imunodeficiência: infecções e 
tumores 
ü Hiperatividade: Doença fatal 
ü Hipersensibilidade 
Reações de Hipersensibilidade 
�  Distúrbios causados por 
respostas imunes anormais 
¡  Autoimunes: respostas contra 
ags próprios 
¡  Respostas fora de controle 
(exacerbadas) contra ags 
estranhos 
Teorias 
Acs contra ags próprios?? 
�  1900: Paul Ehrlich 
¡  horror autotoxicus 
�  1950: Macfarlane Burnet- Teoria da seleção 
clonal 
¡  deleção de clones de linfócitos autoreativos 
�  Modernamente: falha na autotolerância 
¡  linfócitos autoreativos reconhecem ags próprios como 
estranhos e levam a lesão tecidual 
 
Tolerância Imunológica 
 
Período Perinatal 
 
Discriminação do que é próprio (self) ao 
organismo 
 
Maturidade do organismo 
 
Incapacidade de reagir contra componentes 
próprios 
Perda da Autotolerância 
 Falha da Tolerância Imunológica 
 
 Doença Auto-Imune 
ü  AHAI 
ü  Lúpus Eritematoso Sistêmico 
ü  Artrite reumatóide 
ü  Diabetes mellitus tipo I 
ü  Tireoidite de Hashimoto 
Doenças Autoimunes 
Autoanticorpos específicos 
 
Tecido e/ou célula 
 
Lesão tecidual mediada por complemento e 
opsonização das células, marcando-as para serem 
fagocitadas 
Susceptibilidade à autoimunidade patológica 
�  Predisposição genética 
�  Infecções bacterianas ou 
virais 
�  Influência hormonal 
�  Alterações anatômicas nos 
tecidos 
¡  Exposição de ags próprios que 
estavam ocultos 
Anemias Hemolíticas 
 Encurtamento da sobrevida dos eritrócitos 
ü Adultos: 120 dias 
ü Neonato: 60 a 80 dias 
ü Prematuros (30 e 32 semanas): 20 a 30 dias 
 
 
Anemias Hemolíticas Autoimunes 
�  AHAI é definida como o aumento da destruição dos 
eritrócitos por autoanticorpos e/ou frações 
complementares, desenvolvidos através de uma 
disfunção no sistema imune, podendo ser primária ou 
secundária a outras patologias. 
�  Incidência: 1 a 3 a cada 100.000 indivíduos. 
�  Idade média: 40 a 50 anos. 
HEMÓLISE IMUNE 
AUTO-IMUNE ALOIMUNE 
INDUZIDA POR 
 DROGAS 
ANEMIA 
TIPOS DE ANEMIAS HEMOLÍTICAS 
IMUNES 
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE 
AHAI À QUENTE 
AHAI À FRIO - CAS 
AHAI MISTA 
HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA À 
FRIO 
AHAI COM TAD NEGATIVO ANEMIA HEMOLÍTICA ALOIMUNE 
REAÇÃO HEMOLÍTICA TRANSFUSIONAL 
DHPN 
ANEMIA HEMOLÍTICA DROGA 
INDUZIDA 
DROGA DEPENDENTE 
DROGA INDEPENDENTE (AHAI) AABB, 16th 
Classificação AHAI 
 Incidência 
Manual da AABB, 2009 
�  AHAI quente : 48-70% 
�  AHAI frio (Crioaglutinina): 16-32% 
�  Mista: 07% 
�  *Induzida p/ drogas : 12-18% 
�  Hemoglobinúria paroxística à frio (PCH): 
÷  raro em adultos 
÷  32% em crianças 
Classificação e Incidência 
� AHAI primárias: 30-40% 
¡  única manifestação é a presença do autoac 
antieritrocitário 
� AHAI secundárias: 60-70% 
AHAI a quente 
WAIHA 
AHAI quente 
(WAIHA) 
�  Causa: anticorpos IgG, reativos à 37oC. 
¡  Idiopática 
¡  Secundária: 
÷ Lupus Eritematoso Sistêmico 
÷ Leucemia Linfocítica Crônica 
÷ Linfoma maligno 
÷ Colite ulcerativa 
÷ Teratoma ovariano 
÷ Gravidez 
÷ Medicamentos 
AHAI 
� Mediada p/ autoacs: 
¡  AH Imuno-Hemolítica. 
 
� Diferenciar dos casos onde a reação imune é 
mediada por fármacos 
¡  AH droga-induzida 
AHAI quente 
(WAIHA) 
�  GERALMENTE: 
¡  Quantidade acs e subclasse determinam importância 
hemólise (extravascular) 
¡  Intravascular quando tem IgM associada. Muitas 
vezes fatal. 
¡  Associação de classes é responsável p/ alto grau de 
hemólise e menor resposta à corticoterapia. 
•  (ISSIT,P.D., 1999) 
AHAI quente 
� Aspectos clínicos 
� Crônicas: 
¡  Fraqueza, cansaço, dispnéia 
¡  Febre, sangramentos,dores abdominais, perda de 
peso 
� Fulminantes: 
¡  Anemia, icterícia, edema, hemoglobinúria, 
hepatoespelenomegalia, linfadenopatia 
AHAI quente 
�  Aspectos laboratoriais: 
�  Ht e Hb normais ou baixos 
�  VCM aumentado: Policromasia e macrocitose 
¡  Reticulocitose 
�  Leve leucocitose 
�  Plaquetas normais ou baixas 
�  Bilirrubinemia leve a moderada 
�  Urobilinogênio 
�  Aumento de LDH 
AHAI quente 
Induzida por drogas 
DIIHA 
Drogas usualmente envolvidas 
� Anos 80: 
¡ Penicilina 
¡ A-metildopa 
� Atualmente: 
¡ Cefalosporinas de 2ª e 3ª gerações 
÷ Cefotetan 
÷ ceftriaxone 
AHAI induzida p/ drogas 
 (DIIHA) 
�  Mecanismo não imune - A droga ou seu 
metabólito interferem no metabolismo 
essencial de sobrevivência da célula 
causando sua morte prematura, sem o 
envolvimento de anticorpos. 
Droga 
  Mecanismo imune - A droga ou seu 
metabolismo induzem, por diferentes 
mecanismos, à produção de anticorpos 
que causam a destruição “in vivo” de 
eritrócitos. 
AHAI induzida p/ drogas 
 (DIIHA) 
� Mecanismos não imunológicos: 
÷ adsorção proteica não imunológica 
� Mecanismos imunológicos: 
¡  alteração da membrana do g.v. 
¡  formação de complexo imune 
¡  modificação do sistema imune 
AHAI induzida p/drogas 
�  Acs dependem da presença da 
droga (medicamentos/ produtos 
químicos) p/ serem visualizados 
e/ou produzir destruição 
glóbulos vermelhos 
Anticorpos Droga-induzidos 
�  Várias drogas podem induzir à 
produção de anticorpos auto-
reativos, porém nem todos estes 
acs são considerados auto-imunes 
¡  perda de tolerância imunológica. 
 Auto-anticorpos ??? Penicilina 
Metil-dopa 
Quinidina 
Anticorpos Droga-induzidos 
Embora a hemólise promovida 
por acs droga-induzidos e acs da 
AHAI possam ser semelhantes 
laboratorialmente, a conduta 
clínica e a terapêutica para a 
solução da hemólise serão 
diferentes. 
Penicilina 
Metil-dopa 
Quinidina 
AHAI induzida p/drogas 
1- Diante da positividade do TAD, investigar o 
envolvimento de drogas. 
 
 2- Geralmente não podermos distinguir os 
mecanismos envolvidos na hemólise droga-
induzida. 
 
AHAI induzida p/drogas 
3- A droga deverá ser retirada antes que o título do anticorpo 
possa atingir um nível suficientemente alto para agravar a 
hemólise. 
 obs: Indicação em casos de TAD+ COM HEMÓLISE! 
4- Usualmente a retirada da droga reverte a produção de 
anticorpos. 
 
 
AHAI a frio 
CAIHA/ PCH 
AHAI frio 
� Causa: acs geralmente IgM (*), reativos entre 
4-22oC. 
¡  Idiopática 
¡  Secundária: 
÷  Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae 
÷  Mononucleose infecciosa 
÷  Linfoma maligno 
÷  Hemoglobinúria paroxística a frio (*Acs IgG 
bifásico+ C) 
Anemias Hemolíticas a frio 
�  Síndrome da Crioaglutinina 
(CAIHA) 
� Hemoglobinúria Paroxística a 
Frio (PCH) 
Síndrome da Crioaglutinina 
(CAIHA) 
� Características: 
¡ 16% dos casos de AHAI , geralmente benignos. 
¡ Acs IgM reagem melhor à 4oC. 
¡ Patológicos: somente se em alto título/ 
amplitude térmica. 
¡ Especificidade do ac : anti-I (-i, -P, -HI). 
Síndrome da Crioaglutinina 
(CAIHA) 
 Acs IgM se ligam a eritrócitos em baixas 
temperaturas (crioaglutinina). Patológica 
somente se em alto título e grande amplitude 
térmica (anti-I, -i, -P, -HI) 
Ag-Ac circulação periférica 
 
Ativação do complemento (C3 na membrana) 
 
Fatores inibidores C3 interrompe a cascata 
 
Hemólise extravascular 
Síndromeda Crioaglutinina 
(CAIHA) 
� Crônica:adultos c/ +50 anos 
¡ hemólise branda 
¡ Hemoglobinúria. 
¡ Fenômeno de Raynauld (cianose de 
extremidades quando exposição ao frio). 
Síndrome da Crioaglutinina 
(CAIHA) 
 
� Aguda: todas idades 
¡ infecção viral recente 
¡ síndrome mieloproliferativa. 
SÍNDROME DA CRIOAGLUTININA 
 (CAIHA) 
§  Aspectos clínicos: 
§  Pacientes geralmente não necessitam 
transfusão 
§  Evitar exposição ao frio 
§  Casos severos: plasmaferese 
§  Corticoterapia e esplenectomia ineficazes. 
HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA A FRIO 
(PCH) 
§ Características: 
§  1-2% adultos 
§  32% crianças com histórico de infecção viral de 
vias aéreas superiores 
§  especificidade ac: IgG contra ag P 
§  ag de alta freqüência, diferente de P1 
§  Ac Donath-Landsteiner 
§  hemolisina bifásica 
§  Hb 4-5g/dl 
HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA A FRIO 
 (PCH) 
§  Aspectos Clínicos: 
§  hemoglobinúria 
§  febre 
§  icterícia 
§  palidez 
§  cólicas abdominais e dores nas costas 
§  evitar frio 
§  corticoterapia indicada 
§  recomendação eventual de transfusão 
§  associada a Mycoplasma, sarampo, caxumba, 
gripes. 
Mecanismos de hemólise 
�  Extravascular: 
¡  fagócitos SMF (baço e figado) 
¡  Hiperbilirrubinemia 
¡  Anti-Rh, -K, -Fya, -Fyb, -Jka, -Jkb, -S, -s, etc. 
÷  IgG sem C 
÷  IgG + C até C3 
÷ somente C 
c
ccc c
Mecanismos de hemólise 
� Extravascular: 
¡ Sitios de hemólise 
÷ IgG: baço 
÷ IgM: fígado 
÷ C3b: 
¢ todas as células do SMF 
c
ccc c
FISIOPATOLOGIA DA HEMÓLISE 
Extra e intravascular 
Extravascular Intravascular 
Balada da Hemólise 
RED CELLS EXPLODE! 
�  POR Sean MacPherson em http://youtu.be/oIip6zVTrSA 
Warm	
  Autoimmune	
  Hemoly0c	
  Anemia:	
  Recent	
  Progress	
  in	
  Understanding	
  the	
  
Immunobiology	
  and	
  the	
  Treatment.	
  
Melca	
  M.O.	
  Barros,	
  Morris	
  A.	
  Blajchman,	
  and	
  José	
  O.	
  Bordin,	
  2010	
  
 
Congresso ISBT, Cancun, Julho de 2012 
Algumas referencias bibliograficas… 
Perguntas que não querem calar sobre hemolise 
Garraty, G., 2008. 
�  Porque pode ocorrer hemolise sem que o ac seja detectado em qualquer 
tecnica? 
�  AHAI com TAD- ? 
�  GV fortemente recobertos por IgG1/ IgG3 em hemolise? 
�  Quais outras celulas, além de macrófagos, podem estar envolvidas na 
destruição celular? 
�  Citotoxicidade X fagocitose podem influenciar nos diferentes achados 
clinicos e resposta a tratamento? 
�  Hiperhemolise em anemia falciforme? 
�  IgG glicosiladas? 
�  Papel do CD47? 
�  Macrofagos armados? 
�  Hemolise bysatander? 
�  Porque há hemolsie em individuos saudaveis apos 120 dias? 
�  O que são acs clinicamente significantes?...... 
AGORA, VAM,OS AO CASO! 
IMAGINE… 
�  Você está sozinho no laboratório (6ª feira à noite), 
chega solicitação de transfusão do setor de 
emergência 
�  Paciente relatou já haver recebido transfusões em 
outros serviços. 
�  RESULTADOS IMUNO-HEMATOLÓGICOS: 
�  Todas as provas cruzadas incompatíveis 
�  Painel de hemácias positivo com todas as células 
 
 
Como você se sente? 
PACIENTE P.S., 25 ANOS, POLITRANSFUNDIDA. 
NECESSITA RECEBER 2 CONCENTRADOS HEMÁCIAS. 
PAI TA PEG/AGH 
I 2+ 3+ 
II 3+ 4+ 
Autoctl 2+ 3+ 
A B AB D Ctl RA RB 
3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 4+ 4+ 
Provas cruzadas com 05 bolsas ORh- : todas positivas 
NESTE CASO, O QUE PODEREMOS FAZER? 
-Lembre-se: as transfusões foram solicitadas em emergência 
 
� Ah, aposto que você 
pensou:”Esta é 
fácil”: 
�  - Vamos cruzar mais 
bolsas e mandar aquelas 
com provas cruzadas 
menos incompatíveis! 
OPINIÃO DO ESPECIALISTA 
 
�  “Não existe um ponto na avaliação dos 
testes pré-transfusionais considerado 
menos incompatível” 
�  (ISSIT, P.D.1999) 
OPINIÃO DO ESPECIALISTA 
�  Lembrar que os próprios g.v. dos 
pacientes são incompatíveis com os 
autoanticorpos, independentemente de 
estarem recebendo transfusões. 
�  Portanto, podemos supor que qualquer 
sangue selecionado também o será. 
�  (ISSIT, P.D.1999) 
...E O QUE QUER DIZER 
“MENOS INCOMPATÍVEL”? 
�  “As far as incompatibility with 
an autoantibody is concerned, 
the event is more significant 
than the degree, so that least 
incompatible ...can be likened to 
a little pregnant.” 
�  PIROFSKY, B. Sem Hematol, 1976 
OPINIÃO DO ESPECIALISTA 
�  “É melhor dispender tempo na execução de 
outros testes para identificação de aloanticorpos 
ou fenotipagens, do que na procura de unidades 
menos incompatíveis” 
¡  ISSIT, P.D., 1999 
ATENÇÃO 
�  Transfusão é coisa séria e sua indicação 
deve ser muito bem avaliada... 
¡  Qual a causa da hemólise? 
¡  Transfusão é a melhor a melhor opção neste 
momento? 
¡  Existe alguma terapia de 1ª escolha? 
¡  Podemos esperar por testes adicionais? 
Avaliação da necessidade transfusional de 
pacientes com AHAI 
 
Pacientes com AHAI freqüentemente apresentam anemia 
severa necessitando de transfusão de sangue. 
 
A transfusão deve ser indicada levando-se em consideração 
que: 
ü o risco transfusional é maior devido às dificuldades dos 
testes de compatibilidade 
ü a presença do auto-anticorpo encurta a vida média das 
hemácias transfundidas 
Entretanto, a transfusão não deve ser contra-indicada 
caso exista real indicação, mesmo que a compatibilidade 
seja fortemente positiva!!!! 
Indicação de transfusão em diferentes 
apresentações clínicas das AHAI 
 
As indicações transfusionais dependem: 
ü  severidade da anemia 
ü  rapidez da progressão da anemia 
ü  avaliação clínica 
 
A TRANSFUSÃO É MANDATÓRIA SE HOUVER 
RISCO DE MORTE E É ,ENTÃO, UMA DECISÃO MÉDICA 
lembre-se: 
Paciente morto não precisa de transfusão! 
MAS SE REALMENTE A TRANSFUSÃO FOR 
IMPRESCINDÍVEL, OU SEJA, EM EXTREMA URGÊNCIA 
 
¨  Poderemos transfundir “qualquer 
bolsa” (isogrupo ou ORh-) ! 
¨  Se não houver bolsa compatível: 
Sempre com assinatura do termo 
de consentimento do médico 
¨  E não a menos incompatível, pois 
isto: 
¡  leva muito tempo 
¡  gasta muito dinheiro 
¡  não tem real fundamento 
MAS SE REALMENTE A TRANSFUSÃO FOR 
IMPRESCINDÍVEL, OU SEJA, EXTREMA URGÊNCIA 
 
�  LEMBRE-SE 
�  Grau de aglutinação 
in vitro é diferente de 
grau de hemólise in 
vivo 
QUAL SERIA O SEU PRÓXIMO PASSO? 
�  REZAR? 
�  PEDIR AJUDA AOS 
UNIVERSITÁRIOS? 
�  LIGAR PARA A SUA MÃE? 
�  CHORAR? 
�  Ou: VERIFICAR DEMAIS 
DADOS... 
2º PASSO: VERIFICAR DADOS CLÍNICOS, 
TRANSFUSIONAIS E LABORATORIAIS 
 
�  Se não houver indícios de hemólise ou de transfusões 
anteriores, geralmente não será necessário 
prosseguir com os estudos laboratoriais, a não ser 
que sejam requeridas transfusões subsequentes e o 
soro apresentar anticorpos detectáveis pelos testes 
imuno-hematológicos. 
�  Manual AABB, 2009. 
 
 
2º PASSO: VERIFICAR DADOS CLÍNICOS, 
TRANSFUSIONAIS E LABORATORIAIS 
�  Ligar para o serviço de origem: 
�  Paciente P.S., 25 anos, sexo feminino, caucasóide, apresentando 
diagnóstico de LES. 
�  Recebia transfusões de concentrados de hemácias em outro hospital. 
�  Não se encontra em uso de outra medicação além do quimioterápico. 
�  Foi internada devido à piora do quadro anêmico, queixando-se 
de fraqueza, sonolência, dor em membros inferiores, dispnéia 
aos pequenos esforços e taquicardia em repouso. 
�  Após avaliação, foi constatada palidez cutâneo-mucosa intensa, 
esplenomegalia, hemoglobina de 4,5 g/dL, BT: 4,0 mg/dL, BI: 
3,2 mg/dL, LDH: 350 U/L, reticulócitos: 15%. 
�  Após avaliação clínica e laboratorial, o médico DO PACIENTE 
optou por transfusão , mas devido a testes pré-transfusionais 
inconclusivos foi transferida para nosso serviço. 
O QUE TUDO ISTO QUER DIZER? 
SERÁ QUE é Anemia Hemolítica 
Autoimune? 
Investigação AHAI 
�  Evidência clínica e/ou 
laboratorial de hemólise 
�  Evidência sorológica da 
presença do autoanticorpo 
 
Investigação laboratorialAHAI 
�  Evidência clínica e/ou laboratorial de hemólise 
�  Análise clínica, doença de base, história transfusional, 
medicamentos.... 
�  Contagem de reticulócitos 
�  Avaliação do esfregaço 
�  Bilirrubina direta e indireta 
�  Haptoglobina 
�  LDH 
 
3º passo: Será AHAI? 
 
�  Devemos demonstrar a presença de anticorpos 
antieritrocitários!!! 
¡ Teste da Antiglobulina Humana Direto 
(TAD) 
PACIENTE P.S., 25 ANOS, POLITRANSFUNDIDA. 
NECESSITA RECEBER 2 CONCENTRADOS HEMÁCIAS. 
PAI TA PEG/AGH 
I 2+ 3+ 
II 3+ 4+ 
Autoctl 2+ 3+ 
A B AB D Ctl RA RB 
3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 4+ 4+ 
Provas cruzadas com 05 bolsas ORh- : todas positivas 
 
�  3º passo: 
�  TAD positivo com soro AGH poliespecífico 
�  R e p e t i r o t e s t e u t i l i z a n d o s o r o 
monoespecífico anti-IgG. 
¡  Preferencialmente o perfil completo de soros 
monoespecíficos incluindo anti-IgA, -IgM, -C3c, -C3d 
para melhor caracterização: avaliação diagnóstica e 
prognóstica. 
Atenção! 
�  TAD têm limitações importantes: 
¡  Técnicas adequadamente realizadas 
÷ Suspensões de hemácias, lavagens, controle AGH... 
¡  Metodologias mais sensíveis 
¡  Interpretação adequada 
÷ Negativo? 
÷ Positivo? 
¡  Algoritmo para sequenciamento das pesquisas 
HEMÓLISE + TAD- ? 
POSSÍVEIS CAUSAS 
1.  Hemácias sensibilizadas por IgG abaixo do 
limiar do teste de antiglobulina 100-200. 
2.  Hemácias sensibilizadas por IgA ou IgM. 
3.  Baixa afinidade dos auto-anticorpos. 
4.  Ação de macrófagos armados. 
 
Garraty, 2008 
  
�  Indivíduos saudáveis possuem certa quantidade fisiológica de 
autoanticorpos IgG (5-90 mol./ g.v.) e Complemento (5-97 
mol./ g.v.), sendo eventualmente detectados em testes mais 
sensíveis, como gel-teste centrifugação, sem significado 
clínico. 
 
�  Mas, em alguns casos de AHAI clinicamente significantes, 
pode haver número de moléculas IgG inferior à sensibilidade 
do teste. 
 
¡  Então????? 
Garratty G. Predicting the clinical significance of red cell antibodies with in vitro celular assays. Transfusion Med Rev 
1990; 4: 297-312. 
BRAGA, G.W. et al . Laboratory diagnosis of auto-immune hemolytic anemia: characteristics of the manual direct test 
of PolybreneTM. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo, v. 44, n. 1, 1998. 
 
 
�  “Deve-se enfatizar que o reconhecimento de hemácias pelos 
macrófagos não está relacionado apenas ao número de IgG/
GV, mas,também: 
¡  ao arranjo das moléculas ligadas aos polipeptídeos da membrana, 
¡  à subclasse da IgG que está sensibilizando as células, 
¡  à quantidade de IgG livre no soro 
¡  e à capacidade fagocitária do sistema histiocítico-macrofágico do indivíduo. 
�  Assim, a importância clínica do anticorpo e, 
conseqüentemente, a gravidade do estado hemolítico não 
podem ser relacionadas apenas aos resultados observados na 
análise laboratorial.” 
Garratty G. The significance of IgG on the red cell surface. Transfusion Med Rev 1987; 1:47-57. 
Zupanska B, Brojer E, Thomson EE, Merry AH, Seyfried H. Monocyte-erythrocyte interaction in autoimmune haemolytic anaemia in 
relation to the number of erythrocyte-bound IgG molecules and subclass specificity of autoantibodies. Vox Sang 1987; 52: 212-8. 
 
 
Neste caso 
4º passo: Testar a classe do autoac/ C 
Significado: AHAI por IgG 
�  Mediada p/ autoacs? 
¡  AH Imuno-Hemolítica. 
 
�  Mediada por fármacos ? 
¡  AH droga-induzida! 
¡  Vários mecanismos 
¡  COMO comprovar/ sugerir? 
÷ Esta é uma outra palestra...... 
Mas segue uma pequena dica: 
TAD+ 
SORO AGH POLIESPECÍFICO POSITIVO 
SORO ANTI-IgG 
POSITIVO 
ELUATO NEGATIVO ????? 
E O QUE 
ISTO QUER 
DIZER? 
. . . V O C Ê S E L E M B R A O Q U E É S I S T E M A 
C O M P L E M E N T O ? 
O que isto quer dizer? 
Inibição da cascata no momento crucial da formação de C5convertase 
5º passo: Classificação AHAI 
 Incidência 
Manual da AABB, 2009 
�  AHAI quente : 48-70% 
�  AHAI frio (Crioaglutinina): 16-32% 
�  Mista: 07% 
�  *Induzida p/ drogas : 12-18% 
�  Hemoglobinúria paroxística à frio (PCH): 
÷ raro em adultos 
÷ 32% em crianças 
Passos adicionais neste caso 
�  TAD+: 
�  Auto IgG 
¡  Dissociação dos acs das hemácias 
÷ Para fenotipagem: cloroquina, bloqueio... 
¡  Eluição: identificação acs no eluato 
�  PAI+ 
¡  Identificação acs no soro: painel de hemácias 
¡  Auto + aloac? 
÷ Auto-adsorções 
÷ Alo-adsorções 
.....................................................ufaaaaaaaaaaaa!!! 
 
Mas lembre-se: 
Paciente morto não precisa de transfusão! 
�  ...Se o tempo disponível 
permitir! 
�  Nunca expor o paciente a 
riscos na espera destes 
resultados! 
AGORA SIM: SELEÇÃO DE UNIDADES 
PARA TRANSFUSÃO 
�  Que amostra do paciente devemos utilizar para 
realizar as PC? 
�  Quanto à transfusão, há alguma outra 
recomendação especial? 
SELEÇÃO DE UNIDADES PARA 
TRANSFUSÃO 
�  Que amostra do paciente devemos utilizar para as PC? 
�  Se houver autoacs livres no soro (PC incompatíveis por 
autoIgG indeterminada): 
�  Realizar, autoadsorção se possível, e usar soro autoadsorvido 
�  Aloadsorções, e tentar determinar especificidade do(s) aloac(s) e 
transfundir fenótipo-compatível 
 
AHAI quente 
�  Especificidade do autoac quente: 
¡  Geralmente é uma panaglutinina 
¡  Testes de imunoblotting demonstraram especificidades 
contra antígenos Rh, proteínas banda 4.1 e banda 3, GPA. 
 
÷ GEHRS, B.C. FRIEDBERG, R.C. Autoimmune Hemolytic 
Anemia. American Journal of Hematology, 69:258-271, 2002. 
 
TARGET ANTIGENS FOR WARM 
AUTOANTIBODIES 
"Rh", D, C, E, c, e, f, rhi, G, Hro, Rh34, Rh29, Rh39, 
LW 
M, N, S, U, Ena, Pr, Ge2, Ge3, Ge4 
K, Kpb, Jsb, K13 
Jka, Jkb, Jk3 
Fyb 
Wrb, Dib 
Sc1, Sc3 
A, B, H, IT, Kx, Xga, Co3, Ytab, Vel, AnWj, Rx, 
senescent cell antigen 
 
¡  GARRATY, G. COMPATIBILITY TESTING FOR PATIENTS 
WITH AUTOANTIBODIES. Aug 2008. 
 
Significado da especificidade dos 
autoanticorpos 
 Apesar de escassas informações, se o autoanticorpo apresentar 
“especificidade relativa” é desejável transfundir bolsas antígeno-
negativo mesmo que isso implique exposição a antígenos Rh os quais 
estejam ausentes no paciente. 
Garratty & Petz 
 
Outros autores acreditam que a melhor opção seria não respeitar a 
especificidade do autoanticorpo baseado em 2 fatos: 
ü poucos estudos avaliaram a sobrevida das hemácias antígeno-positivo x 
antígeno-negativo transfundidas 
ü Ao se respeitar a especificidade do autoanticorpo corre-se o risco de 
transfundir hemácias que contenham antígeno ausente no receptor 
 
Problema: 
aloimunização por transfusão! 
 
ALLOIMMUNIZATION IN WAIHA 
(alloantibodies masked by autoantibodies) 
 
 
�  Publications from 9 countries (2551 patients) 
¡ 12% - 56% * 
¡ median = 31% 
 
•  Variation due to technique; number of previous 
transfusions; selection of K/Rh-matched donors; effect of 
leukoreduction 
¡  GARRATY, G. COMPATIBILITY TESTING FOR PATIENTS WITH 
AUTOANTIBODIES. Aug 2008. 
SELEÇÃO DE UNIDADES PARA 
TRANSFUSÃO 
�  Que amostra do paciente devemos utilizar para as 
PC? 
�  Quanto à t ransfusão, há a lguma outra 
recomendação especial? 
TRANSFUSÕES EM AHAI QUENTE 
�  Prematuras não são indicadas, piora o prognóstico 
›  Politransfundidos geralmente respondem mal à 
corticoterapia 
�  Somente em circunstâncias especiais como 
anemia severa c/ comprometimento cardíaco, 
neurológico. 
�  (Molisson et al) 
ü O volume varia de acordo com as condições clínicas 
do paciente. 
ü Em pacientes apresentando hemólise severa que 
necessitem de transfusão apenas temporariamente até 
que a terapia torne-se efetiva, a transfusão de volumes 
modestos encontra-se indicada. 
ü A tendência de realizar transfusão com o objetivo de 
normalizar o nível do hematócrito deve ser abolida.Volume ideal a ser transfundido 
 
SUGESTÕES PARA TRANSFUSÕES 
EM AHAI QUENTE 
�  Rosenfield & Jagathambal: 
�  Transfusão de 100ml quando necessário (não 
ultrapassando 1mL/Kg/hora) 
�  2x ao dia dependendo da gravidade da anemia 
�  Não há necessidade de elevação da hemoglobina a um 
valor estipulado, apenas melhora clínica! 
�  . 
�  Importante: 
�  Excluir presença de aloacs (clinicamente 
significantes) associados aos autoacs antes de 
transfundir sangue incompatível! 
�  Sugere-se a realização da fenotipagem estendida 
para prevenir aloimunização 
�  Rh, K, Jk, Fy, S, s.... 
�  Petz & Garratty. Acquired immune hemolytic anemias. 1980, pp 358-65 and 384-86. 
 
TRANSFUSÕES CRITERIOSAS 
�  “É o paciente que será 
transfundido, não os níveis 
de Hb ou as apreensões dos 
especialistas”. 
 
�  PIROFSKY B., Sem. Hematol 1976 
 Considerações finais 
§  Os aloacs associados surgiram das transfusões 
anteriores. É importantíssimo pesquisá-los em pacientes 
com Autoacs + histórico transfusional. 
§  Evitar aloimunização em pacientes com autoacs!! 
§  Os autoacs quentes sugerem doenças de base como 
infecções, neoplasias, AHAI, além de acs induzidos por 
drogas como alfa-metildopa e derivados. 
Considerações finais 
§  Aumento da bilirrubina e reticulócitos, assim como 
diminuição da haptoglobina podem indicar hemólise 
auto-imune. 
§  Risco de hemólise pós-transfusional. 
§  Avisar o médico responsável pelo paciente para 
transfusões posteriores, tempo extra para pesquisa será 
necessário; será necessário repetir todos os 
procedimentos. 
AHAI - TERAPÊUTICA 
Avaliar a 
intensidade da 
hemólise 
Ácido Fólico 
+ 
Observação 
Administração de 
corticosteróides 
Esplenectomia Redução 
Gradual 
Drogas citotóxicas Descontinuar 
Mínima 
Moderada/ Intensa 
Com resposta Sem resposta 
Recidiva 
Sem resposta 
Conclusão 
Algoritmo em AHAI 
�  Investigação clínica 
�  Investigação laboratorial 
¡  Autoac: Classe, subclasse, complemento... 
¡  Excluir envolvimento de medicamentos 
¡  Testes adicionais para resolução do caso 
¡  Aloanticorpo? 
¡  Evitar aloimunização: fenotipagem/ genotipagem! 
�  Classificação= diagnóstico 
�  Prognóstico 
�  Tratamento 
¡  Transfusão? 
ü  Sempre que possível solicitar fenotipagem completa 
ü  caso não tenha sido transfundido nos últimos 3 meses 
ü  Evitar transfusões que objetivem apenas melhora da hemoglobina 
ü  Não se preocupar em respeitar a especificidade do autoanticorpo 
 
ü  Preocupar-se com a possível presença de aloanticorpos. 
ü  Informar SEMPRE a respeito de gestação e transfusões prévias e 
a data da última delas, caso tenha sido transfundido. 
ü  Sempre que possível, transfusão fenótipo compatível. 
ü  Informar o banco de sangue sobre a urgência da transfusão 
ü  Transfundir pequenos volumes em uma baixa velocidade de 
infusão. 
FINALIZANDO 
Dúvidas????? 
�  “Quem pergunta, 
pode parecer tolo 
por cinco minutos. 
Quem não pergunta, 
será tolo por toda a 
vida.” 
¡  Provérbio Chinês 
Obrigada! � “Ah, mas o alcance de 
um homem deve ser 
maior do que a extensão 
de seu braço; caso 
contrário, para que 
serve o céu?” 
Robert Browning