Patologia - Cardiopatia Isquêmica / Isquemia

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Thais Alves Fagundes 
CARDIOPATIA ISQUÊMICA 
 Músculo cardíaco não está recebendo oxigênio suficiente para desempenhar sua função, de realizar a sístole 
e a diástole com transmissão do impulso elétrico. 
 Aterosclerose: causa mais comum de cardiopatia isquêmica (90% dos pacientes). 
o Quadro clínico: pode ser silencioso ou doloroso, quando há angina ou infarto agudo do miocárdio 
(infarto ocorre quando a isquemia causa necrose da célula cardíaca). 
o Isoladamente, só desencadeia manifestações clínicas quando atinge níveis expressivos de obstrução 
ou quando se forma um trombo secundário. 
ATEROSCLEROSE 
 Afeta prioritariamente a camada íntima de artérias de grande e médio calibre (elásticas e musculares). 
 Lesão arterial caracterizada por espessamento da íntima por depósito de material amarelado (gorduras). 
 Locais mais comuns: aorta (principalmente abdominal), coronárias, cerebrais, mesentéricas, renais, ilíacas e 
femorais. Acometimento das coronárias é responsável pela maioria dos casos de cardiopatia isquêmica. 
 Consequências mais comuns são infarto do miocárdio, AVC e aneurisma de aorta. 
Fatores de risco: 
 Não modificáveis: envelhecimento, sexo masculino, história familiar, pós-menopausa, anormalidades 
genéticas. 
 Modificáveis: hiperlipidemia, hipertensão, diabetes melito, tabagismo, obesidade, sedentarismo, dieta pobre 
em antioxidantes e rica em carboidratos, síndrome metabólica. 
 ETIOPATOGÊNESE 
DISFUNÇÃO/LESÃO ENDOTELIAL 
Agressão das células endoteliais, provocando alterações funcionais e/ou lesão estrutural. Causas mais importantes 
de agressões são distúrbios hemodinâmicos (elevação da pressão arterial, turbulência do fluxo) e agressões químicas 
(substâncias contidas na fumaça do cigarro, hipercolesterolemia). 
Em consequência da disfunção/lesão endotelial ocorrem: 
 Maior expressão de moléculas de adesão na superfície endotelial, resultando na agregação de monócitos, 
linfócitos e plaquetas à parede vascular. 
o Monócitos penetram na íntima e se transformam em macrófagos, que: 
 Fagocitam lipoproteínas e se transformam em células espumosas. 
 Liberam citocinas, proteases, radicais livres e fatores de crescimento. 
 Radicais livres promovem oxidação de lipoproteínas. 
o Adesão e agregação plaquetárias: 
 Liberação de seus produtos. 
 Entre eles o fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF). 
o Linfócitos T ativados liberam citocinas pró-inflamatórias (IFN-γ). 
 Aumento da permeabilidade endotelial. 
o Favorece a passagem de macromoléculas para a íntima, incluindo lipoproteínas. 
o Quando há excesso de lipoproteínas, o LDL passa para a íntima e pode sofrer oxidação. 
o Lipoproteínas oxidadas são tóxicas para células endoteliais (aumenta a agressão endotelial). 
o Lipoproteínas oxidadas são endocitadas por macrófagos e induzem a liberação de citocinas e 
quimiocinas, mediadores de resposta inflamatória. 
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Fatores de crescimento liberados por macrófagos e plaquetas, sobretudo o PDGF: 
 Estimulando a migração de células musculares lisas da camada média para a íntima. 
 São mitogênicos para células musculares lisas, aumentando células musculares lisas na íntima. 
 Células musculares lisas: 
o Endocitam lipídeos, se transformam em células espumosas. 
o Proliferação de células musculares lisas contribui para transformar as estrias lipídicas em ateromas. 
o Células musculares lisas podem adquirir o fenótipo de miofibroblastos. 
 Sintetizam colágeno e proteoglicanos, componentes das placas ateromatosas. 
 Formam a capa fibrosa que envolve o ateroma (essa proliferação celular é benéfica, pois 
transforma uma placa com capa fina em uma lesão mais estável). 
 
Placas ateromatosas (ateromas): 
 Ateromas são lesões na camada íntima, de coloração branco-amarelada, que ocupam parte da 
circunferência do vaso (lesão excêntrica), causando redução da luz vascular. 
 Constituição: macrófagos, células musculares lisas, leucócitos, fibroblastos, matriz extracelular (fibras 
colágenas e elásticas e proteoglicanos) e lipídeos (colesterol), que podem estar nas células espumosas. 
 Cápsula fibrosa: 
o Formada por fibras colágenas e células musculares lisas. 
 Centro necrótico: 
o Na região central do ateroma, existe o núcleo ou centro necrótico. 
o Predominam lipídeos, células espumosas, leucócitos e restos celulares. 
 Neoformação de pequenos vasos: 
o Na periferia da lesão, há neoformação de pequenos vasos sanguíneos. 
 De acordo com a predominância desses elementos, as placas ateromatosas podem ser de dois tipos: 
o Placas “moles” ou instáveis: predominam o componente lipídico, restos celulares e leucócitos, com 
pouco tecido conjuntivo. 
o Placas “duras” ou estáveis: predominam o componente fibroso, com pouco componente lipídico. 
 Menor chance de sofrer fissura ou ruptura. 
 
Thais Alves Fagundes 
 ASPECTOS MICROSCÓPICOS 
 
PLACA ESTÁVEL / DURA 
 Predomínio do componente fibroso. 
 Fibra colágena espessada (FC). 
 Componente necrótico (NC) não possui muito contando com a luz o vaso (Lu). 
 Menor probabilidade de sofrer fissura e ruptura. 
PLACA INSTÁVEL / MOLE 
 Predomínio do componente lipídico, restos celulares e leucócitos. 
 Fibra colágena é reduzida (FC). 
 Componente necrótico (NC) é aumentado. 
 Maior probabilidade de sofrer ruptura e fissura, complicando com a formação de um trombo. 
 
PLACA COMPLICADA 
Erosão ou ulceração: 
 Resulta na perda do revestimento endotelial. 
 (*)  infiltrado inflamatório 
Trombose: 
 Formação de trombo sobre ateromas se dá especialmente em placas moles (instáveis), estendo quase 
sempre associada a erosões ou úlceras. 
 Com a ruptura de placas e perda endotelial, ocorre coagulação sanguínea e formação de trombo, que pode 
ocluir o vaso. 
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 (Vermelho homogêneo)  trombo 
Hemorragia: 
 Sangue penetra na placa a partir de ruptura na sua superfície ou em pequenos vasos neoformados. 
 
Calcificação: 
 Pode atingir pequenas áreas ou grande parte da placa. 
 Está relacionada com depósito de cálcio nesse tecido, alterando ainda mais a parede do vaso, tornando-o 
mais rígido. 
 (*)  calcificação 
ANEURISMA 
 Aneurisma consiste em dilatação de vasos ou câmaras cardíacas. 
 Formam-se, sobretudo em artérias. Para dilatações de veias utiliza-se o termo varizes. 
 Resulta da destruição ou enfraquecimento da parede arterial (camada média – lâminas e fibras do sistema 
elástico), com diminuição da resistência do vaso, causando dilatação da parede arterial, em virtude de 
processos degenerativos, infecciosos, placas ateromatosas e distúrbios hereditários. 
 
 Etiologia: Aterosclerose – causa mais frequente; Degeneração medial cística; Sífilis; Vasculites; Anomalias 
congênitas; Traumatismo. 
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ANEURISMAS ATEROSCLERÓTICOS 
 Enfraquecimento da parede arterial ocorre pelas placas ateromatosas, que podem destruir a camada média 
após a formação da lesão na íntima. 
 Mais comum no sexo masculino (se iguala no sexo feminino após a menopausa) e em pessoas idosas. 
 Podem ser múltiplos, com tamanho e a forma variável (0,5 – 20 cm). 
 Acometem principalmente a aorta abdominal, abaixo das artérias renais e nas ilíacas. 
 
Aneurismas em aorta abdominal: 
 Crescimento lento, pode atingir grande volume. 
 Podem ser assintomáticos ou se apresentarem como massa abdominal pulsátil. 
 Podem causar desconforto ou dor abdominal. 
 Complicações: 
o Ruptura (hemorragia interna, mortalidade de até 50%). 
 Quanto maior o tamanho do aneurisma, maior o risco de ruptura. 
o Turbilhonamento do sangue, com lesão do endotélio e formação de trombo. 
o Trombo-êmbolos para vasos renais (infarto renal) ou membros inferiores – isquemia. 
o Compressão de órgãos adjacentes. 
CARDIOPATIA ISQUÊMICA 
Isquemia miocárdica instala-se quando o fluxo de sangue arterial é insuficiente para suprir as necessidades do 
coração, principalmentede oxigênio. Resulta, na maioria dos casos, da obstrução das artérias coronárias. 
Apresenta-se com diversos quadros clínicos: 
 Angina pectoris 
 Infarto do miocárdio 
 Doença isquêmica crônica do coração 
 Morte súbita 
 
Thais Alves Fagundes 
 ETIOPATOGÊNESE 
Em condições fisiológicas, a oferta de sangue (O2 e nutrientes) ao miocárdio é suficiente para atender as demandas 
do órgão nos diferentes momentos funcionais. Isquemia miocárdica acontece quando: 
 Redução da oferta: acontece na aterosclerose coronariana. 
 Aumento da demanda além da capacidade de adaptação da circulação 
o Sobrecarga aguda (maior atividade física, estresse psíquico e emoções). 
o Crônica (hipertrofia miocárdica, na hipertensão arterial e em defeitos da valva aórtica). 
Aparecimento e a evolução da isquemia miocárdica dependem de vários fatores: 
 Velocidade de progressão, extensão, duração e causa da obstrução coronariana. 
 Estado do miocárdio (hipertrofia cardíaca, sobrecarga funcional). 
 Circulação colateral. 
o Papel da circulação colateral em impedir consequências de uma isquemia. 
o Circulação coronariana contém ramos colaterais, que tornam-se mais desenvolvidos à medida que 
ocorrem obstruções parciais em artérias coronárias. 
 Condições circulatórias (pressão arterial) e capacidade de transportar O2 no sangue. 
 QUADRO CLÍNICO – SÍNDROMES CORONARIANAS 
Agudas: 
 Angina instável 
 Infarto agudo do miocárdio 
Crônicas: 
 Angina estável 
 Angina de repouso 
 Cardiopatia isquêmica crônica 
ANGINA PECTORIS 
 Crises paroxísticas de dor precordial. 
 Causadas por isquemia miocárdica transitória, de curta duração (segundos a < 20 minutos). 
 Alterações no ECG (isquemia causa disfunção da célula cardíaca, com alteração na contração). 
 Sem alterações morfológicas. 
Angina estável / clássica: 
 Forma mais comum. 
 Associa-se a aterosclerose coronariana grave. 
 Resulta do aumento súbito do trabalho cardíaco, como em exercícios físicos, estados de estresse, emoções. 
 Dor proporcional ao estímulo (isquemia é uma agressão do músculo cardíaco, que obtém resposta 
inflamatória, causando dor). 
 Quadro doloroso desaparece com repouso ou pelo uso de vasodilatadores. 
 ECG: infradesnivelamento do segmento ST (isquemia mais intensa na região subendocárdica). 
Angina de repouso / de Prinzmetal: 
 Paciente em repouso, sem relação com esforço físico. Não tem relação com aumento da demanda. 
Thais Alves Fagundes 
 Deve-se a vasoespasmo das artérias coronárias, com redução do fluxo sanguíneo, causando dor. 
o Desequilíbrio no endotélio nas artérias com aterosclerose, com aumento da síntese de 
vasoconstritor em detrimento de vasodilatador, causando o espasmo. 
o Placa ateromatosa acomete a camada média, que fica irritada causando vasoconstrição e 
determinando o espasmo. 
 Resposta imediata a vasodilatadores. 
 ECG: supradesnivelamento do segmento ST, indicando isquemia transmural. 
Angina instável / progressiva (pré-IAM): 
 Episódios desencadeados por pequenos esforços, ou em repouso. 
 Crises dolorosas progressivamente maiores, desencadeadas com esforço cada vez menor. 
 Intervalos assintomáticos progressivamente menores. 
 Deve-se a ruptura da placa ateromatosa, com trombose superposta, ocluindo o vaso completamente. 
 Tipo de angina que geralmente precede o infarto do miocárdio. 
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO 
 Forma de manifestação mais grave (alta mortalidade e morbidade) e importante da cardiopatia isquêmica. 
 Área de necrose isquêmica de uma região do miocárdio causada por isquemia prolongada e intensa. 
 Dor com duração superior a 20 minutos. 
 Alterações no eletrocardiograma e dos marcadores de necrose miocárdica. 
o ECG: supradesnivelamento do segmento ST e presença da onda Q patológica. 
o Elevação de proteínas das células cardíacas, que alcançam o sangue após destruição por necrose. 
 Dosagem da fração MB da creatinocinase (CK-MB) e da troponina. 
 Níveis séricos sobem a partir de 4 h, atingem o pico em 24 a 48 h e depois caem. 
 Quadro clínico do IAM: 
 Sintomático: 
o Dor precordial opressiva. Podendo irradiar para MMSS, pescoço ou abdome. 
o Palidez, dispneia, taquicardia. 
 Assintomático: 
o Mais comum em diabéticos. 
o Representando 25% dos casos. 
Achados macroscópicos: 
 Transmural: aterosclerose complicada com formação de trombo. 
o Mais comum forma de infarto. 
o Acomete grande parte da espessura da parede cardíaca. 
o Relaciona-se com a formação de trombo oclusivo sobre placas ateromatosas. 
 Infarto subendocárdico: isquemia do subendocárdio. 
o Acomete a porção interna ou no máximo a metade da espessura cardíaca. 
o Associa-se a aterosclerose difusa e redução global do fluxo sanguíneo. 
 
Thais Alves Fagundes 
Locais mais acometidos: 
 DA (descendente anterior): parede anterior do VE e porção anterior do septo interventricular 
 CD (coronária direita): parede posterior (diafragmática) do VE 
 CX (ramo circunflexo): parede lateral do VE 
 
Evolução e morfologia do IAM: 
 Macroscópicas: 
o Após 18-24 horas entre a ocorrência do infarto e a morte do indivíduo. 
o Alterações morfológicas são tardias em relação à lesão real. 
 Microscópicas: 
o Alterações visíveis ao microscópio óptico após 3-8 horas de sua instalação. 
Tempo decorrido Achados macroscópicos Achados macroscópicos 
4- 6 horas ------------------------ Necrose de coagulação (fibras cardíacas perdem as 
estriações) 
Necrose em bandas de contração (células com bandas 
hipereosinofílicas de miofilamentos aglomerados ao 
lado de bandas claras sem miofilamentos) 
1 dia Palidez Fibras perdem os núcleos 
Edema intersticial e áreas de hemorragia 
Aumento de neutrófilos, que digerem as células mortas 
3- 6 dias Área amarelada com bordas hemorrágicas Infiltração de neutrófilos 
Tecido friável 
Macrófagos 
7- 14 dias Borda acinzentada e deprimida, devido à 
formação de tecido de granulação 
Tecido de granulação 
Mais de 4 semanas Área branca de tecido fibroso Substituição por fibrose 
 Morfologia (1 dia): necrose por coagulação, fibras eosinofílicas, perda dos núcleos. 
o Congestão: vasos dilatados. 
o Aumento de permeabilidade: edema e extravasamento de hemácias. 
o Citoplasma: mais homogêneo e eosinófilo. 
 
Thais Alves Fagundes 
 Morfologia (1 a 2 dias): necrose por coagulação, perda dos núcleos, início de infiltrado agudo. 
o Perda grande da definição das células. 
o Perda das estriações. 
 
 Morfologia (3 a 6 dias): pico do infiltrado inflamatório neutrofílico. 
o Polimorfonucleares fazem a limpeza da área necrótica. 
o Momento mais vulnerável da parede cardíaca, com alto risco de ruptura dessa parede e 
possibilidade de inundar o saco pericárdico de sangue, causando o tamponamento cardíaco, 
complicação que pode evoluir para óbito. 
 
 Morfologia (1 a 2 semanas): tecido de granulação – macrófagos, neoformação capilar e de fibras colágenas. 
o Não é resistente como o tecido fibroso, pode tornar o músculo cardíaco vulnerável à dilatação 
aneurismática (dilatação da parede), o que não acontece na fibrose, porque a parede fica rígida. 
 
 Morfologia (mais de 4 semanas): infarto antigo, área de cicatriz fibrosa. 
 
 (Área branca = fibrose) 
Thais Alves Fagundes 
Complicações e consequências do IAM: 
 Insuficiência cardíaca: quando a área necrótica é relativamente extensa. Como consequência, podem surgir: 
o Choque cardiogênico: resulta da falência do VE por necrose extensa. 
o Edema pulmonar e insuficiência respiratória. 
 Aneurisma cardíaco: dilatação das câmaras cardíacas. 
o Depois evolui com fibrose, não irá dilatar progressivamente com risco de ruptura. 
o Região aumentada de fenômeno trombo-embólico, arritmia cardíaca e agrava a insuficiência por 
acúmulo de sangue. 
 Arritmias cardíacas: relacionadas com o acometimento do sistema de condução pela necrose ou com o 
funcionamento da borda da zona necrótica como foco de descargaselétricas anômalas. 
 Ruptura do miocárdio: 3-6 dias, pico de polimorfonucleares. 
o Quando ocorre na parede ventricular, provoca hemopericárdio e tamponamento cardíaco. 
o Quando atinge o septo interventricular, resulta em comunicação interventricular. 
o Quando atinge músculo papilar da valva mitral, leva a insuficiência valvar aguda. 
 Trombo mural e fenômenos trombo-embólicos: acontece quando há embolia para algum território nobre, 
como o cerebral ou o das próprias artérias coronárias. 
o VD: fenômeno trombo-embólico pulmonar. 
 (Perfuração com tamponeamento) 
 (Aneurisma) 
CARDIOPATIA ISQUÊMICA CRÔNICA 
 Insuficiência cardíaca crônica em consequência de lesão miocárdica isquêmica. 
o Infartos prévios. 
o Doença arterial coronariana na ausência de infartos anteriores. 
 Coração aumentado e pesado (hipertrofia e dilatação de VE). 
 Cicatrizes de infarto prévio, representados por áreas de fibrose. 
 Endocárdio com espessamentos fibrosos. 
 
Thais Alves Fagundes 
MORTE CARDÍACA SÚBITA 
 Morte súbita ocorre como complicação de uma das cardiopatias isquêmicas. 
 Óbito ocorre em até 24 h após o início das manifestações clínicas. 
 Desencadeada por desenvolvimento de arritmia grave, particularmente fibrilação ventricular. 
 Morfologia: 
o Acentuada aterosclerose coronariana. 
o Cicatrizes de infartos antigos (40%).