Patologias Vasculares e Aterosclerose

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Integração Clínica I
PATOLOGIA
SUMÁRIO 
Aterosclerose ............................................................................................................................................................. 3
Cardiopatia Isquêmica .............................................................................................................................................. 13
Doença Cerebrovascular Isquêmica ......................................................................................................................... 23
Hipertensão Arterial Sistêmica – patologia vascular ................................................................................................ 30
Nefropatia Hipertensiva ........................................................................................................................................... 33
Cardiopatia Hipertensiva e Progressão para Insuficiência Cardíaca ........................................................................ 38
Insuficiência Cardíaca ............................................................................................................................................... 42
Doença Cerebrovascular Hipertensiva ..................................................................................................................... 47
Hemorragia Subaracnóidea ...................................................................................................................................... 52
Mecanismos Gerais das Lesões Hepáticas ............................................................................................................... 55
Doença Hepática Alcoólica ....................................................................................................................................... 61
Hepatites Virais ........................................................................................................................................................ 65
Cirrose Hepática e Hipertensão Portal ..................................................................................................................... 72
Pneumonia/Broncopneumonia ................................................................................................................................ 79
ATEROSCLEROSE
Pré-aula 
A aterosclerose é uma das doenças mais importantes no mundo, por sua frequência e gravidade. A lesão principal é estreitamento da luz das artérias pelas próprias placas ateromatosas (ateromas) ou suas complicações, como trombose, embolia e espasmos vasculares. A consequência mais importante é, portanto, isquemia de órgãos, sobretudo coração, encéfalo, intestinos, rins e membros inferiores. Outra consequência importante da doença são aneurismas, particularmente na aorta.
Aula
- Veias e artérias têm camada íntima 
Patologia Vascular
· Células da parede vascular e sua resposta às lesões
A. Endotélio
- Responsável pela homeostasia da parede do vaso e função circulatória
- Tecido multifuncional – propriedades metabólicas e sintéticas:
· Interface sangue-tecido não trombogênica
· Modulação da resistência vascular
· Regula reações inflamatórias
· Crescimento de outros tipos celulares – músculo liso
- Ativação endotelial: resposta de células endoteliais estruturalmente intactas aos diferentes estímulos fisiopatológicos ajuste de suas funções habituais
- Disfunção endotelial: fenótipo alterado – compromete a vasorreatividade, induz superfície trombogênica ou anormalmente adesiva
B. Células Musculares Lisas
- Reparo vascular normal, proliferação, síntese de MEC, elaboração de fatores de crescimento e citocinas, vasorreatividade fisiológica e farmacológica
- Constituintes básicos da parede dos vasos: células endoteliais, células musculares lisas e matriz extracelular (elastina, colágeno, glicosaminoglicanos) 
- Resposta vascular estereotipada à lesão vascular:
Espessamento intimal
· Lesão vascular, de qualquer natureza, com perda e/ou disfunção de células endoteliais, com estímulo do crescimento e migração de células musculares lisas e síntese de MEC
· Neoíntima fenótipo distinto das células musculares lisas da média – não se contraem ( = disfunção endotelial) 
· A resposta neointimal ocorre com qualquer forma de lesão ou disfunção vascular, por isso é dita estereotipada
· Mecanismos de doença na patologia vascular
1. Estenose ou obstrução do lúmen dos vasos: progressivo, como na aterosclerose, ou precipitadamente, como na trombose e embolia
2. Enfraquecimento da parede com consequente dilatação e/ou ruptura
Definições
· Arterioesclerose: “endurecimento das artérias”
- Reflete um espessamento da parede arterial, com perda de sua elasticidade
- Três padrões clinicopatológicos:
1. Arterioloesclerose: pequenas artérias e arteríolas – hialina e hiperplásica
2. Esclerose medial de Monckeberg: depósitos calcificados na média de artérias musculares. Degeneração associada ao envelhecimento (>50 anos). Não estenosam a luz vascular. Metaplasia óssea pode ocorrer
3. Aterosclerose: grandes e médias artérias. Padrão mais frequente e clinicamente mais importante
Aterosclerose e Risco Cardiovascular
· Principal causa de morbidade e mortalidade no mundo ocidental – aproximadamente 50% de todos os óbitos
· Dados epidemiológicos relacionados com a mortalidade por aterosclerose tipicamente refletem os óbitos por doença cardíaca
· Também há morbidade e mortalidade significativas em relação à doença aterosclerótica da aorta, das carótidas e dos vasos cerebrais 
· Fatores de risco constitucionais: não modificáveis 
- Idade: influência dominante. A partir da quinta década de vida, a incidência de IAM aumenta 5x
- Gênero: mulheres pré-menopausa são relativamente protegidas contra aterosclerose – estrogênio. Na pós-menopausa o risco se iguala em idade avançada excede o de homens.
- Genética: antecedente familiar é fator de risco independente mais significativo para aterosclerose. Ex: hipercolesterolemia familiar (herança autossômica dominante).
· Fatores de risco independentes
- História familiar de morte súbita ou IAM antes dos 55 anos para homens e 65 anos para mulheres
- Idade superior a 45 anos para homens e 55 para mulheres
- Dislipidemias (LDL elevado; HDL baixo)
- HAS
- Tabagismo
- DM
· Fatores de risco adquiridos/comportamentais: modificáveis, passíveis de intervenção
- Hiperlipidemia: hipercolesterolemia
- Hipertensão arterial: aumenta em 60% o risco de doença cardíaca isquêmica
- Tabagismo
- Diabetes mellitus
· Fatores de risco adicionais
- Inflamação crônica (PCR – proteína C reativa)
- Síndrome metabólica
- Sedentarismo
- Estresse
- Obesidade
- Estimativa de risco em 10 anos para evento cardiovascular em função de FR tradicionais – 55 anos
· Fatores de risco emergentes
- Níveis circulantes elevados de Lipoproteína (a) – variante do LDL (forma alterada do LDL)
- Níveis circulantes elevados de fibrinogênio (↑ viscosidade sg, ↑ fibrina, ↑ agregação plaquetária. Associado a ↓ Vit B12, ↓ Vit D, Hiper-homocisteinemia)
- Níveis elevados de proteína C reativa (PCR)
- Hiper-homocisteinemia (incapacidade de metabolizar completamente esse aminoácido. Associada a ↓ Vit B12, ↓ Vit D. Causa dano às células endoteliais)
Inflamação Crônica: PCR e aterosclerose
· Estados inflamatórios crônicos de baixa intensidade: obesidade, infecção pelo HIV, doenças imunológicas
- Ativação endotelial
- Indução de estado protrombótico
- Aumenta adesividade de leucócitos
- Forte preditor independente de IM, AVC, doença arterial periférica e morte súbita cardíaca
Aterosclerose: patogenia
· A ATEROSCLEROSE É UMA DOENÇA INFLAMATÓRIA CRÔNICA de origem multifatorial que ocorre em resposta à agressão endotelial
· A formação da placa aterosclerótica inicia-se com a agressão ao endotélio vascular devido a diversos fatores de risco, como:
- Dislipidemia
- Hipertensão arterial
- Diabetes
- Tabagismo
· Hipótese da resposta à lesão
- Resposta inflamatória e de resolução crônica da parede arterial à lesão endotelial
- Ocorre progressãoda lesão através da interação de lipoproteínas modificadas, macrófagos e linfócitos T com os constituintes normais da parede arterial
· Papel dos lípedes
- LDL elevado e/ou HDL baixo estão associados com aterogênese acelerada
- LDL não captada por tecidos sofre oxidação ou glicação de suas apoproteínas, tornando-se anormais
- LDL modificada não é reconhecida por tecidos periféricos, atravessa o endotélio, gerando disfunção
- Reconhecimento por receptores depuradores (receptores de remoção), ativando uma resposta inflamatória
- Migração de macrófagos e células musculares lisas para a íntima da artéria
- Linfócitos T contribuem para o processo liberando citocinas e quimiocinas inflamatórias
- Aumento na produção de fatores pró-coagulantes: fibrinogênio, fator tecidual, protrombina, inibidor 1 do ativador do plasminogênio
*Disfunção endotelial: ↑ permeabilidade da íntima às lipoproteínas plasmáticas → retenção no espaço subendotelial. As partículas de LDL sofrem oxidação, tornando-as imunogênicas.
*Recrutamento e proliferação de miofibrocélulas; Ativação de macrófagos e linfócitos; Deposição de MEC; Citocinas inflamatórias; Trombose.
· O depósito de lipoproteínas na parede arterial, processo-chave no início da aterogênese, ocorre de maneira proporcional à concentração dessas lipoproteínas no plasma
· Paradigma
- Resposta inflamatória crônica – tentativa de “cura” vascular – dirigida contra agressões variadas (lesão de células endoteliais, acúmulo e oxidação de lipídeos e trombose). É uma lesão dinâmica.
Morfologia: Estrias gordurosas
· Lesões precoces, manchas amarelas planas e diminutas que coalescem e formam estrias (coleção de macrófagos espumosos na íntima). É incerta sua relação com as placas, embora possam evoluir para precursores de placas, nem toda estria o faz. Aorta de lactentes com menos de 1 ano. Na adolescência já existem nas coronárias.
Morfologia: Ateroma (placa ateromatosa ou aterosclerótica)
· Lesão intimal elevada com centro mole, amarelo e rico em lipídeos (colesterol e ésteres de colesterol), coberta por cápsula fibrosa branca
· Componentes principais das placas ateroscleróticas
- Células (incluindo as células musculares lisas, macrófagos e células T)
- MEC (incluindo colágeno, fibras elásticas e proteoglicanos)
- Lipídeos (intra e extracelulares)
Morfologia: placa aterosclerótica
· As placas ateromatosas invadem a luz das artérias e têm um aspecto macroscópico branco-amarelado. O trombo superposto às placas ulceradas é castanho-avermelhado
A. Cápsula fibrosa (F), centro necrótico (C), luz moderadamente comprometida (L) e segmento da parede livre de placa (seta). 
B. Atenuação das membranas elásticas e média mais fina sob a placa mais avançada (seta).
C. “Ombro” da placa (junção da cápsula fibrosa com o centro): infiltrado inflamatório e calcificação (cabeças das setas) e neovascularização (setas).
 
Complicações e Consequências da Doença Aterosclerótica
· Complicações clínico-morfológicas
- Ruptura, ulceração, erosão da placa: expõem o sangue a substâncias altamente trombogênicas e induzem trombose
- Hemorragia intraplaca: causada pela ruptura dos vasos neoformados na cápsula. Pode expandir a placa e induzir a ruptura da mesma
- Trombose: a trombose pode ocluir parcial ou completamente a luz e levar à isquemia distal
- Ateroembolia: microêmbolos por resíduos ateroscleróticos pela ruptura da placa
- Formação de aneurisma: pela pressão induzida pela aterosclerose, atrofia isquêmica da média subjacente, com perda de tecido elástico, causando fraqueza que resulta em dilatação aneurismática e potencial ruptura do vaso. 
- Estenose: pela extensão da placa
- Vasoconstrição: em locais de ateroma. Estimulada principalmente por agonistas adrenérgicos circulantes, comprometimento da secreção de fatores relaxantes das células endoteliais (óxido nítrico) e mediadores liberados por células inflamatórias perivasculares
- Infarto do miocárdio e infarto cerebral
- Aneurisma de aorta
- Doença vascular periférica (gangrena de membros inferiores)
· História natural do ateroma e suas complicações
· Placa estável x Placa vulnerável
CARDIOPATIA ISQUÊMICA
Epidemiologia
· A cardiopatia isquêmica (CI) é a principal causa de morte nos países desenvolvidos e no Brasil
· Redução na prevalência em relação às últimas 3 décadas. Queda de 50% na taxa global de óbitos por CI: 1. Prevenção e controle dos fatores de risco; 
2. Avanços diagnósticos e terapêuticos.
Definição
· Designação genérica para um grupo de síndromes fisiopatologicamente relacionadas que resultam da isquemia do miocárdio
· Isquemia: desequilíbrio entre oferta (perfusão) e demanda por sangue oxigenado. Insuficiência de oxigênio e de substratos nutrientes, remoção inadequada de metabólitos.
· > 90% dos casos é devida a redução do fluxo coronariano por obstrução aterosclerótica – doença arterial coronariana (DAC)
Cardiopatia isquêmica por redução do fluxo coronariano
· Aterosclerose – DAC (90%) 
- Riscos para desenvolvimento: hipercolesterolemia, tabagismo, HAS, DM
· Espasmo das coronárias (associado, na maior parte das vezes, a presença de ateroma e/ou uso de cocaína e ponte miocárdica)
· Espessamento fibrointimal: transplante cardíaco, angioplastia, usuários crônicos de cocaína, ponte miocárdica
· Dissecção de coronária
· Trombofilias
· Outras causas mais raras: embolia, vasculites, anomalias congênitas
Cardiopatia isquêmica por maior demanda de oxigênio
· Ex.: hipertrofia do miocárdio esquerdo na cardiopatia por HAS
· Aumento da taxa metabólica: hipertireoidismo
Cardiopatia isquêmica por diminuição do transporte de oxigênio
· Ex.: anemia crônica grave, cardiopatia congênita cianótica, intoxicação por monóxido de carbono.
Quadros Clínicos – DAC
· Angina pectoris (= dor no peito)
- Angina estável
· Aumentos da demanda de O2 pelo miocárdio que ultrapassam a capacidade das artérias coronárias de elevar a oferta de O2, visto que as mesmas encontram-se ACENTUADAMENTE ESTENOSADAS (pela aterosclerose estenosante crônica)
· (ex. ↑ da demanda O2 = atividade física, excitação emocional)
· Geralmente não está associada a ruptura de placas
· Forma mais comum, geralmente aliviada com o repouso (diminui a demanda) e com vasodilatador, como a Nitroglicerina (aumenta a perfusão)
- Angina instável
· Padrão de dor que ocorre com uma frequência crescente
· Frequentemente de duração prolongada
· Precipitada por esforços progressivamente menores ou mesmo em repouso
· Alteração súbita na morfologia da placa, que desencadeia uma agregação plaquetária parcialmente oclusiva ou a formação de um trombo mural
· Pode ocorrer a formação de êmbolos e/ou vasoespasmo
· Provocam reduções intensas do fluxo sanguíneo coronariano
· Serve de alerta para um iminente infarto agudo do miocárdio
- Infarto do miocárdio
· Alteração aguda da placa que pode produzir uma OCLUSÃO TROMBÓTICA TOTAL e subsequente morte do músculo cardíaco
- Com supradesnivelamento ST (IAMCSST)
- Sem supradesnivelamento ST (IAMSSST)
- Morte súbita cardíaca: arritmias fatais (Fibrilação Ventricular/Taquicardia Ventricular sem pulso)
- Cardiopatia isquêmica crônica
Patogenia
· Estreitamento aterosclerótico progressivo e crônico
- Obstrução fixa (placa estável) – angina estável
- Obstrução fixa grave – cardiopatia isquêmica crônica
· Alteração aguda da placa: ruptura e hemorragia com trombose sobreposta e vasoespasmo 
- Trombo com obstrução variável – angina instável / IAMSSST(subendocárdico) / morte súbita
- Trombo oclusivo – IAMCSST(transmural) / morte súbita
- O evento dominante nas síndromes da CI é a perfusão coronariana diminuída com relação à demanda miocárdica, decorrente de um estreitamento aterosclerótico crônico e progressivo das coronárias e/ou de vários graus de alteração aguda da placa com trombose sobreposta e vasoespasmo
- Representação esquemática da progressão sequencial das lesões na artéria coronária e sua associação com as síndromes coronarianas.
Infarto do Miocárdio
· Eventos patogênicos
1. Alteração súbita da morfologia da placa: hemorragia, erosão,ulceração, ruptura ou fissura. 
2. Exposição do colágeno subendotelial: adesão, agregação e ativação plaquetária – formação do trombo. 
3. Vasoespasmo (estimulado por mediadores liberados pelas plaquetas). 
4. Ativação da cascata de coagulação – progressão do trombo. 
5. Oclusão do vaso
· Quadro clínico
1. Dor torácica 
2. Arritmias cardíacas 
3. Insuficiência cardíaca aguda 
4. Choque circulatório 
5. Morte súbita 
6. IM silencioso e equivalente isquêmico
· ECG
1. Agudo – normal ou alterações dinâmicas da repolarização ventricular, ondas de isquemia ou onda de lesão (supra de ST ou BRE novo). 
2. Antigo – zona inativa (cicatriz)
- Enzimas cardíacas: mioglobina, troponina, CK-MB, CPK
- Oclusão arterial coronariana: trombo sobre placa
Infarto do Miocárdio – tipo 1 (Baixa oferta)
· Descendente Anterior - DA (40 – 50%): parede anterior do VE, próximo ao ápice; parte anterior do septo
· Coronária Direita - CD (30 – 40%): parede inferoposterior do VE; parte posterior do septo; parede livre inferoposterior do VD (15 – 30%)
· Circunflexa (15 – 20%): parede lateral do VE
· Infarto do VD puro: 1 – 3%.
- O dano permanente ocorre quando a perfusão do miocárdio está gravemente reduzida por um intervalo extenso (geralmente em 2 a 4 horas). 
- Base para a importância do diagnóstico rápido no IAM, para permitir a intervenção coronária precoce, estabelecer a reperfusão e salvar o miocárdio “em risco” o máximo possível.
Infarto do Miocárdio: evolução temporal das alterações macroscópicas
· 30 minutos a 4 h: Sem alterações macroscópicas. 
· 4-12 h: Às vezes mosqueamento escuro. 
· 12-24 h: Mosqueamento escuro. 
· 1-3 dias: Mosqueamento com a área central do infarto de cor amarelo-acastanhada.
· 3-7 dias: Borda hiperêmica; amolecimento central amareloacastanhado. 
· 7-10 dias: Amolecimento e coloração amarelo-acastanhado em grau máximo, com margens deprimidas vermelhoacastanhadas. 
· 10-14 dias: Área infartada com bordas deprimidas vermelhoacinzentadas.
· 2-8 semanas: Cicatriz cinza-esbranquiçada. 
· > 2 meses: Cicatrização completa
 
- Imagem 1: espessamento de VE e áreas vermelhas escuras (infarto recente)
Infarto do Miocárdio: evolução temporal das alterações microscópicas (histopatologia)
· IAM com 1 dia: necrose por coagulação e fibras onduladas (alongadas e estreitas). Edema e neutrófilos dispersos entre as fibras
- Células mais afiladas e escuras do lado esquerdo = células que estão sofrendo necrose
· IAM com 3 a 4 dias: denso exsudato inflamatório de neutrófilos
· IAM com 7 a 10 dias: remoção dos miócitos necrosados por fagocitose 
· Formação do tecido de granulação (reparo) caracterizada pela proliferação capilar e deposição de colágeno frouxo.
- Pontinhos vermelhos = hemácias; azul = colágeno = tecido de granulação
· Substituição das fibras cardíacas necrosadas por cicatriz colagenosa densa – algumas células cardíacas residuais de permeio.
- Fibrose
Consequências e Complicações do IM
· Disfunção contrátil – IC/choque cardiogênico
· Arritmias: bradicardia sinusal, BAV, bloqueios intraventriculares, extrassístoles ventriculares, TV e FV
· Ruptura do miocárdio: parede livre (hemopericárdio e tamponamento) – mais frequente de 3 a 7 dias pós IAM. Septo interventricular (shunt ED) e músculo papilar (regurgitação mitral)
· Pericardite pós-IAM: resultado da inflamação do miocárdio subjacente
· Comprometimento do VD: infarto do VD – Insuficiência Cardíaca aguda direita, com coleção de sangue na circulação venosa e hipotensão sistêmica
· Trombo mural (estase por anormalidade na contratilidade miocárdica + dano endocárdico = superfície trombogênica); fenômenos tromboembólicos – AVC
· Aneurisma ventricular
· Disfunção dos músculos papilares
· IC progressiva: cicatrização, remodelamento ventricular, hipertrofia/dilatação do músculo viável
- Ruptura do miocárdio anterior em um infarto agudo
- Ruptura do septo ventricular
- Ruptura completa de um músculo papilar necrosado
- Pericardite fibrinosa que mostra a superfície escura e áspera do epicárdio sobrejacente a uma área de infarto agudo
- Infarto anteroapical com adelgaçamento da parede (seta) e trombo mural
- Grande aneurisma apical no VE
Infarto do Miocárdio
· Em 10% dos casos o IM ocorre na ausência de patologia vascular coronariana típica:
- Vasoespasmo intenso: alfa-estimulantes, cocaína
- Embolia: trombose mural (êmbolos provenientes do AE, associados à FA), endocardite vegetante ou infectante, êmbolos paradoxais (provenientes do lado direito do coração ou das veias periféricas, que passam para a circulação sistêmica através de um forame oval patente) – causam oclusão coronariana.
- Vasculites, anemia falciforme, dissecção vascular (aórtica aguda com extensão coronariana), trombofilias: Trombose em vasos intramurais coronarianos
- Miocardite
Minoca
· Systematic Review of Patients Presenting with Suspected Myocardial Infarction and Non-Obstructive Coronary Arteries (MINOCA)
· INFARTO SEM PLACA DE ATEROSCLEROSE OBSTRUTIVA NA CORONARIOGRAFIA (CAT BRANCO) – aproximadamente 10% dos IAM.
· Causas mais comuns
- Miocardite
- Espasmo coronariano
- Trombofilias
*Mais comum em pacientes mais jovens, mulheres e há menor prevalência de dislipidemia
· Critérios diagnósticos
- Biomarcador cardíaco positivo (ex. troponina), associado a evidência clínica de isquemia (angina, alterações no segmento ST, ondas Q patológicas, nova alteração na contratilidade segmentar);
- Artérias coronárias sem obstrução significativa na angioplastia (ausência de lesões obstrutivas > 50%);
- Ausência de diagnóstico aparente para a apresentação clínica.
Cardiopatia Isquêmica Crônica
· Insuficiência cardíaca progressiva em decorrência da lesão isquêmica do miocárdio
· Geralmente aparece após o infarto devido à descompensação funcional do miocárdio não infartado hipertrofiado
· Doença coronariana obstrutiva grave pode apresentar-se como CI crônica na ausência de IM anterior
· Morfologia
- Coração pesado e aumentado de tamanho em decorrência da hipertrofia/dilatação do VE
- Graus variáveis de aterosclerose obstrutiva coronariana
- Pequenas cicatrizes representando áreas de infarto
- Espessamento fibroso do endocárdio e, eventualmente, trombos murais
Morte Súbita Cardíaca
· Geralmente é consequência de uma arritmia letal (TV sem pulso/FV ou assistolia)
· Isquemia aguda do miocárdio é a causa mais comum
· Causas não ateroscleróticas incluem:
- Anormalidades congênitas estruturais ou coronarianas; valvopatias; miocardite; miocardiopatia dilatada ou hipertrófica, hipertensão pulmonar; arritmias
Caso de Necrópsia
· Sexo feminino, 65 anos, HAS, obesa, tabagista e dislipidêmica, em tratamento irregular. História de dor precordial de forte intensidade. Óbito 12 horas após o início da dor.
Causa mortis
· Choque cardiogênico
 | por
· Tamponamento cardíaco
 | causado pelo
· Hemopericárdio volumoso
 | causado pela
· Rotura da parede livre do ventrículo esquerdo
 | por causa do
· Infarto agudo do miocárdio transmural
 | causado por
· Aterosclerose obstrutiva da artéria coronária circunflexa
 | devido à
· HAS, obesidade, tabagismo e dislipidemia
DOENÇA CEREBROVASCULAR ISQUÊMICA
Doenças Cerebrovasculares
· Segunda causa de morte nos EUA e no Brasil, depois da doença cardiovascular
· É a doença neurológica mais prevalente (mortalidade e morbidade)
· Categorias principais:
- Trombose e embolia (isquemia): 80% - aterosclerose e cardioembolismo
- Hemorragia: 20%
· AVC (AVE) é o termo que se aplica a essas condições
Patologia
· Do ponto de vista da anatomia patológica, a doença cerebrovascular tem dois processos:
- Hipóxia, isquemia e infarto: resultantes do prejuízo do fornecimento de O2 aos tecidos do SNC
1. Hipóxia: deficiência de O2 que causa lesão celular por reduzir a fosforilação oxidativa
2. Isquemia: redução do fluxo sanguíneo (oxigênio e nutrientes, remoção de metabólitos) – frequentemente é causada por obstrução mecânica do sistema arterial.
3. Infarto:área de necrose isquêmica causada pela oclusão do suprimento arterial ou da drenagem venosa – quase todos resultam da oclusão arterial trombótica ou embólica
- Hemorragia: resultante da ruptura de vasos do SNC
Doença Cerebrovascular Isquêmica – Patologia
· Redução generalizada da perfusão cerebral
- Hipotensão grave, infarto cardíaco, estados de baixo fluxo - PCR, choque circulatório. Encefalopatia hipóxico-isquêmica (Isquemia cerebral global)
· Redução ou interrupção do fluxo sanguíneo para uma área localizada do encéfalo devido à doença vascular
- Aterosclerose, vasculite, cardioembolismo, trombose venosa. Isquemia cerebral focal.
Isquemia Cerebral Focal
· Infarto a partir da obstrução do fornecimento sanguíneo local
· Causas principais
- A maior parte das oclusões trombóticas ocorre devido à aterosclerose: bifurcação da carótida, artéria cerebral média (ACM). Frequente associação com HAS e DM
- Embolia: a partir de trombos murais cardíacos (IAM, FA), a partir de placas ateromatosas da artéria carótida.
· Causas incomuns: devem ser pesquisadas especialmente em pacientes mais jovens (< 50 anos) e sem fatores de risco cardiovascular
- Inflamações: vasculite infecciosa (sífilis, TB, CMV, fungos), vasculites autoimunes, angeíte primária do SNC
- Embolia séptica, embolia gordurosa, êmbolos paradoxais, tumores cardíacos esquerdos
- Estados de hipercoagulabilidade
· Sinais e sintomas clínicos
- Déficit neurológico focal súbito
· A localização do infarto no encéfalo determina os déficits associados:
- Déficits neurológicos focais: paresias, plegias, desvio de rima labial, disartria, afasia, ataxia, vertigem, etc
- Rebaixamento do estado de consciência
- Crises convulsivas
- Os sintomas surgem rapidamente (minutos) e progridem por horas
Anatomia Vascular Cerebral: Círculo ou Polígono de Willis
Isquemia Cerebral Focal: Tipos de Infarto Cerebral 
· Infarto hemorrágico (vermelho): múltiplas hemorragias petequiais (extravasamento de sangue), em geral associadas a eventos embólicos. Reperfusão dos vasos e tecidos lesados, por colaterais ou por dissolução do material oclusivo intravascular
· Infartos não hemorrágicos (pálidos, macios, anêmicos): geralmente associados à trombose.
Isquemia Cerebral Focal
· Anatomia patológica: a aparência macroscópica de um infarto não hemorrágico varia de acordo com o tempo transcorrido.
· 6h iniciais de lesão irreversível – pouco se observa
· 48h: tecido pálido, amolecido e edemaciado. Limites entre tecido normal e anormal mal definidos
· 2 a 10 dias: o tecido torna-se gelatinoso e friável, com limites entre tecido normal e anormal mais evidentes
· 10 dias a 3 semanas: liquefação tecidual e preenchimento do espaço por LCR
 
· Infarto cerebral recente 
- Diferença entre os ventrículos, desvio de linha média (por causa do edema)
· Infarto anêmico recente no território da A. cerebral média. O tecido nervoso infartado tem aspecto amolecido e volume aumentado devido ao edema. Há diminuição do contraste entre a substância branca e a cinzenta
 
· Infarto anêmico recente (+ ou - 1 semana) no território da A. cerebral média, no hemisfério D. O tecido nervoso tem aspecto amolecido, com limites entre tecido normal e anormal mais evidentes
· Infarto cerebral antigo
· Infarto antigo de grande parte do território da A. cerebral posterior, que aparece como uma região deprimida e amarelada na superfície inferior do hemisfério
 
· Em corte, a área de infarto é atrófica e houve dilatação do corno posterior do ventrículo lateral
· Penumbra isquêmica: região do tecido encefálico em risco de lesão irreversível (verde), mas potencialmente viável e, portanto, passível de intervenção terapêutica
· Alterações microscópicas
- 12h
· Alterações isquêmicas neuronais (neurônios vermelhos – eosinofilia difusa e retração)
· Edema
· Tumefação de células endoteliais e gliais
· Desintegração de fibras mielinizadas
- 48h
· Infiltração de PMN nas bordas da lesão
· Macrófagos (micróglia ativada) tornam-se as células predominantes até as 2 a 3 semanas seguintes – liquefação e fagocitose
- Reação glial: aumento do tamanho de astrócitos, formação de trama de fibras gliais e delimitação da cavidade por tecido gliótico
· CÓRTEX NORMAL (substância cinzenta), fora da área lesada. Notam-se neurônios piramidais com citoplasma basófilo bem delimitado, de contorno triangular, núcleo grande e vesicular, com cromatina frouxa e nucléolo evidente.
· SUBSTÂNCIA BRANCA NORMAL. A substância branca não contém corpos celulares de neurônios, somente células gliais, axônios e bainhas de mielina. Células gliais:
- Astrócitos: maiores células da glia. Participam do processo de cicatrização do tecido nervoso, preenchendo áreas lesadas. 
- Oligodendrócitos: células responsáveis pela formação e manutenção das bainhas de mielina dos axônios. 
- Micróglia: células macrofágicas, responsáveis pela fagocitose no tecido nervoso. 
- Ependimárias: células que envolvem o canal medular e os ventrículos encefálicos
· Apenas os núcleos das células gliais são reconhecíveis em HE: os núcleos dos astrócitos (maiores e mais frouxos) e oligodendrócitos são redondos. Os núcleos da micróglia são alongados em forma de vírgula e densos.
· Neurônios necróticos: núcleo reduzido de volume, perda da estrutura da cromatina e desaparecimento do nucléolo. O citoplasma é fortemente eosinófilo
 
· Astrócitos gemistocíticos: Astrócitos hipertróficos reativos à lesão, que formarão a cicatriz glial ou gliose. Apresentam citoplasma róseo homogêneo e abundante e núcleo excêntrico, com cromatina frouxa e fina, como os astrócitos normais
· Astrócitos gemistocíticos são formas reativas a vários tipos de lesão do tecido nervoso. O citoplasma é abundante e róseo e o núcleo excêntrico.
· Astrócitos fibrosos resultam da evolução dos gemistocíticos, quando aqueles já produziram grande quantidade de fibras gliais. São formas cicatriciais. O conjunto de astrócitos fibrosos constitui a gliose
· Células grânulo-adiposas: São macrófagos, oriundos de transformação de células da micróglia pré-existentes ou de monócitos do sangue. Fagocitam restos necróticos. Destacamse pelo citoplasma róseo, de contorno arredondado e bem delimitado.
· Infiltração neutrofílica associada: Infiltração de PMN, macrófagos e gliose reativa
Isquemia Cerebral Global
· Encefalopatia hipóxico-isquêmica difusa
- Redução generalizada do FSC (fluxo sanguíneo cerebral)
- Principais causas: PCR e choque circulatório
- Outras: valvopatias graves, HSA maciça com vasoespasmo (hemorragia sub-aracnóide).
· Encefalopatia hipóxico-isquêmica difusa leve
- Estado confusional pós-isquêmico transitório com recuperação completa
- Ausência de dano tecidual irreversível.
· Encefalopatia hipóxico-isquêmica difusa grave
- Morte neuronal difusa
- Sobreviventes: estado vegetativo persistente.
- Morte encefálica: lesão cortical difusa irreversível (EEG isoelétrico), ausência de reflexos de tronco, ausência de perfusão cerebral.
Isquemia Cerebral Global: Morfologia
· Encéfalo difusamente edemaciado (giros aumentados e sulcos estreitados).
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
HA e a doença cardiovascular no Brasil
· No Brasil, a HA atinge 32,5% (36 milhões) de indivíduos adultos, mais de 60% são idosos, contribuindo direta ou indiretamente para 50% das mortes por doença cardiovascular (DCV)
· Junto com o DM, suas complicações (cardíacas, renais e cerebrais) têm impacto elevado na perda da produtividade do trabalho e da renda familiar
Hipertensão Arterial Sistêmica
· HA mata mais por suas lesões nos órgãos-alvo (IAM, IRC, AVE)
· É definida como valores acima do normal, tanto da pressão sistólica como da pressão diastólica
· Até recentemente, hipertensão arterial sistêmica era definida como PA > ou igual a 140 x 90 mmHg
· Em 2017, ACC – AHA reduziu a meta de pressão arterial e definiu como HAS PAS > ou igual 130 e/ou PAD > ou igual 80 
· EUA: prevalência foi de 31,9% para 45,6% e taxa de HAS controlada caiu de 61% para 46,6%
ACC – AHA 2017
Normal = sistólica < 120 mmHg e diastólica <80. Sistólica elevada (120-129) e diastólica (<80)
Hipertensão estágio 1: sistólica entre 130-139 ou diastólica entre 80-89
Hipertensão estágio 2: sistólica > ou igual 140 ou diastólica > ou igual 90
· Hipertensão arterial essencial (90 a 95%): múltiplos polimorfismos genéticos e fatores ambientais interagentes – ingesta de Na+, ganho de peso e obesidade, ingesta alcoólica excessiva, AINES
· Hipertensão secundária: glomerulonefrites, doença renal crônica, estenose de artéria renal, feocromocitoma, etc
· Hipertensão acelerada ou maligna
- Até 5% dos hipertensos
- Hipertensão grave (PAS > 200 e PAD > 120)
- Cursa com insuficiência renal, hemorragia na retina, encefalopatia, etc
- Sobrevida de 1 a 2 anos sem tratamento
Mecanismos de lesão celular e tecidual na HAS
· Dano vascular: estresse hemodinâmico crônico
- Aterogênese e degeneração da parede vascular: aterosclerose localizada e generalizada, aneurisma de aorta, dissecção de aorta
- Arteriosclerose hialina: doença cerebrovascular hipertensiva, hemorragia intraparenquimatosa cerebral, retinopatia hipertensiva, nefrosclerose benigna
- Arteriosclerose hiperplásica: nefrosclerose maligna, eclâmpsia
- Ruptura de vaso aneurismático: hemorragia subaracnoideia
· Hipertrofia
- Hipertrofia miocárdica: cardiopatia hipertensiva compensada (adaptada – HCVE)
- Alterações regressivas do miocárdio: cardiopatia hipertensiva descompensada (dilatação e redução da FE) – Insuficiência Cardíaca (IC)
Efeitos nas pequenas arteríolas
· Arteriolosclerose hialina
· Arteriolosclerose hiperplásica
Arteriolosclerose Hialina (hialinose arteriolar)
· Deposição de material proteico de aspecto hialino em posição subendotelial (isto é, entre o endotélio e a camada média) em arteríolas
· O resultado é um espessamento hialino homogêneo da parede arteriolar, com estreitamento luminal 
· Ocorre por filtração de proteínas plasmáticas por lesão endotelial e aumento da síntese de MEC em resposta ao estresse hemodinâmico crônico 
· A PA elevada (PAD > 90mmHg) gradualmente lesa as células endoteliais, alterando sua permeabilidade
· Não é patognomônica de nenhuma doença, contudo, ocorre de forma mais precoce e intensa na HAS e no DM
· No rim afeta especialmente as arteríolas aferentes glomerulares
 
Arteriosclerose
· Outra alteração vascular comum no envelhecimento, na HAS e no DM
· Ocorre em pequenas artérias renais e de outros órgãos (artérias mais calibrosas que as arteríolas)
· O termo arteriosclerose quer dizer endurecimento arterial (esclero = duro)
· Caracteriza-se por espessamento da camada íntima por fibras musculares lisas ou fibroblastos, fibras colágenas e substância fundamental de tecido conjuntivo
· Não tem o aspecto homogêneo característico da arteriolosclerose hialina, com a qual NÃO deve ser confundida
Arteriolosclerose hiperplásica
· Característica da hipertensão acelerada maligna
· Lesões em “casca de cebola” – espessamento concêntrico e laminado das paredes de arteríolas renais e estreitamento luminal
· Laminações = intensa hiperplasia da íntima. As células se dispõem concentricamente
· Acompanham depósitos fibrinóides e necrose das paredes dos vasos (arteriolite necrotizante)
 
Comparação
A. Arteriosclerose hialina. A parede arteriolar fica espessada, com aumento da deposição de proteínas (hialinizada), e a luz fica acentuadamente estreitada
B. Arteriosclerose hiperplásica (“em casca de cebola”). Causa obliteração luminal
Necrose Fibrinóide (arteriolite necrotizante)
NEFROPATIA HIPERTENSIVA
A HAS se associa a duas formas de doença renal:
1. Nefrosclerose benigna
2. Nefrosclerose maligna
Nefrosclerose Benigna
· Esclerose de arteríolas (arteriosclerose hialina) e de pequenas artérias renais (arteriosclerose)
1. Isquemia do parênquima
2. Glomeruloesclerose
3. Lesão túbulo-intersticial crônica
4. Redução da massa renal funcional
· Patogenia
- Espessamento da íntima de pequenas artérias renais (arteriosclerose) → Isquemia renal. 
- Estresse hemodinâmico → Hialinose arteriolar → espessamento da parede e redução da luz de arteríolas aferentes glomerulares → isquemia de vários glomérulos → fibrose (hialinização glomerular) → glomérulos hialinizados, atróficos e não funcionantes. 
- Como as alterações são focais, grande parte do parênquima renal ainda permanece ativo e os pacientes com HA benigna não apresentam IRC.
· Macroscopia
- Tamanho e peso normais ou moderadamente reduzidos (peso médio de 110 a 130 g). Obs.: rins normais = 10 a 13 cm e 120 a 180 g
- Superfície fina e homogeneamente granulosa (devido à hialinose arteriolar e à hialinização glomerular) = pequenas depressões da superfície renal
- A perda de massa é decorrente principalmente da cicatrização e redução corticais
· Microscopia
- Presença de duas alterações hialinas conjuntivas: Arteriolosclerose hialina e Hialinização glomerular (a segunda é consequência da primeira)
- Cicatrizes subcapsulares microscópicas, com glomérulos hialinizados e hialinose arteriolar, alternados com parênquima melhor preservado = (granulações superficiais)
- Estreitamento vascular leva a uma atrofia isquêmica desigual → focos de atrofia tubular e fibrose intersticial, associados a várias alterações glomerulares
· Colapso da MB glomerular
· Deposição de colágeno nos espaços de Bowman
· Fibrose periglomerular
· Esclerose total glomerular
 
Nefrosclerose Maligna
· Alterações renais na fase maligna ou acelerada da hipertensão
- Pode ocasionalmente se desenvolver em indivíduos previamente normotensos (forma pura) – jovens, mais frequentemente homens negros
- Frequentemente é sobreposta à HAS crônica (1 a 5%)
- As alterações no parênquima renal são mais graves que na benigna, podendo causar IRC
· Fase maligna ou acelerada da hipertensão
· Patogenia
- Surge uma lesão vascular nova no rim (arterite ou coagulopatia ou exacerbação aguda da hipertensão) Aumento da permeabilidade dos vasos ao fibrinogênio, lesão endotelial com morte focal de células da parede vascular e deposição plaquetária Necrose fibrinóide e trombose intravascular
- Fatores de crescimento das plaquetas → hiperplasia do músculo liso dos vasos (arteriolosclerose hiperplásica, típica da hipertensão maligna) → estreitamento adicional dos lúmens
- Isquemia renal intensa – ativação potente do SRAA – vasocontrição e retenção de sal – piora da isquemia e aumenta ainda mais a PA – círculo autoperpetuante
- Consequências sistêmicas dramáticas secundárias à hipertensão maligna:
· PAS > 200 mmHg e PAD > 120 mmHg
· Papiledemas, hemorragia nas retinas, encefalopatias, anormalidades cardiovasculares e falência renal
· Emergência médica que requer uma terapia antihipertensiva agressiva e imediata, para prevenir o desenvolvimento de lesões renais irreversíveis
· Macroscopia
- Tamanho dos rins depende da duração e da gravidade da doença
- Petéquias na superfície cortical, decorrentes da ruptura de arteríolas ou de capilares glomerulares – “picada de pulga” 
· Microscopia
- Necrose fibrinóide das arteríolas: degeneração eosinofílica na parede dos vasos – representa um evento agudo, pode ser acompanhada por um infiltrado inflamatório não muito proeminente dentro da parede. Algumas vezes os glomérulos se tornam necróticos e os capilares glomerulares podem trombosar
- Arteriolosclerose hiperplásica: aspecto em “casca ou bulbo de cebola” – lesão que se correlaciona com a falência renal na hipertensão maligna
- A principal causa da hemorragia intratubular é a necrose de glomérulos, com destruição de tufos capilares e hemorragia para o espaço de Bowman. Dele as hemácias passam à luz tubular e são vistas nos túbulos das camadas cortical e medular
· Lesões glomerulares
- Glomerulonecrose
- Trombose de capilares glomerulares
- Hemorragia e fibrina no espaço de Bowman
 
 
CARDIOPATIA HIPERTENSIVA E INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Cardiopatia Hipertensiva
· Conjunto de alterações que ocorrem no coração em consequência da HAS
· O coração sofre transformações como resposta à HAS para aumentar a força contrátil para impulsionar o sangue
· Parao diagnóstico de cardiopatia hipertensiva é necessário que haja hipertrofia concêntrica do VE, ausência de outras doenças cardiovasculares e, naturalmente, HAS clínica ou achados morfológicos de vasculopatia hipertensiva em outros órgãos (rim, cérebro, retina)
Adaptações Cardíacas à Sobrecarga
· Sobrecarga de pressão (HAS, estreitamento valvar, ex: estenose aórtica)
- Quando há sobrecarga de pressão, há aumento na tensão da parede → A força contrátil precisa aumentar.
- Maior carga de trabalho leva a hipertrofia de miócitos na tentativa de manter fluxo e diminuir a tensão, conforme a Lei de Laplace: T=PR/2t 
(T=tensão; P=pressão na parede; R=raio da cavidade e t=espessura da parede)
- Ocorre aumento na espessura da parede, enquanto o volume da cavidade fica mantido ou, às vezes, discretamente diminuído. O acréscimo de sarcômeros por célula é o principal mecanismo de aumento da massa cardíaca (hipertrofia)
- Atualmente, considera-se que em diversas situações pode haver um certo grau de repovoamento celular, a partir de células intersticiais de reserva e/ou de células tronco circulantes. Hiperplasia ???
- Sarcômero: complexo alinhado de proteínas contráteis, como actina e miosina = unidade funcional da contração muscular. Na sobrecarga de pressão, os novos sarcômeros estão depositados “em paralelo” ao longo do eixo das células, expandindo a área transversal dos miócitos.
- Hipertrofia na qual o comprimento de cada célula não se altera muito, mas sim sua espessura) Hipertrofia concêntrica
- Se após certo tempo a adaptação não for mais efetiva, ou seja, o miocárdio não conseguir mais ter força para manter o fluxo, fica mais sangue na cavidade, a qual termina sofrendo dilatação (por sobrecarga de volume)
· Sobrecarga de volume (descompensação da HCVE, insuficiência valvar, miocardites, infarto do miocárdio = disfunção regional):
- Ocorre por mau funcionamento do miocárdio, como bombeamento não efetivo ou insuficiência valvar
- As células também se hipertrofiam, tentando manter o fluxo e reduzir o estresse na parede, mas a espessura desta geralmente é normal ou mesmo diminuída. 
- Hipertrofia caracterizada pela dilatação do ventrículo (chamada de hipertrofia “excêntrica”)
- Os novos sarcômeros são depositados, em resposta à sobrecarga de volume, “em série” com os sarcômeros existentes Os miócitos sofrem aumento do seu comprimento Dilatação da cavidade A espessura da parede pode ser maior, normal ou menor que o normal Hipertrofia “excêntrica”
- A hipertrofia concêntrica, com o tempo, evolui para dilatação Cardiopatia hipertensiva descompensada
Como determinar se tem hipertrofia? 
· Os melhores meios para se caracterizar a hipertrofia são o tamanho dos núcleos dos miócitos (análise histológica) e o peso do órgão, pois se alteram tanto na sobrecarga de pressão, quanto na de volume. 
· Peso normal do coração é de aproximadamente 250 a 400 g. 
· Em adultos, peso > 420 g em homens e 350 g em mulheres são considerados certamente elevados
 
Fisiopatologia do Remodelamento Ventricular
· Sobrecarga Hemodinâmica Crônica Resposta ao estresse = aumento da carga de trabalho e da demanda metabólica. 
· Na superfície celular existem sensores mecânicos, receptores de fatores de crescimento e de agentes vasoativos (agonistas α-adrenérgicos, endotelina 1, angiotensina II)
· O papel principal para o desencadeamento da hipertrofia é do estímulo mecânico, que é convertido em sinais bioquímicos. 
· Ocorre reprogramação nos miócitos, levando a expressão coordenada de genes envolvidos na síntese de mais componentes do sistema contrátil (Aumento da síntese proteica)
· Reindução da expressão gênica de padrão fetal (contração mais lenta e prolongada)
· Limite: a massa muscular deixa de ser capaz de compensar a sobrecarga - fase de descompensação (dilatação) 
· Alterações regressivas: lise, perda de elementos contráteis, apoptose e necrose
· O miocárdio hipertrófico é mais suscetível a isquemia:
- Aumento da demanda metabólica (> consumo de O2 e nutrientes devido a maior carga de trabalho)
- Maior distância entre o interior das células e o capilar → menor difusão de oxigênio (o ↑ do tamanho do miócito não é acompanhado por um ↑ proporcional do Nº de capilares)
- Isquemia miocárdica crônica e fibrose intersticial
· Quando os mecanismos adaptativos falham ou se esgotam, estabelece-se clinicamente a síndrome da insuficiência cardíaca congestiva
Insuficiência Cardíaca
· Síndrome clínica complexa e progressiva, que pode resultar de qualquer distúrbio funcional ou estrutural do coração que altere sua capacidade de enchimento e/ou de ejeção
· Caracterizada clinicamente por dispneia, fadiga, edema e redução da sobrevida
· O coração é incapaz de bombear sangue em uma taxa proporcional às necessidades metabólicas, ou é capaz disso apenas na presença de elevada pressão de enchimento
· 2% da população mundial apresenta algum grau de Insuficiência cardíaca
· Índice de mortalidade em 5 anos é de 50%
· Classificação
- Aguda ou crônica
- Sistólica ou diastólica
- Esquerda, direita ou global (biventricular → mais comum)
Causas
· Pode aparecer durante o estágio final de muitas formas de cardiopatias crônicas: 
1. Cardiopatia hipertensiva
2. Doença arterial coronariana
3. Valvopatias
4. Cardiomiopatia inflamatória/infecciosa – cardiopatia chagásica crônica. 
5. Outras: cardiomiopatias dilatada, hipertrófica, restritiva, arritmogênica, autoimune, metabólica, tóxica, periparto, associadas a tireotoxicose, anemia
Patogenia e Fisiopatologia
· O aumento de trabalho mecânico devido à sobrecarga de pressão ou de volume levam ao aumento do tamanho dos miócitos = hipertrofia. 
· Cumulativamente isso provoca aumento no tamanho e no peso do coração
· O principal processo patogênico e fisiopatológico na progressão da IC é o remodelamento ventricular Crescimento cavitário progressivo ao longo do tempo com redução da FE
Remodelamento Ventricular
· Alterações moleculares e celulares que inicialmente são adaptações para aumentar a função cardíaca (estado inotrópico e força de contração) com o passar do tempo contribuem para o desenvolvimento da IC. 
· O coração remodelado é vulnerável à descompensação, que pode evoluir para IC e morte Maior demanda metabólica
Causas e Consequências da Hipertrofia Cardíaca
· Eventos inicialmente benéficos e, por fim, prejudiciais, em resposta ao maior trabalho cardíaco
Quadro Clínico
· Seja qual for sua origem a IC caracteriza-se por graus variáveis de:
- DC e perfusão tecidual reduzidos (insuficiência anterógrada) = hipóxia 
e/ou 
- Represamento de sangue no sistema venoso (insuficiência retrógrada) = congestão → edema pulmonar e/ou periférico
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Definição
· Síndrome clínica complexa e progressiva, que pode resultar de qualquer distúrbio funcional ou estrutural do coração que altere sua capacidade de enchimento e/ou de ejeção. 
· Caracterizada clinicamente por dispneia, fadiga, edema e redução da sobrevida
· O coração é incapaz de bombear sangue em uma taxa proporcional às necessidades metabólicas ou é capaz disso apenas na presença de elevada pressão de enchimento Mau funcionamento do miocárdio, bombeamento não efetivo
Discutiremos a IC esquerda e a IC direita separadamente, contudo, em muitos casos de descompensação cardíaca crônica, o paciente apresenta um quadro de ICC biventricular com sintomas que abrangem as síndromes clínicas tanto da IC esquerda, quanto da IC direita
Insuficiência Cardíaca Esquerda
· Causas mais frequentes:
1. Cardiopatia isquêmica
2. Hipertensão arterial
3. Doença valvar aórtica e mitral
4. Doenças miocárdicas
· Disfunção do VE
- Efeitos morfofuncionais 
1. Congestão da circulação pulmonar
2. Estase sanguínea nas câmaras esquerdas trombos 
3. Hipoperfusão tecidual disfunção do órgão 
· Quadro clínico
- Sinais e sintomas relacionados à congestão e ao edema pulmonar, às arritmias (FA) e síndrome de baixo débito, ou ainda aos fenômenos tromboembólicos:
· Tosse
· Dispneia progressiva
· Ortopneia (dispneia ao deitar)
· Dispneia Paroxística Noturna (ocorrea noite = sensação de sufocamento)
· Palpitações e dor torácica
· AVC por cardioembolismo (trombos murais)
· IRA pré-renal (↓DC ↓ perfusão renal → ativação do SRAA → retenção de sal e água → ↑ volume intersticial e intravascular → exacerbação do edema pulmonar)
· Encefalopatia hipóxica pela hipóxia cerebral (irritabilidade, diminuição da atenção, inquietude, até coma)
· Choque
· Morfologia
- Pulmões: congestão passiva crônica
· Macroscopia: congestão e edema pulmonar pulmões pesados e úmidos
· Pulmão normal: Cor rósea acinzentada na superfície pleural. Notam-se várias pequenas manchas negras na superfície pleural e de corte (deposição de partículas de carbono da poluição atmosférica inaladas = antracose). O parênquima pulmonar é normal
- Acúmulo de líquido edematoso nos espações alveolares 
- Na ICE o VE tem potência diminuída Retenção de sangue na circulação pulmonar Congestão ou hiperemia passiva crônica Hipertensão nos capilares alveolares Obriga as hemácias a passarem, através das células endoteliais e dos pneumócitos, para a luz dos alvéolos (diapedese)
- Luz alveolar → Hemácias são fagocitadas por macrófagos Hemoglobina é digerida 
 Globina (parte proteica)
 Heme (grupo que contém ferro) Ferro + apoferritina (proteína presente no citoplasma dos macrófagos) Grânulos de hemossiderina (pigmento derivado do metabolismo do ferro)
· Microscopia 
1. Edema perivascular e intersticial
2. Alargamento edematoso dos septos alveolares 
3. Acúmulo de líquido nos espaços alveolares (preenchimento alveolar por material seroso róseo e homogêneo). Presença de macrófagos com pigmento de hemossiderina = células da insuficiência cardíaca.
- Pulmão normal: espessura fina e textura delicada dos septos interalveolares e a ausência de macrófagos contendo hemossiderina
- Insuficiência cardíaca esquerda: Congestão ou hiperemia passiva crônica
- Os septos interalveolares mostram-se espessados, com mais células e colágeno que o normal.
- As hemácias extravasadas dos capilares para a luz alveolar e fagocitadas pelos macrófagos alveolares dão origem ao pigmento hemossiderótico
- Hemossiderina: Pigmento marrom, granuloso, rico em ferro. Os grânulos variam de tamanho de finos a grosseiros e são encontrados dentro e fora de macrófagos alveolares
- O pigmento é formado dentro de macrófagos, mas fica livre no espaço extracelular quando a célula morre
- Coração
· Macroscopia
- Achados macroscópicos variam de acordo com a causa: infarto, lesões valvares (estenose ou insuficiência). • 
- VE hipertrofiado ou dilatado. (Peso normal = 250 a 400 g)
- AE dilatado (pela função prejudicada do VE) – ↑ o risco de FA → estase → formação de trombo mural.
 
· Microscopia
- Achados inespecíficos – hipertrofia de miócitos e graus variados de fibrose intersticial.
- Disfunção do VD: mais comumente é provocada pela disfunção do VE, portanto as causas de ICD incluem todas as causas de ICE. 
- Doenças que afetam o parênquima ou vascularização pulmonar (fibrose pulmonar, TEP recorrente) ou ainda que produzem hipóxia crônica com vasoconstrição pulmonar (DPOC, SAOS) ocasionam ICD pura ou Cor Pulmonale
Insuficiência Cardíaca Direita
· O resultado morfofuncional da ICD é a congestão do sistema venosos portal e sistêmico 
· Morfologia 
- Coração
· Morfologia varia de acordo com a causa, assim como na ICE = hipertrofia e/ou dilatação do VD
· A espessura das colunas carnudas é maior no cor pulmonale, indicando que este ventrículo direito está hipertrófico se comparado ao normal. A escala é a mesma para as duas fotos.
· Contudo, há também grande dilatação da cavidade, por insuficiência contrátil crônica. A dilatação diminui a espessura da parede ventricular, assim mascarando a hipertrofia
- Fígado: congestão passiva crônica
· Hepatomegalia congestiva – aumento de tamanho e peso. (Peso normal = 1,3 a 1,5 Kg)
· Congestão maior nas veias centrolobulares e as regiões periféricas são mais pálidas → aspecto de “noz-moscada” ao órgão
· Em casos de ICD grave associada a ICE observa-se necrose centrolobular (por hipóxia grave central)
· Na ICD de longa duração pode ocorrer esclerose centrolobular e em casos extremos, cirrose cardíaca
Insuficiência Cardíaca Direita ↑ pressão do sangue na veia cava inferior ↑ pressão nas veias suprahepáticas e veias centrolobulares Dilatação das veias centrolobulares e dos sinusóides da porção central dos lóbulos hepáticos Congestão ou hiperemia do fígado
 
 
 
- Região centrolobular: há atrofia e desaparecimento dos hepatócitos devido à anóxia crônica que se estabelece (já que a circulação é lenta e o pouco O2 disponível é consumido pelos hepatócitos da periferia). Na periferia dos lóbulos os hepatócitos têm aspecto normal.
- Confluência das vias de estase = fusão entre as regiões congestas de lóbulos vizinhos. Isto caracteriza o fígado em noz moscada
- Baço: esplenomegalia congestiva
· Causada pela hipertensão portal
· Baço com peso de 300 a 500g (peso normal < 150g)
- Intestinos
· A hipertensão portal também pode contribuir para a congestão e edema crônicos na parede intestinal. – 
· Pode ser muito grave e interferir na absorção de nutrientes
- Derrames nas cavidades (Hidrotórax, hidropericárdio e ascite), edema de MMII, anasarca
- IRA
· Congestão nos rins → retenção de fluidos → edema periférico e azotemia acentuada
· (+ hipóxia/hipoperfusão associada a ICE
DOENÇA CEREBROVASCULAR HIPERTENSIVA
A doença cerebrovascular é a segunda causa de morte nos EUA e no BR, depois da doença cardiovascular
É a doença neurológica mais prevalente (mortalidade e morbidade)
Doenças Cerebrovasculares
· Categorias principais
- Isquemia: 80% (aterosclerose e cardioembolismo)
- Hemorragia: 20% 
* AVC é a designação clínica que se aplica a tais condições, particularmente quando os sintomas têm início agudo 
· Do ponto de vista fisiopatológico e da anatomia patológica, a doença cerebrovascular resulta de 2 processos:
- Hipóxia, isquemia e infarto resultantes do prejuízo do fornecimento de oxigênio aos tecidos do SNC
- Hemorragia, resultante da ruptura de vasos do SNC
Doença Hipertensiva Cerebrovascular
· Os efeitos mais importantes da hipertensão arterial sobre o encéfalo são:
1. Infartos lacunares
2. Hemorragia em fenda
3. Encefalopatia hipertensiva
4. Hemorragia intracerebral hipertensiva
5. Predisposição à ruptura de aneurismas cerebrais 
Infartos Lacunares
· Lesões decorrentes do comprometimento pela HAS das artérias perfurantes cerebrais e das arteríolas que suprem:
- Núcleos da base
- Substância branca hemisférica
- Ponte
- Tronco cerebral 
· São pequenas cavidades da ordem de um a poucos milímetros de diâmetro, que se formam principalmente nos núcleos da base, em volta das artérias lentículo-estriadas, em pacientes hipertensos crônicos 
· Há dois mecanismos de formação:
- Um decorrente de dilatação e alongamento destas pequenas artérias à medida que a hipertensão vai enfraquecendo suas paredes
- O tecido em volta sofre atrofia e gliose, formando a lacuna (cavitação)
- Outro mecanismo é por microinfartos, secundários à obstrução da pequena artéria que nutria a área (arteriolosclerose e oclusão do vaso)
 
- Quando as lacunas são numerosas, fala-se em STATUS LACUNARIS
· Microscopia: áreas de perda tecidual com esparsos macrófagos xantomizados e margeados por gliose
· Podem ser clinicamente silenciosas ou causar graves prejuízos neurológicos
· As lacunas não são causa da hemorragia hipertensiva, mas, como são próprias da HA crônica, frequentemente coexistem com ela 
Hemorragias em Fenda
· Pequenas hemorragias decorrentes da ruptura de pequenos vasos perfurantes
· Com o tempo ocorre absorção e forma-se uma cavidade (fenda) margeada por halo acastanhado (macrófagos com hemossiderina)
Encefalopatia Hipertensiva
· Síndrome clínico-patológica aguda que ocorre em pacientes com hipertensão maligna, caracterizada por:
- Disfunção cerebral difusa
- Cefaleia, vômitos, convulsão, coma
· Emergência hipertensiva – hipertensão maligna (necrose fibrinóide de arteríolas)
· É necessáriauma rápida intervenção terapêutica para reduzir a hipertensão intracraniana
Hemorragia Intracraniana
· Pode ocorrer em qualquer local do SNC
· Hemorragias epidural e subdural geralmente são relacionadas a traumatismos
Hemorragia Intracraniana Espontânea
· Há dois tipos de hemorragia intracraniana espontânea, ambas comuns e graves
- Hemorragia intraparenquimatosas (intracerebrais)
- Hemorragias subaracnóideas 
Hemorragia Intraparenquimatosa
· As hemorragias intracerebrais mais comuns são devidas à hipertensão arterial sistêmica essencial (HAS)
· Ruptura de pequenos vasos intraparenquimatosos: HAS, distúrbios sistêmicos da coagulação (como leucemias, terapia anticoagulante), neoplasias, vasculites, aneurismas e malformações vasculares
Hemorragia Intraparenquimatosa Hipertensiva
· É a causa mais comum de hemorragia parenquimatosa encefálica
· Ocorre a partir da meia idade, na vigência de HÁ crônica
· Caracteriza-se pela formação, em poucas horas, de um hematoma intracerebral, mais comumente nos núcleos da base, causando:
- Hipertensão intracraniana
- Déficits neurológicos progressivos, como hemiplegia
- Perda de consciência, equilíbrio, visão 
- Elevada mortalidade
· Macroscopia
- Localizações clássicas das hemorragias hipertensivas:
· Núcleos da base ou tálamo (grande maioria dos casos) 50 a 60% dos casos originam-se no putame
· Ponte
· Cerebelo
- Núcleos da Base
· A hemorragia é geralmente unilateral, na margem externa do putame
· Hemorragias mais externas menos propensas a romper-se para o ventrículo que as situadas na porção medial dos núcleos da base
· Enquanto os hematomas mais externos podem ser esvaziados cirurgicamente, os internos causam inundação ventricular hemorrágica e são bem mais graves
- Ponte
- Cerebelo
· Hemorragias inundam o IV° ventrículo e têm também mau prognóstico
Hemorragia cerebral hipertensiva na localização clássica nos núcleos da base (entre a ínsula e o putame acima e entre a ínsula e o tálamo abaixo). Nestes casos não houve ruptura para o ventrículo lateral 
 
Hemorragia cerebral hipertensiva localizada entre a ínsula e os núcleos da base, com distorção do ventrículo homolateral, causando desvio da linha média. Não houve inundação ventricular.
Hemorragia cerebral hipertensiva com ruptura para o ventrículo lateral
Hemorragia hipertensiva volumosa, com destruição de grande parte dos núcleos da base e da substância branca do hemisfério
Hemorragia hipertensiva na ponte com ruptura para o IV ventrículo
Hemorragia hipertensiva em hemisfério cerebelar. A localização no cerebelo, como na ponte, é mais rara que nos núcleos da base
· Microscopia
- Histologicamente, o tecido nervoso na margem do hematoma mostra necrose, infiltração por sangue, células grânulo-adiposas e astrócitos gemistocísticos
- Em fases posteriores, há macrófagos com grânulos de hemossiderina e astrócitos fibrosos (gliose)
Patogenia
· Anormalidades na parede dos vasos secundários à HA
- Enfraquecimento da parede vascular: microaneurismas de Charcot-Bouchard
- Admite-se que a ruptura de um destes seja a causa imediata desta hemorragia 
· As artérias que irrigam os núcleos da base são ramos diretos do tronco da A. cerebral média, portanto, a pressão neles é elevada, semelhante à da própria cerebral média. O mesmo se dá nas artérias que irrigam a ponte, ramos diretos da A. basilar
· A pressão alta favoreceria nestes ramos o aparecimento dos microaneurismas
· A hipertensão duradoura causa degeneração das células musculares lisas das artérias, com substituição por tecido fibroso e enfraquecimento da parede
· Arteriosclerose hialina
· Alterações proliferativas e necrose da parede das arteríolas 
HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA (HSA)
· Presença de sangue no espaço subaracnóideo
· Causa mais frequente: causada quase sempre pela ruptura de aneurismas das artérias da base cerebral. 
· Também pode ser decorrente de hematoma traumático ou HIP com inundação ventricular, malformação vascular, diátese hemorrágica e tumores
Etiologia
· Aneurismas saculares (moriformes)
· Tipo mais comum de aneurisma intracraniano
 
Aneurismas Seculares: Patogenia
· Etiologia desconhecida
· A maior parte ocorre de forma esporádica
· Fatores genéticos: aumento da incidência em parentes de primeiro grau
· Fatores predisponentes incluem HAS (50%) e tabagismo
· Congênitos: embora não estejam presentes ao nascimento desenvolvem-se com o tempo, devido a um defeito subjacente na camada média dos vasos
· Aneurismas congênitos de artérias cerebrais são geralmente pequenos (medem 1 a 2 mm de diâmetro ou menos)
· Podem não se romper, curando-se espontaneamente por trombose e serem encontrados na autópsia
Malformações múltiplas do Círculo de Willis
1. Aneurisma não roto da bifurcação da A. carótida interna; 
2. Aneurisma roto da bifurcação da A. basilar (localização pouco frequente);
3. Duas Aa. comunicantes anteriores (em vez de uma);
4. Três Aa. cerebrais anteriores (em vez de duas)
Aneurismas congênitos não rotos
· A. cerebral média: Achados em autópsia. Os aneurismas não sofreram ruptura e os pacientes não apresentavam queixas neurológicas.
· O aneurisma foi conservado intacto e exposto por retirada de parte do polo temporal
· O aneurisma originou-se na A. cerebral média (ACM) bem no seu início, logo após a bifurcação da A. carótida interna (ACI) em A. cerebral anterior (ACA) e ACM.
· A dilatação aneurismática está preenchida por um trombo misto. O trombo reforçou a parede fraca do aneurisma prevenindo sua ruptura. (É um raro exemplo de efeito benéfico de uma trombose)
· Aneurisma gigante da bifurcação da A. carótida interna em A. cerebral anterior e A. cerebral média. O aneurisma não se rompeu (achado casual na autópsia). Em corte, nota-se que o aneurisma está completamente preenchido por trombo misto de várias camadas
 
Aspecto histológico de um aneurisma
· A membrana elástica interna é evidenciada como uma fina linha ondulada preta presente na parte normal da artéria. No aneurisma esta camada desaparece
· O músculo liso é evidenciado em azul e o colágeno em vermelho tijolo. Na parte normal da artéria há a camada muscular, que desaparece no aneurisma. A fina parede deste é formada só por colágeno
Aneurisma Aterosclerótico
· A aterosclerose intensa pode enfraquecer gradualmente a parede de uma artéria, propiciando sua dilatação aneurismática
· Os exemplos mais comuns são na aorta abdominal
· Aneurismas ateroscleróticos intracranianos são muito mais raros que os aneurismas congênitos
Aneurisma aterosclerótico da A. basilar 
· Este enorme aneurisma da A. basilar não é de origem congênita, mas sim aterosclerótica
· O aneurisma não se rompeu, tendo sido encontrado na autópsia
· Causou importante deformação da face anterior do tronco cerebral
· Em corte, o aneurisma era preenchido por trombo misto disposto em várias camadas concêntricas. Porém, houve manutenção de uma luz e do fluxo sanguíneo (caso contrário teria havido infarto maciço do tronco cerebral, incompatível com a vida)
 
Hemorragia Subaracnóidea
· Na localização clássica, preenchendo de sangue as cisternas da base e ocultando as artérias e nervos da região. Neste caso, houve ruptura do aneurisma de bifurcação da A. basilar
· IV ventrículo (à E) ventrículos laterais e III ventrículo (à D) preenchidos e dilatados por sangue oriundo de uma hemorragia subaracnóidea. O aumento súbito de pressão intraventricular foi responsável pelo óbito.
· Difusa na convexidade cerebral (localização do aneurisma desconhecida)
· No sulco de Sylvius à D por ruptura de aneurisma de um dos ramos da A. cerebral média (não demonstrado aqui)
MECANISMOS GERAIS DAS LESÕES HEPÁTICAS
Aspectos da Normalidade
· Fígado normal de adulto: 1.400 a 1.600 g O fígado possui suprimento sanguíneo duplo:
- Veia Porta (60% a 70% do fluxo sanguíneo hepático)
- Artéria Hepática (30% a 40% do fluxo sanguíneo) 
· Os ramos da VP e da AH e os ductos biliares seguem paralelamente em tratos portais e se ramificam de 17 a 20 vezes.
Terminologia: Anatomia Microscópica
·Lóbulos
- Hexágonos orientados ao redor das veias hepáticas terminais (veias centrolobulares) → hepatócitos centrolobulares. 
- Tratos portais na periferia do lóbulo → hepatócitos periportais
· Ácinos
- Triângulos com o ápice voltado para a veia centrolobular e a base voltada para os vasos penetrantes.
· Zonas 1, 2 e 3
- Diferenças no aporte sanguíneo e no gradiente de atividade de muitas enzimas
· Zona 1 (periportal)
· Zona 2 (mediozonal)
· Zona 3 (centrolobular) – são os hepatócitos que mais sofrem (estão longe do espaço portal)
· Placa limitante: hepatócitos que circundam os espaços portais. Importante em condições patológicas como nas hepatites crônicas, em que pode ser alvo da hepatite de interface
 
· Cada espaço-porta é composto por:
- Uma vênula (porta)
- Uma arteríola (hepática)
- Um ducto biliar
- Vasos linfáticos e nervos
*Vênula + Arteríola → Drenam o sangue para os Capilares Sinusóides → Veia Centrolobular (veia hepática terminal) → Veia Hepática
Anatomia microscópica do fígado
· Hepatócitos
· Sinusóides fenestrados
· Células de Kupffer (macrófagos que margeiam os sinusóides)
· Canalículos biliares e ducto biliar
· Células estreladas (Miofibroblastos): importantes em doenças em que há neoformação conjuntiva
Padrões de Lesão Hepática
· Repertório relativamente limitado de padrões de resposta à lesão: 
1. Degeneração e acúmulos intracelulares; 
2. Necrose; 
3. Apoptose; 
4. Neoformação conjuntiva (fibrose); 
5. Infiltrado inflamatório; 
6. Pigmentos; 
7. Proliferação e reação ductular/Regeneração
Degeneração e Acúmulos Intracelulares
· Balonização ou tumefação de hepatócitos (ou degeneração hidrópica) 
Ex. Hepatites virais agudas e choque circulatório. 
- Acúmulo de água em hepatócitos, que ficam com citoplasma claro e vacuolado. Há também aumento do volume celular
- Lesão reversível, desde que se retire o estímulo nocivo
Patogênese: Distúrbio da bomba de Na+/K+
- Estado de choque (hipoperfusão dos tecidos, por lentificação do fluxo na microcirculação) Anóxia generalizada das células Menor síntese de ATP pelo ciclo de Krebs Parada de funcionamento da bomba de Na/K da membrana celular Íon Na acumula-se no interior do citoplasma atraindo água por osmose.
 
 Hepatócitos normais Hepatócitos balonizados
· Corpúsculos hialinos de Mallory 
- Resultantes de degeneração hialina celular = alteração que torna proteínas celulares visíveis na microscopia óptica na forma de grumos hialinos no citoplasma
- Hialino que dizer aspecto homogêneo e fortemente róseo (eosinofílico) das proteínas do citoesqueleto condensadas ou aglutinadas
- Manifestação morfológica altamente característica da ação tóxica do etanol sobre o fígado.
Alteração hialina de Mallory: material grumoso hialino no citoplasma de hepatócitos. Geralmente é observada em ingesta recente e intensa de álcool.
· Degeneração gordurosa macro e microvesicular (Esteatose Hepática) 
Ex. Etilismo, desnutrição
- Acúmulo de gorduras neutras no citoplasma, na forma de vacúolos arredondados e opticamente vazios
- A esteatose é outra manifestação dos transtornos metabólicos causados pelo álcool
- A esteatose se caracteriza por vacúolos grandes e arredondados no citoplasma dos hepatócitos, que deslocam o núcleo para a periferia
- Os vacúolos têm limites muito nítidos porque a gordura neutra (triglicérides) não se mistura com o citoplasma aquoso → elemento no diagnóstico diferencial com a alteração vacuolar (Balonização)
Esteatose Hepática Macro e Microgoticular: Distribuição difusa dos vacúolos lipídicos nos hepatócitos
Os vacúolos maiores se formam por confluência dos menores
Necrose
· Define graus variáveis de atividade necroinflamatória em hepatites crônicas
- Focal: hepatócitos isolados ou pequenos agrupamentos
- Em “saca-bocado”: ocorre na placa limitante. Substrato da hepatite de interface
- Confluente: lesão extensa, levando ao colapso do arcabouço reticular. Ex. Hepatites fulminantes (maciças).
· Necrose focal - O infiltrado é linfomonocitário, com alguns neutrófilos. Morte celular de hepatócitos isolados
 
· Em saca-bocado: o infiltrado causa projeções para dentro do lóbulo 
 
*Necrose – hepatócito fica eosinofílico em vez de basofílico 
Neoformação Conjuntiva (Fibrose)
· Deposição de colágeno que acontece em muitas lesões hepáticas e em graus variáveis de extensão, podendo comprometer a estrutura e a função do órgão. 
· A síntese de colágeno é sobretudo feita pelas células estreladas.
Infiltrado Inflamatório
· A densidade do infiltrado é útil para avaliar a intensidade de hepatites crônicas ativas e cirrose. 
· A formação de folículos linfoides portais é útil na caracterização da cirrose biliar primária, hepatite autoimune e hepatite crônica pelo vírus da hepatite C.
Pigmentos
· Bilirrubina (colestase)
· Hemossiderina (sobrecarga de ferro): Coloração Azul da Prússia (Perls): específica para depósitos de ferro
Proliferação e Reação ductular e Regeneração
· Hepatites com necrose extensa e doença hepática alcoólica grave
Aspectos Gerais da Doença Hepática 
· Vulnerabilidade a grande variedade de insultos: metabólicos, tóxicos, microbianos, inflamatórios, circulatórios e neoplásicos
· Principais doenças primárias do fígado: hepatite viral, doença hepática alcoólica, doença hepática gordurosa não alcoólica e hepatocarcinoma
· Comprometimento secundário do fígado: descompensação cardíaca, metástases, infecções extra-hepáticas (hepatite transinfecciosa)
· Doença hepática é geralmente insidiosa – hepatopatia crônica
· Insuficiência Hepática Aguda fulminante é rara
· Enorme reserva funcional – lesão hepática leve é mascarada
DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA
Distúrbio crônico caracterizado por:
· Esteatose;
· Hepatite
· Fibrose progressiva
· Cirrose
· Desorganização acentuada da perfusão vascular
Há três formas distintas com alguma sobreposição
· Esteatose hepática alcoólica 
- Hepatomegalia dolorosa ou não, com disfunção leve – pouca ou nenhuma alteração nos níveis séricos de bilirrubinas e de transaminases
· Hepatite alcoólica
- Início agudo, geralmente após ingestão alcoólica intensa e em pouco tempo. 
- Sinais e sintomas variam entre quadros leves até insuficiência hepática fulminante. 
- Prognóstico imprevisível – cada surto acarreta risco de morte de 10 a 20%.
· Cirrose hepática alcoólica
- Surtos repetidos de hepatite
Doença Hepática Alcoólica – Patogenia
· Estado mal adaptativo: as células respondem de maneira cada vez mais patológica a um estímulo (álcool) que, no início, era apenas marginalmente nocivo
· Apenas uma pequena fração de alcoolistas crônicos desenvolvem cirrose (10 a 15%) – motivo desconhecido
· 80 g de etanol (6 cervejas ou 30 ml de destilado) durante vários dias: esteatose leve e reversível
· 80 g de etanol diariamente por meses ou anos gera um risco considerável de lesão hepática grave
· 160 g de etanol diariamente por 10 a 20 anos está associada mais consistentemente com o desenvolvimento de lesão hepática grave
1. Esteatose hepatocelular
- Patogênese complexa e multifatorial
- O álcool é absorvido rapidamente no TGI.
- 10 % eliminado pelos pulmões e rins → o restante é oxidado no fígado
- O metabolismo do álcool no fígado leva a formação de acetaldeído e acetil CoA.
- O acetaldeído é tóxico para as células → favorece o acúmulo de triglicérides nos hepatócitos pelo comprometimento do transporte de lipoproteínas. 
- Excesso de acetil CoA favorece a síntese de ácidos graxos que, somados aos provenientes da circulação, originam triglicérides que se acumulam nas células
Resumindo:
- Desvio dos substratos normais do catabolismo para biossíntese de lípedes; 
- Prejuízo na montagem e secreção de lipoproteínas; 
- Aumento do catabolismo periférico de gorduras (desnutrição, que muitas vezes acompanha o alcoolismo)
- Após ingesta mesmo que moderada de álcool, gotículas lipídicas acumulam-se nos hepatócitos (esteatose microgoticular). 
- Se a ingesta se torna crônica, o lípide agrega-se em glóbulos maiores (esteatose macrogoticular), que deslocam o núcleopara a periferia.
- A alteração é inicialmente centrolobular, depois progride para o lóbulo inteiro. 
- Macroscopicamente, um fígado com esteatose pode chegar a 4-6 kg, com aspecto amarelado e amolecido. 
- A esteatose é totalmente reversível se a ingesta de álcool for suspensa.
2. Inflamação / Hepatite Alcoólica
- Agressão mediada pelo acetaldeído e pelo estresse oxidativo. 
- Acetaldeído desorganiza o citoesqueleto e a função de membranas; 
- Espécies reativas de oxigênio danificam as membranas e a função hepatocelular;
- O álcool aumenta a permeabilidade do intestino delgado a endotoxinas bacterianas Liberação de endotoxinas bacterianas dos intestinos para circulação portal induz resposta inflamatória pela ativação de mediadores inflamatórios.
3. Diminuição da perfusão sinusoidal
- O álcool estimula a liberação de endotelinas nas células endoteliais sinusoidais causando vasoconstrição, levando a diminuição da perfusão sinusoidal hepática
Doença Hepática Alcoólica – Morfologia
· Esteatose hepática – fígado gorduroso/degeneração gordurosa do fígado.
- Macroscopia
· Fígado grande (4-6 kg), amolecido, amarelo e untoso.
- Microscopia: 
· Acúmulos de gotículas lipídicas intracitoplasmáticas microvesiculares. 
· Com a ingestão crônica de álcool ocorre maior acúmulo dos lípedes, criando glóbulos macrovesiculares que deslocam os núcleos dos hepatócitos. 
· A alteração é inicialmente centrolobular, depois progride para o lóbulo inteiro.
· Hepatite alcoólico (esteato-hepática alcoólica)
- Tumefação (degeneração hidrópica), esteatose e necrose de hepatócitos. 
- Colestase (retenção de pigmento biliar) e deposição de hemossiderina (pigmento de ferro) em hepatócitos sobreviventes e células de Kupffer
- Corpúsculos de Mallory: São acúmulos grumosos ou filamentosos eosinofílicos no citoplasma de parte dos hepatócitos, constituídos principalmente por citoqueratinas e outras proteínas. 
- Característicos da hepatite alcoólica, mas não são patognomônicos, podendo ocorrer em outras doenças do fígado, como a cirrose biliar primária, doença de Wilson, síndromes colestáticas crônicas e tumores hepatocelulares
- Reação neutrofílica: acúmulo ao redor de hepatócitos degenerados, particularmente aqueles que possuem corpúsculos de Mallory.
- Fibrose: Hepatite alcoólica quase sempre se acompanha de ativação dos fibroblastos (células estreladas) dos espaços portais levando à fibrose. 
- Predomina a fibrose sinusoidal e perivenular. 
- Fibrose periportal é vista nos casos com episódios repetidos de ingestão intensa de álcool. 
- Fibrose evolui gradualmente para cirrose.
· Cirrose alcoólica
- No início o fígado é amarelo-acastanhado, gorduroso e aumentado de tamanho. 
- Evolui para um órgão marrom, encolhido, não gorduroso. 
- O tecido fibroso forma nódulos de tamanhos variados (atividade regenerativa dos hepatócitos aprisionados) e progride para extensas cicatrizes duras e pálidas (cirrose).
- Os nódulos resultam da perda de arquitetura do parênquima hepático, com desaparecimento do padrão lobular normal e formação de traves de fibrose que recortam o fígado de forma irregular.
- Os hepatócitos entre as faixas de tecido fibroso não têm mais a organização radiada normal e, como se regeneram, formam nódulos irregulares, que constituem as áreas salientes na superfície. As áreas deprimidas são devidas à fibrose
- Nodularidade difusa na superfície reflete os processos de regeneração nodular e cicatrização. A cor esverdeada de alguns nódulos é decorrente da estase biliar.
- Nódulos de hepatócitos em regeneração aprisionados em tecido fibroso. Corpúsculos de Mallory são raramente vistos nestes estágios
HEPATITES VIRAIS
Definição
· Infecções hepáticas causadas por vírus com tropismo pelo fígado – hepatotrópicos (A, B, C, D, E)
1. Vírus da hepatite A (VHA)
- Doença benigna e autolimitada
- Não causa hepatite crônica ou estado de portador e raramente hepatite fulminante
- Baixa letalidade – 0,1%
- Endêmico em países com baixos padrões de higiene e saneamento
- Transmissão fecal-oral (água ou alimentos contaminados)
- Doença febril, geralmente com icterícia
- Muitos casos oligo ou assintomáticos – rara após a infância
- Vacina disponível
2. Vírus da hepatite B (VHB)
- Enorme problema de saúde pública global: 2 bilhões de pessoas infectadas pelo VHB, 400 milhões com infecção crônica
- Transmissão parenteral, sexual e perinatal
- A infecção pelo VHB pode produzir:
· Hepatite aguda com recuperação e cura
· Hepatite fulminante
· Hepatite crônica não progressiva
· Hepatite crônica progressiva com cirrose e insuficiência hepática
· Estado de portador assintomático
· Carcinoma hepatocelular
- A resposta imunológica do hospedeiro ao vírus é o principal determinante da evolução da infecção
- A progressão para doença crônica e cirrose ocorre na minoria dos casos de VHB
- Vacina disponível
3. Vírus da hepatite C (VHC)
- 170 milhões de pessoas afetadas no mundo
- 3 a 5% da população brasileira tem infecção crônica por VHC
- Transmissão parenteral é mais comum.
- Insuficiência hepática fulminante é rara
- A progressão para doença crônica ocorre na maioria dos casos de VHC (80 a 85% dos casos) e cirrose em 20 a 30% dos pacientes
- Causa mais comum de doença hepática crônica
- Indicação mais comum de Transplante hepático
4. Vírus da hepatite D (VHD)
- Vírus que depende do VHB para seu ciclo de vida
- Transmissão parenteral
- Coinfecção aguda: B + D, clinicamente indistinguível da hepatite B aguda
- Superinfecção: em portador crônico do VHB pode resultar em hepatite aguda grave ou exacerbação da hepatite B crônica
- Na fase crônica evolui para cirrose e hepatocarcinoma
5. Vírus da hepatite E (VHE)
- Transmissão fecal-oral
- Adultos jovens e de meia idade. Doença particularmente grave em gestantes
- Maioria dos casos são de doença autolimitada e não ocorre cronificação ou viremia persistente
Morfologia das Hepatites Virais
· É incomum a observação da hepatite aguda por vírus na prática diária de Anatomia Patológica. 
· Habitualmente, a doença é diagnosticada por dados clínicos e laboratoriais, e regride espontaneamente ou evolui para cronicidade. 
· O paciente geralmente não é submetido a biópsia hepática, exceto em casos excepcionais, ex. algum caso grave, com insuficiência hepática.
· Alterações morfológicas na hepatite viral aguda e crônica são compartilhadas pelos vírus hepatotrópicos e podem ser mimetizadas por reações medicamentosas e doença hepática autoimune. 
· A morfologia é inespecífica: As lesões tanto macro, quanto microscópicas das várias hepatites virais são semelhantes, não sendo possível o diagnóstico do agente apenas pelo aspecto morfológico.
· Porém, algumas alterações histopatológicas podem indicar algum tipo específico de vírus
- Hepatócitos com aspecto de “vidro despolido” – acúmulo de HBsAg produzindo uma área de citoplasma de aspecto homogêneo róseo, geralmente com halo claro na periferia (característicos da infecção pelo VHB). – 
- Agregados linfóides nos tratos portais e focos de esteatose macrovesicular são características da infecção pelo VHC
A – hepatócitos em vidro despolido
B – imuno-histoquímica para HBsAg
Hepatite Aguda
· Tumefação difusa dos hepatócitos – balonização
· Colestase: pigmentação marrom no citoplasma e tampões de bile nos canalículos Resultam da cessação da atividade contrátil pericanalicular dos hepatócitos
· Inflamação: aspecto característico e geralmente proeminente da hepatite aguda
· Hiperplasia e hipertrofia das células de Kupffer → fagocitose de resíduos hepatocelulares Agregados de macrófagos (marcam os pontos de perda de hepatócitos)
· Infiltrado inflamatório nos tratos portais, podendo se estender para o parênquima adjacente
· Hepatite de interface, causando apoptose dos hepatócitos periportais (pode ocorrer nas hepatites aguda e crônica)
· Apoptose: causada por células T citotóxicas antivirais. Os hepatócitos apoptóticos encolhem, tornam-se intensamente eosinofílicos e apresentam núcleo fragmentado.
· Necrose em ponte nos casos mais graves (portaporta, centro-centro e centro-porta)