Distopias genitais

Prévia do material em texto

MEDNOTES
DISTOPIAS GENITAIS
Você sabe reproduzir o POP-Q?
Definição
· Distopia genital corresponde a qualquer tipo de descenso das estruturas pélvicas
· Tipos de prolapso:
· uterino
· de intestino delgado
· combinado
· de parede anterior (cistocele)
· de parede posterior (retocele)
· de cúpula vaginal (pacientes histerectomizadas)
· 
Aparelho de suspensão:
· Ligamentos cardinais (de Mackenrodt) ou paramétrios: Faixa fibrosa que conecta as laterais do colo uterino aos ossos ilíacos => fixação lateral do útero
· Ligamentos uterossacros: partem do colo uterino e se fixam ao sacro => fixam o útero para trás e para cima. As falhas deste ligamento aumentam a propensão a prolapso uterino
· Ligamento pubovesicouterino
Aparelho de sustentação: assoalho pélvico
· Diafragma urogenital
· Diafragma pélvico: é o grande componente do assoalho pélvico. Composto pelos músculos elevador do ânus e coccígeo, sendo que o elevador do ânus é formado por outros três músculos:
· Puborretal
· Pubococcígeo 
· Iliococcígeo
· Fáscia endopélvica: recobre todas as estruturas do assoalho pélvico
· fáscia pubocervical - entre bexiga e vagina; fáscia retovaginal
Fatores de risco
· Enfraquecimento do assoalho pélvico
· Hipoestrogenismo - principal causa - pós menopausa
· Estrogênio é responsável pelo tônus do assoalho pélvico
· Fragilidade constitucional - redução dos níveis de colágeno
· Gestação
· Parto vaginal - 2 partos vaginais = 8x mais chance de distopia em relação a mulher sem parto vaginal
· Obesidade, constipação e DPOC - o mecanismo é o aumento da pressão intra-abdominal 
Clínica
· Queixa de “bola na vagina”
· Sangramento genital - mucosa exteriorizada é friável
· Sensação de peso na região genital
· Flatulência vaginal
· Dificuldade de esvaziamento retal e/ou vesical
Exame físico
· Objetivo de identificar a estrutura prolapsada 
Graduação
· Classificação de Baden-Walker (1968)
· Grau 1 - prolapso que ainda não atingiu o introito vaginal (anel himenal)
· Grau 2 - prolapso ao nível do anel himenal
· Grau 3 - prolapso que se exterioriza pelo introito vaginal
· POP-Q (Pelvic organ prolapse quantification - 1996)
· Estadiamento muito mais fidedigno do prolapso genital
· Nível -3: 03 cm acima do introito vaginal
· Nível -2: 02 cm acima 
· Nível -1: 01 cm acima
· Nível 0: anel himenal (introito vaginal)
· Nível 1: 01 cm abaixo
· Nível 2: 02 cm abaixo
· Nível 3: 03 cm abaixo
· Pontos do POP-Q:
· Parede anterior da vagina:
· Aa: Junção uretrovesical - ponto fixo a 03 cm acima do anel himenal
· Ba: Ponto móvel da parede anterior que está mais prolapsado
· obs: se não tem prolapso, os pontos Aa e Ba estão no mesmo local, em -3
· Parede posterior da vagina:
· Ap: Ponto fixo na parede posterior que está 03 cm acima do anel himenal
· Bp: Ponto móvel da parede posterior que está mais prolapsado
· obs: se não tem prolapso, os pontos Ap e Bp também coincidem, em -3
· Colo do útero:
· C: Ponto mais distal do colo do útero
· Se histerectomizada, C representa o ponto mais distal da cúpula vaginal
· Fórnice vaginal superior
· D: Ponto localizado no fundo de saco de Douglas (inserção dos ligamentos uterossacros)
· Não pode ser mensurado se a paciente foi histerectomizada
· Se a prova apresenta “D -”, significa que a paciente é histerectomizada
· Se o ponto C ficar a 4cm do ponto D, temos o alongamento hipertrófico do colo uterino
· Comprimento vaginal total:
· CVT
· Hiato genital
· HG: medida da distância entre o meato uretral e a fúrcula vaginal
· Corpo perineal
· CP: medida da distância entre a fúrcula e a metade da abertura do ânus
À direita: em branco, HG. Em rosa, CP.
Ex: paciente sem prolapso
Estadiamento POP-Q
· Estágio 1: o compartimento mais prolapsado está localizado até -1 (intravaginal)
· Estágio 2: o compartimento mais prolapsado está entre -1 e +1
· Estágio 3: o compartimento mais prolapsado está acima de +1, mas possui no máximo 2cm a menos que o comprimento vaginal total
· Ex: numa paciente com comprimento vaginal de 9cm, o prolapso é estágio 3 se o ponto mais prolapsado se localiza até +7
· Estágio 4: ponto mais prolapsado está a uma distância maior que 2cm a menos que o comprimento vaginal
· Ex: numa paciente com comprimento vaginal de 8cm, o ponto mais prolapsado está em +7
Tratamento
· Conservador
· Exercícios de Kegel
· Estrogênio vaginal
· Pessários
· Cirúrgico: tratamento padrão
· Prolapso uterino: histerectomia vaginal
· se desejo reprodutivo: cirurgia de Manchester => amputação do colo do útero com manutenção do corpo uterino. Necessário cerclagem na gestação
· Prolapso de parede anterior: colporrafia anterior - abre a parede anterior e dá pontos na fáscia pubocervical (tb chamado de colpoperineoplastia anterior)
· Prolapso de parede posterior: colporrafia posterior - abre a parede posterior e dá pontos na fáscia retovaginal (tb chamado de colpoperineoplastia posterior)
· Prolapso de cúpula: fixação sacra (fixação da cúpula no ligamento sacroespinhoso); OU promontofixação (fixação ao promontório)
· Pacientes sem condições cirúrgicas
· Tratamento conservador OU
· Colpocleise ou cirurgia de Lefort (fechamento cirúrgico da vagina)
· Mulheres acamadas, sem vida sexual e pouca expectativa de vida