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DISTOPIA GENITAL 
Distopia é o deslocamento de um órgão de sua posição ou local habitual. 
Prolapso é descenso da parede vaginal anterior e/ou posterior e/ou ápice vaginal. Prolapso de órgão pélvico leva a prejuízos no funcionamento norma desses órgãos e reduz a qualidade de vida das mulheres.
CONCEITOS:
· Cistocele: deslocamento inferior da bexiga 
· Cistouretrocele: Prolapso da bexiga incluindo a uretra 
· Retocele: Protusão do reto pela parede vaginal posterior 
· Enterocele: Herniação do intestino delgado para a cavidade vaginal 
· Prolapso uterino: descida do útero em direção do introito vaginal 
· Elitrocele: Eversão da cúpula vaginal após histerectomia prévia 
ANATOMIA: 
Estruturas de suspensão:
· Anteriores fácia pubovesicouterino 
· Laterais ligamento cardinal ou paramétrico 
· Posterior ligamento uterossacral suporte apical, suspendendo e estabilizando p útero, colo uterino e a parte superior da vagina, além de estabilizar outros órgãos pélvicos 
Estruturas de sustentação:
· Diafragma pélvico: é o elevador do ânus (ligamento puborrretal, ileococcígea e pubococcigea) e ligamento coccígeo elevam o assoalho pélvico e comprime a vagina, uretra e reto.
· Diafragma urogenital 
· Fáscia endopélvica 
 FISIOPATOLOGIA
· Tem que haver um equilíbrio ente as estruturas, se há perda do equilíbrio ocorre um prolapso 
· Condições que favorecem a perda do equilíbrio: aumento da pressão intra-abdominal, perda da integridade das estruturas de suspensão/sustentação; alterações congênitas. 
FATORES PREDISPONENTES:
· Multiparidade (70%) principalmente se vaginal 
· Antecedentes obstétricos: multiparidade, parto vaginal, fórcipe, período expulsivo 
· Histerectomia
· Idade > 60 anos 
· História familiar 
· Raça branca 
· Anomalias congênitas: espinha bífida e agenesia sacrococcígea 
· Obesidade 
· Aumento crônico da pressão intra-abdominal: DPOC, constipação 
· Defeitos qualitativos de colágeno: síndrome de Ehlers-Danlos e Marfan 
· Alterações neurológicas 
· Enfraquecimento de ligamentos cardinais 
· Retroversão e medioversão uterina: aumento crônico da pressão intra-abdominal 
RESUMINDO: Tudo que aumenta a pressão intra-abdominal, que lesa ligamento, que gera problemas no colágeno, parto. 
CLÍNICA:
· Sensação de peso ou bola ou abaulamento na vagina 
· Incontinência urinária associada 
· Sensação de esvaziamento incompleto (urinário ou fecal)
· Frouxidão vaginal (dificulta a vida sexual)
· Flactus vaginallis 
· Incontinência coital 
· Dor perineal ou pélvica 
· Manobras para redução do prolapso para evacuar, urinar..
· A gravidade dos sintomas não está diretamente relacionada ao estágio do prolapso
EXAME FÍSICO:
· Inspeção feita com a paciente em litotomia + manobra de valsava
· Deve ser realizado com manobra de esforço (posição ginecológica e ostostática) 
· Histerômetro e espéculo (uma das aletas) para quantificar o prolapso utiliza-se o especulo bivalve e insere ele até o ápice vaginal e depois retira lentamente para avaliação da decida. 
· O exame bimanual deve ser realizado como de costume no exame ginecológico 
· O exame retrovaginal serve para diagnosticar uma enterocele. 
· O ultrassom perineal pode diagnosticar evulsão do musculo levantador do anus após parto ou trauma perineal 
· Prolapso apenas se deslocamento de ao menos 2cm da projeção habitual do órgão genital
· Maioria dos defeitos são combinados 
QUANTIFICAÇÃO DOS PROLAPSOS
 Aa e Ba parede vaginal Anterior 
Ap e Bp parede vaginal Posterior 
C Colo ou Cúpula 
D Fundo de saco de Douglas (na histerectomizada não tem)
Negativos internos á carúncula 
Positivo externos a carúncula 
Grau 0 Sem prolapso
 Grau 1 Ba, Bp, C ou D está a menos de -1cm da carúncula himenal
 Grau 2 Ba, Bp, C ou D está no mínimo em -1cm, mas não mais que +1cm da carúncula himenal 
Grau 3 Ba, Bp, C ou D está a mais que +1cm. 
Grau 4 Ba, Bp, C ou D está no mínimo em +1cm e maior ou igual que a diferença de (CVT) 2cm
Sem prolapso (A) Eversão vaginal completa (B)
Ponto Aa encontra-se a 3 cm da entrada da vagina e deve-se medir o quanto esse ponto sofreu prolapso, variando de -3 a +3. 
Ponto Ba ponto de maior prolapso da parede anterior 
Ponto C Ponto de prolapso do colo uterino 
Ponto Ap encontra-se há 3cm para dentro da parede posterior e deve-se medir o quanto ele está para fora 
Ponto BP ponto máximo de prolapso 
Utiliza-se um pálido demarcado de 1 em 1cm paciente tem que estar em manobra de valsava 
TRATAMENTO
O tratamento clínico é a primeira opção para todas as mulheres sintomáticas, no entanto, por ser algo crônico muitas preferem a cirurgia 
Tratamento clínico: pessário, exercícios para a musculatura do assoalho pélvico melhor alternativa para prolapsos Grau 1 e 2. 
Pessários vaginais: dispositivos de silicone em diversas forma e tamanhos que tem o objetivo de suportar os órgãos pélvicos. Mecanismo de ação: atuam na IUE para melhora do suporte e função uretral e atuam no aumento do comprimento uretral, elevação do colo da bexiga e diminuição do ângulo uretrovesical posterior. 
Tratamento cirúrgico: Colpocleise de Lefort; Colpocleise compreta ambas se a mulher desejar não ter mais vida sexual ativa – são métodos obliterativo. Ma há métodos reconstrutivos 
· Prolapso de parede anterior = cistocele 
· 80% é defeito paravaginal: associação com a incontinência urinaria 
· Cirurgia: abertura da parede vaginal anterior + plicatura da fáscia pubovesicocervical na linha media 
· Recidiva: considerar uso de tela 
· Prolapso de parede posterior = Retocele 
· Cirurgia: abertura da parede vaginal posterior + plicatura dos músculos elevadores do anus na linha média 
· Cirurgia para correção de rotura do corpo perineal (colpoperineoplastia): Sutura do M. bulboesponjoso e transverso do períneo na linha média 
· Prolapso apical prolapso uterino 
· Estádios I e II: Cirurgia de Manchester ou Donald-Fothergill.
· Cirurgia: amputação do colo uterino + sutura dos ligamentos cardinais no coto cervical anterior 
· Indicações: alongamento hipertrófico do colo ou pretensões reprodutivas 
· Manchester para Manter o útero 
· Estágio III e IV: histerectomia vaginal 
· RISCO CIRURGICO MUITO ALTO: colpocleise obliteração da vagina (reservada para mulheres sem vida sexual ativa) 
· Tratamento conservado: pessário só com RC muito alto, pois a resposta terapêutica é insatisfatória 
· Prolapso apical prolapso e cúpula vaginal (elitrocele)
· Colpocleise 
· Sacrocolpopexia 
· Fixação da cúpula vaginal na aponeurose do musculo reto abdominal 
· Fixação da cúpula vaginal no ligamento sacroespinhoso 
CONSIDERAÇÕES FINAIS:
· Em casos específicos posso fazer o tratamento de órgãos pélvicos com o pessário
· Treinamento dos músculos do assoalho não regride prolapso acentuado 
· Telas para prolapso de parede anterior só em recidivas ou estagio ≥ III
· No prolapso apical, cirurgias conservadoras possuem maior recorrência 
· Não há vantagens para uso de telas nos prolapsos de compartimento posterior 
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