CM - ECG normal

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⇒ ECG NORMAL
Registra indiretamente a atividade elétrica do coração
• O eletrocardiograma registra basicamente dois fenômenos:
– a despolarização, que é a transmissão do estímulo através do músculo cardíaco
– a repolarização, que é o retorno do músculo cardíaco estimulado ao estado de repouso
▪ Miocárdio → dois grupos de células → atividade cardíaca
- Fibras musculares contráteis: responsáveis pela função bomba
- Células do sistema elétrico, que apresentam duas funções principais:
- o automatismo, produção do estímulo elétrico
- a condução da corrente elétrica originada no coração
▪ As células do sistema elétrico dos átrios e dos ventrículos têm a propriedade de gerar
impulso elétrico
▪ Mas o automatismo cardíaco predomina no nó sinusal → células despolarizam-se com
frequência maior e são moduladas pelo sistema nervoso autônomo
▪ Quando a fibra cardíaca recebe o estímulo elétrico produzido no nó sinusal, ela se
despolariza
▪ A despolarização das fibras musculares produz a contração do miocárdio, primordial para
a função bomba do coração
▪ Embora o estímulo elétrico propague-se bem pelas miofibrilas contráteis, no
sistema especializado de condução a velocidade é maior
▪ Desse modo, a corrente elétrica propaga-se:
- mais rapidamente nos átrios por meio de fibras diferenciadas (tratos internodais)
- nos ventrículos pelo sistema de condução intraventricular (feixe de His, ramos direito e
esquerdo, divisões dos ramos e fibras de Purkinje)
→ Potencial de repouso
▪ É a carga elétrica inicial da célula cardíaca
▪ A célula cardíaca em repouso apresenta concentrações de íons diferentes nos dois
lados da membrana celular:
- no interior da célula há predominância de íons potássio (K+)
- no exterior predominam sódio (Na+ )
Potencial de repouso da Mb é a diferença de potencial elétrico através de sua membrana
Eletrodo do galvanômetro é colocado no exterior da célula e outro no interior→ a diferença
de potencial entre os lados da Mb celular denomina-se potencia de repouso
transmembrana: -90 mV (Interior – // Exterior +)
→ Potencial de repouso
▪ Como a membrana celular é permeável ao K e semipermeável ao Na e Ca
▪ Os íons K+ tendem a sair por força de um gradiente químico e contra um gradiente
elétrico, até atingirem um equilíbrio
▪ A saída de K+ deixa o interior da célula eletricamente negativo, enquanto o lado externo
da membrana celular permanece positivo
▪ Essa diferença de potencial entre os meios intra e extracelular pode ser medida por
microeletrodos, sendo da ordem de –90 mV
▪ Esse valor corresponde ao potencial de repouso da célula cardíaca
▪ Nestas condições, a célula é considerada polarizada porque apresenta dois polos
elétricos: um positivo no lado externo e outro negativo no lado interno, e está pronta para
ser despolarizada.
→ Despolarização
▪ É a ativação da célula quando recebe um estímulo elétrico
▪ Este, ao atingir a membrana celular, diminui a resistência elétrica e aumenta a
permeabilidade ao Na+
▪ Os canais rápidos abrem-se, permitindo a entrada rápida de íons Na+
▪ Seguidos por íons Ca++ pelos canais lentos
▪ Esse fenômeno causa a inversão da carga elétrica da membrana celular, que se propaga
de célula para célula como uma corrente de positividade
▪ Célula perde sua condição de polarizada para despolarizada
▪ O registro elétrico da despolarização: potencial elétrico
→ Repolarização
▪ É o fenômeno inverso, há recuperação elétrica e a célula volta a ficar polarizada
▪ Como a cabeça do dipolo elétrico é negativa, o vetor é registrado como onda
negativa
▪ Dipolo elétrico é o conjunto de duas cargas elétricas contíguas, de mesmo módulo
(valor numérico) e sinais contrários
▪ Essas observações são importantes para o entendimento do sentido da
repolarização dos ventrículos
⇒ Polos e cargas
DIPOLO
SÃO 2 CARGAS IGUAIS EM MÓDULO, COM SINAIS CONTRÁRIOS E SEPARADAS POR
UMA DISTÂNCIA ELE PODE SER REPRESENTADO POR UM VETOR
→ Potencial de ação
▪ Quando a célula é estimulada, a polaridade elétrica da membrana inverte-se e o potencial
varia
▪ O potencial de ação é o gráfico da variação do potencial elétrico da membrana celular
durante o ciclo cardíaco
▪ A fase 0 corresponde à despolarização pela entrada rápida de íons Na+ e saída de K+
▪ As fases 1, 2 e 3 correspondem à repolarização em que ocorre entrada de Ca++
▪ A fase 4 → é a fase de repouso na qual a célula está novamente polarizada, com equilíbrio
elétrico restabelecido, porém concentração de íons invertida
▪ O restabelecimento do equilíbrio iônico faz-se pela bomba de sódio e potássio
com energia fornecida pelo sistema ATP
• As 5 fases do potencial de ação:
- resultado de fluxos iônicos passivos movendo-se segundo gradientes
eletroquímicos pelos seus canais íonicos específicos
▪ Fase 0 (Despolarização rápida inicial)
▪ Abertura de canais de sódio
▪ Entrada de sódio na célula (gradiente eletroquímico: do + para -)
▪ PA vai de -90mV a +30mV
▪ Corresponde ao QRS no ECG
→ Despolarização ventricular
▪ Fase 1 (Repolarização rápida) → Fechamento dos canais de sódio
Abertura de canais de potássio – saída de K
A membrana se repolariza quase a zero
▪ Fase 2 (Platô) → Abertura de canais de cálcio voltagem dependente
▪ Saída de potássio e cloreto /Entrada de cálcio ICaL
▪ Fase 3 (Repolarização rápida final) → Fechamento dos canais de cálcio ICaL
Correntes repolarizadoras de potássio: saída de K mais rapida
Corresponde a onda T no ECG
▪ Fase 4 (Repouso) → O potencial de repouso énegativo (-90mV) em relação ao exterior
▪ Bomba de Na-K : saída de 3Na a cada 2K para dentro da célula → gasto de E!
▪ Saída de cloreto
▪ O cálcio não contribui diretamente, mas alterações na concentração de cálcio intracelular
são capazes de afetar a condutância de outros íons como cloreto
⇒ AUTOMATISMO
Automatismo
▪ Algumas células do sistema elétrico (células marca-passo) podem gerar o estímulo elétrico
espontaneamente
▪ Essas células têm potencial de repouso próximo do potencial limiar: –60 mV
▪ Na fase de repouso permitem a entrada de Na+e Ca++
▪ Produzindo uma despolarização diastólica espontânea, que determina aclive na fase 4 do
potencial de ação
▪ Quando o potencial limiar é atingido, o estímulo cardíaco é desencadeado
▪ Esse fenômeno, denominado automatismo
▪ É a propriedade fundamental das células do nó sinusal, mas pode ocorrer em outras
células dos átrios e também dos ventrículos
▪ O automatismo dessas outras regiões é fisiologicamente inibido pela frequência de
estimulação maior do nó sinusal, fenômeno denominado overdrive supression, mas pode se
manifestar também quando o estímulo sinusal é interrompido
⇒ Potencial de ação
▪ PA de resposta lenta: NSA e NAV
▪ Não tem canais rápidos de Na
▪ Não tem fase zero
▪ Despolarização é pelo influxo de Ca
▪ Náo tem potencial de repouso constante
▪ Despolarização gradual
→ Células do sistema elétrico do coração
O sistema elétrico ou excitocondutor, é constituído por três tipos de células:
- células P ou células marca-passo, células T ou transicionais e células de Purkinje
As células P :
- localizam-se no nó sinusal e no nó atrioventricular
- responsáveis pelo desempenho da função de automatismo
- denominação P, de pacemaker cells
- Nelas predominam os canais lentos de cálcio e o potencial de ação apresenta
despolarização mais lenta e fase 4 mais íngreme (despolarização diastólica
espontânea)
As células T:
- estão localizadas na periferia do nó sinusal
- responsáveis pela conexão entre as células P e o tecido atrial circundante
Apresentam potencial de ação muito curto (fase 2 reduzida) e fase 4 estável
As células de Purkinje
- encontradas nos feixes de His
- nas suas ramificações até a rede de Purkinje, bem como, em menor quantidade,
nos feixes internodais dos átrios
- apresentam maior densidade de canais rápidos de sódio e, consequentemente,
maior velocidade de condução
Fibras musculares contráteis :
- As células contráteis são encarregadas da função de bomba ou inotropismo cardíaco e
representam 99% das fibras do miocárdio atrial e ventricular.
- Exibem potenciais de ação diferentes, conforme aregião do miocárdio
→ P.A. de células de diferentes estruturas do coração
⇒ Despolarização atrial
Nó sinusal localiza-se na porção superior do átrio direito, próximo da desembocadura da
veia cava superior:
- o estímulo elétrico ativa inicialmente o átrio direito
- em seguida o átrio esquerdo
O vetor resultante da somatória das forças elétricas dos átrios
- SÂP: orientado para a esquerda e para baixo
Onda P no ECG é a soma das variações de potencial dos átrios
Onda P
- Despolarização dos átrios
- Duração: ≤ 0,1 segundos
- Amplitude 2,5 milímetros
- Morfologia: arredondada e simétrica
- Negativa em AVR
- Orientação espacial varia de 0° a +90° no plano frontal
⇒ Despolarização ventricular
▪ A corrente elétrica, ultrapassa o NAV
▪ Percorre rapidamente os feixes de His
▪ Estimulando simultaneamente os dois ventrículos
▪ A partir do endocárdio em direção ao o miocárdio
▪ Inicialmente, o septo é ativado
▪ A corrente elétrica proveniente do ramo direito do feixe de His despolariza o septo do lado
direito em direção ao esquerdo
▪ E a do ramo esquerdo, da esquerda para a direita
▪ Massa do VE é 2 a 3 vezes maior que a VD → as forças elétricas da parede septal
esquerda predominam sobre as do lado direito
▪ Dessa forma, o vetor resultante da somatória vetorial de todas as forças elétricas do septo,
denominado vetor 1 ou septal, orienta-se para a direita
▪ Um eletrodo colocado à esquerda do coração registra no eletrocardiograma uma onda
inicial negativa (onda q), correspondente à despolarização do septo
▪ Em seguida, ocorre a despolarização das paredes livres dos ventrículos
▪ Nesse momento, a soma das forças elétricas das paredes dos dois ventrículos
determina um vetor 2, ou vetor das paredes livres, agora orientado para o lado
esquerdo
▪ O ECG registrado através do mesmo eletrodo exibe uma onda positiva de maior
magnitude (onda R), que corresponde à despolarização predominante da parede
ventricular esquerda
▪ Finalmente, a ativação das porções basais dos ventrículos, aquelas próximas do
sulco atrioventricular, é responsável pelo vetor 3, que inscreve uma pequena onda
final negativa no ECG (onda s)
▪ Essa variação do sentido da corrente elétrica é registrada no ECG como um
complexo polifásico denominado complexo QRS, que pode apresentar morfologia
diversa conforme a derivação em que é registrado
Resumindo
▪ QRS:
▪ as porções iniciais correspondem à ativação septal
▪ as intermediárias resultam da despolarização das paredes livres dos ventrículos
▪ as finais ocorrem em razão das porções basais
▪ O vetor teórico SÂQRS resultante da somatória de todas as forças elétricas dos
ventrículos orienta-se para:
- esquerda e para trás, apontando para o ventrículo esquerdo
⇒ Bases
1) Ativação do septo: para D e para frente→ q D1 e V6; R V1 e V2
2) Paredes livres do
ventrículos → para tras, baixo, esqerda
3) Porções basais → para direita, cima, tras
SÂQRS: para esquerda e para trás, apontando para o ventrículo esquerdo
- Onda Q: a primeira onda do complexo QRS negativa em uma derivação
- Onda R qualquer onda positiva
- Onda S qualquer onda negativa, desde que não seja a primeira onda do complexo
(nesse caso, seria onda Q)
- As ondas de maior amplitude são designadas por letras maiúsculas
- As de pequena magnitude por letras minúsculas
- QRS constituído por uma única onda Q de grande amplitude: complexo QS
⇒ QRS
- Despolarização dos ventrículos;
- Duração: 0,4 a 0,11 segundos;
- Amplitude 5 a 20 milímetros (plano frontal) e 10 a 30 milímetros (derivações precordiais);
Assume a morfologia de um complexo polifásico porque o estímulo elétrico despolariza
inicialmente o septo, em seguida as paredes livres dos ventrículos e, por último, as porções
basais, mudando a orientação espacial em cada uma dessas regiões
• Dura em torno de 90 a 110ms
• Vetor resultante da ativação do VD e do VE, para trás, para esquerda e para baixo
Existem 4 vetores formados na
despolarização
ventricular:
I (vermelho) - vetor do septo médio,
II (amarelo) - vetor do septo baixo,
III (azul) - vetor da parede livre
IV (verde) - vetor basal
As milhões de células ventriculares,
quando se despolarizam formam
dipolos
Cada dipolo pode ser representado por
um vetor
A somatória vetorial desses milhões de vetores resulta nos 4 vetores acima
Complexo QRS
A orientação predominante do QRS normal:
- é para a esquerda
- entre –30° e +90°
- para trás, direcionada para o VE, devido a sua predominância elétrica
- É importante ainda avaliar a progressão normal das ondas R nas derivações precordiais,
que aumenta progressivamente de V1 até V5 ou V6
⇒ Repolarização ventricular
▪ A despolarização ventricular faz-se do endocárdio para o epicárdio
▪ A repolarização deveria ter também o mesmo sentido, visto que as primeiras
regiões ativadas deveriam ser as primeiras recuperadas
▪ Entretanto, o sentido do processo de repolarização dos ventrículos é inverso
▪ O correndo do epicárdio em direção ao endocárdio
- as células próximas do epicárdio repolarizam-se mais rapidamente que aquelas das
regiões vizinhas ao endocárdio
▪ Quando um processo de repolarização tem o mesmo sentido que o de despolarização a
onda T e o QRS são opostos
▪ No caso da repolarização normal dos ventrículos, por esses fenômenos terem sentido
contrário, a onda T é paralela ao QRS na maioria das derivações do ECG, e o vetor
espacial SAT tem a mesma orientação do SAQRS no plano frontal
▪ Onda T
- Repolarização ventricular;
- Duração: 0,12 segundos
- Morfologia: onda assimétrica (de início lento e término rápido);
- Amplitude: 10 a 30% do QRS;
- Positivo em quase todas as derivações.
Onda U
- Última onda do ECG;
- Morfologia: onda assimétrica (de início lento e término rápido);
- Amplitude: 5 a 25% da onda T;
- Visível apenas a FC baixa
⇒ Intervalo PR ou PQ
- É a medida entre os inícios da Onda P e do complexo QRS
- Duração: 0,12 a 0,20 segundos
▪ Intervalo PR : intervalo de tempo medido do início da onda P ao início do QRS
▪ Corresponde ao tempo gasto pelo estímulo elétrico desde sua origem no nó
sinusal até alcançar os ventrículos
▪ A maior parte do intervalo PR decorre do atraso fisiológico da condução no nó AV,
necessário para que os átrios sejam esvaziados antes da contração ventricular
▪ O intervalo PR normal varia de 0,12 a 0,20 s
▪ A duração do intervalo PR sofre influência do tônus simpático e do parassimpático,
variando inversamente com a frequência cardíaca
→ Segmento ST
- Porção do ECG entre o complexo QRS e a onda T
→ Intervalo QT
▪ - Representa a duração total da atividade elétrica ventricular;
▪ - É a medida entre os inícios do complexo QRS e término da Onda T
▪ ♂: 0,45 segundos
▪ ♀: 0,47 segundos
→ Intervalo QT : o intervalo medido do início do QRS ao término da onda T
▪ Representa a sístole elétrica ventricular, que é o tempo total da despolarização e
da repolarização dos ventrículos no ECG
▪ Considerando que o intervalo QT varia com a FC, utiliza-se também o QTc, que é o
intervalo QT corrigido para a FC, expresso pela fórmula de Bazzet
⇒ AVALIAÇÃO TRIDIMENSIONAL; VISÃO DE DIVERSAS PARTES DO CORAÇÃO
→ TRIÂNGULO DE EITHOVEN
→ DERIVAÇÕES DE MEMBROS
→ DERIVAÇÕES UNIPOLARES
▪ São obtidas conectando-se os três membros a uma central terminal
▪ Embora tenha uma pequena voltagem, na prática é considerada como potencial zero e
serve como eletrodo indiferente ou de referência
▪ Quando o eletrodo explorador é colocado em um membro, a diferença de potencial entre
os dois (o explorador e o indiferente) representa o potencial absoluto do respectivo membro,
sendo a derivação designada pela letra V.
▪ Os registros obtidos nessas derivações (VR, VL e VF) apresentavam voltagem reduzida
em comparação com aqueles das derivações bipolares
▪ Para corrigir essa distorção inventaram-se derivações aumentadas de voltagem
▪ Derivações unipolares aumentadas
▪ Quando se desconecta da central terminal o eletrodo do membro em que o potencial está
sendo registrado, a amplitude da derivação aumenta
▪ Valendo-se desse artefato, criaram- se as derivações aVR, aVL e aVF, obtidas pela
diferençade potencial entre o eletrodo explorador e a central terminal assim modificada em
cada membro
Projeção dos vetores nas derivações
▪ Cada vetor representativo da ativação elétrica de uma câmara tem uma determinada
orientação espacial
▪ As derivações têm posição fixa e dois polos, um positivo, designado por uma seta, e outro
negativo
▪ Conforme a orientação espacial do vetor, o ECG registra ondas positivas, negativas ou
isoelétricas
Projeção de um vetor nas derivações bipolares
Seta dentro do triangulo de Einthoven representa um vetor QRD
→ CÍRCULO DE EINTHOVEN
Determinação da orientação espacial
▪ Para a determinação dos eixos de P, QRS e T no eletrocardiograma, cada onda é
analisada isoladamente, primeiro nas derivações do plano frontal, em seguida nas
precordiais
▪ Inicialmente, são observadas as derivações D1 e aVF para determinar o quadrante
▪ Se a onda é positiva em D1 e em aVF o eixo situa-se entre 0o e +90o
▪ Se positiva em D1 e negativa em aVF está entre 0o e –90o
▪ Se negativa em D1 e positiva em aVF o eixo localiza-se entre +90o e 180o
▪ Inicialmente, são observadas as derivações D1 e aVF para determinar o quadrante
Se a onda é positiva em D1 e em aVF o eixo situa-se entre 0o e +90o
Se positiva em D1 e negativa em aVF está entre 0o e –90o
Se negativa em D1 e positiva em aVF o eixo localiza-se entre +90o e +180o
Se negativa em D1 e em aVF o eixo localiza-se entre -90o e -180o
▪ D3 é positiva: +30 e -150
▪ aVL é positiva: -120 e +60
#a linha que marca a mudança de sinal é perpendicular a derivação considerada
⇒
▪ D1+ aVF+ D3 - → 0 +30
▪ D3+ aVL+ → +30 +60
▪ D3+ aVL - → +60 +90
Determinação da orientação espacial
▪ A seguir, procura-se em qual derivação há onda isoelétrica – o eixo será perpendicular a
essa derivação
▪ Se não houver onda isoelétrica, são analisadas as derivações vizinhas ao quadrante
inicialmente determinado
▪ Desse modo, por tentativas, localiza-se o ângulo
▪ No plano horizontal o procedimento é mais simples
▪ Assume-se que a derivação V1 é praticamente perpendicular ao plano frontal
Portanto, se uma onda está positiva em V1, seu vetor espacial está dirigido para a frente, e
se negativa em V1, a orientação está para trás
⇒ DESVIOS DE EIXO
→ ▪ Cada eletrodo “enxerga” o coração de um ângulo diferente
REGISTRO DO ECG
▪ O ECG é registrado em papel milimetrado
▪ Na direção vertical 1 mm equivale a 0,1 mV
▪ Na horizontal 1 mm corresponde a 0,04 s
▪ A velocidade do papel, padronizada para todos os aparelhos, é de 25 mm/s,
- 1 minuto o aparelho registra 1.500 mm de traçado
⇒ CÁLCULO DA FC
1o) Todo o papel do ECG é quadriculado, formado por 5 quadrados menores formando 1
quadrado maior;
2o) Observe se o ritmo é regular (tamanho e distância das ondas são idênticas); depois...
3o) Escolha 2 ondas QRS consecutivas; depois...
4o) Conte quantos quadradinhos existem entre uma e outra onda R do complexo QRS;
depois...
5o) Escolha uma forma para cálculo: 1500 / no de quadrados menores ou 300 / no de
quadrados maiores
⇒ AVALIADO EM D2
Para calcular a frequência cardíaca utiliza-se a seguinte fórmula:
FC = 1.500/RR
em que RR é o intervalo entre 2 ondas R consecutivas e representa 1 ciclo cardíaco
Dividindo o espaço correspondente a 1 minuto (1.500 mm) pelo número de ciclos, obtém-se
a FC em batimentos por minuto
Dividir 300 pelo número de quadrados (de 5mm) entre os R-R no ECG.
Assim, a distância entre o R-R de 2 quadrados (que seria 10mm) representaria uma FC de
150bpm; de 3 quadrados, 100bpm; de 4 quadrados, 75bpm; de 5 quadrados, 60bpm, e
assim por diante.
▪ Quando o ritmo cardíaco for irregular, como na fibrilação atrial, o ideal para o
cálculo da Fc :
- contar o número de complexos QRS em 6 segundos (30 quadrados grandes)
- multiplicar por 10 ( 6s x 10 = 60 s = 1 min)
→ Ritmo irregular
→ VALORES NORMAIS 60 à100 bpm
- Bradicardia < 60 bpm
- Taquicardia > 100 bpm
- Ritmo irregular (intervalos irregulares)
→ ECG deve-se analisar:
▪ Ritmo cardíaco
▪ Frequência cardíaca
▪ Durações (onda P, intervalo PR, complexo QRS e intervalo QT)
▪ Orientações (onda P, complexo QRS e onda T)
▪ Alterações morfológicas (onda P, complexo QRS, onda T e segmentos ST)
O ritmo sinusal caracteriza-se por ondas P com orientação normal, para a esquerda
e para baixo, no quadrante entre 0° e +90°, precedendo cada complexo QRS
→ RITMO
- Ondas P presentes e regulares
- Complexo QRS constante e regular
- Cada onda P éseguida por um QRS
- T amanho de 2,5 milímetros
- QRS de 0,04 a 0,11 seg (1 a 2 quadrados menores)
- FC:60a100bpm
- Onda P positiva em D1, D2 e AVF
→ VALORES NORMAIS DO ECG