Sistema de Condução e Eletrocardiograma (ECG)

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A comunicação elétrica no coração inicia com um potencial de ação em uma célula autoexcitável. Dessa 
maneira a despolarização se propaga rapidamente para as células vizinhas através das junções 
comunicantes nos discos intercalares. A onda de despolarização é seguida por uma onda de contração, 
que passa pelo átrio e depois vai para os ventrículos.
A despolarização inicia no nó sinoatrial (nó SA), as células autoexcitáveis no átrio direito que servem 
como o principal marcapasso do coração. A onda de despolarização, então, propaga-se rapidamente por 
um sistema especializado de condução, constituído de fibras autoexcitáveis não contráteis. Uma via 
internodal ramificada conecta o nó SA com o nó atrioventricular (nó AV), um grupo de células 
autoexcitáveis perto do assoalho do átrio direito.
Do nó AV, a despolarização move-se para os ventrículos. As fibras de Purkinje, células de condução 
especializada dos ventrículos, transmitem os sinais elétricos muito rapidamente para baixo pelo 
fascículo atrioventricular, ou feixe AV, também chamado de feixe de His (“hiss”), no septo 
ventricular. 
Os sinais elétricos coordenam a contração 
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Eletrocardiograma (ECG)
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O sinal elétrico para a contração começa quando o nó SA dispara um potencial de ação e a 
despolarização se propaga para as células vizinhas através das junções comunicantes (1) A condução 
elétrica é rápida através das vias de condução internodais (2) , porém mais lenta através das células 
contráteis do átrio (3). Quando os potenciais de ação se espalham pelos átrios, eles encontram o 
esqueleto fibroso do coração na junção entre os átrios e os ventrículos. Esta barreira impede que os 
sinais elétricos sejam transferidos dos átrios para os ventrículos. Consequentemente, o nó AV é o único 
caminho através do qual os potenciais de ação podem alcançar as fibras contráteis dos ventrículos. O 
sinal elétrico passa do nó AV para o fascículo AV e seus ramos até o ápice do coração (4). Os ramos 
subendocárdicos (fibras de Purkinje) transmitem os impulsos muito rapidamente, com velocidades de 
até 4 ms, de modo que todas as células contráteis do ápice se contraem quase ao mesmo tempo (5).
ELETROCARDIOGRAMA — ECG
É possível utilizar eletrodos na superfície para registrar a atividade elétrica interna porque as soluções 
salinas, como o nosso líquido extracelular à base de NaCl, são bons condutores de eletricidade. Esses 
registros, chamados de eletrocardiogramas mostram a soma da atividade elétrica gerada pelas células 
do coração.
O pai do ECG moderno foi o fisiologista holandês Walter Einthoven. Ele nomeou as partes do ECG 
como as conhecemos hoje e criou o “triângulo de Einthoven”, um triângulo hipotético criado ao redor 
do coração quando os eletrodos são colocados nos braços e na perna esquerda. Os lados do triângulo 
são numerados para corresponder às TRÊS DERIVAÇÕES, ou pares de eletrodos, usados para obter o 
registro.
atuam
Um ECG registra uma derivação de cada vez. Um eletrodo atua como eletrodo positivo da derivação, e 
um segundo eletrodo atua como o eletrodo negativo da derivação. (O terceiro eletrodo é inativo.) Por 
exemplo, na derivação I, o eletrodo do braço esquerdo é definido como positivo, e o eletrodo do braço 
direito é definido como negativo. Quando uma onda elétrica se move através do coração diretamente 
para o eletrodo positivo, a onda do ECG ascende da linha de base. Se  o movimento resultante de cargas 
pelo coração dirigir-se para o eletrodo negativo, o traçado move-se para baixo.
O ECG possui dói componentes principais: as ondas e os segmentos. As ondas fazem parte do traçado 
que sobe e desce a partir da linha de base. Os  segmentos são partes da linha de base entre duas ondas. 
 As três principais ondas podem ser vistas na derivação I de um registro eletrocardiográfico normal. A 
primeira onda é a onda P, a qual corresponde à despolarização atrial. O próximo trio de ondas, o 
complexo QRS, representa a onda progressiva da despolarização ventricular. Por vezes, a onda Q está 
ausente em um ECGs normal. A onda final, a onda T, representa a repolarização dos ventrículos. A 
repolarização atrial não é representada por uma onda especial, mas está incorporada no complexo QRS.
Um ECG não é a mesma coisa que um único potencial de ação, pois um potencial de ação é um evento 
elétrico em uma única célula, registrado por um eletrodo intracelular. O ECG é um registro extracelular que 
representa a soma de múltiplos potenciais de ação ocorrendo em muitas células musculares cardíacas.
(a) O eletrocardiograma (ECG) representa a 
soma da atividade elétrica de todas as células do 
coração registradas na superfície corporal.
 (c) A atividade elétrica de todas as células do 
coração em um determinado momento pode ser 
representada por um vetor elétrico resultante, como 
mostrado aqui pela despolarização atrial.
(d) A direção da deflexão no traçado do ECG indica 
a relação entre a direção do vetor do fluxo de 
corrente elétrica e o eixo da derivação. 
(B) Triângulo de Einthoven. Os eletrodos do ECG 
são fixados nos braços e na perna, formando um 
triângulo. Uma derivação consiste em um par e 
eletrodos, um positivo e um negativo. Um ECG 
registra uma derivação de cada vez.
a- --
(e) Compare o ECG em (a) com um único potencial de ação do miocárdio contrátil.
(f) Um eletrocardiograma é dividido em ondas (P, Q, R, S, T), segmentos entre as ondas (p. ex., 
os segmentos P-R e S-T) e intervalos, que consistem da combinação de ondas e segmentos 
(assim como os intervalos PR e QT). Este traçado de ECG foi registrado na derivação I.
• Onda P: despolarização atrial 
• Segmento P-R: condução através 
do nó AV e do fascículo AV
• Complexo QRS: despolarização 
ventricular 
• Onda T: repolarização ventricular
(g) Análise do ECG
Questões para fazer quando se analisa um traçado de ECG:
1. Qual é a frequência? Está dentro da faixa normal de 60 a 100 batimentos por minutos?
2. O ritmo é regular ?
3. Todas as ondas normais estão presentes em uma forma reconhecível?
4. Existe um complexo QRS para calcular cada onda P? Se sim, o comprimento do segmento P-R é 
constante? Se não existe um complexo QRS para cada onda P, mensure a frequência cardíaca usando as 
ondas P, depois mensure usando as ondas R. As frequências são iguais? Qual onda está de acordo com o 
pulso palpado no punho?
HAL
(h) ECGs normal e anormal. Todos os traçados representam registros de 10 segundos.
O ECG convencional é composto por 12 derivações: Seis do plano frontal (D1, D2 e D3 — ou I, II, III — , 
aVR, aVL e aVF) e sés do plano horizontal (V1 a V6). 
As derivações do plano frontal, no geral, da uma visão do coração de forma mais global, até por conta do 
posicionamentos dos eletrodos de captação desse sinal. As derivações do plano horizontal nos dá 
informações elétricas mais regionais, de porções mais especificas do coração.
Além disso, as derivações do plano frontal são 
chamados de bipolares, pois se usa dois 
eletrodos para obter a derivação usando um 
lado e um triangulo, sendo a I com um eletrodo 
no braço direito e braço esquerdo; II um no 
braço direito e perna esquerda; III perna 
esquerda e braço esquerdo.
As outras três derivações do plano frontal são 
vetores elétricos que se formam pela junção 
entre duas derivações bipolares, chamadas de 
derivações unipolar, necessitando de um 
eletrodo em cada ângulo, registrando, assim, as 
derivações aVR (right=direito), aVL 
(left=esquerdo) e aVF (foot=pé).
Nas derivações do plano horizontal ou precordiais também são unipolares, isto é, necessita um 
eletrodo em um ponto especifico para captar a atividade elétrica. Assim, registram o potencial no ponto 
em que o eletrodo é posicionado. 
DERIVAÇÕES 
V1: átrios, parte do septo interventricular e parede 
anterior do VD;
V2: Ventrículo direito;
V3: Septo interventricular;
V4: Ápice do VE;
V5 e V6: miocárdioventricular esquerdo.
POSICIONAMENTO
V1: 4º Espaço intercostal D na linha paraesternal;
V2: 4º Espaço intercostal E na linha paraesternal;
V3: Entre as derivações V2 e V4;
V4: 5º Espaço intercostal E na linha hemiclavicular;
V5: 5º Espaço intercostal E na linha axial anterior;
V6: 5º Espaço intercostal E na linha axilar média.
Mt
LA,
A
A sequência da despolarização ventricular normal 
A. Septo interventricular. A despolarização ventricular inicia-se no terço medio da superfície sertão 
esquerda e progride da esquerda para direita.
B. Parede anterior. É a segunda poção dos ventrículos a se despolarizar. Esta região está junto ao septo 
interventricular e corresponde às massas parasseptais.
C. Paredes livres dos ventrículos. A seguir, despolarizam simultaneamente as paredes livres dos 
ventrículos esquerdo e direito, do endocardio ao epicárdio, gerando forças elétricas mais importantes da 
ativação ventricular, devido à grande massa miocárdica.
D. Porções basais dos ventrículos e septo interventricular. Essas regiões, pobres em terminações de 
Purkinje, são as últimas partes dos ventrículos a serem despolarizadas. 
Exemplo de Complexo QRS Normal no Plano Horizontal
Homem de 37 anos, assintomático.
O complexo QRS apresenta as seguintes 
características:
• Morfologia rS em V1 e RS em V3 e V4 
(transição) e QRS em V5 e V6;
• A onda R aumenta de amplitude e a onda S 
diminui, à medida que se passa das derivações 
precordiais direitas às esquerdas (˜progressões 
normais da onda R”)
•Duração 0,10s em V6.
O intervalo QRS representa quanto tempo esta levando para que o ventriculo se despolarize. Logo, uma 
qualquer alteração indica anormalidade elétrica nessas porções. A amplitude de onda significa alteração 
de voltagem. Dependendo da localização o eletrodo terá voltagem diferente, como, por exemplo, as 
precordiais V5 e V6 tem maior voltagem.
Correlações entre as Seis Derivações do Plano Frontal e os Ventrículos 
Considerando uma vista frontal do tórax, observem o plano 
hexaxial:
• D2, D3 e aVF exploram diretamente a parede inferior do coração;
• D1 e aVL orientam para a parede alta do VE;
• aVR está voltada para a base dos ventrículos.
O Eixo Elétrico Médio do Complexo QRS
A atividade elétrica esta chegando no ventrículos pela região de septo por conta do sistema de 
condução e conforme essa condução segue em direção ao ápice do coração, ocorre dissipações de 
energia para as paredes do ventrículo. O que marca essa dissipação é as formações de vários vetores 
de elétricos em diferentes direções. Dessa forma, o QRS médio calcula o vetor resultante da soma de 
todos 10 vetores.
Em adultos, o eixo normal do QRS situa-se geralmente entre 0º e +90º (área A). Eixo de 0º a -90º é 
descrito como desvio a esquerda. Entre 0º e -30º é descrito como desvio leve e entre -30º e -90º (área 
C) é descrito como desvio moderado a marcado. 
As causas mais frequentes de desvio para esquerda incluem adultos normais brevilíneos, crescimento 
ventricular esquerdo, infarto de parede inferior e bloqueio fascicular anterior esquerdo. 
Eixo entre +90º e +180º (área D) representa desvio para direita e pode ser encontrado em crianças, 
adultos normais longilíneos e crescimento ventricular direito, dentre outras.
Eixo entre -90º e -180º (área E) corresponde a desvio extremo para direita ou para esquerda. 
Exemplo de Cálculo do Eixo do QRS
No ECG a seguir, de uma mulher de 36 anos, assintomática, D2 ostra a maior deflexão e é positiva (onda 
R com 10mm), significando que o eixo do QRS está paralelo a esta derivação e projeta-se em seu polo 
positivo; ou seja, em +60º. A presença de um complexo QRS isodifásico em aVL, que é perpendicular à 
D2, é uma comprovação deste fato. 
Para calcular o Eixo médio, primeiramente, 
identifica-se, entre as derivações do plano 
frontal (D1, D2, D3, aVR, aVL e aVF), onde a 
amplitude do QRS está maior (D2) e se a 
deflexão é positiva ou negativa. No plano 
hexaxial, traçar uma seta correspondente. Dessa 
forma, +60º corresponde ao eixo elétrico médio. 
Outra forma de calcular o eixo medio é por meio 
do QRS isodifásico, isto é, um QRS onde a onda 
R e S são praticamente do mesmo tamanho 
(aVL). Após encontrar o isodifásico, ir no plano 
hexaxial e procurar qual dos vetores que forma 
um angulo de 90º com a derivação do 
isodifásico (-30ºaVL) ou -150º aVR).
Exemplo de Desvio do Eixo do QRS para a Esquerda
No ECG a seguir, de um homem de 44 anos, com infarto do miocárdio recente na parede inferior, D3 é a 
derivação do plano frontal que mostra a maior deflexão e é negativa (onda QS), indicando que o eixo do 
QRS está paralelo a essa derivação e projeta-se em sua metade negativa; ou seja, em -60º. A presença de 
um QRS isodifásico em aVR, que é perpendicular à D3, confirma o desvio patológico do eixo à esquerda. 
Identificando os planos frontais do ECG, encontra-
se a maior amplitude em (D3) e negativa. No plano 
hexaxial está a -60º, indicado pela seta roxa, 
referenciando um desvio a esquerda. 
Para confirmação, identificando o QRS isodifásico, 
está em (aVR), que no plano hexaxial faz um alguma 
de 90º com o vetor em roxo, confirmando o achado. 
Como analisar um ECG
Um ECG deve ser interpretado à luz dos achados clínicos de forma sistêmica, abordando 
sequencialmente cada parâmetro do traçado eletrocardiográfico: 
1. Ritmo — Ritmo sinusal regular 
2. Frequência cardíaca — FC 50 a 90bpm
3. Onda P — Intervalo PR fixo entre 0,12s a 0,20s
4. Intervalo PR — Complexo QRS com duração ≤0,10s
5. Complexo QRS — Eixo do QRS entre 0º e +90º
6. Segmento ST — Progressão da onda R de V1 a V5 ou V6
7. Onda T — Segmento ST isoelétrico ou levemente supradesnivelado
8. Intervalo QT — OndasT geralmente assimétricas positivas em D1, D2, V2 a V6, e negativas e VR
9. Onda U — Intervalo QT <50º intervalo RR