Resumo - Trombocitopatias

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Introdução 
As plaquetas são as menores células sanguíneas 
circulantes. São células discoides e anucleadas, 
originadas do citoplasma de megacariócito 
medulares e após 5-10 dias são digeridas 
principalmente por macrófagos esplênicos e por 
macrófagos hepáticos, papel acessório no 
processo de destruição plaquetária. Elas podem 
ser sintetizada a partir de megacariócito na 
medular óssea e uma pequena porção no leito 
vascular do pulmão, não se sabe a função dessas 
últimas. 
As plaquetas são essenciais para a hemostasia 
primária e fundamentais à coagulação (hemostasia 
secundária), porque é na membrana dessa célula 
que ocorre a coagulação fisiológica. 
A contagem normal das plaquetas varia entre 
150-450 mil/µL. Entretanto, alguns indivíduos 
normais podem possuir contagem entre 100-150 
mil - esses valores estáveis por 6 meses e sem 
qualquer outra alteração de células sanguíneas, 
geralmente, não indicam doença. 
Ou seja, na prática, acima de 100.000 é 
compatível com normalidade. 
Os distúrbios envolvendo as plaquetas são 
separados em quantitativos e qualitativos. 
●Quant i tat i vos → t romboc i topen ias e 
trombocitose; 
●Qualitativos → disfunções plaquetárias 
hereditárias e adquiridas. 
As plaquetas são essenciais para o controle do 
sangramento e o sangramento espontâneo, 
clinicamente significativo, não ocorre se as 
contagens de plaquetas forem acima de 10-20 mil. 
Trombocitose 
Trombocitose - contagem > 450mil 
A trombocitose ou aumento na contagem de 
plaquetas é considerada quando os valores 
ultrapassam 450mil/µL. 
Ela, essencialmente, está relacionada com 
processos reacionais, como inflamação, infecção, 
neoplasia avançada e anemia ferropriva 
(deficiência de ferro) ou ela pode ser secundária, 
característica de doenças malignas primárias da 
medula óssea - neoplasia mieloproliferativa 
crônica, policetemia vera e mielofibrose 
idiopática. 
Trombocitopenia 
Trombocitopenia - contagens <150mil 
Não é um distúrbio raro e pode estar associada a 
diversas condições que implicam ou não no risco 
aumentado de sangramento grave ou trombose. 
São divididas em primárias e secundárias. 
Primária → nenhuma condição associada a ela foi 
identificado; é a trombocitopenia imune. 
Secundária → paciente que fez quimio, processo 
de radiação, ou seja, várias coisas. 
Mecanismos 
Existem 3 mecanismos básicos capazes de induzir 
a trombocitopenia: 
1 → produção reduzida de plaquetas. 
2→ destruição aumentada de plaquetas; 
3→ redistribuição de plaquetas no sistema 
circulatório. 
Produção Reduzida 
Pode ocorrer por alguma disfunção da medula 
óssea ou por secreção reduzida de trombopoetina 
(hormônio) - esse hormônio é sintetizado no 
fígado e é responsável por induzir a produção de 
plaquetas pelos megacariócitos medulares. Esse 
hormônio pode estar alterado em pacientes com 
h e p a t o p a t i a c r ô n i c a s , c a u s a n d o u m a 
trombocitopenia. 
Disfunções da medula → hipoplasias e aplasia de 
medula óssea, leucemias, anemia megaloblásticas, 
mielodisplasias e doenças infiltrativas da medula 
óssea. 
Destruição Aumentada 
As plaquetas vivem em média 5-10 dias na 
corrente sanguínea. Esse tempo de vida, 
entretanto, pode ser reduzido em diversas 
situações. 
Apesar da medula óssea possuir uma grande 
capacidade compensatória e aumentar a 
hematopoese em até 6-8x, eventualmente a 
sobrevida da plaqueta pode ser muito reduzida e 
a medula não conseguir fazer a produção 
suficiente para compensar o tempo reduzido de 
sobrevida. 
Gabriel Bagarolo Petronilho TXVIII- MEDICINA FAG
T r o m b o c i t o p a t i a s
As plaquetas podem ser destruídas no baço nas 
trombocitopenias imunes ou no meio intravascular 
nas condições associadas ao consumo de plaquetas 
(trombocitopatias microangiopáticas e CIVD). 
Redistribuição 
Aproximadamente ⅓ das plaquetas ficam 
presentes no baço em determinado momento, 
porém, esse número de plaquetas retidas no baço 
pode aumentar muito nos processos associados à 
esplenomegalia. 
Muitos pacientes são encaminhados para a 
investigação de trombocitopenia por um achado 
laboratorial em um paciente sem queixa ou 
sangramento ou por um sangramento ativo 
anormal que leva o paciente à consulta médica. 
A primeira conduta que deve ser realizada em um 
indivíduo que está clinicamente bem e sem 
qualquer evidência de sangramento é a 
confirmação do achado laboratorial. Isso deve ser 
feito com a coleta de uma nova amostra de sangue 
e avaliação microscópica que confirme ou não a 
contagem de plaquetas - não é raro encontrar 
exames com contagem reduzidas erroneamente. 
Isso pode ocorrer pela indução de artefatos na 
coleta e processamento do sangue antes da 
contagem eletrônica. Nessa situação a melhor 
conduta é avaliar a lâmina de uma nova coleta. 
Um técnico experiente é capaz de identificar 
artefatos, como satelitismo plaquetário e 
pseudotrombocitopenia. 
Avaliação de Paciente com Trombocitopenia 
A avaliação de paciente com trombocitopenia 
deve incluir informações essenciais para 
identificação do mecanismo e causa da mesma - 
pesquisar doenças infecciosas crônicas, 
principalmente, hepatites e HIV, hepatopatia 
crônica, etilismo, lúpus, artrite reumatoide, 
drogas, transfusões, vacinações, viagens (malária, 
dengue, etc), neoplasias e antecedentes 
familiares. 
Trombocitopenia Imune 
O mecanismo da trombocitopenia imune é 
essencialmente igual da anemia hemolítica imune. 
Imune → plaqueta caiu abaixo de 150.000; na 
prática 100.000; é uma redução na quantidade de 
plaquetas que foi provocado por um desequilíbrio 
por mecanismo imunológico; 
A maior diferença entre esses dois é o fato de 
que a trombocitopenia imune há destruição 
plaquetária pela fagocitose esplênica com pequeno 
auxílio dos macrófagos hepáticos. 
A trombocitopenia imune é o resultado da 
deposição de autoanticorpos (sintetizados pelos 
linfócitos B) na membrana plaquetária que, ao 
passarem pelo baço, serão identificadas pelos 
macrófagos e fagocitadas pelos mesmo. 
Ou seja, existem componentes C3 e anticorpos na 
membrana da célula (plaqueta) que, no momento 
que passam pelo baço, o macrófago identifica e a 
fagócito. 
A sobrevida plaquetária na trombocitopenia imune 
é bastante variável - o normal é de 7-15 dias em 
média. Eventualmente pode estar reduzida a 
poucos minutos em casos mais graves. 
Ela pode ocorrer em qualquer faixa etária e 
sexo. 
No adulto pode ser em qualquer faixa, mas 
predomina entre 30-40 anos e é responsável por 
0,2% das internações. Possui comportamento 
biológico diferente em adulto e criança. 
A incidência anual da trombocitopenia imune é de 
2-5 casos a cada 100 mil habitantes, sendo mais 
frequente em mulheres ao redor dos 30-40 
anos. 
Pode ser primária, quando não há identificação de 
qualquer condição associada ou secundária, 
geralmente associada a drogas, colagenoses, 
infecções crônicas e neoplasias. 
Quadro Clínico - Trombocitopenia Imune 
Adulto 
O quadro clínico no adulto é marcado por 
sangramento. Esse sangramento geralmente é de 
início insidioso sendo leve ou moderado - 
habitualmente sem muita atenção do paciente. A 
evolução até o paciente procurar por ajuda é 
demorada. 
Não tem relação com vacina ou vírus e não 
encontra-se um fator causal ou associação (por 
isso, imune). 
A remissão espontânea é difícil de ocorrer e 
tende a se cronificar, embora a doença seja a 
mesma da criança o comportamento biológico é 
diferente. 
Gabriel Bagarolo Petronilho TXVIII- MEDICINA FAG
Ocorre essencialmente na pele e mucosas. 
Pele → petéquias não palpáveis e púrpuras em 
extremidades inferiores e áreas de pressão. 
M u c o s a s → o c o r r e g e r a l m e n t e e m 
trombocitopenias maiores; gengivorragia, nasal, 
geniturinário e vaginal. 
Sangramento grave ocorre em 10% dos casos, 
sendo 2% sangramento intracraniano. 
A gravidade e a intensidade do sangramento é 
proporcional a redução na contagem das 
plaquetas: 
● 10 mil/µL → muito frequente e espontâneo 
●20mil/µL → sangramento espontâneoe 
frequente 
●30 mil/µL → infrequente 
●30-50 mil/µL → clínica não chama atenção. 
Obs.: o paciente com trombocitopenia e bolha 
hemorrágica provavelmente está com plaqueta 
muito baixa, geralmente menor de 5mil. 
Febre , emagrec imento , adenomega l ia e 
visceromegalia são condições que não sugerem 
trombocitopenia imune primária. 
Criança 
Na cr iança começa abruptamente com 
sangramento cutâneo-mucoso (hemostasia 
primária). A contagem de plaquetas cai muito e 
mais da metade tem associação com quadro viral 
ou vacinação prévia. 
O sangramento pode ser importante, mas é uma 
condição autolimitada na imensa maioria das 
vezes. Elas se recuperam sozinho quando 
secundária - 8 a 12 semanas. 
Algumas crianças persistem trombocitopênicas 
por 12 meses ou mais. 
A morte ocorrem em cerca de 1% das mesmas. 
Diagnóstico - Trombocitopenia Imune 
O diagnóstico é de exclusão e presuntivo. Já 
que não existe um exame definitivo capaz de 
afirmar esse diagnóstico. 
Ele é baseado na história, exame físico e 
avaliação do esfregaço. 
A avaliação da medula óssea geralmente não é 
necessária. 
Além do hemograma e esfregaço, é necessário 
avaliar sorologias de HIV e hepatites. 
Alguns serviços de saúde recomendam a 
realização de pesquisa para H. pylori pela 
poss ib i l idade de haver uma gastr ite e 
sangramento. 
Outros exames devem ser solicitadas se houver 
suspeita de trombocitopenia imune secundária ou 
não imune. 
Tratamento - Trombocitopenia Imune 
O tratamento da trombocitopenia imune primária 
é indicado para pacientes que apresentam 
contagem de plaquetas abaixo de 30mil e/ou 
sangramento ativo. Nem todo paciente tem que 
tratar. 
Primeira Linha → corticoesteroides em 
pulsoterapia ou contínuo; se houver uma 
contra i nd i cação p ode ser prescr i to a 
imunoglobulina IV. 
A resposta ao tratamento é observado em 
65-85% dos pacientes em cerca de 3-4 semanas e 
é mantida em apenas 30% dos pacientes com a 
suspensão do corticosteroide. 
Esses pacientes que não mantém a resposta e 
aqueles que não obtiveram respostas - 
refratários - devem ser submetidos a segunda 
linha de tratamento. 
Segunda Linha → esplenectomia, rituximabe 
(inibe linfócito B) ou análogo da trombopoetina. 
As recomendações, respostas e complicações ao 
tratamento são essencialmente as mesmas do 
tratamento das anemias hemolíticas imunes, já 
discutido. 
Uma fração do pac iente pers i ste com 
trombocitopenia importante após o tratamento de 
segunda linha. Esses serão submetidos a um 
tratamento que não apresenta um protocolo 
específicos (terceira linha). 
Terceira Linha → outros imunossupressores, 
danazol … 
Muitos pacientes necessitam ser submetidos a 
procedimentos invasivos/cirurgias. Considerando 
isso, pacientes com contagens superiores a 50mil 
podem ser submetidos a qualquer procedimento, 
exceto neurocirurgia, cx oftalmológica e cardíaca 
c o m c i r c u l a ç ã o e x t r a c o r p ó r e a . E s s e s 
procedimentos requerem contagens acima de 
100mil. 
A raquianestesia e peridural são procedimentos 
geralmente seguros em contagens acima de 70mil. 
Gabriel Bagarolo Petronilho TXVIII- MEDICINA FAG
A transfusão de plaquetas não é recomendada 
por não ser efetiva nas doses habituais. Isso 
porque os anticorpos plasmáticos presente no 
corpo do paciente também promoverá a 
d e s t r u i ç ã o / f a g o c i t o s e d a s p l a q u e t a s 
transfundidas com a mesma velocidade das 
plaquetas do paciente. 
A transfusão de plaquetas nesses pacientes é 
reservada para ocorrência de sangramento mais 
graves e com risco de morto, como SNC e 
pulmonar. 
Quando paciente está sangramento muito, em 
risco iminente de morte, a gente transfunde uma 
quantidade muito grande de plaquetas (mais que o 
hab i tua l ) para que o macrófago f i que 
sobrecarregado e algumas passem para realizar a 
coagulação (hemostasia primária). 
Objetivo do tratamento → manter plaquetas 
>20.000/µL. 
Microangiopatias Trombóticas ou Trombocitopenia 
Microangiopática ou Anemia Hemolítica 
Microangiopática 
É um grupo heterogêneos de desordens clínicas 
caracterizadas por hemólise microvascular, 
trombocitopenia e trombos intravasculares. 
Elas envolvem principalmente o SNC, rins e TGI. 
Há 3 doenças bem definidas nesse grupo: 
● Púrpura Trombocitopênica Trombótica 
●Síndrome Hemolítica-urêmica 
●Síndrome Hemolítica-urêmica Atípica 
Púrpura Trombocitopênica Trombótica - PTT 
A PTT é uma doença rara que é identificada, 
anualmente, em 1 a cada 1 milhão de pessoas. 
Ela pode ser hereditária (10%) ou adquirida 
(90%), acometendo 2-3 mulheres aos 30-40 anos 
de idade para cada homem. 
A PTT, hereditária ou adquirida, ocorre 
essencialmente por deficiência na clivagem de 
fatores de vonWillebrand de alto peso 
mo lecu lar por def i c i ênc ia da enz ima 
ADAMTS13. 
●Fator de vonWillebrand → responsável pela 
adesão de plaquetas ao endotélio lesado, 
transporte e estabilização do fator VIII na 
corrente sanguínea. É secretado por células 
endoteliais e plaquetas na área de lesão 
endotelial. Possui grande variação em seu peso 
molecular e parte do mesmo possui peso 
molecular muito alto, sendo altamente 
eficientes na capacidade de promover a adesão 
plaquetária, ou seja, são capazes de induzir 
trombose. 
●ADAMTS13 → é uma enzima secretada por 
células estrelares hepáticas, sendo capaz de 
clivar o FvWF de alto peso molecular. Isso 
reduz a atividade funcional do fator, mas 
também bloqueia a capacidade de aumento na 
indução de trombose. 
PTT Hereditária 
A secreção da ADAMTS13 é muito reduzida na 
forma hereditária da PTT (10% do total), por 
isso, as manifestações ocorre geralmente no 
início da infância ou até mesmo neonatal. 
Felizmente, esse tipo de PTT corresponde a 
menos de 10% dos casos. 
PTT Adquirida 
Representa 90% de todos os casos e são causadas 
pelo desenvolvimento de um autoanticorpo IgG 
dirigido contra a enzima ADAMTS13. 
Essa forma da doença geralmente possui 
manifestações na fase adulta, principalmente 
mulheres entre 30-40 anos. 
Manifestações - PTT 
Na grande maioria das vezes são precedidas por 
quadros infecciosos bacterianos, virais ou outras 
doenças autoimunes. 
As crises podem ser desencadeadas por gestação, 
pancreatite, câncer, HIV, transplantes, drogas e 
doenças autoimunes. 
Pêntade Clássica → trombocitopenia, hemólise 
microangiopática, disfunção neurológica 
flutuante, febre e disfunção renal. 
Essa pêntade clássica é identificada em menos de 
10% dos pacientes. A maioria dos pacientes 
a p r e s e n t a : t r o m b o c i t o p e n i a , h e m ó l i s e 
microangiopática e disfunção neurológica. 
Gabriel Bagarolo Petronilho TXVIII- MEDICINA FAG
NOTE 
Existe trombocitopenia da gestação (6-10% das 
gestações) pode ser imune, associada a 
gestação ou por complicação secundária. 
A trombocitopenia é o achado mais frequente e 
pode preceder o diagnóstico definitivo, 
geralmente entre 10-30mi/µL. 
A anemia é a hemolítica intravascular de 
microcirculação geralmente moderada com Hb de 
6-9g/dL. 
As alterações neurológicas frequentes são 
flutuantes e incluem: cefaleia, encefalopatia, 
confusão mental, parecias, disartria, afasia e 
distúrbios visuais. Alguns pacientes evoluem com 
isquemia cerebral aguda e até mesmo AVC. 
Avaliação e Laboratório 
A avaliação do paciente com suspeita de 
trombocitopenia e PTT deve ser realizada com 
hemograma, con tagem de p l a que tas , 
reticulócitos, LDH, bilirrubinas e creatinina.b 
A anemia é normocítica e hiperproliferativa 
(reticulocitose). 
Os fragmentos eritrocitários (esquisócitos), 
especificamente células em elmo são marcadores 
morfológicos da PTT - achou tem que começar a 
tratar. Se não achar, mas suspeitar = tratar. 
A contagem de plaquetas geralmente está entre 
10-30mil/µL. 
A LDH está muito aumentado e a bilirrubinas e 
creatinina podem estar normal ou aumentadas. 
Diagnóstico 
A atividade funcional da ADAMTS13 deveria ser 
avaliado em todo paciente com suspeita de PTT. 
Entretanto, o exame é pouco disponível,possui 
custo elevado e demorado. 
Se realizado, o exame demonstrará que a 
atividade da ADAMTS13 está abaixo de 10%. 
O diagnóstico diferencial da PTT deve incluir a 
trombocitopenia imune, CIVD e outras 
microangiopatias trombóticas (síndrome 
hemolítica urêmica e síndrome hemolítica 
urêmica atípica). 
A trombocitopenia imune classicamente não está 
associada com manifestações hemolíticas. 
A CIVD geralmente possui alterações dos estudos 
de coagulações. 
A PTT não possui alterações da coagulação e pode 
ser praticamente descartada se a contagem de 
plaquetas estiver acima 30mil e a creatinina acima 
de 2,3mg/dL. 
O diagnóstico definitivo da PTT é feito pela 
identificação da atividade da ADAMTS13 
reduzida a menos de 10%. 
Tratamento - PTT 
A plasmaferese e a infusão de plasma fresco são 
os únicos tratamentos comprovadamente 
eficazes. 
O tratamento de escolha (primeira linha) é a 
plasmaferese, mas esse procedimento não é 
disponível na grande maioria das instituições. 
Então, a infusão de plasma fresco é o 
tratamento utilizado até que esteja disponível a 
plasmaferese. 
● Plasmaferese → mais eficiente, disponível em 
poucos centros médicos e a mortalidade quando 
instituído esse tratamento é de 10-20%. 
● Infusão de Plasma fresco → menos eficiente 
que a plasmaferese, disponível na maioria dos 
serviços e mortalidade com esse tratamento é 
de 40-50%. Repõe AD13 e vVW. 
A associação de corticosteroide eventualmente 
auxilia no controle da doença e o rituximabe pode 
ser adicionado ao tratamento nas crises 
persistentes. 
A mortalidade no paciente sintomático não 
tratado é superior a 90%. 
Os pacientes com PTT devem ser tratados por 
profissionais especializados em instituições 
capazes de realizar a plasmaférese. 
Se for associado ao HIV apenas com o 
tratamento do HIV melhora. 
Distúrbios das Funções Plaquetárias 
Eles podem ser ser hereditários ou adquiridos e 
estão associados com defeitos que envolvem a 
adesão, secreção e agregação plaquetária. 
A história pessoal e familiar é fundamental nos 
distúrbios palquetários. 
A coleta da história deve incluir: início das 
manifestações, locais de sangramento, história 
família de sangramento, comorbidades e drogas 
utilizadas que possuem capacidade de alterar a 
função plaquetária. 
Gabriel Bagarolo Petronilho TXVIII- MEDICINA FAG
As condições adquiridas são muito mais 
frequentes do que as de origem hereditária. 
A função plaquetária pode ser alterada pelo uso 
rotineiro de diversas drogas, como analgésicos, 
antibióticos, drogas cardiovasculares e 
psicotrópicas. 
Além disso, não podemos esquecer que o emprego 
de ervas e fitoterápicos também podem 
interferir na hemostasia primária. 
As manifestações frequentemente incluem 
equimoses inexploradas ou extensas, anemia 
secundária a gengivorragia ou sangramento nasal, 
menorragia, sangramento excessivo após 
procedimento invasivos/extrações dentárias. 
O início das manifestações (sangramento) 
disfunção hereditária ocorre no início da vida - 
sangramento no cordão umbilical, hemorragia 
intracraniana/subdural não é incomum nesses 
pacientes. 
Avaliação Laboratorial 
A avaliação laboratorial começa pelo hemograma 
com contagem de p laquetas e aná l i se 
microscópica do esfregaço do sangue periférico. 
Os testes de rastreamento de sangramento 
auxiliam no diagnóstico diferencial da disfunção 
plaquetária com coagulopatias. Não devemos 
esquecer de descartar a doença de vonWillebrand 
porque ela é muito mais frequente que a disfunção 
plaquetária hereditária e suas manifestações são 
semelhantes (sangramento cutâneo e mucoso). 
O tempo de sangramento, exame ainda muito 
s o l i c i t a d o , é o p e r a d o r d e p e n d e n t e e 
frequentemente realizado de maneira errônea. 
Ele não é um exame considerado apropriado para 
avaliação das disfunções plaquetárias. 
Os estudos de agregação plaquetárias são 
importantes para aval iar as disfunções 
hereditárias. Eles empregam amostra de plaqueta 
do paciente e drogas agonistas plaquetárias. 
Essas drogas induzem, ‘in vitro’, a agregação de 
plaquetas, avaliando se a resposta é normal 
quando ocorre essa exposição. 
O resultado do estudo de agregação é expresso 
em curvas de agregação para cada agonista 
testado na plaqueta do paciente. 
A interpretação da curva permite o diagnóstico e 
diferenciação entre as diversas disfunções 
plaquetárias hereditárias. 
Disfunções Plaquetária Hereditárias 
Existe um número muito grande e crescente de 
disfunções plaquetárias hereditárias. 
As pr i nc i pa i s s ão : Bernard-Sou l i e r e 
Trombastenia de Glanzmann. 
Essas duas disfunções são transmitidas por 
distúrbio autossômico recessivo, explicando o 
achado frequente de consanguinidade nas famílias 
envolvidas. 
A doença de Bernard-Soulier ocorre por uma 
alteração genética que envolve a síntese da GPIb/
V/IX. Essa alteração não permite a ligação 
adequada entre o receptor plaquetário e o fator 
de vonWillebrand resultando na adesão 
deficiente. O quadro clínico é semelhante a 
doença de vonWillebrand - sangramento cutâneo e 
mucoso. 
A l ém da d i s função p l a quetár i a , e l a é 
caracterizada por trombocitopenia com plaquetas 
gigantes - avaliado no esfregaço de sangue. 
A trombastenia de Glanzmann ocorre por um 
defeito na GPIIb/IIIa que compromete 
gravemente a agreagação plaquetária. 
As duas doenças são caracterizadas por 
sangramento mucoso e cutâneo (alteração na 
hemostasia primária) . O sangramento é 
identificado já no início da vida e é agravado em 
mulheres quando atingem idade da adolescência e 
com a menarca. 
O sangramento é mais grave e intenso na 
Trombastenia de Glanzmann. 
A contagem e morfologia das plaquetas são 
normais na trombastenia. 
Gabriel Bagarolo Petronilho TXVIII- MEDICINA FAG
O diagnóstico das disfunções plaquetárias podem 
ser realizados por estudo da agregação 
plaquetária e por citometria de fluxo. 
Dx Bernard-Soulier → defeito na agregação 
quando plaqueta é testada com ristocetina. 
Dx Trombastenia de Glanzmann → ausência de 
agregação plaquetária quando há contado com 
colágeno, ADP, trombina e ácido aracdônico. 
Tratamento - Disfunções Plaquetárias 
O tratamento do sangramento importante é 
realizado com transfusão de plaquetas que deve 
ser utilizado com cuidado porque os pacientes 
podem desenvolver um autoanticorpo. 
Além disso, as mulheres devem ser orientadas 
para realizar a contracepção estrogênica que 
reduz o sangramento menstrual. 
O ácido tranexâmico (Transamin) pode ser 
utilizado na profilaxia de procedimento e no 
sangramento ativo. 
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