PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA

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MÓD III: ANEMIAS E PERDA DE SANGUE 
SAMANTHA LEÃO F. LIMA 
 
 
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Púrpura Trombocitopênica 
 
Plaquetopenia que assusta! 
C.R.V., 3 anos, sexo masculino, é encaminhado ao pediatra com história de aparecimento de equimoses em todo 
corpo há 3 dias. A mãe refere surgimento de novas equimoses durante a noite e episódio de epistaxe esponta ̂nea 
há 6 horas. Informa que a crianc ̧a teve quadro recente de virose e que tinha melhorado há cerca de 1 semana. Nega 
alergia medicamentosa, uso de medicamentos contínuos, cirurgias prévias e outras comorbidades. Ao exame físico: 
BEG, BNRNF, MVF, Abdome livre, sem visceromegalia e sem massa palpáveis, ause ̂ncia de linfadenopatia, presenc ̧a 
de equimoses e petéquias em todo corpo não redutíveis à digito pressão. Solicitado hemograma que mostrou: Hb 
11,5g/dl, HT 34 VCM 79 HCM 29 CHCM 30 GL 7.000 (B1 S58 E2 L35 M4%), contagem de plaquetas 15.000. É 
realizado mielograma que mostra hiperplasia megacariocítica, sem outras alterac ̧ões. Iniciado corticóide oral, é 
orientado a evitar antiinflamatórios não hormonais e situac ̧ões de risco de trauma. Após 1 me ̂s de tratamento, a 
crianc ̧a não apresenta petéquias e a contagem de plaquetas era de 50.000. 
 
INTRODUÇÃO 
A Púrpura corresponde a uma doenc ̧a que pode ser 
causada pela ruptura dos capilares (pequenos vasos do 
sistema circulatório) ou por um distúrbio plaquetário. A 
ruptura dos capilares geralmente é ocasionada por 
traumatismos na pele ou mucosas, gerando o 
aparecimento das famosas petéquias ou equimoses. O 
motivo dessa fragilidade compreende causas alérgicas, 
hormonais e genéticas, assim como deficie ̂ncia de vitamina 
C e envelhecimento (purpura senil). O distúrbio das 
plaquetas pode ser quantitativo (diminuic ̧ão do número 
normal) quanto qualitativo (modificac ̧ão nas estruturas). 
A trombocitopenia ocorre quando o paciente apresenta 
uma quantidade de plaquetas no sangue abaixo do normal. 
Isso pode ocorrer por tre ̂s razões: plaquetas se 
decompõem em excesso na corrente sanguínea; grande 
quantidade de plaquetas se decompões no bac ̧o ou fígado, 
ou a medula óssea não produz plaquetas suficientes. Há 
também a relac ̧ão da trombocitopenia com outras 
condic ̧ões de saúde que causam o aumento da 
decomposic ̧ão das plaquetas no corpo. São elas: 
trombocitopenia imune induzida por drogas; 
trombocitopenia não imune induzida por drogas; púrpura 
trombocitope ̂nica trombótica; púrpura trombocitope ̂nica 
imune (PTI); coagulação intravascular disseminada (CID) e 
hiperesplenismo (destruição acelerada das células 
sanguíneas pelo bac ̧o). 
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNOLÓGICA/ 
IDIOPÁTICA 
É uma doença hematológica frequente, que se caracteriza 
pela produção de autoanticorpos dirigidos contra 
proteínas da membrana plaquetária, principalmente os 
complexos GPIIb-IIIa, GPIb-IX e GPIa-IIa, o que leva à 
sensibilização das plaquetas que são fagocitadas por ma- 
crófagos do sistema macrofágico, por meio de seus recep- 
tores para a fração constante da imunoglobulina associada 
à plaqueta; 
Definida por trombocitopenia isolada, podendo ser aguda, 
mais frequente em crianças, ou cro ̂nica, quando persiste 
por mais de 12 meses, típica do adulto. Pode ser 
 
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desencadeada por uma infecc ̧ão viral ou outro gatilho 
imunológico ou ambiental. A PTI era anteriormente 
conhecida como púrpura trombocitopenica idiopática, mas 
atualmente o termo mais adequado para nomear esta 
entidade clínica é trombocitopenia imune. 
Com base no comportamento clínico e na resposta ao 
tratamento podem ser definidos tre ̂s tipos distintos de PTI: 
a PTI clássica ou autoimune cro ̂nica, que afeta pacientes 
entre a terceira e quarta décadas de vida, 
predominantemente do sexo feminino, e que não está 
associada a infecc ̧ão prévia, e que apresenta curso cro ̂nico 
e geralmente benigno; a PTI chamada aguda, que tem 
maior incide ̂ncia na infa ̂ncia, afeta igualmente ambos os 
sexos, e quase sempre é precedida de infecc ̧ão viral ou 
vacinac ̧ão. Esta tem curso limitado e não é recorrente; e a 
PTI associada a outras doenc ̧as, geralmente de natureza 
autoimune ou neoplásica, caracterizadas por distúrbio do 
sistema imunológico − o curso desse tipo de PTI é 
semelhante ao da PTI cro ̂nica clássica; as doenças mais 
comumente associadas são o lúpus eritematoso 
disseminado, doenc ̧as autoimunes da tireoide, doenc ̧as 
linfoproliferativas, infecc ̧ão pelo vírus da Imunodeficie ̂ncia 
Humana (HIV), após radio ou quimioterapia e após 
transplante de medula óssea. 
EPIDEMIOLOGIA 
No geral, a incide ̂ncia de PTI varia de 2 a 4 casos por 
100.000 pessoas/ano, com dois picos em adultos: um 
entre 20 e 30 anos com uma discreta pre- domina ̂ncia 
feminina e maior após os 60 anos, com distribuic ̧ão igual 
entre os sexos. Embora alguns pacientes tenham um 
episódio de PTI seguido de uma remissão imediata, a PTI 
cro ̂- nica se desenvolve em até 70% dos adultos com essa 
condic ̧ão. 
Já em crianc ̧as é uma das causas mais comuns de 
trombocitopenia sintomá- tica. A incide ̂ncia anual de PTI na 
in- fa ̂ncia é estimada entre 1 e 6,4 casos por 100.000 
crianc ̧as. Crianc ̧as com PTI podem se apresentar em qual- 
quer idade, mas há um pico de incide ̂ncia entre dois e cinco 
anos, um pico menor na adolesce ̂ncia. Na PTI infantil, há 
uma ligeira predomina ̂ncia de meninos para meninas, 
especial- mente em bebe ̂s. Por outro lado, há uma 
predomina ̂ncia feminina de PTI em adolescentes e adultos 
mais jovens (por exemplo, 18 a 45 anos de idade). A 
hipótese para explicar a predomina ̂ncia feminina em 
adolescentes é que níveis mais altos de estroge ̂nio podem 
promover autoimunidade. 
 
PATOGÊNESE 
Na PTI, os autoanticorpos (geralmente imunoglobulina G, 
IgG) são direcionados contra antígenos da membrana 
plaquetária, como o complexo glicoproteína (GP) IIb/IIIa. 
As plaquetas revestidas com anticorpo te ̂m uma meia vida 
reduzida devido à depurac ̧ão acelerada por macrófagos 
teciduais, predominantemente no bac ̧o. Além disso, os 
mesmos anticorpos podem inibir a produc ̧ão de plaquetas 
Os autoanticorpos também podem induzir a destruição de 
plaquetas mediada por complemento, bem como inibir 
função dos megacariócitos. No entanto, os anticorpos 
antiplaquetários não são detectados em até 50% dos 
pacientes; isso levanta a possibilidade de 
mecanismosalternativos de destruic ̧ão de plaquetas. 
Foram descritas o Th17 e uma reduc ̧ão nos números e 
função das células T reguladoras, que poderiam dirigir o 
processo autoimune. Porém, a fisiopatologia da PTI é 
 
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complexa e permanece incompletamente compreendida 
até os dias atuais. 
 
EM RESUMO: está relacionada à combinac ̧ão entre a 
destruic ̧ão das plaquetas e a inibic ̧ão de sua produc ̧ão. 
A destruic ̧ão plaquetária ocorre no sistema retículo-
endotelial, principalmente no bac ̧o, sendo que na maioria 
dos casos é determinada pela produc ̧ão de IgG pelos 
linfócitos B. Múltiplos antígenos na superfície plaquetária 
parecem ser responsáveis pela ligac ̧ão com anticorpos, 
especialmente a glicoproteína IIb/ IIIa e a Ib/IX. Os 
autoanticorpos que promovem a destruic ̧ão das plaquetas 
estão presentes em 50 a 70% dos pacientes, o que indica 
outro mecanismo de destruic ̧ão dessas células a ser 
descoberto. 
Assim sendo, certos anticorpos antiplaquetários reagem 
apenas a megacariócitos que se encontram em estado de 
trombocitopoese. A trombopoetina endógena (TPO), 
hormo ̂nio que controla o desenvolvimento dos 
megacariócitos e produc ̧ão das plaquetas, encontra-se 
aumentada em casos de plaquetopenia, porém somente 
discreto aumento pode ser encontrado na PTI. 
Sua etiologia não é certa, incluindo infecc ̧ões virais nas 
quais os anticorpos antivirais promovem reac ̧ão cruzada 
com as glicoproteínas plaquetárias. Alterações e 
anormalidades na resposta imune podem levar à produc ̧ão 
de autoanticorpos ea outras síndromes autoimunes que 
cursam com trombocitopenia. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Muitos pacientes com ITP são assintomáticos. Para quem 
tem sintomas, estes são principalmente relacionados a 
trombocitopenia e sangramento, mas os pacientes 
também podem sentir algum grau de fadiga. As ma- 
nifestações clínicas de plaquetopenia são aquelas 
características de alterac ̧ão da hemostasia primária, por- 
tanto, os pacientes apresentam-se com acometimento 
cuta ̂neo mucoso. Como o sangramento geralmente ocorre 
na pele ou nas mucosas, o padrão às vezes é referido 
como sangramento “tipo plaquetário”. Os sinais típicos são 
petéquias (principalmente em membros inferiores) e 
equimoses esponta ̂neas. Os sintomas de epistaxe, 
gengivorragia e hipermenorragia ou metrorragia são 
comuns, enquanto sangramento de TGI, hemorragia 
conjuntival e hematúria macroscópica são mais raros. Na 
PTI não há evide ̂ncia de outros sinais e sintomas de 
acometimento siste ̂mico. 
Algumas vezes, o quadro clínico ocorre após um episódio 
de infecção viral, principalmente em crianças. Nos adultos, 
essa característica é menos frequente. Sangramento 
devido a trombocitopenia pode ocorrer em até dois terc ̧os 
dos pacientes. A gravidade é variável, variando de 
hemorragia grave, que é rara, e petéquias leves nas 
extremidades. As manifestac ̧ões clínicas ocorrem 
habitualmente naqueles indivíduos com contagem pla- 
quetária inferior a 30 mil/mm3, sendo mais evidentes e 
graves em níveis plaquetários inferiores a 10 mil pla- 
quetas/mm3, ou quando há uma reduc ̧ão abrupta da 
plaquetometria. Isso ocorre porque as plaquetas circulan- 
tes nos pacientes com PTI são mais jovens e com maior 
poder hemostático. As manifestações clínicas nesses 
indivíduos são menos graves quando comparadas a 
pacientes com plaquetopenia equivalente, porém com 
etiologia alternativa, como aquelas secundárias à 
insuficie ̂ncia medular (p. ex., na aplasia de medula óssea 
idiopática ou induzida por quimioterapia). 
 
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Epistaxe mínima, como observada apenas com assoar o 
nariz, é comum e pode não ser clinicamente importante. 
Epistaxe contínua que requer intervenc ̧ão com 
tamponamento nasal ou cauterizac ̧ão pode ser preditivo 
de maior risco de um sangramento mais sério! 
Em contraste com os achados mais comuns de petéquias 
e púrpura, uma hemorragia mais grave, como hemorragia 
intracraniana (HIC), sangramento gastrointestinal, 
sangramento menstrual grave e hematúria são bastante 
incomuns. 
A fadiga é um sintoma comum entre pacientes com PTI. 
Frequentemente correlaciona-se com trombocitopenia, 
mas pode ocorrer mesmo quando a contagem de 
plaquetas é apenas levemente reduzida. As causas da fa- 
diga na PTI não são bem conhecidas. Alguns estudos 
sugerem que fatores contribuintes podem incluir condic ̧ões 
e comorbidades associadas (por exemplo, lúpus siste ̂mico 
eritematoso [LES], hipotireoidismo), restrições de 
atividade, efeitos adversos de terapias médicas (por 
exemplo, distúrbios do sono causados por gli- 
cocorticoides), idade mais avanc ̧ada, maior nível de 
estresse, disfunc ̧ão autono ̂mica, e/ou efeitos adversos 
causados por citocinas pró-inflamatórias. 
 
OBS: PETÉQUIAS - SÃO LESÕES PLANAS, VERMELHAS E 
DISCRETAS QUE NÃO SE EMBRANQUECEM SOB PRESSÃO; 
MENORES QUE 5MM ESTAS OCORREM FREQUENTE- 
MENTE EM ÁREAS DEPENDENTES DO CORPO (PERNAS EM 
PACIENTES AMBULATO- RIAIS; ÁREA SACRAL EM 
PACIENTES ACAMADOS). 
PÚRPURA - REFERE-SE A UMA LESÃO CAUSADA POR 
COALESCÊNCIA DE PETÉQUIAS, MAIORES QUE 5MM. 
PÚRPURA NA PELE, ÀS VEZES É CHAMADA DE PÚRPURA 
“SECA” (EM CONTRASTE COM A PÚRPURA “ÚMIDA” NAS 
MUCOSAS), NÃO É CONSIDERADA UM PREDITOR DE MAIS 
SANGRAMENTOS GRAVES. A PÚRPURA CAUSADA POR 
TROMBOCITOPENIA NÃO É PALPÁVEL E GERALMENTE 
OCORRE EM ÁREAS DEPENDENTES DO CORPO. 
Em crianc ̧as há uma classificac ̧ão das manifestações 
hemorrágicas da PTI segundo a tabela: 
 
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EM RESUMO: a PTI trata-se de uma desordem primária da 
fase plaquetária da hemostasia, portanto, sua 
sintomatologia decorre principalmente de hemorragia 
cuta ̂nea, especialmente púrpura (petéquias, sufusões, 
equi- moses), ocorrendo, comumente, gengivorragia e 
menorragia e, raramente, hemorragia digestiva, he- 
matúria, sangramentos intracranianos e outros 
sangramentos fatais. A hemorragia fatal ocorre em 5% dos 
casos e decorre principalmente de metrorragia (16,5% 
dos casos). 
A sintomatologia surge comumente de forma insidiosa. Sua 
gravidade depende da intensidade da plaquetopenia, da 
idade do paciente e de outras comorbidades. Possui a 
tende ̂ncia da púrpura a se loca- lizar nos tornozelos e pés. 
Nas crianc ̧as é comum o aparecimento das púrpuras 
algumas semanas após a descric ̧ão de infecc ̧ão aguda, 
viral ou bacteriana. 
OBS: O PACIENTE PODE SER COMPLETAMENTE 
ASSINTOMÁTICO, SENDO O ÚNICO INDICATIVO DA DOENC ̧A 
ALTERAC ̧ÃO NA CONTAGEM DAS PLAQUETAS. 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico de PTI é baseado no quadro clínico que, na 
maioria das vezes, consiste na instalac ̧ão abrupta de san- 
gramento cuta ̂neo, com petéquias e equimoses, podendo 
se acompanhar de sangramento mucoso, com epistaxe, 
gen- givorragia, menorragia, hematúria, sangramento em 
trato gastrintestinal e até em sistema nervoso central. O 
exame físico mostra apenas o quadro purpúrico. A 
ocorre ̂ncia de esplenomegalia deve fazer pensar em outro 
diagnóstico, mas pode ser observada em crianças em 
associac ̧ão ao quadro infeccioso que precede a PTI. 
O hemograma mostra intensa trombocitopenia, usual- 
mente menor do que 5.000/μL, com prolongamento 
importante do tempo de sangramento. Pode ocorrer leu- 
cocitose com neutrofilia com atipia linfocitária nos casos 
associados a infecc ̧ão viral. Pode haver anemia por hemor- 
ragia, mas não é a regra, além de anemia hemolítica au- 
toimune associada − a síndrome de Evans. O mielograma 
mostra a presenc ̧a de número normal ou aumentado de 
megacariócitos. Em muitos casos é dispensável a 
realização de mielograma, mas ele é fundamental em 
pacientes com suspeita de outras doenças, especialmente 
pacientes idosos, com possibilidade de apresentarem 
mielodisplasia. 
A determinac ̧ão direta ou indireta da presença de autoan- 
ticorpos contra proteínas da membrana plaquetária não é 
obrigatória para o diagnóstico, mas ocorre em cerca de 70 
a 80% dos casos, geralmente dirigidos contra as 
glicoproteínas IIb/IIa e Ib/IX. A medida de imunoglobulina 
associada à plaqueta tem valor discutível, pois está 
elevada também em trombocitopenias de origem não 
imunológica. Os antígenos plaquetários do sistema HPA 
estão distribuídos nas glicoproteínas da membrana 
plaquetária. A freque ̂ncia de alelos HPA-2 parece ser 
diferente em pacientes com PTI e indiví- duos normais, com 
maior freque ̂ncia do alelo HPA-2a em pacientes com PTI, 
sugerindo que ele esteja envolvido na formação dos 
autoanticorpos nesses pacientes. 
PTI é definida como uma contagem de plaquetas abaixo de 
100.000/ mm3 em pacientes nos quais outras causas de 
trombocitopenia foram AFASTADAS. História clínica, 
incluindo avaliação de uso de drogas, exame físico e 
hemograma completo, são importantes para descartar 
outras cau- sas de trombocitopenia e avaliar se há causas 
secundárias de PTI. 
Os únicos testes recomendáveis para os pacientes com 
suspeita clínica de PTI são: 
• Anti-HIV e anti-HCV em pacientes que tenham fatores 
de risco associados; 
• Provas de func ̧ão tireoidiana para exclusão de 
hipertireoidismo e/ou hipotireoidismo não 
manifestados clinicamente, previamente a 
esplenectomia eletiva; 
• Mielograma em pacientes com mais de 60 anos, para 
descartar síndrome mielodisplásica, e nos menores de 
18, para exclusão de leucemias agudas (também deve 
ser realizado em pacientes não responsivos a terapia 
e previa- mente a esplenectomia, com o objetivo de 
reavaliac ̧ão/confirmac ̧ão do diagnósticoinicial de PTI). 
 
 
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O diagnóstico de PTI é de exclusão de outras doenc ̧as mais 
graves como leucemias, linfomas e síndromes 
mielodisplásticos, realizado com base na história clínica e 
no exame físico, além de hemograma completo, com 
presenc ̧a de trombocitopenia e plaquetas macrocíticas 
(VPM aumentado), e esfregac ̧o de sangue periférico. No 
esfregac ̧o deve-se observar se há presenc ̧a de esferócitos, 
eritrócitos fragmentados, policromatocitose (variac ̧ão de 
cores nas hemácias), linfócitos atípicos, blastos, células 
linfomatosas e depósitos de crioglobulina. Testes para HIV 
e HCV (Hepatite C) são indispensáveis para exclusão das 
mesmas. 
O aspirado e biópsia da medula óssea são realizados para 
excluir outras causas de trombocitopenia. Os 
megacariócitos (células precursoras das plaquetas) se 
apresentam aumentadas, porem com morfologia normal. 
Em idosos, deve-se considerar as síndromes 
mielodisplásticos, doenc ̧a primaria da medula óssea 
causada por hematopoiese anormal e formac ̧ão de células 
sanguíneas displásticas, pois a trombocitopenia pode 
preceder todas as outras manifestac ̧ões da doença, por 
meses ou anos. Por ser um diagnóstico de exclusão, é 
prematuro confirmar ou excluir o diagnóstico através da 
medic ̧ão do título de anticorpos anti- plaquetários. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
TRATAMENTO 
O tratamento da PTI inclui o uso de corticoide e a 
esplenectomia, e o uso de imunoglobulina intravenosa em 
alta dose. Os casos resistentes a esses tratamen- tos 
recebem tratamentos alternativos que incluem agentes 
imunossupressores tais como azatioprina, ciclofosfamida e 
alcaloides da vinca, ou outros medicamentos como o 
danazol. 
O objetivo do tratamento deve ser a resoluc ̧ão do qua- dro 
hemorrágico e a elevac ̧ão da contagem de plaquetas, não 
necessariamente para níveis normais. Pacientes com 
sangramento e plaquetas abaixo de 20.000/μL devem ser 
hospitalizados. Uma contagem de plaquetas acima de 
25.000/L geralmente não se associa a sangramento e o 
paciente pode apresentar tempo de sangramento normal. 
Não se visa à normalização da contagem de plaquetas, 
mas sim tratar pacientes sintomáticos, com sangramento 
cuta ̂neo-mucoso que, em geral, apresentam contagem de 
 
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plaquetas abaixo de 30.000/μL. Não se deve tratar pa- 
cientes assintomáticos, mesmo com plaquetas abaixo de 
50.000/L, considerando-se que a PTI é uma doença be- 
nigna e de curso cro ̂nico 
CORTICOIDES 
O tratamento inicial da PTI é a prednisona na dose de 1 a 
2 mg/kg/dia. Na maioria dos casos existe reposta inicial, 
com melhora do quadro hemorrágico, encurtamento 
significante do tempo de sangramento, sendo mais lenta a 
elevac ̧ão da contagem de plaquetas. A dose deve ser 
reduzida gradual e lentamente à medida que se obtém 
elevac ̧ão da contagem de plaquetas. A resposta a esse 
tratamento ocorre dentro de 4 a 6 semanas, isto é, se não 
houver resposta nesse período, é inútil insistir nessa 
modalidade de tratamento por mais tem- po. Os efeitos 
colaterais da corticoterapia incluem o ganho de peso, com 
facies cushingoide, o aparecimento de acne e de estrias, 
que podem ser problema estético grave, o apareci- mento 
de diabetes melito, que deve ser controlado, hiperten- são 
arterial, osteoporose, que pode ser importante em alguns 
pacientes, inso ̂nia e psicose. Alguns pacientes apresentam 
dores musculares e astenia intensa quando da suspensão 
da droga, mesmo que de maneira progressiva. 
O efeito do corticoide envolve vários mecanismos de ação: 
1) a resposta imediata deve depender do bloqueio da 
capacidade macrofágica do sistema reticuloendotelial; 2) 
reduc ̧ão da síntese do autoanticorpo, e 3) aumento da 
pro- duc ̧ão de plaquetas na medula óssea, provavelmente 
por interferir na ligac ̧ão do anticorpo a megacariócitos. 
Não há vantagem claramente demonstrada com o uso de 
outras pre- parac ̧ões de corticoide, tais como 
metilprednisolona em pulsoterapia ou dexametasona, e 
parece haver efeitos colaterais mais intensos. Alguns 
autores preconizam o uso de dexame- tasona em alta 
dose, em pequenos cursos mensais, como tra- tamento de 
manutenc ̧ão em pacientes refratários, isto é, com 
trombocitopenia associada a sangramento cuta ̂neo-
mucoso. Esse tipo de administrac ̧ão de corticosteroides 
reduziria os efeitos colaterais e seria útil para postergar a 
esplenectomia, especialmente em crianc ̧as. 
IMUNOGLOBULINA 
A dose preconizada varia de 400 a 1.000 mg/kg/ dia 
durante 2 a 5 dias consecutivos. A resposta imediata é boa 
em 70 a 90% dos casos, mas também na maioria deles ela 
é transitória, o que torna esse tipo de tratamento útil 
apenas no manejo do sangramento grave e na preparação 
do paciente para procedimentos cirúrgicos. 
A droga deve ser administrada por infusão por veia pe- 
riférica, em ambiente hospitalar, devido ao risco de 
reações adversas, que incluem: cefaleia, febre, tremores, 
náuseas, vo ̂mitos e até reac ̧ões graves como anafilaxia e 
meningite asséptica.11 Pacientes idosos, diabéticos ou 
com alteração renal prévia podem apresentar insuficie ̂ncia 
renal aguda após a infusão de Ig IV, decorrente de lesão 
tubular associa- da à sacarose presente em algumas 
preparac ̧ões de IgIV. 
O mecanismo de ac ̧ão envolve: 1) bloqueio dos recep- 
tores para frac ̧ão constante da molécula de imunoglobulina 
em macrófagos, com reduc ̧ão da destruição de plaquetas; 
2) interac ̧ão de anticorpos anti-idiotípicos presentes nas 
preparac ̧ões de imunoglobulinas, que são obtidas de pool 
de até 15.000 doadores, com os autoanticorpos 
responsá- veis pelo quadro de PTI, reduzindo sua síntese. 
Este último efeito poderia ser o responsável pelas 
remissões a longo prazo observadas em alguns pacientes 
após administração da imunoglobulina intravenosa. 
O uso de imunoglobulina anti-D é eficaz em pacientes Rh 
positivos (D+), e atua por cobrir as hemácias dos pa- 
cientes com o anticorpo, induzindo a fagocitose pelo siste- 
ma reticuloendotelial e o bloqueio do sistema. Entretanto, 
a preparac ̧ão de imunoglobulina anti-D para uso IV não 
está disponível na maioria dos países, e sua eficácia parece 
menor que a da imunoglobulina intravenosa. 
ESPLENECTOMIA 
A esplenectomia é a alternativa terape ̂utica reservada para 
pacientes refratários ao corticoide, isto é, que mante ̂m 
trombocitopenia abaixo de 20.000/L com sangramento. 
Essa modalidade de tratamento é a que apresenta o 
melhor índice de resposta favorável, ou seja, em torno de 
70% a longo prazo. O efeito da esplenectomia é imediato 
e está relacionado à retirada do principal local de 
 
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fagocitose das plaquetas sensibilizadas, e, 
secundariamente, existe também reduc ̧ão da produc ̧ão do 
autoanticorpo. A morbidade da cirurgia é muito baixa, 
menor do que 5%, tendo sido rela- tados casos de 
abscesso subfre ̂nico, infecc ̧ão ou trombose venosa no pós-
operatório. A incide ̂ncia de sangramento é baixa, mesmo 
em pacientes muito plaquetope ̂nicos, o que é a regra, já 
que se trata de pacientes refratários ao tratamento clínico. 
O uso de imunoglobulina intravenosa é útil no pe- ríodo 
perioperatório, com baixa incide ̂ncia de efeitos cola- terais. 
A esplenectomia pode ser feita por via laparoscópica, o 
que reduz ainda mais a morbidade do procedimento, não 
havendo necessidade de hospitalizac ̧ão prolongada. 
Entre- tanto, o procedimento pode não ter sucesso e a 
laparotomia tem de ser realizada, por isto o paciente deve 
ser preparado no pré-operatório como para a 
esplenectomia habitual. 
A ocorre ̂ncia de septicemia pós-esplenectomia é temida 
também nos pacientes com PTI, embora seja mais rara do 
que em outras doenc ̧as, especialmente neoplasias. A vaci- 
nac ̧ão contra pneumococos e hemófilos deve ser feita e a 
profilaxia com antibióticos é preconizada em crianças. Em 
pacientesque recaem longo tempo após boa resposta à 
es- plenectomia deve ser investigada a presença de baço 
aces- sório, cuja retirada está associada a nova remissão. 
O desenvolvimento da técnica operatória permitiu a 
realizac ̧ão de esplenectomia por via laparoscópica, o que 
reduz o tempo de internac ̧ão do paciente e as 
complicac ̧ões associadas à laparotomia. 
OUTROS TRATAMENTOS 
Pacientes refratários ao corticoide e à esplenectomia e que 
continuam apresentando feno ̂menos hemorrágicos são 
difíceis de manejar, pois o uso de agentes 
imunossupresso- res não é eficaz na maioria dos casos, 
além de apresentar efeitos colaterais que podem ser 
importantes. 
Os esquemas terape ̂uticos incluem as seguintes drogas 
nas dosagens descritas: azatioprina (1 a 2 mg/kg/dia), 
ciclo- fosfamida (1 a 2 mg/kg/dia por 3 a 12 semanas), 
vincristina 1 a 2 mg IV por semana por 2 a 4 doses, 
preferencialmen- te em infusão contínua por 6 horas para 
permitir a ligac ̧ão das plaquetas à droga, danazol 200 mg 
2 a 3 vezes ao dia por 8 a 14 semanas, colchicina 0,6 mg 
3 a 4 vezes ao dia. O mecanismo de ação dessas drogas 
envolve basicamente a redução na produc ̧ão de anticorpos 
no caso dos agentes imunossupressores. Entretanto, no 
caso da vincristina e do danazol, o efeito principal parece 
ser a redução da fagocitose das plaquetas sensibilizadas. 
A azatioprina e a ciclofosfamida podem causar 
mielossupressão e risco de segunda neoplasiaa longo 
prazo. A vincristina pode causar neurotoxicidade. O 
danazol tem efeitos androge ̂nicos como ganho de peso, 
acne e hepatoxicidade. A colchicina pode causar diarreia, 
obrigan- do a suspensão do tratamento. A resposta a cada 
um desses agentes varia de 30 a 70% e devem ser 
tentadas nos pacientes refratários levando-se em 
considerac ̧ão os efeitos colaterais 
AGONISTAS DO RECEPTOR DA TROMBOPOETINA 
Pacientes refratários ao corticosteroide e à esplenec- 
tomia e que continuam apresentando feno ̂menos hemor- 
rágicos são difíceis de manejar, pois o uso de agentes 
imunossupressores não é eficaz na maioria dos casos, 
além de apresentar efeitos colaterais importantes. O uso 
de agonistas do receptor de trombopoetina, romiplostin e 
eltrombopag, com o objetivo de aumentar a produção de 
plaquetas, garantindo contagem de plaquetas em níveis 
mais seguros, mostra bons resultados. 
• � O romiplostin, de uso por via subcuta ̂nea, foi licen- 
ciado em 2008 com base em estudo com pacientes 
esplenectomizados e não esplenectomizados, em que 
se demonstrou elevac ̧ão sustentada da conta- gem de 
plaquetas ao longo de semanas, e redução da 
necessidade do uso de prednisona para tratamento 
de recaídas da doença. 
• � O eltrombopag, disponível para uso oral, também 
mostrou resultados promissores, com manutenc ̧ão da 
contagem de plaquetas acima de 50.000/μL com o 
uso contínuo da medicação. Ele se mostrou eficaz 
também em pacientes com PTI associada à hepatite 
por vírus C, inclusive permitindo que o tratamento 
antiviral fosse realizado adequadamente. 
 
MÓD III: ANEMIAS E PERDA DE SANGUE 
SAMANTHA LEÃO F. LIMA 
 
 
9 
Efeitos colaterais potencialmente graves incluem o de- 
senvolvimento de fibrose de medula óssea, trombose, toxi- 
cidade hepática, catarata, ou formac ̧ão de anticorpos, que, 
ainda que raros, devem ser monitorados no uso cro ̂nico 
dessas drogas. 
 
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA 
A PTT, conhecida também como síndrome de Moschowitz, 
doenc ̧a rara que afeta tanto homens quanto mulheres, mas 
principalmente mulheres entre 30 a 40 anos, podendo ser 
adquirida ou hereditária. Ela instala-se de forma abrupta, 
e tem como característica a oclusão difusa de arteríolas e 
capilares da microcirculac ̧ão, levando a uma isquemia dos 
tecidos. Essa oclusão é causada por pequenos coágulos 
formados após agregac ̧ão plaquetária intravascular, 
compostos em sua maioria por plaquetas e pelo Fator von 
Willebrand (FvW). 
É uma doenc ̧a caracterizada pela presença de 
Microangiopa- tia Trombótica (MAT); 
A PTT pode ser hereditária ou adquirida, instala-se de 
modo abrupto e é caracterizada pela oclusão difusa de 
arteríolas e capilares da microcirculac ̧ão, levando à 
isquemia de tecidos. A oclusão é causada por 
microtrombos compostos basicamente de plaquetas, 
formados após agregação plaquetária intravascular. Este 
feno ̂meno resulta em um quadro de anemia hemolítica 
microangiopática e sintomas que incluem fraqueza e 
adinamia, trombocitopenia acentuada, com aparecimento 
de petéquias e equimoses, febre e sintomas decorrentes 
da isquemia dos órgãos acometidos. 
FATOR VON WILLEBRAND (FVW) E ADAMTS13 
O FvW é uma glicoproteína multimérica. Apenas as células 
endoteliais e os megacariócitos sintetizam e estocam FvW, 
e este tem uma vida média de vinte horas. A síntese deste 
fator ocorre inicialmente no retículo endoplasmático, onde 
há a formac ̧ão de pré-dímeros do FvW ligados entre si na 
porc ̧ão carboxi terminal por pontes dissulfeto. Estes pré-
dímeros migram para o complexo de Golgi, onde outra 
ponte dissulfeto se forma na porção amino- terminal 
resultando nos dímeros. Estes dímeros se unem 
posteriormente, resultando em grandes multímeros 
(gmFvW), que são armazenados nas células endoteliais 
(nos corpos de Weibel-Palade) e nas plaquetas. Os gmFvW 
não são encontrados no plasma de indivíduos normais, 
sendo sua liberac ̧ão limitada aos locais de lesão endotelial. 
Alguns estímulos, como dado pela histamina, fator de 
necrose tumoral α (TNF-α), interleucina-8 (IL-8) e 
interleucina-6 (IL-6) promovem a liberação dos gmFvW das 
células endoteliais para o plasma. O papel fisiológico do 
FvW inclui a adesão das plaquetas ao endotélio lesado e a 
participac ̧ão no processo de agregac ̧ão entre as plaquetas 
para formar o trombo plaquetário. Além disso, constitui a 
proteína carre- adora do fator VIII da coagulac ̧ão, 
aumentando conside- ravelmente a meia-vida plasmática 
desse fator. 
Em condic ̧ões fisiológicas, tão logo os grandes multí- 
meros do fvW são liberados da célula endotelial, esses são 
clivados e removidos da circulac ̧ão pela enzima 
ADAMTS13. 
Juntamente com o FvW, moléculas de selectina P são 
produzidas pelos corpos de Weibel-Palade nas células 
endoteliais e secretadas para a membrana dessas células, 
fixam na porc ̧ão transmembranar, onde os mono ̂meros de 
 
MÓD III: ANEMIAS E PERDA DE SANGUE 
SAMANTHA LEÃO F. LIMA 
 
 
10 
FvW vão enfileirando-se,formando os gmFVW. As plaquetas 
não aderem às pequenas formas de FvW que circulam após 
a clivagem dos gmFvW, talvez porque a porc ̧ão ligante GPIb 
desse fator para a plaqueta não esteja exposta nestas 
pequenas formas. 
 
PATOGÊNESE 
Na PTT, as células endoteliais eram estimuladas de forma 
anormal a liberar os gmFvW e havia deficie ̂ncia de uma 
protease de clivagem desses multímeros. Dessa forma, os 
gmFvW no plasma promoveriam a agregac ̧ão intravascular 
das plaquetas, resultando em trombose micro- vascular e 
hemólise meca ̂nica, particularmente em condic ̧ões de fluxo 
sanguíneo caracterizado por alto shear stress, como na 
microcirculac ̧ão. 
A deficie ̂ncia qualitativa ou quantitativa de ADAMTS13, 
resultante da mutac ̧ão do gene responsável por sua 
síntese ou pela presenc ̧a de autoanticorpos inibi- tórios, 
doenc ̧as hepáticas (a síntese de ADAMTS13 ocorre no 
fígado) ou por outras etiologias, resultam no acúmulo de 
grandes multímeros de FvW no plasma. Na ause ̂ncia ou 
deficie ̂ncia desta enzima, as plaquetas circulantes aderem-
se às fileiras de gmFVW ancoradas nas selectinas P, 
através dos receptores GPIb do FvW, e agregam-se 
resultando na formac ̧ão de trombos microvasculares 
(constituídos basica- mente de plaquetas e de gmFvW), 
seguido de hemólise e consumo de plaquetas. 
A referida protease que clivava o FVW. Os pacientes com 
PTT conge ̂nita eram deficientes dessa protease, enquanto 
os pacientes com PTT idiopática adquirida apresentavam 
autoanticorpos dirigidos contra a protease em 
questão.Posteriormente, a protease que clivao FVW foi 
purificada, clonada e denomina- da de ADAMTS13. 
Em condic ̧ões fisiológicas, os polímeros do FVW (se- 
cretados pelos corpúsculos de Weibel-Palade) são clivados 
pela protease ADAMTS13 ao ingressarem na microcircu- 
lac ̧ão, tornando-se multímeros progressivamente 
menores. Na ause ̂ncia dessa protease, a proteólise dos 
multímeros e polímeros não ocorre e, dessa maneira, 
essas extensas mo- léculas de FVW, ao passarem pela 
microcirculac ̧ão, onde são expostas à tensão de 
cisalhamento, são “desdobradas” e transformadas em 
formas alongadas e ativas, predispondo à agregação 
plaquetária e trombose. A trombose plaquetária 
intravascular contribui para o aumento da tensão de 
cisalhamento na microcirculação, o que favorece o desdo- 
bramento e alongamento de mais moléculas de FVW, com 
consequente trombose adicional. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA CONGÊNITA 
OU HEREDITÁRIA 
A PTT conge ̂nita tem curso cro ̂nico e é caracterizada por 
episódios recorrentes de trombocitopenia, com ou sem 
isquemia de órgãos. Nesta doenc ̧a tem sido identificada 
 
MÓD III: ANEMIAS E PERDA DE SANGUE 
SAMANTHA LEÃO F. LIMA 
 
 
11 
ause ̂ncia ou reduc ̧ão expressiva na atividade da 
ADAMTS13, o que propicia a presenc ̧a de gmFvW em 
concentrac ̧ões elevadas na circulac ̧ão na fase inicial da 
doenc ̧a.15 A alterac ̧ão da atividade da ADAMTS13 está 
geralmente relacionada a uma mutac ̧ão no gene desta 
enzima (localizada no cromossomo 9q34) e é uma 
condic ̧ão autosso ̂mica recessiva. Com a evolução do 
quadro os gmFvW e até os de tamanho normal tendem a 
desaparecer da circulac ̧ão e a trombo- citopenia acentua-
se ainda mais. Tanto as plaquetas quanto os multímeros 
de FvW são consumidos nos trombos hialinos 
característicos da enfermidade. A presenc ̧a dos gmFvW no 
sangue de pacientes que sobreviveram à PTT conge ̂nita 
constitui uma evide ̂ncia forte de que esses terão 
recorre ̂ncia da doenc ̧a. A recorre ̂ncia pode ocorrer em 
intervalos irregulares ou regulares, como acontece 
geralmente com indivíduos que tiveram o primeiro episódio 
na infa ̂ncia. 
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA ADQUIRIDA 
As formas adquiridas da PTT são classificadas em formas 
imunomediadas (presenc ̧a de auto- anticorpos anti- 
ADAMTS13) e as formas secun- dárias (liberac ̧ão de 
grande quantidade de gmFvW pelas células endoteliais 
estimuladas, excedendo a capacidade de degradac ̧ão 
destes, devido à presenc ̧a de níveis reduzidos de 
ADAMTS13) 
As condic ̧ões fisiológicas ou patológicas que estão mais 
relacionadas às formas imunomediadas, as quais são 
frequentemente associadas à deficie ̂ncia grave de 
ADAMTS13 (níveis menores que 10% do normal) incluem 
a gravidez, infecc ̧ões, doenc ̧as autoimunes e o uso de 
drogas, tais como ticlopidina e clopidogrel. Outras 
condic ̧ões clínicas concomitantes associadas à PTT 
adquirida incluem os processos cancerígenos, transplantes 
de órgãos sólidos ou de células-tronco, pré-ecla ̂mpsia, uso 
de drogas (ciclosporina, mitomicina e α-interferon), dentre 
outras. Nestes casos, a deficie ̂ncia de ADAMTS13, em 
geral, não é muito acentuada. Na maioria dos casos de PTT 
adquirida, ocorre um único episódio agudo esporádico. No 
entanto, há formas cro ̂nicas recorrentes (20%-30% dos 
casos), as quais te ̂m um fator genético envolvido ou estão 
associadas à produc ̧ão e/ou persiste ̂ncia de 
autoanticorpos anti- ADAMTS13. 
Dessa maneira, A PTT pode se apresentar de forma súbita 
ou insidio- sa em indivíduos previamente normais. 
Classicamente, a PTT afeta o sistema nervoso central, o 
coração, o sistema hematopoético e os rins. O paciente se 
apresenta com sinais e sintomas neurológicos de grande 
heterogeneidade e, eventualmente, de características 
transitórias e frustras, que confundem o médico-
assistente. Esse quadro pode variar de leve cefaleia até o 
coma. As crises convulsivas são re- lativamente comuns. 
Além das alterac ̧ões neurológicas, os pacientes podem 
apresentar hemorragia cuta ̂nea, gengivor- ragia e 
epistaxe. Sangramento grave é incomum. Cerca de metade 
dos pacientes tem febre à apresentação. A função renal 
costuma estar alterada, mas a insuficie ̂ncia renal é rara na 
PTT clássica. A maioria dos pacientes apresenta palidez e 
icterícia, em razão da hemólise microangiopática. A dete- 
riorac ̧ão clínica pode ser muito rápida. 
DIAGNÓSTICO 
Atualmente, a presenc ̧a de anemia hemolítica 
microangiopática associada à trombocitopenia são 
suficientes para se considerar o diagnóstico de PTT8 e 
iniciar o tratamento com plasmaférese, já que se conhece 
a importa ̂ncia da instalação precoce do tratamento no 
prognóstico desses pacientes. No entanto, esses achados 
não são específicos da PTT e, por isso, a ava- liac ̧ão com 
vistas a afastar outras patologias deve ser realizada e, uma 
vez detectada outra etiologia, o tratamento deve ser 
readequado. 
ADAMTS13 
A ADAMTS13 é uma metaloproteinase produzida pe- los 
hepatócitos, células endoteliais e plaquetas. Em geral, na 
PTT aguda, a atividade dessa protease é menor que 10% 
(ou 5% dependendo do método) em decorre ̂ncia da pre- 
senc ̧a de inibidores da ADAMTS13 (PTT idiopática) ou de 
mutações no gene ADAMTS13 (PTT conge ̂nita). Os 
pacientes com PTT secundária, em geral, não apresentam 
diminuic ̧ão da ADAMTS13. Pacientes com diminuic ̧ão de 
 
MÓD III: ANEMIAS E PERDA DE SANGUE 
SAMANTHA LEÃO F. LIMA 
 
 
12 
ADAMTS13 respondem bem ao tratamento com troca 
plasmática. 
O papel da determinac ̧ão da ADAMTS13 para o diag- 
nóstico dos pacientes e instituic ̧ão de tratamento ainda 
não está estabelecido. Apesar do desenvolvimento de 
técnicas mais velozes e específicas de detecção da 
ADAMTS13, o método é restrito a pequeno número de 
centros. Além disso, muitas vezes a diferenciac ̧ão entre 
PTT idiopática e secundária, e consequente instituição do 
tratamento, pode ser feita sem a mensurac ̧ão da 
ADAMTS13, por exemplo nos casos de PTT secundária ao 
transplante aloge ̂nico de medula óssea ou ao uso de 
ciclosporina. 
Logo,a distinc ̧ão da PTT de outras condic ̧ões clínicas é es- 
sencial. A avaliac ̧ão da func ̧ão renal é importante para 
diferenciar a PTT e a SHU. Na PTT o comprometimento da 
func ̧ão renal é moderado, ao contrário do que se observa 
na SHU, quando o paciente apresenta insuficie ̂ncia renal 
franca com elevac ̧ão da creatinina e ureia que rapidamente 
atingem níveis que exigem diálise. Além disso, na SHU não 
se observa deficie ̂ncia da ADAMTS13 ou inibic ̧ão dessa por 
auto- anticorpos. Os testes que investigam fatores da 
coagulac ̧ão são geralmente normais nas duas condições. 
O diagnóstico da PTT muitas vezes constitui um desafio, 
especialmente quando ocorre microangiopatia trombótica, 
em associac ̧ão com outras doenc ̧as autoimunes, 
neoplasias, infecc ̧ão pelo HIV, transplante de medula, após 
transfusão sanguínea, durante a gravidez e após uso de 
alguns medicamentos. 
TRATAMENTO 
O tratamento pode ser dividido em dois tipos: manutenc ̧ão 
e específico. 
� Tratamento de manutenc ̧ão. O tratamento de 
manutenc ̧ão envolve a adoc ̧ão de medidas de assiste ̂ncia 
ventilatória e circulatória e a transfusão de 
hemocomponentes, principalmente de concen- trado de 
hemácias. Esta última medida se justifica em pacientes 
com anemia, moderada ou acentuada, com disfunção de 
órgãos (hipóxia). A transfusão de plaquetas em geral não 
está indicada na PTT, até porque o feno ̂meno patológico 
mais importante é o da obstruc ̧ão da microvasculatura e 
não o do sangramento grave. Além do mais, a transfusão 
de plaquetas pode precipitar piora da oclusão vascular, 
como descrito na literatura e observado por um dos 
autores. No caso em questão, a transfusão de plaquetas, 
para permitir a implantac ̧ão de cateter em veia central, foi 
seguida por rebaixamento súbito do estado de 
conscie ̂ncia, somente revertido ao final da sessão de 
plasmaférese. Quando o paciente não tiver acesso venoso 
periférico calibroso o suficientepara suportar o 
procedimento de aférese, os autores recomendam a 
implantação do cateter de duplo lúmen em veia femoral, 
que permite razoável controle de eventual sangramento 
com compressão do local. 
� Tratamento específico. O tratamento específico da PTT 
tem dois objetivos principais e complementa- res: 1) 
remoção dos autoanticorpos anti-ADAMTS13 e dos 
multímeros de alto peso molecular do fator de von 
Willebrand, e 2) administração da enzima ADAMTS13, 
presente no plasma humano. Esses objetivos podem ser 
atingidos por meio da troca de plasma automatizada com 
equipamentos de aférese (plasmaférese terape ̂utica). 
Adicionalmente à plasmaférese, pode ser útil a instituição 
concomitante de tratamento imunossupressivo para 
reduzir a formação do autoanticorpo anti-ADAMTS13. 
 
MÓD III: ANEMIAS E PERDA DE SANGUE 
SAMANTHA LEÃO F. LIMA 
 
 
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REFERÊNCIAS 
• Tratado de Hematologia- ZAGO; 
• Artigo de revisão: Púrpura trombocitope ̂nica 
idiopática: etiopatoge ̂nese, diagnóstico e tratamento 
em adultos; William Schneider et al; Rev Med Minas 
Gerais 2011; 
• Artigo: Púrpura Trombocitope ̂nica: auto-imune e 
trombótica. Thais Nogueira de Lima; UNIFIA; 2018; 
• TONACO, Leandro C. et al. Púrpura trombocitope ̂nica 
trombótica: o papel do fator von Willebrand e da 
ADAMTS13. Revista Brasileira de Hematologia e 
Hemoterapia, Belo Horizonte, 2010.