AVC resumo

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Rilary Silva Sales – Urgência e Emergência – UFBA 2021
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Acidente Vascular Cerebral Isquêmico
O QUE É O AVC?
Sintomas neurológicos focais ou globais, com inicio abrupto ou em forma de crise, ocasionado pela interrupção do suprimento sanguíneo, por obstrução ou ruptura de vaso no encéfalo; 
Déficit neurológico, de instalação súbita ou com rápida evolução que pode levar à morte (MARTINS, 2020); 
Existem dois tipos de AVC:
· AVC isquêmico ou Anóxico-isquêmico (AVCi);
· AVC Hemorrágico (AVCh); 
EPIDEMIOLOGIA 
· O AVCi é responsável por aproximadamente 85% dos casos;
· É uma das principais causas de incapacidade e mortalidade no mundo, comprometendo cerca de 15 milhões de pessoas/ano; 
· 100 mil mortes por ano no Brasil; 
· 70% não retorna ao trabalho; 
· 50% tornam-se dependentes nas AVD; 
CUSTOS E COVID-19
· Estados Unidos – cuidados agudos para pacientes com AVCI tem mediana de 3.825 dólares (VIEIRA, 2019)
· Cuidados para os sobreviventes estão estimados em 66,3 bilhões de dólares/ano (AHA,2019)
· Possibilidade de aumento dos casos por eventos trombóticos relacionados ao COVID-19 (BIKIDELI, et al., 2020; GIANNIS, et al., 2020; XIONG,LIANG,WEI, 2020)
· Apenas uma parcela pequena da população tem acesso à assistência de qualidade. 
PORQUE ESTUDAR AVC ?
· Número de casos aumenta quanto menor nível socioeconômico; 
· Riscos atrelados à doenças cardiovasculares, hábitos nocivos, qualidade de vida (acesso à saúde, educação e lazer) 
· Necessárias estratégias de conscientização e educação
· Rápido acesso ao número 192
FATORES DE RISCO 
· Dislipidemia
· Hipertensão arterial
· Diabetes mellitus
· Doença aterosclerótica da carótida
· Fibrilação atrial
· Insuficiência cardíaca
· Idade > 65anos
· Doença vascular: IAM prévio, doença arterial periférica
· Sexo feminino
· História familiar de AVC
· Tabagismo
· História de AVC prévio ou AIT 
· Uso de anticoncepcionais orais
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO
Alterações estruturais e funcionais após uma agressão isquêmica; 
Causada por obstrução: 
· Trombose de grandes vasos;
· Cardioembolismo;
· Trombose de pequenas artérias;
· Dissecção arterial;
Surge uma região de infarto cerebral propriamente dito (“core”), na qual o dano funcional e estrutural é irreversível, e uma outra região funcionalmente comprometida, porém estruturalmente viável, denominada ZONA DE PENUMBRA ISQUÊMICA.
 
ATAQUE ISQUÊMICO TRANSITÓRIO 
· No AIT o diagnóstico é sempre regressivo! 
· Déficit com duração <24h -> Ataque isquêmico transitório (AIT)
· AIT maioria dura até 1h, mais precisamente de 8 (vertebrobasilar) a 14 minutos (carotídeo)
· 90 dias após o AIT -> risco de AVC em 20% dos casos -> 50% desses evoluem para AVC em até 48h -> condutas imediatas para prevenção de novo evento isquêmico! 
AVCi x AVCh 
Sinais e Sintomas que sugerem AVCh:
Cefaléia importante;
Vômitos;
PAS > 220mmHg;
RNC;
Crise convulsiva; 
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO
É a ruptura de um vaso cerebral;
A hipertensão arterial é a causa mais comum de HIP;
A ruptura dos aneurismas saculares é a causa principal de HSA;
Leva à morte em 32 a 67% dos casos; 
Tratamentos cirúrgicos 
Opção 1: Como se fosse um pequeno pregador (chamado de clip) de roupa, imagine um pequeno pregador com menos de 2mm que, implantado, age fechando as paredes do aneurisma. Permitindo que o fluxo sanguíneo seja preservado no interior da artéria, impedindo que ocorra uma ruptura com consequente hemorragia dentro das cavidades cerebrais.
Opção 2: Um pequeno cateter adentra o aneurisma e o enche com pequenos fios de metal, muito flexíveis, que vão se aglomerando e impedindo que o sangue entre, podendo ou não associar a um stent. O objetivo nesse caso é que o aneurisma não se rompa. 
Tipos de AVCH 
O AVCh pode se apresentar na forma de hemorragia com topografia intraparenquimatosa (HP) ou subaracnóide (HSA); 
· Diferenças clínicas;
· Diferenças etiológicas;
· Diferenças terapêuticas; 
SINAIS E SINTOMAS 
Sintomas neurológicos do AVC podem refletir sua localização pela relação com a área afetada.
Havendo comprometimento da circulação anterior (carotídea), pode ocorrer: 
· RNC
· Déficit motor e sensitivo;
· Dificuldade na articulação de palavras; 
· Déficit de linguagem;
· Alteração visual;
Se tratando de comprometimento na circulação posterior (vertebral), pode apresentar-se com: 
· Déficit motor e sensitivo;
· Disartria (incapacidade de articular palavras de maneira correta);
· Disfagia (dificuldade de deglutição);
· Alteração visual e de coordenação;
· Diplopia (visão dupla);
· Ptose (queda da pálpebra superior);
· Anisocoria (tamanho desigual das pupilas);
· Paralisia facial;
· Nistagmo (oscilações repetidas e involuntárias rítmicas de um ou ambos os olhos);
· Vertigem;
· Hemiparesia – mais frequente – lesão no córtex motor, regiões subcorticais, ou tronco encefálico
· Afasia – Lesões no hemisfério esquerdo (dominante para a linguagem)
· Dificuldades em compreender;
· Dificuldade em expressar-se;
· Dificuldade em nomear;
· Dificuldade em repetir; 
Quais os achados clínicos do AVC?
· Negliência viso-espacial (hemisfério direito);
· Ataxia, vertigem (cerebelo ou tronco encefálico);
· Cefaleia súbita;
· Sensação de sal e pimenta nos olhos (infarto no tronco cerebral?)
Diagnóstico
Escala Pré-hospitalar de AVC: Cincinatti
· Escala NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) 
· Avalia o nível de consciência, avaliaçã do olhar, campo visual, força da face, braços e pernas, sensibilidade, ataxia dos membros e linguagem. Varia de 0 a 42 pontos. 
Categorias: Déficit leve (<5); Déficit moderado (5-17); Déficit grave (17-22); Déficit muito grave (>22)
· Escala de AVC do NIH
· Tomografia de crânio (custo mais baixo, maior disponibilidade, menor tempo para realização, menor sensibilidade)
· Ressonância Magnética ( custo elevado, presente em poucos centros, gasta-se mais tempo para realização, maior sensibilidade para detecção de sangrameno crônico e definição da etiologia do sangramento)
Quais exames devem ser realizados por ordem de prioridade?
· Glicemia
· TC de crânio 
· Exames de coagulação
· Hemograma
· Ur/Cr/Na/Ca/K
· ECG
· RX de tórax
· RNM
· Doppler
Diagnósticos diferenciais AVC
Deve ser suspeitado durante anamnese clínica e inclui: 
· Crises epilépticas;
· Alterações metabolicas: hipoglicemia, hiperglicemia, hiponatremia, encefalopatia, hepática;
· Infecções sistêmicas;
· Neoplasias e infecções do SNC; 
O que fazer quando um paciente com suspeita de AVC adentrar a unidade em que voce trabalha?
Atrasos podem indicar prejuizo no diagnóstico funcional;
Prioridade de atendimento inicial; 
Triagem e Acolhimento – Enfermagem
Inicio súbito
Que sintomas
Horario de inicio
Medicações
Antecedentes
NC, PA, pulsos
Glicemia Capilar
! O tempo é ideal para o tratamento
Prioridade na realização de exames
· Prioridade na definição de medidas terapeuticas
· Rápida administração de medicação
· Monitoramento necessário
· Suporte clinico
· Controle de PA
Tratamento AVCi
Somente uma parcela pequena chega a emergência em tempo de receber os beneficios da terapia de reperfusão
O tratamento do AVCi inclui suporte clinico, controle da PA, tratamento trombolitico, antiagregantes plaquetários, anticoagulantes, tratamento de complicações neurológicas; 
· Proteção das vias aéreas – intubação necessária, oxigenio suplementar
· Aspirina é recomendada para pacientes com AVCi dentro de 24 a 48h após inicio dos sintomas
· É razoável que os pacientes com FA comecem a anticoagulação dentro de 4 a 14 dias do evento
· Monitorização cardíaca deve ser feita pelo menos nas primeiras 24h após o evento
· Pacientes com AVCi que tenham imobilidade devem receber compressão pneumática intermitente para prevenir tromboembolismo venoso. Não está claro se a heparina subcutânea de dose profilática é benéfica nestes pacientes. 
· Endarterectomia de carótidas: retirada do coágulo
· Tratamento para AVCi com janela terapeutica de 4,5h
Trombólise
· Tempo de evolução indagada de forma objetiva;
· Há criterios de inclusão e de exclusão
· Trombolitico rt-PA na dose de 0,9mg/kg em 60min
· 10% em bolus· Rigor na monitorização
· Aplicacão da escala de NIH
· Criterios de inclusão: AVE em qualquer territorio encefalico, TC de cranio ou RNM sem evidencia de hemorragia, idade superior a 18anos, possibilidade de iniciar o rtPA de 4,5h do inicio dos sintomas
· Criterios de exclusão: AVE ou traumatismo cranioencefalico grave nos ultimos tres meses, uso de heparina nas ultimas 48h, historia pregressa de AVE ou malformação vascular cerebral
Complicações neurológias do AVCi
· Convulsões – não fazer uso profilático de anticonvulsivantes/tratar quando acontecer;
· Edema cerebral (2 a 5 dias) – hiperventilação, diureticos osmóticos, manitol, barbitúricos? – craniectomia;
· Transformação hemorrágica – neurocirurgia de urgência
Tratamento adequado para HIP
· Manitol a 20%
· Hiperventilaçã – reduzir PCO2- Vasoconstricção cerebral
· Sedação ou bloqueio neuromuscular
· Tratamento cirurgico em hemorragia cerebelar acima de 3cm, se houver deteriorização neurologica ou compressão do tronco encefálico e hidrocefalia
· Tratamento cirurgico se hemorragia lobar com deteriorização neurológia em pacientes jovens
Tratamentos AVCH
· Hiperventilação: diminuir PACO2, manter entre 30 a 35mmHg
· Coma induzido: benzodiazepinicos, barbitúricos ou propofol
· Diurético osmótico – uso de manitol
· Bloqueadores de canais de cálcio – para tratar o vasoespasmo cerebral, relaxa o musculo liso das paredes do vaso
· Terapia anticonvulsivante – fenitoina
· Controle de glicemia
· Descompressão cirúrgica
Cuidados de Enfermagem ao paciente com AVC
· Reconhecimento de sinais e sintomas
· Monitorização dos parametros vitais
· Manter o correto posicionamento do paciente e a altura da cabeceira da cama
· Utilização de escalas de avaliação neurologica padronizadas, sendo a NIH considerada a mais adequada para AVE
Cuidados durante e após trombólise; 
· Monitorizar 15 em 15min nas primeiras 2h
· Monitorizar de hora em hora, até 24h
· Não utilizar antitrombóticos, antiagregantes, heparina, nas primeiras 24h
· Não instrumentar CVC ou PAM nas primeiras 24h
· Não passar SNE nas primeiras 24h
· Não realizar SVF nos primeiros 30min
· Interromper trombólise se necessário
· TC de controle após 24h