Urgências Urológicas

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Urgências Urológicas
Conceitos 
As urgências urológicas podem ser divididas em não traumáticas e traumáticas:
· Não Traumáticas
· Cólica renal 
· Retenção Urinária 
· Parafimose 
· Priapismo 
· Escroto agudo 
· Gangrena de Fournier 
· Hematúria franca
· Outras 
· Traumáticas 
· Renal 
· Ureteral
· Vesical 
· Uretral 
· Iatrogênicas
Não Traumáticas 
Cólica Renal 
A cólica renal é uma dor muito intensa causada por bloqueio de um dos ureteres do trato urinário ou do próprio rim, na maioria dos casos a etiologia é litiásica. 
Clinicamente o paciente se apresenta:
Normalmente o paciente inicia o quadro com pródromos alem da dor. Náuseas e vómitos, hipotensão hipersudorese e sialorreia são sinais que podem estar presentes antes dos sintomas mais típicos, que vão ser:
· Dor em cólica de alta intensidade (sem posição de alívio)
· Irradiação genital e/ou inguinal homolateral
· Náuseas e vômitos 
· Hematúria ou não 
· Sintomas urinários irritativos ou não 
· Piora com a ingesta hídrica se o paciente ja estiver obstruido pois aumenta a pressão na região de obstrução
· Carater ondulante 
O local da obstrução direciona os sintomas principais:
· No rim ou pelve
· Cólica renal não acontece sempre, normalmente temos que ter cálculo >10mm, na pelve
· Hematúria pode ser presente devido a movimentação do cálculo e lesão das paredes renais 
· ITU pode ser presente 
· No ureter 
· Cólica renal 
· Hematúria macro ou microscópica 
· Dor e irradiação para região inguinal/testículos 
· Cistite 
OBS: existem alguns pontos de estreitamento anatômico que são mais comuns para obstrução por cálculo:
· JUP – junção ureteropelvica (dor lombar em flanco)
· Cavalgamento do ureter nos vasos ilíacos – Dor lombar + fossa ilíaca) 
· JUV – junção ureterovesical (dor em fossa ilíaca que pode ir até região inguinal+ sintomas de cistite)
Tratamento 
· Antiespasmódicos 
· Buscopan IV 20-40 mg (dose máximo diária de 100mg) 
· Antieméticos 
· Domperidona 
· Bromoprida 
· Opioides 
· Podem ser utilizados em casos refratários de dor 
Situações Especiais 
· Dor intratável e Sepse e Anuria nesse casos teremos que drenar o rim objetivando a desobstrução. Podemos utilizar:
· Duplo J cateter até o rim, tentando passar pela obstrução para diminuir o grau de pressão devido à obstrução. 
· Nefrostomia punção cutânea renal, utilizada na falha do duplo J 
Retenção Urinária Aguda (bexigoma) 
A retenção urinaria aguda se apresenta como dor intensa em hipogastro, ausência de micções e presença de globo vesical expandido (bexigoma). 
O tratamento da retenção urinaria aguda é feito com a sondagem vesical de alívio o com a cistostomia quando não conseguimos realizar punção vesical. 
Parafimose 
A parafimose é caracterizada pela constrição da porção distal do pênis pelo anel prepucial rígido e estenótico retraído proximalmente e que não se reduz espontaneamente.
Essa compressão inicial gera um linfedema distal progressivo que pode evoluir com isquemia e necrose do pênis distal. 
A etiologia mais frequente nas crianças pequenas é a retração forçada do prepúcio para limpeza, colocação de cateter urinário ou exame peniano (obs – pode ser causado pela fimose) . Nos mais velhos a masturbação ou ereção espontânea são as causa mais comuns. 
Quadro clínico se estabelece de forma súbita com :
· Dor 
· Eritema 
· Inchaço do prepúcio e da glande 
· Irritabilidade em bebês 
O tratamento vai de caso a caso:
· Quadro leves pode ser feito tratamento conservador com redução manual, sem necessidade de sedação ou anestesia.
· Quadros mais graves pode ser feito tratamento conservador com redução manual, com necessidade de sedação, analgesia e até mesmo bloqueio peniano. Ou tratamento através de punção e aspiração (casos refratários) e incisões dorsais do prepúcio (casos que não foi possível a retração manual). 
Obs: técnica de redução manual, é feita com compressão da glande e do prepúcio por alguns minutos para diminuir o edema e depois retração de forma lenta e constante. 
Priapismo 
O priapismo é a ereção involuntária persistente e dolorosa do pênis, sem estímulo ou desejo sexual. 
O priapismo pode ser classificado por:
· Priapismo de baixo fluxo (veno-oclusivo – isquêmico) pode ocorrer devido a disfunção da musculatura lisa do corpo cavernoso ou pela aumento da viscosidade sanguínea (principal causa na nossa região é a anemia falciforme). É o mais comum. 
· O relaxamento dos músculos lisos provoca dilatação arterial e entrada de sangue nos sinusoides do corpo cavernoso, que posteriormente aumenta de tamanho e comprime o sistema venoso. A combinação de circulação arterial aumentada e diminuição do retorno venoso resulta na ereção mantida do pênis.
· Priapismo de alto fluxo (arterial – não isquêmico) ereção não tão rígida associada a trauma perineal que provoca formação de fistula na artéria cavernosa que drena diretamente para o seio cavernoso. Nesse caso o paciente não refere dor pois o sangue que chega é rico em oxigênio e não um sangue retido como no baixo fluxo. 
O tratamento do priapismo de baixo fluxo é de urgência sendo feito através de drenagem e lavagem com soro fisiológico do corpo cavernoso, podendo ser utilizado alfa adrenérgicos de forma associada como adrenalina e norepinefrina e mais indicada que é a fenilefrina (que apresenta menos efeitos colaterais sistêmicos) que vão induzir a contração da musculatura lisa do corpo cavernoso, permitindo o fluxo venoso. 
Deve ser tratado também a doença de base, exemplo um caso de crise na anemia falciforme. 
O priapismo de alto fluxo o tratamento é eletivo. Deve ser adotado conduta expectante inicialmente. Posteriormente pode ser abordado com embolização da fistula. 
Escroto Agudo 
O escroto agudo é definido como uma dor escrotal intensa, que se desenvolve ao longo de minutos ou dias, podendo estar ou não acompanhada de sinais flogísticos. Em crianças e adolescentes as principais causas são torção testicular, torção do apêndice testicular e epididimite. 
Torção testicular 
A torção testicular é um quadro dramático pois pode levar a perda do testículo. Ela apresenta dois picos de incidência no período neonatal (extravaginal) e na adolescência (intravaginal). 
Clinicamente o paciente apresenta um quadro agudo de dor testicular , podendo de irradiação para o abdome e nauseas e vômitos associados. 
O escroto pode estar edematoso, endurecido e eritematoso e o testículo afetado pode estar levemente elevado devido ao encurtamento por torção. 
· Reflexo cremastérico (elevação do testicular em resposta ao movimento da parte superior interna da coxa) esta ausente em quase todos os casos. 
· Sinal de Prenh negativo: a elevação do conteúdo agrava ou não tem efeito sobre a dor
· Sinal de Angel positivo: elevação do testículo torcido 
O diagnóstico pode ser clínico, sendo necessário o contato rápido com cirurgião urológico. O USG com doppler é a técnica padrão para o diagnóstico, mas não deve atrasar o procedimento cirúrgico. A diminuição da perfusão ou a torção vista no exame fecham o diagnóstico. 
O tratamento é feito através da fixação cirúrgica do testículo (orquidopexia), a orquiequitomia é realizada se o testículo não for viável. 
É sugerido a tentativa de distorção manual em crianças e adolescentes diagnosticados. A exploração cirúrgica e orquidopexia são necessárias mesmo após a distorção manual clinicamente bem sucedida. 
A orquidopexia deve ser feita de forma bilateral evitando a possibilidade de ocorrência a posteriori no testículo contralateral. 
OBS: epididimite (inflamação do epidídimo) é diagnóstico diferencial da torção testicular e apresenta tratamento diferente.
Gangrena de Fournier 
A gangrena de Fournier é um processo inflamatório e necrosante da região perineal, genial ou perianal, apresenta evolução rápida e letal. Esta associada à pacientes imunossupressos, mal higienizados, com infecções mistas, alcoólatras e obesos. 
O tratamento é cirúrgico de urgência, com debridamento e associação com antibioticoterapia de alto espectro, tentando evitar a sepse que vai ser causada pelo quadro.
TraumáticasRenal 
A víscera mais acometida nas urgências urológicas traumáticas são os rins. O quadro normalmente se estabelece por trauma fechado em pacientes adultos e homens. 
O diagnóstico deve unir a avaliação clínica, laboratorial e de exame de imagem (TC com contraste se possível). 
A lesão renal pode ser graduada:
· Grau 1 – pequena contusão renal com formação de hematoma subcpasular
· Grau 2 – laceração do parênquima renal até 1 cm, com formação de hematoma peri-renal de pequeno volume 
· Grau 3 – laceração maior que 1 cm, atinge medula renal, mas não atinge a via excretora. Hematúria significativa. 
· Grau 4 – laceração de mais de 1 cm atingindo a via excretora renal. Lesão de pedículo ou trombose arterial com hemorragia contida. O hematoma peri-renal é volumoso 
· Grau 5 – múltiplas e profundas lacerações de parênquima e ou avulsao de pedículo com hematoma em expansão 
A despeito do tamanho da lesão o tratamento vai ser sempre conservador. Devemos monitorizar rigorosamente o paciente e realizar controle por imagem da progressão do hematoma. 
A cirurgia esta indicada quando o paciente se apresenta com instabilidade hemodinâmica e risco de vida. 
Ureteral 
O trauma ureteral é mais raro, e o padrão traumático é o trauma iatrogênico por procedimentos urológicos e ginecológicos. 
Vesical 
Professor não falou nada basicamente. Basicamente trauma intraperitoneal vamos fazer laparotomia e trauma extraperitoneal podemos resolver com cateterização. 
Uretral 
A uretra pode ter três porções lesadas. 
· Uretra posterior (mais comum nas fraturas de bacia) – tratamento se dá com cistostomia inicial para avaliação cirúrgica mais tardia com reconstrução da uretra.
· Uretra bulbar (mais comum na queda a cavaleiro) – tratamento se dá com rafia imediata 
· Uretra peniana (mulher que cortou o pênis do marido)