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Modelo de entrega 
 
Obs.1: o item organização é um exemplo. Escolha mais 3 fatores entre os citados. 
 
Etapa 1 (Preenchimento do Ishikawa) 
Organização Método 
Não há indicadores que avaliam os funcionários pelo 
desempenho na área de saúde e segurança 
Planejamento inadequado 
Porquê 1: Por que não há indicadores para avaliar o 
desempenho em segurança do trabalho? 
Porquê 1: Porque a empresa não forneceu materiais e 
equipamentos adequados? 
 
Resposta do Porquê 1: Porque a direção da empresa não está 
ciente dos custos dos acidentes de trabalho. 
Resposta do Porquê 1: Porque alguns materiais estavam em 
manutenção 
Porquê 2: Por que a direção da empresa não está ciente dos 
custos dos acidentes do trabalho? 
Porquê 2: Porque alguns materiais estavam em manutenção 
no dia que seriam usados. 
Resposta do Porquê 2: Porque as avaliações dos custos de 
segurança do trabalho ainda não foram realizadas. 
Resposta do Porquê 2: Porque não foram feitas manutenção 
preventiva 
Porquê 3: Por que a avaliação dos custos dos acidentes ainda 
não foi solicitada? 
Porquê 3: Porque não foram feitas manutenção preventiva? 
Resposta do Porquê 3: Porque a empresa em sua organização 
não tem dado a devida atenção para SST pela falta do 
conhecimento dos custos em relação ao acidente de trabalho. 
Resposta do Porquê 3: Porque o setor de manutenção 
estava sobrecarregado 
Porquê 4: 
 
Porquê 4: Porque o número de funcionários não supre o 
volume de serviços 
 
Resposta do Porquê 4: 
 
 
Resposta do Porquê 4 
Porquê 5: 
 
 
Porquê 5: 
Resposta do Porquê 5 
 
 
Resposta do Porquê 5 
 
 
Máquinas/Equipamentos Pessoa 
 
 
 
Colaborador efetuou a tarefa mesmo sem condições de executa-
la com segurança 
 
Porquê 1: 
 
Porquê 1: Por que mesmo assim o colaborador executou a 
tarefa? 
Resposta do Porquê 1: 
 
Resposta do Porquê 1: Porque os outros colaboradores 
também estavam executando nas mesmas condições. 
Porquê 2: 
 
Porquê 2: Por que todos colegas fazim assim? 
Resposta do Porquê 2: 
 
Resposta do Porquê 2:Porque os colaboradores tinham 
metas a cumprir 
Porquê 3: 
 
Porquê 3: Por que precisavam atender indicadores de 
desempenho? 
Resposta do Porquê 3: 
 
Resposta do Porquê 3: Porque os funcionários estão sendo 
avaliados por indicadores de desempenho de produção, não 
por indicadores de segurança 
 
 
Porquê 4: 
Resposta do Porquê 4: 
 
Resposta do Porquê 4 
Porquê 5: 
 
Porquê 5: 
Resposta do Porquê 5: 
 
Resposta do Porquê 5 
 
 
Ambiente Material 
 
 
 
EPI´s em mas condições de uso 
Porquê 1: 
 
Porquê 1: Por que o funcionário estava usando EPI´s em 
m,as condições? 
Resposta do Porquê 1: 
 
Resposta do Porquê 1: Porque nunca foi orientado a fazer a 
troca no caso de desgaste ou defeitos 
Porquê 2: 
 
Porquê 2: Por que nunca foi orientado a fazer a toca do 
calçado desgastado? 
Resposta do Porquê 2: 
 
Resposta do Porquê 2: porque nunca foi orientado quanto 
ao uso de EPI´s 
Porquê 3: 
 
Porquê 3: porque nunca foi orientado quanto ao uso de 
EPI´s? 
Resposta do Porquê 3: 
 
Resposta do Porquê 3: Por falta de ações educativas em 
relação ao uso de EPI´s equipamentos e matérias para cada 
atividade 
Porquê 4: 
 
Porquê 4: 
Resposta do Porquê 4: 
 
Resposta do Porquê 4 
Porquê 5: 
 
Porquê 5: 
Resposta do Porquê 5: 
 
Resposta do Porquê 5 
 
 
 
 
 
 
 
 
Etapa 2 
 Cite pelo menos 3 causas raiz desse acidente, considerando os fatores analisados. 
Causa raiz 1: Número de funcionários no setor de manutenção não suporta o volume de manutenções da empresa 
 
 
Causa raiz 2: Não avalia o desempenho pr indicadores de segurança 
 
 
Causa raiz 3: A empresa não estabelece ações educativas em relação ao uso de EPI´s 
 
 
 
Cite as 3 ações para correção, considerando as causas raiz. 
Ação para correção da causa raiz 1: Contratar mais funcionários para o setor de manutenção. 
 
 
Ação para correção da causa raiz 2: Estabelecer uma política de SST determinado programas de gestão especifico para os 
riscos. 
 
 
Ação para correção da causa raiz 3: Estabelecer ações educativas quanto ao uso de EPI´s, utiliza mapa de risco gráfico 
com ações preventivas para risco existente, estabelecer datas de validade e manutenção nos EPI´s e equipamentos.

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