Fibrose Pulmonar Idiopática

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Jeovanna Miranda- 6ºperiodo/ 3ºmódulo 
 
 
Tutoria 4 
 
Fibrose Pulmonar Idiopática (FPI) 
A fibrose pulmonar idiopática (FPI) é uma pneumopatia intersticial fibrosante crônica, 
progressiva, restrita ao pulmão e de etiologia desconhecida. Acomete 
preferencialmente adultos com mais de 60 anos de idade, raramente ocorrendo antes 
dos 50 anos, predomina no sexo masculino na proporção de 1,5 a 1,7:1 e em pacientes 
com história de tabagismo. 
Caracteriza-se por dispneia e perda de função pulmonar progressivas e está associada a 
mau prognóstico. Histologicamente manifesta-se pelo padrão de pneumonia intersticial 
usual (PIU), o qual frequentemente pode ser inferido a partir de achados tomográficos 
típico. 
 
Fatores de Risco 
Apesar de a FPI ser por definição uma doença de causa desconhecida existe uma série 
de potenciais fatores de risco, a saber: 
• Tabagismo: a maioria dos pacientes com FIP tem história atual ou pregressa de 
tabagismo. Existe uma associação forte entre as duas condições especialmente quando 
a carga tabágica excede 20 anos-maço. 
• Exposições ambientais: especialmente à poeira de metais e poeira de madeira. A 
relevância dessas associações é ainda desconhecida. 
• Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE): importante fator associado. 
• Fatores genético: vários genes vêm sendo estudados como potencialmente implicados 
na patogenia da FPI, os principais são: 
(1) mutações nas proteínas surfactante A (SP-A2)11 e C (SFTPC); 
(2) polimorfismo no promotor do gene que codifica a mucina SB (MUCSB) localizado no 
cromossomo 11 (associado a maior risco de FPI, mas também com melhor sobrevida 
para esses pacientes); 
(3) mutação nos genes da telomerase (p. ex., TERT, TERC, DKCI, TINF2) gerando telômero 
curto. Aproximadamente 5% dos casos de FPI correspondem à fibrose pulmonar 
familiar. 
• Agentes microbiológicos: vírus Epstein-Baar, citomegalovírus, vírus da hepatite e 
herpes vírus 7 e 8 vem sendo estudados como potenciais desencadeadores da doença. 
 
Quadro Clinico 
A FPI apresenta quadro clinico inespecífico, sendo os sintomas mais comuns tosse seca 
e dispneia progressiva. Por esse motivo, o tempo entre o aparecimento dos primeiros 
sintomas e o diagnóstico correto costuma ser longo, frequentemente excedendo um 
ano. 
No exame físico, a ausculta pulmonar revela estertores em velcro nas bases 
pulmonares em até 90% dos pacientes. O baqueteamento digital pode ser observado 
em 30 a 40% dos casos e indica pior prognóstico. Sinais de hipertensão pulmonar como, 
segunda bulha hiperfonética, estase jugular e edema de membros inferiores, também 
podem estar presentes em fases mais avançadas da doença. 
 
 
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Diagnóstico 
A FPI é um diagnóstico de exclusão. preciso excluir outras causas de doença pulmonar 
intersticial que se associam ao padrão PIU como aquelas associadas a exposições 
ambientais (p. ex., asbestose, pneumonia de hipersensibilidade crônica), doenças 
sistêmicas (p. ex., colagenoses) e toxicidade por droga. 
A radiografia de tórax tipicamente mostra um infiltrado reticular ou reticulonodular 
bilateral de predomínio nas bases. Nas fases mais avançadas podem-se perceber 
diversas áreas de faveolamento pulmonar, marcadas pela presença de múltiplos cistos 
medindo de 0,5 a 1 cm. 
A TCAR é fundamental para avaliarmos a extensão do comprometimento pulmonar e a 
fase da doença, além de ser suficiente para confirmar o diagnóstico em casos típicos 
(sem necessidade de biópsia – ver Tabela adiante). A presença de múltiplas áreas com 
aspecto de vidro fosco significa uma fase mais precoce, em que predomina o processo 
de alveolite e exsudato mononuclear. As alterações tendem a predominar nas regiões 
subpleurais e parasseptais (um padrão “peribroncovascular” fala contra o diagnóstico 
de FPI). O faveolamento significa fase avançada. É interessante ressaltar que, no mesmo 
paciente, é esperado encontrarmos áreas de vidro fosco e áreas de faveolamento 
entremeadas com áreas de aspecto normal. 
 
 
Devemos excluir outras doenças que podem provocar alterações semelhantes, como 
LES, artrite reumatoide, esclerodermia e asbestose. 
O que pode trazer confusão é a positividade do FAN, presente em 20% dos casos de FPI. 
O esclarecimento diagnóstico em casos duvidosos (aspecto tomográfico “não definitivo” 
de FPI) envolve a realização de uma biópsia pulmonar a céu aberto ou guiada por 
toracoscopia. 
O padrão histopatológico esperado denomina-se Pneumonite Intersticial Usual (UIP), 
que se caracteriza pela presença, numa mesma amostra tecidual, de três padrões 
concomitantes (aspecto em “colcha de retalhos”): 
(1) alveolite mononuclear; 
(2) fibrose alveolar; e 
(3) áreas de faveolamento. 
Os tecidos brônquico e vascular são poupados. 
O tratamento traz pouco ou nenhum ganho para a maioria dos pacientes, que acabam 
evoluindo inexoravelmente para insuficiência respiratória terminal em 3-8 anos 
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(sobrevida média em cinco anos de 30-50%). Assim, apenas uma conduta paliativa pode 
ser adotada (ex.: fisioterapia respiratória, controle da tosse, suporte de O2, paliação da 
dispneia e abordagem das comorbidades). 
O transplante pulmonar pode ser considerado de forma precoce em pacientes que não 
possuem múltiplas doenças associadas! Muitos autores agora preconizam a utilização 
de N-acetilcisteína (600 mg VO 3x ao dia) por conta de seus efeitos antioxidantes, mas 
não existem evidências consistentes de que esta medicação altere a sobrevida ou a 
qualidade de vida do paciente. A pirfenidona (40 mg/kg/dia VO dividido em três doses), 
um agente “antifibrosante”, pode ser usada no lugar da N-acetilcisteína em 
monoterapia, quando disponível. 
 
 
Bronquiectasias 
A bronquiectasia é uma desordem adquirida caracterizada por uma dilatação anormal 
e permanente dos brônquios, podendo ser de distribuição focal ou difusa. 
 
Epidemiologia 
A prevalência de bronquiectasias aumenta com a idade, com uma diferença de 8 a 10 
vezes na prevalência após os 60 anos (300 a 500 / 100.000) em comparação com as 
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idades <40 a 50 (40 a 50 / 100.000). Atualmente, nos países desenvolvidos, a maior parte 
das bronquiectasias é atribuída a doenças sistêmicas. 
Entretanto, em países em desenvolvimento, com menos recursos de saúde, ou em 
comunidades pobres, as bronquiectasias pós-infecciosas continuam sendo um 
importante problema de saúde pública. 
Etiologia 
As bronquiectasias abrangem diversas doenças 
respiratórias e doenças sistêmicas, podendo ser 
divididas em congênitas, adquiridas e 
idiopáticas. Em todo o mundo, cerca de 50% dos 
pacientes permanecem com diagnóstico de 
bronquiectasias idiopáticas, a despeito de um 
protocolo sistemático de investigação 
etiológica. 
 
 
Fisiopatologia 
Macroscopicamente, as vias respiratórias envolvidas pelo processo tornam-se dilatadas, 
tortuosas, flácidas e, em geral, parcialmente obstruídas por secreções purulentas. As 
vias respiratórias mais periféricas costumam estar inflamadas e preenchidas por 
secreções em decorrência da obstrução mais proximal. A longa duração do processo 
obstrutivo pode ocasionar a substituição das pequenas vias respiratórias por processo 
fibrótico acelular. Esse conceito é de suma importância, pois, apesar de a doença ser 
caracterizada pela dilatação das grandes vias respiratórias, o comprometimento das 
pequenas vias respiratórias é fundamental na gênese dos sintomas e na gravidade 
desses pacientes. 
 
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Microscopicamente, parte das vias respiratórias afetadas está espessada por edema e 
células inflamatórias, enquanto outras áreas de mucosa apresentam erosões, úlceras e 
até mesmo formação de abscesso. A inflamação persistente pode levar à metaplasia 
escamosa. Podem ocorrer broncomalácia, hipertrofia muscular e intensa 
neovascularização de artérias brônquicas. 
Embora o processo envolva primariamente as viasrespiratórias, as pneumonias 
recorrentes podem comprometer o parênquima pulmonar com inflamação, edema e 
fibrose, levando à distorção da arquitetura alveolar. Os três mecanismos mais 
importantes que contribuem para a patogênese das bronquiectasias são: 
✓ Infecção 
✓ Obstrução das vias respiratórias 
✓ Fibrose peribrônquica 
 
A resposta inflamatória envolve o recrutamento de neutrófilos e linfócitos T. Ocorre 
liberação de elastase, colagenase e outras substâncias pelos neutrófilos recrutados. Os 
macrófagos e as células epiteliais das vias respiratórias liberam substâncias químicas 
como interleucina-8, fator de necrose tumoral e prostanoides, que influenciam a 
migração de células. 
O resultado final da inflamação na parede brônquica é a destruição de suas camadas 
elástica e muscular, levando às características dilatações das bronquiectasias. A 
distorção brônquica originada desse processo irá proporcionar ainda maior obstrução e 
retenção de secreção, aumentando o processo infeccioso. 
As causas de bronquiectasias são diversas, geralmente envolvendo uma patologia 
infecciosa, tanto diretamente quanto através de uma desordem que proporcione a 
ocorrência de infecções recorrentes ou persistentes. Existem, contudo, algumas 
doenças causadoras de bronquiectasias cujo mecanismo é não infeccioso, mediado por 
uma resposta imune inflamatória, como, por exemplo, na inalação de gases tóxicos e na 
deficiência de alfa-1-antitripsina. 
 
Classificação 
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As bronquiectasias podem apresentar-se de duas formas: como um processo focal ou 
como um processo difuso, como podemos observar no fluxograma a seguir: 
 
 
Em relação à classificação, as bronquiectasias podem ser classificadas em três 
categorias, de acordo com os achados patológicos e broncográficos, em: 
• Bronquiectasias cilíndricas, nas quais os brônquios estão consistentemente alargados; 
• Bronquiectasias varicosas, nas quais existem constrições em segmentos de 
bronquiectasias cilíndricas, causando uma irregularidade que lembra as veias varicosas; 
• Bronquiectasias saculares ou císticas, nas quais a dilatação aumenta em direção à 
periferia pulmonar, o que causa uma estrutura em formato de balão. 
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Quadro Clinico 
A manifestação clínica predominante nas bronquiectasias é a tosse persistente com 
grande produção de expectoração purulenta. Hemoptise ocorre em 50-70% dos casos, 
podendo eventualmente ser de grande monta. O paciente apresenta infecções 
respiratórias repetidas, quando há uma exacerbação do quadro clínico, com piora da 
tosse e surgimento de dispneia. 
 
Diagnostico 
A avaliação diagnóstica envolve a identificação das bronquiectasias, a busca da causa 
etiológica e a avaliação da gravidade da doença. 
Ao exame físico, o quadro bronquiectásico pode apresentar-se clinicamente como 
doença indolente, supurativa ou com hemoptise. 
A apresentação como doença indolente envolve o fato de as bronquiectasias poderem 
ser encontradas em indivíduos assintomáticos ou em pacientes com apenas tosse leve. 
A caracterização desse grupo de pacientes deve-se ao avanço no diagnóstico radiológico 
por imagem ter tornado mais fácil a identificação de graus menores de bronquiectasias, 
ampliando o diagnóstico da doença. 
Já os pacientes com doença supurativa apresentam tosse e expectoração crônicas. A 
expectoração pode ter aspecto variável (mucoide, mucopurulento ou purulento). 
Podem ocorrer episódios de exacerbação, caracterizados por aumento do volume e da 
purulência da expectoração, e comprometimento sistêmico como febre, fraqueza e 
perda de peso. 
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No exame físico, podem ser auscultados ruídos adventícios, como crepitantes, roncos 
ou sibilos, os quais dão pistas para o diagnóstico. O principal diagnóstico diferencial 
diante desses achados é a bronquite crônica. 
O raio X de tórax pode mostrar sinais sugestivos de bronquiectasias, porém o exame 
padrão-ouro para diagnóstico é a tomografia computadorizada de tórax de alta 
resolução. A TC (Figura 1) geralmente revela os seguintes achados: 
(1) dilatação da via aérea, demonstrada por uma relação luz brônquica – vaso adjacente 
maior que 1,5 e por um não estreitamento da via aérea em direção à periferia; 
(2) espessamento da parede brônquica; 
(3) presença de plugs mucopurulentos nas vias aéreas, com aprisionamento de ar e 
formação de cistos. 
Quando a bronquiectasia é de padrão focal, deve-se realizar uma broncoscopia para 
avaliação de uma possível obstrução de vias aéreas, proporcionada, por exemplo, por 
um corpo estranho ou um tumor. As provas de função pulmonar estão sempre indicadas 
para quantificação da repercussão funcional da doença, geralmente apresentando um 
padrão obstrutivo. 
 
 
 
 
Tratamento 
As exacerbações são tratadas com antibioticoterapia; os principais germes envolvidos 
são o Haemophilus influenza, a Pseudomonas aeruginosa e o Streptococcus 
pneumoniae. Os antibióticos de escolha são as quinolonas respiratórias (ex.: 
levofloxacina) por 7-14 dias. Nos pacientes críticos, pode-se optar pelo uso parenteral 
de duas drogas antipseudomonas (ex.: ceftazidime e amicacina). 
A cultura e Gram do escarro podem auxiliar na decisão terapêutica, com a coleta 
estando indicada principalmente nos casos graves, não responsivos ao antibiótico inicial 
ou com episódios recorrentes. O uso de antibiótico profilático também já foi avaliado 
nas bronquiectasias, com resultados não definitivos. A recomendação atual é sua 
utilização nos pacientes com exacerbações frequentes (> 3-4 vezes por ano), sendo 
geralmente administrado um macrolídeo (ex.: azitromicina); sua grande limitação é a 
resistência da Pseudomonas aeruginosa a esse fármaco. 
Havendo a detecção dessa bactéria em alguma cultura de escarro e uma resposta 
inadequada da terapia profilática com antibioticoterapia oral, pode-se optar pelo uso 
crônico de antibióticos inalatórios (ex.: tobramicina). 
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Medidas de higiene brônquica também fazem parte da terapêutica das bronquiectasias. 
Essas medidas incluem: fisioterapia respiratória, manutenção de uma hidratação 
adequada e uso de mucolíticos (principalmente pela via inalatória) como a N-acetil 
cisteína (Fluimicil®). Nenhuma dessas medidas mostrou-se claramente eficaz nos 
estudos, porém geralmente são recomendadas. 
O uso de broncodilatadores é particularmente benéfico nos pacientes com doença 
obstrutiva com padrão de reversibilidade na espirometria. 
Devido ao caráter inflamatório da patologia, o uso de corticoides inalatórios foi testado 
em estudos pequenos, mostrando-se drogas úteis, com redução da tosse e da 
expectoração e melhora da PFP. Nos pacientes com doença localizada e com controle 
sintomático ruim com as medidas descritas, a cirurgia com ressecção do segmento 
acometido é uma opção. 
O transplante pulmonar pode ser indicado nos pacientes com doença difusa com falha 
da terapia medicamentosa. 
Os casos de hemoptise devem ser manejados inicialmente com a localização da lesão 
sangrante através de TC de tórax e de broncoscopia, com posterior embolização arterial 
brônquica do segmento acometido. Nos casos não responsivos, procede-se à ressecção 
cirúrgica do segmento que contém a lesão hemorrágica.