Gestação Múltipla, Prolongada e Sofrimento Fetal

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GESTAÇÃO MÚLTIPLA, PROLONGADA E SOFRIMENTO FETAL
INTRODUÇÃO
· Gestações múltiplas (gemelares) resultam de:
· Fertilização de 2 ou mais óvulos;
· Divisão de um único ovulo fertilizado (mais de 1 embrião).
· Nas últimas décadas aumento significativo na incidência, maternidade tardia, métodos de reprodução assistida.
· Patologias maternas:
Gabriela de Godoy 
Medicina 
· 
2
· Hiperêmese gravídica = principalmente no início da gestação por conta da quantidade do hormônio lactogênico placentário.
· Diabetes gestacional 
· Anemia 
· Hemorragia pós parto
· Parto cesariano agendado para evitar riscos de complicações.
· Pré-eclâmpsia
· Descolamento prematuro da placenta 
· Depressão pós parto
· 
· Maiores riscos da gestação múltipla estão associadas ao feto:
· Mortalidade neonatal – 5-6x maior 
· Risco de paralisia cerebral: 8x > gemelares comparado gestações únicas.
· 25% partos prematuros -> gravidez gemelar.
· Há 2 tipos de gestação gemelar:
· Gestação monocoriônica (MC): são gerações decorrentes de 1 único ovulo que foi fertilizado, formou apenas 1 embrião e acabou se dividindo e formando 2 fetos. 
· Gestação dicoriônica (DC): dois óvulos, dois espermatozoides que originaram 2 fetos diferentes. 2 placentas. 
· Riscos maternos e obstétricos 
· Tipo e gravidade patologia fetal associadas é marcadamente independente: protocolos de controle clínico devem ser adequados a cada gravidez, de acordo com a corionicidade. 
INCIDÊNCIA E EPIDEMIOLOGIA
· Incidência de gestação múltipla espontânea: 1% 
· Gestações duplas: 1/89
· Gestações triplas: 1/892
· Gestações quádruplas: 1893
· Incidência real: 3% a 4% de todas as gravidezes.
· Risco de ocorrência gravidez dizigótica (DZ) 
· Idade materna avançada (> 35 anos)
· Causas étnicas 
· Familiares: se for na família do marido que tem gêmeos isso não interfere a probabilidade maior da mulher de ter gêmeos iguais. Questões familiares só vamos ter mais chances se for no lado da mulher e são gêmeos diferentes (dizigóticos) e não pelo lado do marido.
· Gestações gemelares naturalmente concebidas:
· 2/3 dizigóticas (DZs)
· 1/3 monozigóticas (MZ)
· Técnicas assistida: associadas especialmente com gestações DZs, mas também favorecem a ocorrência de gestações MZs.
· A gestação Monocoriônica/Monoamniótica e Monocoriônica/Diamniótica são decorrentes de gestações monozigóticas = 1 único espermatozoide formou 1 zigoto se dividiu e formou 2 fetos. Por isso vai ser sempre monocoriônica pois é somente 1 massa placentária.
· Monocoriônica sempre decorrente de uma gestação monozigótica pode ter 2 condições diferentes única placenta e ter 2 bolsas – Diamniótica OU ter única placenta e ter somente 1 bolsa amniótica – Monoamniótica.
· Córion = placenta 
· Dicoriônica/Diamniótica 2 placentas 2 bolsas amnióticas podem ser do mesmo sexo e de sexos diferentes.
TIPO DE GESTAÇÃO MÚLTIPLA – ZIGOZIDADE
· Gravidez MZ ou monocoriônica:
· Único ovulo fertilizado que se divide em dois embriões distintos 
· Mesmo conjunto de cromossomos em cada zigoto 
· Gêmeos idênticos 
· Gravidez DZ:
· Fecundação de dois óvulos separados 
· Geneticamente deferentes 
· Cada zigoto conjunto individual de cromossomos 
· Gêmeos fraternos ou não idênticos (podem ser do mesmo gênero)
· Frequência de gêmeos dizigóticos varia:
· 
· Idade materna 
· Paridade 
· História familiar materna 
· Peso e altura maternos 
· Estado nutricional 
· Raça 
TIPOS DE GESTAÇÃO MÚLTIPLA – CORIONICIDADE
· Temos corionicidade e amnionicidade:
· Descrevem a placentação e a composição da membrana de uma gravidez 
· Determinação corionicidade e amnionicidade: essencial no manejo clínico de gestações múltiplas.
· 1 córion = 1 placenta 
· 1 âmnio = 1 bolsa
· Gestações monocoriônica tem maior risco de complicações do que as gestações dicoriônicas.
TIPOS DE GESTAÇÕES MULTIPLAS
· Gestações DZ:
· Sempre DC/DA com cada feto possuindo sua própria placenta e cavidade amniótica.
· Corionicidade das gestações MZ: determinada pelo tempo de ocorrência da divisão do óvulo fertilizado. **
· Divisão (2 a 3 dias): precede a separação de células que se tornam cório e resulta em gravidez DC/DA. Diamniótica. 
· Após 3 dias: geminação não pode dividir cavidade coriônica a partir daí vai ter placenta monocoriônica.
· Quando a divisão ocorre entre o 3 e 8 dia: gravidez MC/DA (monocoriônica/Diamniótica) *
· Dias 8 e 12: âmnio já se formou gravidez MC/MA (monocoriônica/Monoamniótica) *
· Clivagem embrionária (dias 13 e 15): gêmeos unidos (Gemelaridade imperfeita) *
DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO DA CORIONICIDADE
· Exame ultrassonográfico (1º trimestre):
· Determinação da corionicidade com segurança praticamente todos os casos 
· Datação da gestação pois dependendo do tipo de gestação e complicação as condutas vão ser diferentes dependendo da data gestacional. 
· Estudo anatômico precoce 
· Rastreamento da anomalias cromossômicas
· GESTAÇÃO DC – DICORIÔNICA 
· Definida a partir da 5ª semana 
· Visualização do número de sacos gestacionais 
· Presença de septo espesso entre eles - sinal do lambda (como no ultrassom abaixo) - dicoriônica/Diamniótica **** 
· Na figura acima, a membrana divisória é final, não tem o sinal de lambda chamamos do sinal do T = é fina durante toda a sua extensão gestação monocoriônica e Diamniótica. **
· Entre 9ª e 14ª semanas: projeção do componente coriônico entre as membranas amnióticas – base de inserção placentária – sinal de lambda característico das gestações DC
· Sinal de Lambda: Patognomônico da gravidez DC – presente em até 15 semanas em todas as gravidezes DC, na 16ª semana em 97% e na 20ª semana em 87%.
· GESTAÇÃO MC: **
· 6ª semana: mais de um embrião no interior do mesmo SG.
· Âmnio: identificado a partir da 8ª a 10ª semana.
· Final do 1º trimestre: fusão das membranas amnióticas adjacentes – septo fino – insere abruptamente na placenta = sinal T gravidez MC/DA
· Não visualização da membrana amniótica na gravidez MC/MA
· Na figura acima só tem 1 cavidade amniótica único saco gestacional Monocoriônica e Monoamniótica ***
DATAÇÃO DA GESTAÇÃO / AVALIAÇÃO DA MORFOLOGIA
· Datação = usamos o CCN (comprimento cabeça-nádega) do maior feto – para evitar subestimação (feto restrito precoce).
· 20% dos casos diferença média crescimento 1º trimestre de 3% a 5% CNN até 84mm 13 semanas e 6 dias no máximo, pois é a melhor fase para avaliar a morfologia fetal e para fazer a datação.
· Até 13 semanas o erro do ultrassom é de 3 dias 
· Até 20 semanas o erro máximo é de 7 dias, após essa data o erro aumenta muito e dificulta.
· Discordância de CCN >10% eu tenho que ficar de olho pois pode haver aumento de resultados adversos nas gestações MC e DC:
· 
· Aborto 
· Morte fetal > 24 semanas 
· Discrepância de peso no nascimento 
· Parto prematuro 
· Malformações fetais 
· 
· Gemelar aumenta 4cm da idade gestacional esperada. Se nós formos medir a altura uterina da paciente temos que esperar que estará 4cm maior que a idade gestacional. Por ex. 30 semanas altura uterina 34cm.
· Quanto maior o feto mais diferença na idade gestacional vai dar por isso é importante fazer ultrassom até no máximo 20ª semana de gestação. 
· Prevalência defeitos estruturais
· Gravidez DC: igual gravidez única (1%) e na gravidez MC: 4%
· Defeitos estruturais mais frequentes MC:
· Linha média 
· Cardiopatias (4x mais frequentes)
· Divisão assimétrica da massa celular 
RASTREAMENTO DAS ANOMALIAS CROMOSSOMICAS - ANEUPLOIDIAS
· Rastreamento de aneuploidias: 1º trimestre 
· Aneuploidias = defeito na quantidade correta de pares de cromossomos. Para isso vamos fazer o exame translucência nucal.
· Gravidez DC: risco individual para o feto TN (translucência nucal – exame) de cada feto 
· Gravidez MC: risco único (dois gêmeos) pois só tem uma massa cromossômica TN média fetos 
· “Triagem de primeira escolha e que possui taxa de detecção de trissomia 21 próxima a 89,3%, semelhante a detecção em gestações simples, com taxa de falsos-positivos em 5,4% das gestações”
· Procedimento invasivo: indicado na presença de cálculo e risco > 1/250 em um ou ambos os gêmeos.· Técnica escolha: biopsia de vilo corial (BVC)
· Gravidez MC: única amostra 
· Gravidez DC: amostra de ambos
· Gravidez MC:
· Discordância de TN 
· Ducto venoso ou refluo de válvula tricúspide
· Manifestação precoce da síndrome de transfusão feto-fetal (STFF) *** 
· Reavaliação com 16 semanas para tentar diferenciar STFF (classificar e decidir terapia) ou uma suspeita de cromossomopatia (oferecer amniocentese).
CONTROLE PRÉ-NATAL E AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA
· A periodicidade do controle pré-natal e avaliações ecográficas dependerão da corionicidade.
· Principais objetivos da US são:
· Gravidez MC: US doppler 15/15 dias – 16 e 26 semanas diagnóstico precoce da STFF (12%) e sequência de anemia-policitemia (TAPS) (5%).
· Controle pré-natal:
· 2 a 3 semanas – a partir 28ª semana 
· Semanalmente – a partir 36ª semana 
· Estudo com doppler – fetos suspeitos RCIU
· Gravidez MC: 1/3 complicação – controles quinzenais 
· STFF
· TAPS 
· Restrição de crescimento intrauterino seletivo (RCIUs)
· Maior risco de malformações
· Ecografia fetal com 20 a 22 semanas **
RESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO
· Gestações MC sem complicações a resolução da gravidez de forma eletiva, a resolução vai depender da quantidade de bolsa – amnionicidade. 
· Amnionicidade:
· MC/DA: sem nenhuma complicação resolução da gravidez após 36 semanas e antes das 38 semanas.
· MC/MA: sem nenhuma complicação resolução da gravidez após 32 semanas e antes das 33 semanas - amadurecimento pulmonar 48 a 72 horas antes da cesárea. Nós interrompemos antes das 34 semanas pois pode ocorrer entrelaçamento de cordões e morte dos dois fetos.
· As gestações monocoriônicas geralmente são as que mais tem complicações, sendo a Diamniótica mais do que a Monoamniótica porém a Monoamniótica tem que ser resolvida primeiro por conta da complicação de entrelaçamento de cordões. 
· Quando tiver uma gestação Monoamniótica DA ou MA com complicação, a resolução será de acordo com a complicação.
SÍNDROME DE TRANSFUSÃO FETO-FETAL - STFF
· Fisiopatologia e história natural:
· Base anatômica: anastomoses vasculares, que facilitam um desequilíbrio crônico na troca de sangue
· Uma única placenta e 2 cordoes umbilicais os vasos de um leito da placenta muitas vezes começam a se anastomosar com os vasos do outro leito fetal esses vasos fazem essas anastomoses profundas e passa a ter alterações venoarteriais e arteriovenosas ocorre um desequilíbrio nesse fluxo sanguíneo entre um feto e outro esse desequilíbrio vai causar a síndrome de transfusão pois um feto vai passara a ser um feto doador e outro feto receptor.
· Os dois fetos vão ser maleficiados, vão ter complicações decorrentes desse desequilíbrio do fluxo sanguíneo.
· Placenta MC:
· Cada feto – próprio território vascular 
· Zona intermediaria: conexões vasculares ou anastomoses interfetais
· Maioria dos casos: troca de sangue equilibrada e permanente 
· A distribuição, o número de anastomose e a direção do fluxo em um ou outro sentido condiciona um desbalanço de sangue e o aparecimento do STFF em 10 a 12% dos casos.
· Feto doador vai ter hipovolemia e hipertensão pelo baixo de fluxo que vai para o rim do feto com isso vai ativar o sistema renina angiotensina feto vai ser hipertenso além de ter hipertensão o feto vai urinar menos e consequentemente vai ter uma diminuição do líquido amniótico (que é a excreção do feto) – oligoâmnio restrição de crescimento intraútero e se o oligoâmnio persistir o feto pode ter atelectasia pulmonar (colabamento de pulmão). ******* 
· Feto receptor: desenvolvendo hipervolemia e hipertensão (substâncias vasoativas do doador) feto que recebe muito fluxo sanguíneo aumento da filtração renal com isso ele vai urinar mais aumento do líquido amniótico - Polidrâmnio  o coração vai ficar supercarregado por conta da hipervolemia falência cardíaca – no ultrassom vai aparecer com edema, derrame pericárdico, ascite e hepatomegalia.
· Evolução espontânea do STFF:
· Taxa de mortalidade de 100% antes de 20 semanas e mais de 80% entre 21 e 26 semanas, com mais de sequelas graves em sobreviventes. 
STFF – DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO
· Sinais preditivos 
· Presença de discordância de TN > ou igual a 20%.
· Ducto venoso com onda A reversa. 
· Refluxo tricúspide em qualquer um dos fetos. 
· Discordância precoce na quantidade de líquido amnióticos. 
· Diagnóstico:
· Sequência oligo-polidrâmnio = seguintes critérios:
· Receptor: maior bolsão vertical > 8cm (quando estiver < ou = 20 semanas); > 10cm (> 20 semanas).
· Doador: maior bolsão vertical < 2cm
· Doppler: não necessário para diagnóstico útil para o estadiamento e a progressão da doença.
· Para o estadiamento usamos a classificação do Quintero et al.(1999) – 5 estágios evolutivos: grau de severidade e o prognostico da doença. 
STFF – TRATAMENTO E RESULTADOS
· Tratamento do STFF:
· Abalação a laser por fetoscopia.
· Amniodrenagem seriada 
· Conduta expectante ou parto
· Conduta: idade gestacional, estágio da doença, disponibilidade de recursos e manifestações maternas:
A. Estágio 1 e comprimento colo cervical > 25mm:
· Manejo expectante em vez de terapia invasiva (grau de recomendação 2C).
· Resolução da gravidez: 36 a 37 semanas se o estágio TTTs e os sintomas permanecerem estáveis.
B. Estágio 1 e IG 16 e 26 semanas e comprimento cervical < ou = a 25mm:
· Ablação vascular por laser (grau de recomendação 1B).
· Indicada a amniodrenagem seriada na dificuldade de transferência a um centro terciário que tenha experiencia no procedimento. 
· Resolução da gravidez: 36 a 37 semanas (ausência de complicações)
C. Estágio 1 + idade gestacional > 26 semanas e colo cervical < ou = 25mm:
· Amniodrenagem seriada em vez de ablação a laser (grau de recomendação 2C)
· Ablação a laser em idades gestacionais > 26 semanas: sujeita a várias limitações técnicas.
· Resolução da gravidez: 36 e 37 semanas (ausência de complicações).
D. Estágio II a IV entre 16 e 26 semanas:
· Ablação a laser das anastomoses placentárias (grau de recomendação 2B)
· Resulta em maior prolongamento da idade gestacional, maior sobrevivência neonatal e melhor resultado neurológico a longo prazo. Utiliza-se a técnica seletiva sequencial seguida da dicorionização completa da placenta (método de Solomon). 
E. Estágio V
· Se um feto morreu – principais preocupações para o outro par gemelar.
· Morte (risco 10%)
· Comprometimento neurológico (10 a 30% de risco)
· Circulação placentária compartilhada 
· Resolução de gravidez: termo (ausência de complicações)
SEQUÊNCIA DE ANEMIA-POLICITEMIA
· Prevalência e história natural 
· Origem da sequência de anemia-policitemia, conhecida como TAPS – mesma da STFF: presença de um padrão de anastomoses vasculares que produzem passagem de sangue desequilibrada de um gêmeo para outro.
· Essas anastomoses são mais superficiais por isso o desequilíbrio é menor.
· Gravidade menor.
· TAPS: STFF de menor magnitude 
· Anastomose muito pequenas (<1mm) e tipo arteriovenosas (AV), unidirecionais sem anastomose arterio-arterial (AA) acompanhante.
· Pequenas anastomoses permitem a passagem lenta de sangue de um gêmeo para outro, levando gradualmente a níveis de hemoglobina discordantes.
· Gêmeo receptor: policitêmico 
· Gêmeo doador: anêmico 
· Lentidão do processo: compensação hemodinâmica 
· Não há discordância do volume do líquido amniótico 
· Policitemia grave pode levar a trombose fetal e placentária, enquanto a anemia grave pode levar a hidropsia fetal
· Forma espontânea: cerca de 3% a 6% das gestações MC/DA
· Maioria dos casos: diagnosticada no final do segundo ou terceiro trimestre.
· Ocorre em 2% a 13% dos casos de STFF tratados com ablação a laser.
DIAGNÓSTICO – SEQUÊNCIA TAPS
· Diagnóstico: baseado na avaliação do pico sistólico da artéria cerebral média (VPS-ACM), cujas mudanças estão relacionadas a presença de alterações no nível do hematócrito fetal.
· Usa o doppler para o diagnóstico.
· Critérios diagnósticos:
· Diagnóstico confirmado de monocorionicidade 
· Doador: PS-ACM > 1,5 MoM; (a velocidade do pico sistólico na artéria cerebral média é grande)· Receptor: PS-ACM < 1 MoM. (a velocidade do pico sistólico na artéria cerebral média é pequena) 
· Recomenda-se a VPS-ACM a cada duas semanas em todas as gravidezes MC e nos casos de STFF tratados com laser semanalmente.
· Discordância placentária – tipicamente observada em ultrassom:
· Doador anêmico possui placenta hiperecoica e espessada = placenta mais esbranquiçada.
· Receptor pletórico tem placenta hipoecoica mais fina = placenta mais escura.
· Demarcação entre territórios do doador e receptor.
· Também pode haver discordância de crescimento.
· Diagnóstico pós-natal:
· Diferença de hemoglobina entre os gêmeos > ou = 8,0 g/mL
· Relação de reticulócitos > 1,7 (contagem de reticulócitos gêmeo doador / gêmeo receptor
· Presença de pequenas comunicações vasculares na superfície placentária.
· Gravidade TAPS – estagiada no pré-natal:
· Estágio 1. VPS-ACM > 1,5 MoM (doador) e < 1,0 MoM (receptor)
· Estágio 2. VPS-ACM > 1,7 MoM (doador) e < 0,8 MoM (receptor)
· Estágio 3. Estágio 1 ou 2 associado ao comprometimento cardíaco – Doppler criticamente anormal (diástole zero ou reversa – AU, fluxo pulsátil – VU, aumento IP ou fluxo reverso no ducto venoso.
· Estágio 4. Hidropsia do doador. 
· Estágio 5. Morte de um ou ambos os fetos. 
TRATAMENTO E RESULTADOS – TAPS
· Conduta não está completamente estabelecida 
· Coagulação das comunicações vasculares por laser: único 
· Sinais de gravidade: transfusão intrauterina (everter o estado anêmico)
· Resolução da gravidez
RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO INTRAUTERINO SELETIVO – BASES FISIOLOGICAS
· Presença de RCIU em um único feto, produzido por distribuição assimétrica da placenta: insuficiência placentária seletiva. 
· 12 a 25% das gravidezes MC/DA. 
· Anastomoses interfetais. 
DIAGNÓSTICO, CLASSIFICAÇÃO E HISTÓRIA NATURAL
· Diagnóstico: crescimento abaixo do percentil 10 em um feto.
· Discordância peso fetos superior a 25%
· RCIU: muito alto (2 gêmeos)
· Óbito feto restrito: feto normal - risco de 25% de morte e 25% a 45% de sequelas neurológicas graves.
· Nós usamos do doppler da artéria umbilical do feto afetado para dar o diagnóstico.
RCIU SELETIVA – CLASSIFICAÇÃO
· Insonação AU: nível da inserção placentária do cordão umbilical e com velocidades de aquisição do sonograma muito baixa para poder flagrar o padrão intermitente ou diástole zero / diástole reversa da artéria umbilical.
· Tipo 1: apresenta artéria umbilical com fluxo positivo contínuo do feto restrito, surgimento em média com 23 semanas, menor taxa de discordância de crescimento (29%), risco de óbito fetal de 3 a 4%, e ausência de dano neurológico.
RCIU – TRATAMENTO E RESULTADOS
· Tratamento de acordo com o tipo de RCIU
· RCIUs Tipo 1:
· Conduta expectante. 
· Acompanhamento com doppler semanal ou quinzenal. 
· Resolução: se tiver piora doppler da AU (artéria uterina). 
· Parto: 34 a 36 semanas. 
· RCIUs tipo 2 e tipo 3:
· Não existe tratamento ideal 
· Feticídio seletivo do feto restrito ou laser até 26ª semana.
· Momento do parto: seguimento rigoroso do ducto venoso (deterioração fetal) – 7/7 dias – 26/28 semanas e 24/24h após esse período.
· Parto entre 32 e 34 semanas se ausência de complicações.
GÊMEO ACÁRDICO
· Outra condição da gestação MC/DA
· Incidência: 1/35.000 nascidos vivos e representa cerca de 1% das gestações MC.
· Etiologia: exclusiva da gravidez MC.
· Feto em que não se forma completamente, um dos fetos não tem coração.
· Sequência TRAP:
· Temos um feto bomba – circulação normal fetal que sustenta o outro feto e por isso ele pode ser complicações cardíacas também.
· Parte do seu débito cardíaco – anastomoses arterio-arteriais placentárias artéria umbilical e circulação sistêmica cogêmeo receptor circulação reversa nesse gêmeo.
· Gêmeo acárdico: não possui coração funcional 
· Fluxo direto e de alta pressão sistêmica: fornecida pelo feto bomba 
· Presença de anastomoses arterio-arteriais: permite sangue seja bombeado do gêmeo normal para o gêmeo acárdico sem passar por um leito capilar.
DIAGNÓSTICO
· TRAP:
· Gestações MC – um feto anatomicamente normal e outro não possui estruturas cardíacas e/ou atividade aparentes.
· Diagnóstico definitivo: fluxo pulsátil na artéria umbilical em direção ao acárdico.
· Gêmeo bomba – sinais de insuficiência cardíaca de alto débito:
· 
· Polidrâmnio 
· Cardiomegalia 
· Derrames pericárdicos e pleurais 
· Ascite 
· Regurgitação tricúspide 
· Risco é maior quando a proporção de peso do gêmeo acárdico para o gêmeo bomba excede 0,70.
CONDUTA
· 18 e 27 semanas de gestação com sinais indicativos de meu prognostico:
· Intervenção 
· Tratamento uterino a laser: gestações < 16 semanas 
· Gestações > 16 semanas: ablação RFA – maior taxa de fluxo sanguíneo.
· Gestações TRAP – 34 e 36 semanas 
· Condições clínicas paciente e se há sinais indicativos de comprometimento no gêmeo bomba: antecipação do parto.
· Resolução via cesárea: distorcida de apresentação, escore de perfil biofísico baixo para o gêmeo bomba, gestação MC/MA ou outras contraindicações para o parto vaginal.
GRAVIDEZ MONOCORIONICA E MONOAMNIÓTICA (MC/MA)
· Incidência de gêmeos Monoamnióticos 
· 1 em cada 10.000 gestações espontâneas 
· 1% das gravidezes gemelares 
· 5% das MC 
· Gêmeos MC/MA:
· < risco de STFF do que gêmeos MC/DA 
· Anormalidades maiores – 7% a 28% dos gêmeos MC/MA 
· Anormalidades cardíacas congênitas: mais comuns que na gravidez única 
· Avaliação da anatomia fetal a partir da 18ª semana 
· Ecocardiografia fetal: indicações padrão ecocardiografia fetal.
Monitoramento e complicações
· Mortalidade fetal: +/- 20% de todas as gestações MC/MA 
· Entrelaçamento de cordões 
· Monitorização com CTG convencional a partir da 14 a 28 semanas e internação na 28ª semana 
· Administração de corticosteroides pré-natais: 28ª semana.
· Resolução da gravidez:
· Alta taxa de mortalidade fetal nessas gravidezes: parto por cesariana entre 32 e 24 semanas de gestação (recomendação 2B).
GÊMEOS CONJUGADOS
· Gêmeos Monoamnióticos – 1,5 por 100.000 nascimentos em todo o mundo 
· Mais frequente em fetos femininos que masculinos 
· Diagnóstico: gestações MC/MA 1º trimestre – polos embrionários fetais intimamente associados e não mudam de posição um com outro.
· Outros achados:
· 
· Hiperextensão fetal 
· Aumento da TN ou higroma cístico 
· Ausência de movimentos em separado dos gêmeos 
· Embriões justapostos – único movimento cardíaco no meio 
· Menos membros que o esperado 
· Único cordão umbilical (+ 3 vasos)
· Cabeças o nádegas – mesmo nível entre si
· Anomalias congênitas: sempre presentes nos gêmeos conjugados.
· Doppler colorido, ecocardiografia fetal e US 3D – confirmar diagnostico e esclarecer a anatomia – avaliar o prognostico e tomada de decisões pré e pós-natal ]
· Ressonância magnética fetal: definir de forma mais completa a anatomia compartilhada e planejamento cirúrgico antes do parto.
· Prognóstico: pobre 
· Anomalias impedem sobrevivência de um ou ambos os fetos – separação cirúrgica 
· Nos gêmeos conjugados não vamos ter entrelaçamento do cordão – movimento conjugado 
· Incisão uterina ideal: incisões abdominais e uterinas – suficientemente grandes para evitar traumas obstétricos.
COMPLICAÇÕES DA GRAVIDEZ DICORIÔNICA
· Prematuridade 
· RCIU: 10% maior que gestações únicas – um dos fetos 
· Diagnóstico e tratamento do RCIU em DC: igual de uma gestações única 
· Classificação da RCIU: grau de restrição e nas alterações ao doppler.
PREVENÇÃO PRÉ-ECLÂMPSIA
· Gravidez múltipla:
· Fator de risco médio da pré-eclâmpsia (pré-eclâmpsia tardia)
· Iniciar o tratamento preventivo 
· AAS 150 mg (a noite) de 11 a 14 semanas até 36 semanas:
· Primípara 
· Idade materna > ou = 40 anos 
· Intervalo gestacional > 10 anos 
· IMC > 35kg/m2
· História familiar de pré-eclâmpsia 
· Pacientes com história de risco epidemiológico de pré-eclâmpsia: também prescrevemos AAS .
· Nefropatia crônica 
· Diabetes pré-gestacional 
· HAC 
· História de pré-eclâmpsia em gestação anterior 
· Doenças autoimunes: SAF -LES 
PREVENÇÃO DA PREMATURIDADE
· Prematuridade: morbidade e a mortalidade neonatal 
· Risco PP: 8a 12x maior que em gravidez única 
· Colo curto durante o segundo trimestre: melhor preditor.
· Encurtamento do colo: comprimento do colo diminui mais durante a gestação quanto maior o número de fetos.
· Velocidade do encurtamento:
· Gestações únicas normal – 0,6mm/semana 
· Gestações gemelares – 0,9 mm/semana 
· Trigemelares – 1,2 mm/semana 
· Colo curto: aumenta 6,3x risco de parto antes de 28 semanas e mais do dobro do riso de parto antes das 32 semanas.
· A prevenção da prematuridade se faz com progesterona vaginal micronizada: 200 ou 400mg/dia (melhor 400 mg) – 2º T.
· Resolução:
· Risco de parto < 33 semanas 
· Mortalidade neonatal 
· Redução da mortalidade perinatal 
· Desconforto respiratório 
· Peso < 1,5kg 
· Uso de ventilação mecânica
· Além da progesterona, fazemos maturação pulmonar entre 28 e 32 semanas no feto. **
ORIENTAÇÕES GERAIS SOBRE A RESOLUÇÃO DA GRAVIDEZ
· Idade gestacional da resolução dos casos que não houve complicações:
· Gêmeos DC/DS: 38 +0 a 38 +6 semanas 
· MC/DA: 36 + 0 a 36 + 6 semanas de gestação 
· Gêmeos MC/MA: 32 a 34 semanas 
· Via de parto 
· MC/MA, gestação multifetal ou gêmeos acolados com prognóstico = parto cesariano 
· Apresentação cefálico-cefálico = parto vaginal 
· Primeiro gêmeo em apresentação não cefálica = cesariana 
· Primeiro cefálico e segundo não cefálico = parto vaginal com extração pélvica do segundo gêmeo (experiencia da equipe e paciente fornecer o consentimento informado). 
· Grande diferença de peso entre gêmeos ou peso do segundo gêmeo para indicar via abdominal (segundo feto com peso < 1,5kg)
· Gestação monocoriônica: clampear cordão imediatamente – evitar fenômenos agudos de transfusão intergêmeos.
· Após clampeamento do cordão do primeiro: verifica-se a apresentação do segundo gêmeo, mantendo a bolsa integra.