INTOXICAÇÃO POR MEDICAMENTO

Prévia do material em texto

INTOXIÇÕES POR MEDICAMENTO
VICTORIA BORN - P4
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS 
EFEITOS CARDIOVASCULARES: 
 Efeitos anticolinérgicos e inibição da
recaptação neuronal de
catecolaminas levam à taquicardia e à
hipertensão branda
Bloqueio adrenérgico periférico
causa vasodilatação e contribui para
a hipotensão.
Efeitos depressivos sobre a
membrana (semelhantes à quinidina)
causam depressão do miocárdio e
distúrbios de condução cardíaca por
inibição dos canais de sódio rápidos
que iniciam o potencial de ação da
célula cardíaca. A acidose respiratória
ou metabólica poderá contribuir para
a citotoxicidade por inibição
posterior do canal de sódio rápido.
 Toxicidade anticolinérgica (p. ex.,
sedação e coma), porém o choque é
provavelmente resultante da inibição
da recaptação da norepinefrina ou da
serotonérgica no cérebro ou de
outros efeitos centrais
A) MECANISMO DE TOXIDADE
 
A toxicidade dos antidepressivos
tricíclicos afeta primeiramente os
sistemas cardiovascular e nervoso
central, sendo os efeitos: 
1.
2. EFEITOS SOBRE O SISTEMA NERVOSO
CENTRAL:
3. FARMACOCINÉTICA:
 Os efeitos anticolinérgicos desses
fármacos podem retardar o esvazia-
mento gástrico, resultando em absorção
lenta ou deficiente. A maioria desses
fármacos é ex- tensamente ligada aos
tecidos corporais e às proteínas do
plasma, resultando em volumes de
distribuição muito amplos e em meias-
vidas de eliminação longa. 
Os antidepressivos tricíclicos são
metabolizados primariamente pelo
fígado, com apenas uma pequena fração
sendo excretada inalteradamente pela
urina. Os metabólitos ativos podem con-
tribuir para a toxicidade; diversos
fármacos são metabolizados, gerando
outros antidepressivos tricíclicos bem
conhecidos (p. ex., amitriptilina gera
nortriptilina, imipramina gera
desipramina).
DOSE TÓXICA
 Doses inferiores a 10 vezes a
dose diária terapêutica poderá
produzir intoxicação grave. Em
geral, a ingestão de 10 a 20
mg/kg é potencialmente fatal.
EFEITOS ANTICOLINÉGICOS:
Sedação; 
Delírio; 
Coma; 
Pupilas dilatadas; 
Pele e membranas mucosas secas, 
Sudorese reduzida; 
Taquicardia; 
Sons intestinais reduzidos ou
ausentes; 
Retenção urinária.
Condução Cardíaca anormal;
Arritmias; 
Hipotensão.
B) APRESENTAÇÃO CLÍNICA: 
 Dependendo da dose e do fármaco, os
pacientes poderão apresentar alguns ou
todos esses efeitos tóxicos. Os sintomas
geralmente têm início em 30 a 40
minutos após a ingestão, mas poderão
ser retardados devido à absorção
intestinal lenta ou deficiente. Pacientes
que estão inicialmente acordados
poderão perder a consciência de forma
abrupta ou desenvolver choque sem
avisos.
1.
 
2. EFEITOS CARDIOVASCULARES:
3. CHOQUE:
poderão ser recorrentes ou persistentes.
A hiperatividade muscular do choque e
do espasmo mioclônico, combinada com
sudorese reduzida, poderá levar à
hipertermia severa, resultando em
rabdomiólise, lesão cerebral,
insuficiência multissistêmica e morte.
4.MORTE
A alta dosagem de antidepressivos
tricíclicos geralmente ocorre poucas
horas após a internação e poderá resultar
de fibrilação ventricular, choque
cardiogênico intratável ou estado
epilético com hipertermia. A morte
súbita tem sido ocasionalmente
registrada alguns dias após a
recuperação, porém, em todos esses
casos, foram encontradas evidências de
toxicidade cardíaca contínua nas 24
horas antecedentes à morte.
C) DIAGNÓSTICO: 
Deve-se suspeitar de intoxicação por
antidepressivos tricíclicos em qualquer
paciente com letargia, coma ou choque,
acompanhados por prolongamento do
intervalo QRS ou de uma onda R
terminal em uma aVR superior a 3 mm.
1. Níveis plasmáticos de alguns dos
antidepressivos tricíclicos podem ser
avaliados por labo- ratórios clínicos.
Concentrações terapêuticas costumam
ser inferiores a 0,3 mg/L (300 ng/ mL).
Concentrações totais do fármaco
parental e de seus metabólitos 1 mg/L
(1.000 ng/ mL) normalmente estão
associadas a intoxicações sérias. Em
geral, níveis plasmáticos não são
utilizados em tratamentos de emergência
porque o intervalo QRS e as
manifestações clínicas são indicadores de
toxicidade confiáveis e obtidos de forma
mais imediata. 
2. A maior parte dos tricíclicos é
detectada no teste toxicológico
abrangente de urina. Algumas técnicas
imunológicas rápidas estão disponíveis e
apresentam uma reatividade cruzada
suficientemente ampla para detectar
diversos tricíclicos. Entretanto, o uso
desses ensaios para a seleção rápida no
laboratório do hospital não é
recomendada porque podem não
detectar alguns fármacos importantes e
fornecer resultados falso-positivos para
outros (p. ex., ciclobenzaprina ou
difenidramina) que estejam presentes em
concen trações terapêuticas. Como a
difenidramina é amplamente utilizada,
fornece muito mais resultados falso-
positivos do que verdadeiros em relação
aos antidepressivos tricíclicos, levando a
uma significativa ambiguidade
diagnóstica.
D) TRATAMENTO:
 O manejo inicial é basicamente com
medidas de suporte. Deve-se verificar se
o paciente apresenta alterações de
consciência, instabilidade hemodinâmica
e comprometimento respiratório. Deve-
se obter um acesso IV, iniciar a
monitorização do ritmo cardíaco e obter
ECGs seriados. Se o paciente apresentar
hipoxemia, deve ser fornecido oxigênio
suplementar.
 A intoxicação por tricíclicos retarda o
esvaziamento gástrico e pode causar
vômitos e alto risco de aspiração,
especialmente em pacientes com
rebaixamento do nível de consciência. 
 O carvão ativado se liga efetivamente aos
antidepressivos cíclicos e diminui a
absorção, sendo indicado em ingestões
com menos de 2 horas desde que a
capacidade de proteção de vias aéreas
esteja mantida na dose de 1g/kg em dose
máxima de 50g. O bicarbonato de sódio é
usado para tratar anormalidades da
condução cardíaca, arritmias
ventriculares ou hipotensão refratária ao
fluido EV.
 Os antidepressivos tricíclicos são
altamente lipossolúveis, e acredita-se que
a emulsão lipídica intravenosa poderia
sequestrar a medicação e prevenir a
toxicidade. Atualmente, não há evidências
para o uso de emulsão lipídica na
toxicidade de antidepressivos cíclicos. Em
pacientes com cardiotoxicidade refratária
a outras medidas, parece razoável
infundir uma emulsão lipídica de 20% em
uma quantidade recomendada para uso
local.
 Os pacientes que permanecem
assintomáticos após 6 horas de
observação não necessitam de internação
hospitalar por motivos toxicológicos.
Todos os pacientes sintomáticos
necessitam de internação hospitalar em
um leito monitorado. Pacientes que
demonstram sinais de toxicidade
moderada a grave devem ser internados
em uma unidade de terapia intensiva. Os
pacientes hospitalizados podem receber
alta clínica após 24 horas se estiverem
assintomáticos, com um ECG normal,
estado mental normal e resolução de
todos os sintomas antimuscarínicos.
Pacientes com overdose intencional
exigem avaliação psiquiátrica.
DOSE TÓXICA
 A ingestão aguda de mais
de 200 mg/kg por crianças
ou de 6 a 7 g por adultos é
potencialmente
hepatotóxico
PARACETAMOL
LESÃO HEPÁTICA:
Um dos produtos do metabolismo
normal do paracetamol pelas enzimas
oxidase de função mista e citocromo P-
450 (CYP) é altamente tóxico;
geralmente, esse metabólito reativo
(NAPQI) é detoxificado rapidamente
pela glutationa nas células vivas.
Entretanto, em caso de superdosagem,
a produção de NAPQI excede a
capacidade da glutationa e o
metabólito reage diretamente com
macromoléculas hepáticas, levando à
lesão hepática.
pode ocorrer pelo mesmo mecanismo,
devido ao metabolismo do CYP renal.
Doses muito elevadas de paracetamol
podem causar acidose láctica e estado
mental alterado por mecanismos
desconhecidos, provavelmente
envolvendo disfunção mitocondrial
A) MECANISMO DE TOXIDADE
 
Quando combinado a outro fármaco, como
difenidramina, codeína, hidrocodona,
oxicodona, dextro- metorfano ou
propoxifeno, quanto mais drásticos forem
os sintomas agudos causados pelo outro
fármaco, mais os sintomas brandos e
inespecíficos da toxicidade precoce pelo
paracetamol poderão ser mascarados,
levando à falha no diagnóstico ou ao
tratamento retardado com antídotos1.
 2. LESÃO RENAL:
 3. GRAVIDEZ: 
Geralmente não ocorrem outros
sintomas além de anorexia, náuseas
ou vômito. Em casos raros, uma 
 poderá levar a um estado mental
alterado e à acidose metabólica na
ausência de qualquer evidência
laboratorial de lesão hepática. O
prolongamento transitório do tempo
de protrombina/razão normalizada
internacional (TP/INR) na ausência de
hepatite tem sido observado nas
primeiras 24 horas; alguns desses
pacientes, porém não todos,
desenvolverão lesão hepática.
a aspartato aminotransferase (AST) e a
alanina aminotransfera- se (ALT)
começam a se elevar, a necrose
hepática torna-se evidente. Caso
ocorra insuficiência hepática
fulminante, poderá ocorrer o óbito.
Encefalopatia, acidose metabólica e
uma elevação continuada em TP/INR
representam um prognóstico ruim. A
insuficiência renal aguda ocorre
ocasionalmente, com ou sem
insuficiência hepática concomitante.
B) APRESENTAÇÃO CLÍNICA:
 As manifestações clínicas dependerão do
tempo decorrido após a ingestão.
 
 1. IMEDIATAMENTE: 
2. APÓS 24 A 48 HORA:
C) DIAGNÓSTICO:
O diagnóstico imediato será possível 
 apenas em caso de suspeita de ingestão e
da obtenção do nível sérico de
paracetamol. Entretanto, os pacientes
poderão não informar a história de
ingestão do paracetamol por não serem
capazes, não estarem dispostos ou
tampouco cientes de sua importância.
Portanto, muitos médicos rotineiramente
avaliam os níveis de paracetamol em todos
os pacientes com superdosagem,
independentemente da história de
ingestão de substâncias.
1. Após uma superdosagem aguda, obter o
nível de paracetamol 4 horas após a
ingestão e usar o nomograma para avaliar
a probabilidade de toxicidade. Não tentar
interpretar um esboço de nível antes de 4
horas, a menos que seja “indetectável”.
Obter um segundo nível em 8 horas caso o
valor de 4 horas seja limítrofe ou a
absorção retardada seja previsível. 
2. O nomograma deverá ser usado para
avaliar ingestões crônicas ou repetidas.
 3. Poderão ser observados níveis de
paracetamol falsamente elevados na
presença de altos níveis de salicilato e
outras substâncias interferentes por
determinados métodos laboratoriais mais
antigos. Esse problema é raro com o uso
dos métodos analíticos atuais.
Outras avaliações laboratoriais úteis
incluem eletrólitos (presença de um
intervalo aniôni- co), glicose, ureia,
creatinina, aminotransferases hepáticas,
bilirrubina e TP/RNI.
 Ingestão aguda isolada: iniciar a
terapia com o antídoto N-acetilcisteína.
A eficiência da NAC depende do
tratamento inicial, antes do acúmulo
do metabólito tóxico; ele terá máximo
benefício quando iniciado em 8 a 10
horas, benefício que será reduzido após
12 a 16 horas; entretanto, o tratamento
não deverá ser suspenso mesmo que o
atraso seja de 24 horas ou mais. Caso o
vômito interfira ou ameace atrasar a
administração oral de acetilcisteína,
administrar NAC IV.
Descontaminação: Administrar carvão
ativado VO se as condições forem
apropriadas. A lavagem gástrica não é
necessária após ingestões pequenas a
moderadas caso o carvão ativado seja
administrado prontamente.
Eliminação aumentada: A hemodiálise
remove eficientemente o paracetamol
do sangue, porém, em geral, não é
indicada, porque a terapia com
antídoto é bastante eficiente. A diá- lise
deverá ser considerada em caso de
ingestões maciças de níveis muito
elevados (p. ex., 1.000 mg/L),
complicadas por coma e/ou
hipotensão.
D) TRATAMENTO: 
Vômito espontâneo poderá retardar a
administração oral de antídoto ou carvão e
poderá ser tratado com metoclopramida 
 ou com um antagonista do receptor de
serotonérgica, como o ondansetrona. 
OPIOIDES
BRANDA A MODERADA: 
As pupilas geral- mente estão
pequenas, algumas vezes do tamanho
da “cabeça de um alfinete”. A pressão
sanguínea e a pulsação normalmente
estão reduzidas, e os músculos,
frequentemente flácidos.
depressão respiratória, e a apneia
geralmente leva à morte súbita. Poderá
ocorrer edema pulmonar não
cardiogênico, em geral após a
ressuscitação e a administração de
naloxona, antagonista do opiáceo.
A) MECANISMO DE TOXIDADE: 
Em geral, opioides compartilham a
habilidade de estimular receptores
específicos de opiáceos no SNC, causando
sedação e depressão respiratória. O óbito
advém da insuficiência respiratória,
geralmente resultante de apneia ou da
aspiração pulmonar de conteúdos
gástricos. Além disso, poderá ocorrer
edema pulmonar não cardiogênico por
mecanismos desconhecidos. 
B) APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
1.
 2. DOSES MAIS ELEVADAS: 
DOSE TÓXICA
A dose tóxica varia amplamente,
dependendo do composto específico, da
via e da taxa de administração e da
tolerância aos efeitos do fármaco como
resultado do uso crônico. Alguns
derivados do fentanil mais recentes
apresentam potência de até 2 mil vezes
a da morfina.
não é comum após a superdosagem
por opioide; porém, ocorre
ocasionalmente com certos
compostos (p. ex., codeína,
dextrometorfano, meperidina,
metadona, propoxifeno e tramadol). A
convulsão poderá ocorrer em
pacientes com comprometimento
renal que recebem doses repetidas de
meperidina devido ao acúmulo do
metabólito normeperidina.
pode causar ansiedade, piloereção
(pelos eriça- dos), sensação
aumentada de dor, cólicas abdominais
e diarreia, e insônia. 
 A análise qualitativa da urina é uma
forma eficiente de confirmar o uso
recente (codeína, morfina,
hidrocodona, hidromorfona).
Derivados do fentanil, do tramadol e
de alguns outros opioides sintéticos
não são detectados pelos exames
toxicológicos rotineiros).
Imunoensaios separados estão
disponíveis para oxicodona
/oximorfona e 6-acetilmorfina
(metabólito específico da heroína)
3. CONVULSÃO:
 4. SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA: 
C) DIAGNÓSTICO: 
́Manifestações típicas de intoxicação por
opiáceo (pupilas reduzidas e depressão do
SNC) e é confirmado quando o paciente
desperta rapidamente após a
administração de naloxona. Sinais de
abuso intravenoso do fármaco (p. ex.,
marcas de agulhas) poderão estar
presentes.
Descontaminação: Administrar carvão
ativado VO, se as condições forem
apropriadas. A lavagem gástrica não
será necessária após ingestões
pequenas a moderadas se o carvão
ativado tiver sido administrado
prontamente. Considerar a irrigação
intestinal total após a ingestão de
produtos de liberação continuada (p.
ex., MS-Contin, OxyContin).
Eliminação aumentada: Devido aos
amplos volumes de distribuição dos
opioides e à disponibilidade de
tratamento eficaz com antídoto, os
procedimentos de eliminação
aumentada não são usados.
D) TRATAMENTO: 
 A naloxona é um antagonista específico
dos opioides sem propriedades agonistas;
doses maciças podem ser administradas
com segurança. a. Apenas 0,2 a 0,4 mg, IV
ou IM, costumam ser eficazes no caso de
superdosagem por heroína. Repetir as
doses a cada 2 a 3 minutos caso não haja
resposta, até uma dose total de 10 a 20 mg,
em caso de forte suspeita de superdosagem
por opioides. 
BENZODIAZEPÍNICOS
Intoxicação leve a moderada:
sonolência, sedação, fala arrastada.
Intoxicação grave: coma com
depressão respiratória, hipotensão,
hipotermia, depressão do sistema
nervoso central, ataxia, tremores,
miose, hiperexcitabilidade.
Síndrome de abstinência: pode ser
precipitada pela descontinuação
abrupta após longo tempo de uso de
benzodiazepínicos.
A) APRESENTAÇÃO CLÍNICA: 
As manifestações clínicas variam
amplamente com a dose ingerida, a
tolerância, a idade, o tempo decorrido da
ingestão e se estava associada a outras
drogas. 
associação com álcool ou com outros
depressores potencializa os efeitos dos
benzodiazepínicos
B)DIAGNÓSTICO:
 Dever ser solicitada, a dosagem de
benzodiazepínicos no sangue ou urina
quando a história de uso/abuso não está
clara. 
DOSE TÓXICA
 Não há dose tóxica de
benzodiazepínicos
estabelecida, mas estima que
seja cerca de 15 a 20 vezes a
dose terapêutica.
Medidas de suporte: manter
permeabilidade das vias aéreas (avaliar
necessidade de intubação orotraqueal),
oxigenoterapia, monitorar sinais vitais,
obter acesso venoso calibroso e coletar
amostras biológicas para exames de
rotina e toxicológico.Descontaminação: lavagem gástrica e
carvão ativado (1g/kg de peso corpóreo,
dose máxima de 50g, diluindo-se cada
1g em 8ml de solução) dentro de 1 hora
a partir da exposição. A lavagem
gástrica não é indicada em casos leves
e moderados, apenas em casos graves;
Antídoto específico: flumazenil
(antagonista de receptor
GABA/antagonista de receptor de
benzodiazepínico); utilizado apenas em
casos de coma (Glasgow < 8) e/ou
depressão respiratória e situações
envolvendo sedações iatrogênicas,
pois, embora ele reverta os efeitos
sedativos, possui meia-vida muito
curta e não justifica uso em outras
situações.
EFEITOS COLATERAIS: Tontura;
Náusea ;Êmese ;Agitação
C) TRATAMENTO: 
 
D) FLUMAZENIL: 
1.
Usuários crônicos de
benzodiazepínicos, pois pode
desenvolver síndrome de abstinência
(tremores, ansiedade, disforia e, em
casos graves, psicose e convulsões);
Pacientes sem rebaixamento
significativo do nível de consciência;
História de convulsões ou uso de
anticonvulsivantes;
Paciente com possibilidade de uso
concomitante de antidepressivos
tricíclicos.
2. CONTRAINDICAÇÕES