Artrite Reumatoide

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Beatriz Martins Magalhães - 5°P
Artrite Reumatóide
➟Definição……………………………………
É uma doença inflamatória crônica, afeta
predominantemente pequenas articulações
periféricas de forma simétrica e aditiva,
podendo evoluir para incapacidade física e
significativa limitação da qualidade de vida
➟O elemento clínico dominante é aquele
relacionado à maior morbidade da doença
que é a presença de artrite, ou seja dos
fen^menos clássicos da inflamação (dor,
calor, rubor, tumor e perda de função) nas
mais diferentes articulações diartrodiais
➟é uma doença crônica com fenômenos
inflamatórios persistentes, duração maior
do que 6 semanas, debilitante e com
acentuado caráter sistêmico, pois sinais e
sintomas gerais como febre, mal-estar,
emagrecimento, adinamia, além do
comprometimento de outros órgãos ou
sistemas, podem estar presentes
➟Etiologia desconhecida porém o
envolvimento do sistema imunológico, de
processos autoimunes, está bem definido,
caracterizado pela presença de
auto-anticorpos como o fator reumatoide,
que é padrão, um anticorpo dirigido contra
um outro anticorpo, ou seja, uma
imunoglobulina, geralmente é o IgM
dirigida contra a porção constante de uma
IgG
➟ Importância ressaltar o fator hormonal é
indicado pela maior incidência da doença
em mulheres no período da pré-menopausa
ou pós-parto, e melhora dos sintomas
durante a gestação
➟ Considera-se fator protetor o uso de
pílulas anticoncepcionais, sugerindo-se que
as oscilações hormonais das mulheres têm
implicado na doença
…………………➟Epidemiologia…………………………………
É a artropatia inflamatória crônica mais
comum, apresenta distribuição mundial
afetando todas as raças, embora com
graus diferentes de gravidade e frequência
➟Sua prevalência oscila de 0,4 % a 1,9%
mundialmente
➟No Brasil a prevalência seria de 4,6%
➟É mais comum em mulheres na meia
idade na proporção de 3 a cada 1 homem
➟Acomete uma população ainda na fase
produtiva, comprometendo a qualidade de
vida do paciente e acarretando
importantes consequências
socioeconômicas
➟Fatores de risco…………………………
1. Fatores Ambientais: além da
predisposição genética um
conjunto de fatores ambientais tem
sido implicado na patogênese, o
mais reprodutível é o tabagismo,
desta forma um irmão gêmeo que
fume irá apresentar um risco
significamente mais elevado do que
seu irmão gêmeo possuidor do
mesmo risco genético e que não
fume.
➟ Logo o tabagismo e algumas infecções
estão relacionadas, particularmente
aquelas causadas pelo EBV (Epstein-Barr),
parvovírus B-19, e 3 bactérias: M.
tuberculosis, Escherichia coli e Proteus
mirabilis, como agentes desencadeadores
➟ Fatores como estresse e dieta também
parecem contribuir com a gravidade da
doença
2. Fatores genéticos: a taxa de
concordância da doença em
gêmeos idênticos é estimada em 12
a 30% , e há aumento da incidência
da AR em parentes de primeiro grau
dos doentes (especialmente se estes
forem (fator reumatóide positivo). O
antígenos do CMH da classe II,
HLA-DR4 foi identificado em 60 a
70% dos pacientes caucasianos
afetados, considerando-se a AR
uma doença poligênica, não se
observa uma herança mendeliana
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➟Fisiopatologia……………………………
➔A etiologia não é totalmente conhecida,
porém há evidências de vários fatores para
o desenvolvimento da doença, são eles:
fatores genéticos, do
hospedeiro(hormonais), e ambientais
(agente infecciosos, tabagismo, entre
outros). Dessa forma, pode-se dizer que
existem indivíduos susceptíveis à
geneticamente, que são expostos à
patógenos desconhecidos (antígenos) e que
isto gera uma resposta imunológica
persistente e desregulada nas articulações
sinoviais.
➔O desequilíbrio entre as citocinas
pró-inflamatórias e as
anti-inflamatórias desempenham um papel
importante na doença: interleucinas e
fatores de crescimento promovem a
diferenciação de células Th17, suprimindo a
diferenciação de células T reguladoras. Isso
promove um status pró-inflamatório que
contribui para a manutenção da
autoimunidade e destruição articular.
➔O alvo-primário da doença é a membrana
sinovial, formada por tecido conjuntivo
frouxo e camadas de células internas.
➔Esse ataque às células sinoviais as torna
mais espessas por proliferação celular de
sinoviócitos e pela invasão de células
do sistema linfo-hematopoiético. Há ainda
hiperplasia e proliferação vascular,
neoangiogênese e infiltrado inflamatório
intenso.
➔Ainda na região da membrana sinovial,
forma-se um tecido granulomatoso com
células gigantes, fibroblastos e
macrófagos denominados pannus. Esse
tecido pode invadir e induzir degradação
do tecido conjuntivo, perda de
condrócitos e erosões ósseas , por meio da
estimulação da sobrevida de osteoclastos
sobre a matriz óssea. Há abundância de
células TCD4+ nos folículos linfóides
sinoviais, enquanto TCD8+ são mais
numerosas nos neovasos.
➔Há ainda menos células B nas camadas
sinoviais profundas.
➔Essas células, em sua maioria, estão
ativadas expressando o
MHC II e receptores de TNF-alfa, bem como
secretando citocinas pró-inflamatórias.
➔Estas, especialmente o TNF -alfa
(que, aliás, inibe as células T regulatórias) e
as IL -1 -beta e IL -6, são as principais
responsáveis pela inflamação crônica.
➔O alvo primário da inflamação na AR é a
membrana sinovial, que sofre intensa
transformação. A membrana sinovial é
constituída de tecido conjuntivo frouxo e,
normalmente, uma a duas camadas de
células tem sua superfície mais
interna. Na AR, a membrana sinovial torna
-se mais espessas à custa de um aumento
no número de suas células constituintes
(sinoviócitos do tipo A e B), e por uma
invasão maciça de diversas células do
sistema linfo-hematopoiético.
➔O líquido sinovial tem aumento de volume
e celularidade, com abundância de
polimorfonucleares – raramente
encontradas no tecido sinovial normal, bem
como células T, macrófagos, células
dendríticas e células B. Células do sistema
imune inato também exercem papel na
inflamação.
Macrófagos, mastócitos e células NK são
encontradas na membrana sinovial;
enquanto neutrófilos são encontrados
principalmente no fluido sinovial.
➔Macrófagos são os efetores principais da
sinovite. Eles liberam citocinas,
intermediários reativos de oxigênio e
nitrogênio, produzem enzimas que
degradam a matriz celular, além de fazerem
fagocitose e apresentação de antígenos.
São ativados por receptores toll -like e
citocinas. Já os neutrófilos contribuem para
a sinovite por meio da síntese de
prostaglandinas, proteases, e reativos
intermediários de oxigênio. Mastócitos –
ativados pelos receptores de toll- like – que
produzem altos níveis de aminas
vasoativas, citocinas, quimiocinas e
proteases também exercem papel.
As células do tipo A são semelhantes a
macrófagos, e as do tipo B, a fibroblastos;
estas últimas são as responsáveis pela
síntese do líquido sinovial.
➔Nas camadas mais profundas da
membrana sinovial da AR, observa-se um
acúmulo de vasos neoformados e, com
frequência, aglomerados linfóides muito
semelhantes aos folículos e aos vasos/
nulas de um linfonodo. Na região da
membrana sinovial em íntima relação com a
cartilagem articular e com o osso
adjacente, observa-se um tecido
granulomatoso com células gigantes,
fibroblastos e macrófagos. Recebe o nome
de Pannus e tem potencial de invadir e
induzir degradação, perda de condrócitos e
erosões ósseas, normalmente pela secreção
de enzimas proteolíticas ou pela ação
direta sobre condrócitos e osteoclastos.
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➔Os folículos linfóides observados na
sinóvia da AR são ricos em células T
CD4+8-10. Macrófagos são encontrados
tanto nos folículos como ao ao seu redor. As
células T CD8+, ass im como outras células
plasmáticas, são mais frequentes entre
os neovasos. Linfócitos B são mais raros
nas camadas profundas da sinovia. A
maioria destas células estejam sua forma
ativada, isto é, expressam na membrana
moléculas ou
antígenos do CMH (complexo maior de
histocompatibilidade) tipo II (50%),
receptores de TNF (fator de necrose
tumoral) (80%) , entre outros, e produzem
citocinas pró-inflamatórias.
➔O líquido sinovial também se transforma
na AR comaumento de volume e
celularidade. As células mais abundantes
no líquido sinovial são os
polimorfonucleares,que raramente são
encontrados na membrana sinovial,
seguidos das células T, macrófagos, células
dendríticas e células B em pequenas
quantidades.
➔Pode-se dividir os p rincipais ev en tos da
patogênese nos tópicos a seguir:
➔Recrutamento celular: A grande
quantidade de células que invadem a
membrana sinovial na AR é originária do
sistema linfo -hematopoiético, o que
implica a existência de um processo
aumentado de recrutamento celular e de
retenção local dessas células. A
membrana sinovial sofre intensa
neovascularização por meio da ação de
citocinas angiogênicas, como o fator de
crescimento endotelial vascular
( VEGF), facilitando assim o aporte celular.
Além disso, aumenta a expressão de
moléculas de adesão nos linfócitos,
polimorfonucleares, monócitos e nas
células endoteliais, o que facilita a
adesão e a migração celular local
(VCAM-1, ICAM-1 e E-selectina tem sua
expressão aumentada pela atuação local
de IL-1 e TNF ). Fatores quimiotáticos
também são importantes e incluem
representantes de duas grandes famílias
de citocinas: “C -X-C(alfa)”, como por
exemplo IL -8 (quimiotática
predominantemente para neutrófilos), e “C-
C(beta)
➔Resposta imune local: Há dois tipos de
linfócitos envolvidos na patogênese da AR:
o linfócito T e o linfócito B. As células T
podem ser CD 8+ (citotxicas) ou
CD4+(helper). Na membrana sinovial, 40%
das células são linfócitos T,
predominantemente CD4+, que são células
auxiliares que regulam a resposta imune.
São capazes de estimular uma resposta
imune específica e adequada.
➔A análise das células CD4+, que infiltram a
sin via, indica que a maioria é d o subtipo
Th1. Ou seja , são dependentes do estímulo
das citocinas IL-12 e IFN-gama. Causarão
uma resposta mediada por células, e não
por anticorpos.
➔Entretanto, no microambiente articular, as
principais citocinas – IL-1 (interleucina 1) e
TNF-alfa (fator d e necrose tumoral)
envolvidas no processo de destruição/lesão
da articulação e perpetuação da
inflamação não são produzidas pelos
linfócitos, mas por macrófagos ativados.
➔Na membrana sinovial da AR, os linfócitos
T CD 4+ (helper) estão normalmente
ativados, isto é, chegam sinovia
expressando grande quantidade de
antígenos de superfície do CM H II (HLA-DR)
e outros marcadores de superfície,
indicadores de que, em sua maioria, são
células de memória, e que portanto foram
expostas a antígenos que deflagraram sua
ativação, provavelmente em outros sítios
distantes da articulação. Estes linfócitos
desempenharam um papel fundamental no
desencadear da doença e na migração
articular das células, porém teriam papel
patogênico secundário como efetores de
lesão .
➔Os linfócitos B são responsáveis pela
produção do fator reumatoide, um auto
anticorpo que pode formar
imunocomplexos, ativar complemento,
atraindo polimorfonucleares para a
articulação .
➔Os neutrófilos raramente são vistos na
membrana sinovial. Passam por ela e são
abundantes no líquido sinovial. Tem papel
importante na degradação da cartilagem,
liberando radicais livres derivados do
oxigênio e enzimas proteolíticas. Outras
células fagocitárias: como macrófagos e
monócitos também estão presentes. Cerca
de 20% das células da membrana sinovial
são macrófagos que produzem várias
citocinas importantes no processo
patogênico da AR .
➔Papel das citocinas: Citocinas são
glicoproteínas solúveis que servem de
mensageiros químicos entre células e estão
envolvidos em conhecidos processos
básicos como inflamação, crescimento e
diferenciação celular e regulação da
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resposta imune. Normalmente, são de
expressão temporária em um
microambiente, mas na AR tem expressão
prolongada e contínua.
➔O TNF-alfa e a IL-1 são considerados,
hoje, elementos chave na patogênese da AR.
Ambos estão presentes na sinovia e no
líquido sinovial. Estudos mostram que são
produzidas sobretudo por células que
expressam na superfície marcadores de
macrófagos. Sabidamente, I L - 1 está
implicada na destruição articular . Na
membrana sinovial, a síntese de IL1 é
quase totalmente dependente do T
NF-alfa, configurando um processo de
retroalimentação positiva. Além disso,
sabe-se que várias outras citocinas
pró-inflamatórias estão ligadas à síntese do
TNF -alfa.
Estas duas citocinas induzem um
fenótipo pró-inflamatório nas outras
células da membrana sinovial, estimulam
a ativação dos linfócitos B e T,
quimiotaxia, angiogênese e produção de
metaloproteinase s. Outras citocinas estão
envolvidas, contribuindo para a
complexa fisiopatologia da doença, tais
como IL- 6, IL-8, IL-12, IL-15, IL-17, IL-18,
sistema RANK, RANK -L e
osteoprotegerina e fatores de crescimento.
➟Diferença de dores articulares
inflamatórias e mecânicas
As dores inflamatórias são as dores
sentidas em repouso, que acorda durante o
sono. É pior no início do dia, sendo a
rigidez matinal bastante prolongada,
chegando os doentes a ter dificuldades em
executar os movimentos por mais de 1 hora.
O levantar da cama apoia um período
longo de imobilidade é extremamente
doloroso. Está presente em doenças
inflamatórias articulares, isto é, das artrites.
O acometimento poderá ser
preferencialmente periférico, como por
exemplo, na artrite reumatóide, axial
(coluna vertebral), como na espondilite
anquilosante, ou periarticular, como nas
periartrites.
Já as dores articulares mecânicas são
definidas pela dor do movimento. Ou seja,
piora com o movimento e com o esforço. As
dores geralmente são piores ao fim do dia,
quando a sobrecarga daquela articulação
se faz sentir de maneira mais intensa. Esta
dor melhora com o repouso, com o
descanso e os doentes apresentam uma
rigidez matinal, logo uma certa dificuldade
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em executar os movimentos representa a
globalidade das doenças degenerativas
articulares, ou seja, a osteoartrose. Pode
atingir as articulações periféricas de carga
como os joelhos e as coxo-femorais, mas
também articulações que sofrem
movimentos repetitivos por períodos de
tempo muito prolongados. O esqueleto
axial, isto é, a coluna, também pode sofrer
as alterações aqui descritas, tendo como
exemplo a espondilose. a prevenção é um
dos mais eficazes tratamentos da dor. Quer
isto dizer que se devem adoptar medidas
como a postura correcta, saber carregar
um peso, saber como se sentar e manter
uma alimentação equilibrada. Para além de
combater o excesso de peso e as doenças
associadas, são fundamentais para um
esqueleto saudável.
➟ Manifestações Clínicas……………………
➔O quadro clínico da artrite reumatóide é
clássico e caracterizado principalmente por
artrite simétrica e aditiva das articulações
periféricas. Com frequência há sinais
flogísticos,nas articulações - dor, edema,
rubor, e alterações de temperatura(calor).
➔Os sintomas são mais intensos pela
manhã logo ao acordar e após longos
períodos de inatividade. Esses sintomas
persistem por mais de uma hora (rigidez
matinal prolongada), sendo que a duração
está positivamente associada com o grau
de inflamação articular
➔Com frequência o quadro articular
característico da artrite reumatóide é
precedido de manifestações gerais como
fadiga, mialgia e febre. O início da doença
ocorre, habitualmente entre os 20 e 60 anos
de idade, com a maior incidência entre 35 e
45 anos
➔A incidência de AR aumenta entre os 25 e
55 anos de idade, quando em seguida
atinge um platô até os 75 anos e depois
diminui
➔Os sintomas iniciais resultam da
inflamação das articulações, tendões e
bursas
➔Os pacientes, em geral, se queixam de
inchaço matinal nas articulações,que dura
mais de uma hora e melhora com a
atividade física. As articulações
inicialmente envolvidas são as pequenas
articulações das mãos e pés
➔Manifestações articulares……
➔As mãos são envolvidas na grande
maioria dos casos, afetando
particularmente os punhos,
metacarpofalangeanas (MCF) e
interfalangeanas proximais (IFP).➔Muito raramente a AR envolve as
interfalangeanas distais (IFD) e seu
acometimento deve levantar suspeita de
diagnósticos diferenciais, como a artrite
psoríaca e não ser confundido com
fibromialgia (idades acometidas diferentes
e é difusa)
➔Desde o seu início é caracterizado por
dor e edema das articulações, é
frequentemente poliarticular, envolvendo,
em especial as pequenas articulações de
mãos e pés (70% dos casos), embora
qualquer uma das 68 articulações
diartrodiais do organismo seja passível de
doença pode estar limitada a uma ou duas
articulações, geralmente um ou ambos os
joelhos
➔A rigidez articular (enrijecimento ou
inchaço) é observada principalmente pela
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manhã, após o período de inatividade
noturna (rigidez matinal) e melhora com a
movimentação. A presença da rigidez
matinal prolongada (maior ou igual a 1
hora) também é um dos critérios de
classificação da artrite reumatóide
➔Sua duração é valorizada com índice de
atividade inflamatória, ou seja, rigidez
matinal de maior duração indica maior
intensidade do processo inflamatório
➔As articulações mais acometidas nos
membros superiores são as do punho,
metacarpofalangeanas e interfalangeanas
proximais. Ao contrário da artrite psoriática
e da osteoartrose, o envolvimento das
interfalangianas distais é incomum.
➔Ao conjunto de punho a largado pela
sinovite, atrofia dos músculos interósseos
das mãos e aumento de volume das
metacarpofalangeanas e/ou
interfalangianas proximais, com um aspecto
característico, chamamos de mão
reumatóide
➔As mãos são a principal área de
acometimento.
Classicamente, inicia-se com edema das
MCF’s e IFP’s. Na doença mais avançada,
desenvolvem-se deformidades nessa
região: desvio ulnar, dedos em pescoço de
cisne (hiperextensão das IFP’s) e em bouton
nière (hiperextensão das IFP’s) podem se
desenvolver secundários a inflamação
articular de longo prazo 
➔Deformidades típicas, embora não
patognomônicas, são observadas na
evolução da doença como desvio ulnar dos
dedos, dedo em “pescoço de cisne”
(hiperextensão da articulação
interfalangiana proximal e flexão da
interfalangeana distal) e boutonniere (flexão
da interfalangeana proximal e
hiperextensão da interfalangiana distal)
➔Em relação aos punhos, há
comprometimento na maioria dos
pacientes com AR o desvio radial é
frequente. Além disso, pode haver síndrome
do túnel do carpo secundária à
compressão do nervo mediano devido ao
edema articular. Já o envolvimento das
grandes articulações, como joelhos,
tornozelos, quadris e ombros é comum
➔A superfície articular é totalmente
afetada simetricamente. Ou seja, tanto o
acometimento da articulação é simétrico
como também a superfície articular é
acometida simetricamente. Isso é uma pista
para a diferenciação entre ARe osteoartrite:
nesta apenas um dos lados da articulação
está afetado, ao passo que o acometimento
na AR é bilateral
➔Compressões neurológicas periféricas
também podem ocorrer. São decorrentes,
por exemplo, do processo inflamatório nos
punhos e tendões, particularmente nos
tendões flexores, podendo causar
compressão do nervo mediano com
desenvolvimento da síndrome do túnel do
carpo. De maneira similar, pode ocorrer
compressão do nervo ulnar (envolvimento
do canal de Guyon, ou no cotovelo), e
síndrome do túnel do tarso (compressão do
nervo tibial posterior)
➔Em relação ao cotovelo, artrite é
frequente, verificando-se quadro doloroso
pouco expressiva e significativa limitação
funcional
➔Os membros inferiores, joelhos e pés
também são frequentemente acometidos,
inclusive nas fases iniciais da doença.
Observa-se artrite nos tornozelos,
metatarsofalangeanas e interfalangeanas
dos artelhos, evoluindo com deformidades
como desabamento do arco transverso e
longitudinal dos pés, desvio e
desalinhamento
dos artelhos com valgo do primeiro artelho,
sobreposição de interfalangianas e dedos
em martelo (hiperflexão da articulação
distal do artelho). Estas deformidades ,
embora
comuns e características, não são
patognomônicas.
➔Quanto ao envolvimento do joelho,
caracteriza-se pela formação de grandes
derrames e de cistos sinoviais
particularmente o chamado cisto de Baker,
que pode se
estender para a fossa poplítea, panturrilha
e face posterior da coxa. Seu eventual
rompimento pode causar quadro clínico
semelhante a tromboflebite
➔A artrite reumatóide também acomete o
esqueleto axial. A frequência do
envolvimento da coluna cervical varia entre
17 e 86%, dependendo da seleção de
pacientes, da técnica e dos critérios
radiológicos empregados. Quadros de
compressão medular e mesmo morte súbita
são observados como consequência
principalmente da subluxação atlanto-axial.
O envolvimento da coluna lombar e
sacroilíaca é raro
➔A articulação temporomandibular é
comprometida em mais de 50% dos
pacientes, tornando difícil a mastigação, e
pode ser causa de dor referida no ouvido
médio e garganta. Artrite da articulação
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cricoaritenóidea pode levar rouquidão e
mesmo obstrução grave das vias aéreas
superiores. A artrite esternoclavicular
ocorre em 30% dos pacientes, com
radiografia normal, a tomografia irá
mostrar anormalidades.
➔Além dos sintomas articulares,
manifestações extra-articulares são
observadas em aproximadamente 50% dos
pacientes, sendo a síndrome de Sjögren a
mais comum.
Outra manifestação extra-articular típica
da AR é os nódulos reumatoides, que
resultam da vasculite de pequenos vasos, e
a consequente necrose com proliferação de
fibroblastos e histiócitos epiteliais.
➔Manifestações
extra-articulares……………
➔Manifestações extra-articulares podem se
desenvolver durante o curso clínico da AR,
mesmo antes do aparecimento da artrite.
Os pacientes com maior tendência
a desenvolver doença extra-articular
apresentam uma história de tabagismo,
aparecimento precoce de incapacidade
física significativa e teste positivo para o FR
sérico. Nódulos subcutâneos, síndrome de
Sjogren secundaria, nódulos pulmonares e
anemia estão entre as manifestações
extra-articulares mais frequentemente
observadas.
➔As manifestações extra-articulares podem
ocorrer em até 20% dos pacientes e afetar
pele, tecido e subcutâneo, olhos, pericárdio,
coração, pulmões e pleura, sistema nervoso
central e periférico, baço e fígado, vias
aéreas respiratórias superiores e inferiores,
incluindo cordas vocais, laringe e
passagens nasais. Sintomas gerais de febre
e emagrecimento também podem ser
identificados, assim como a associação
de uma anemia de doença crônica. São
fatores de risco para estas manifestações:
fator reumatóide positivo, HLADRB10401,
doença articular grave e presença de
nódulos.
➔CONSTITUCIONAL: Estes sinais e
sintomas incluem perda de peso, febre,
fadiga, mal - -estar, de pressão e, nos casos
mais severos, caquexia; eles geralmente
refletem um alto grau de inflamação e
podem até preceder o aparecimento de
sintomas articulares. Em geral, a presença
de uma febre > 38,3 oC (101oF), a qualquer
momento durante o curso
clínico, deve aumentar a suspeita de
vasculite sistêmica ou infecção
➔PELE E SUBCUTÂNEO: nódulos
subcutâneos são observados em 30% dos
pacientes. Vasculites cut neas, incluindo
tanto lesões periungueais, úlceras
cutâneas, pioderma gangrenoso e eritema
palmar, assim como quadros mais graves
com isquemia, necrose e perda tecidual
também são descritos. Os nódulos
subcutâneos ocorrem em 30 a 40% dos
pacientes e mais comumente naqueles com
os mais altos níveis de atividade da doença:
o epítopo compartilhado relacionado com
a doença, um teste positivo para o FR sérico
e evidência radiográfica de erosões
articulares. Quando palpáveis, os nódulos
são geralmente firmes, não sensíveis e
aderentes ao periósteo, tendões e bursas,
se desenvolvendo em áreas d o esqueleto
sujeitas ao trauma repetido ou irritação,
como o antebraço, proeminências sacrais e
o tendão de Aquiles. Eles também podem
ocorrer nos pulmões, pleura, pericárdio e
peritônio. Os nódulos são benignos,
embora possas estar associados infecção,
ulceração e gangrena
➔OLHOS: o achado mais comum é a
ceratoconjuntivite seca,observada em 10 a
35% dos pacientes. Episclerite, esclerite e
nódulos coróides e retinianos também são
relatados.
➔CORAÇÃO E PERICÁRDIO: pericardite
raramente evolui com sintomas. Há relatos
de que 50% dos pacientes apresentam
derrame pericárdico no ecocardiograma.
Miocardite, nódulos no sistema de
condução e vasculite coronária também
são referidos. Na atualidade, está
amplamente reconhecido o aumento da
incidência de doenças cardiovasculares
nos pacientes reumatóides, sendo a
doença coronária uma das principais
causas de morte prematura nestes
pacientes. O sítio mais frequente de
envolvimento cardíaco na AR é o pericárdio.
Entretanto, manifestações clínicas de
pericardite ocorrem em menos de 10% dos
pacientes com AR, apesar do fato de que o
envolvimento pericárdico e pode ser
detectado em quase metade destes
pacientes por ecocardiograma ou estudos
de autópsia. A miocardiopatia, outra
manifestação clinicamente importante da
AR, pode resultar da miocardite
granulomatosa ou necrosante, doença
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arterial coronária ou disfunção diastólica.
Raramente, o músculo cardíaco pode
conter nódulos reumatóides ou estar
infiltrado com amilóides. A regurgitação
mitral é a anormalidade valvar mais comum
da AR, ocorrendo em maior frequência do
que na população geral.
➔PULMÃO: pode ser afetado das seguintes
formas: doença pleural (mais comum e com
evolução favorável) , nodulose pulmonar,
fibrose intersticial e bronquiolite
obliterante. A síndrome de Caplan foi
descrita originalmente nos mineiros de
carvão de Welsh, e consiste na associação
da AR e nódulos pulmonares múltiplos
(granulomas reumatoides) em pacientes
com pneumoconiose. A doença pleural, a
manifestação pulmonar mais comum da AR,
pode produzir dor torácica pleurítica e
dispneia, assim como fricção e
efusão pleural. Efusões pleurais tendem a
ser exsudativas com níveis crescentes de
monócitos e neutrófilos. A doença pulmonar
intersticial (DPI) também pode ocorrer em
pacientes com AR e é anunciada por
sintomas de tosse seca e encurtamento
progressivo da respiração
➔SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
PERIFÉRICO: neuropatias periféricas por
compressão (p. ex. , túnel d o carpo),
compressão medular por desarranjo
cervical (subluxação C1-C2), mononeurites
múltiplas (vasculite) e raramente vasculite
de sistema nervoso central.
➔BAÇO E FÍGADO: síndrome de Felty:
esplenomegalia, febre, neutropenia e úlcera
de membros inferiores podem ocorrer
durante a evolução da artrite reumatoide.
Alterações das enzimas hepáticas são
comumente relacionadas às medicações
usadas ou ao desenvolvimento de
esteatose pelo uso de corticosteróides.
➔VIAS AÉREAS SUPERIORES: rouquidão por
acometimento das cricoaritenóideas etc.
Obstrução laríngea é rara mas pode
ocorrer.
➔ANEMIA: achado comum e com múltiplas
causas, desde sangramentos por uso
crônico de AINH e depleção de ferro até
anemia de doença crônica . Uma anemia
normocítica normocrômica geralmente se
desenvolve em pacientes com AR que é a
anormalidade hematológica mais comum.
O grau de anemia tem relação direta com o
grau de inflamação, se correlacionando
com os níveis séricos de proteína C -reativa
(PCR) e com a taxa de sedimentação dos e
eritrócitos (TSE). A contagem de plaquetas
também pode estar elevada na AR, como
uma reação de fase aguda. A
trombocitopenia mediada pelo sistema
imune é rara nesta doença.
➔LINFOMA: Amplos estudos em coortes
mostraram um aumento de duas a quatro
vezes no risco de linfoma em pacientes com
AR , quando comparados com a população
geral. O tipo histopatológico mais comum
de linfoma é o linfoma difuso das grandes
células B. O risco de desenvolver linfoma
aumenta se o paciente apresentar altos
níveis de atividade da doença ou síndrome
de Felty.
➔Além das manifestações extra-articulares,
diversas condições associadas AR
contribuem para as taxas de morbidade e
mortalidade da doença. Importante
mencioná-las, pois afetam o controle da
doença crônica .
➔A causa mais comum de morte em
pacientes com AR é a doença
cardiovascular. A incidência de doença
arterial coronária e da aterosclerose da
carótida é mais elevada em pacientes com
AR do que na população geral, mesmo
sendo feito o controle dos fatores de risco
cardíacos tradicionais, como hipertensão,
obesidade, hipercolesterolemia, diabetes e
tabagismo. Além disso, a insuficiência
cardíaca
congestiva (incluindo ambas as disfunções
sistólica e diastólica) ocorre em uma taxa
aproximadamente duas vezes maior na AR
do que na população geral.
A osteoporose é mais comum em pacientes
com AR do que em uma população controle
de idade e sexo semelhante, com taxas de
prevalência de 20% -30%. O ambiente
inflamatório da articulação provavelmente
se espalha para o resto do corpo
promovendo perda óssea generalizada por
meio da ativação dos osteoclastos. O uso
crônico de glicocorticóides e a imobilidade
relacionada com a incapacidade também
contribuem para a osteoporose.
- Hipoandrogenismo: Homens e mulheres,
em período pós-menopausa, com AR
apresentam níveis médios inferiores de
testosterona no soro, hormônio luteinizante
(LH) e desidroepiandrosterona (DHEA) do
que as populações controle. Portanto,
estabeleceu-se a hipótese de que o hipo
-androgenismo possa desempenhar um
Beatriz Martins Magalhães - 5°P
papel na patogênese da AR ou aparecer
como consequência da resposta
inflamatória crônica.
➔Diagnóstico/exames complementares..
➔É clínico
➔Exames laboratoriais e radiografias
complementam uma história clínica bem
feita e o exame físico articular
➔Foi criada uma tabela em 1987 com alguns
critérios diagnósticos, porém não são muito
utilizados pois: haverá doentes com artrite
reumatóide que não estarão de acordo
com os critérios (sensibilidade), bem como
doentes com outras patologias que irão
preencher os critérios (especificidade)
➔O fator reumatóide é um auto-anticorpo
encontrado em cerca de 70-80% dos
paciente com AR, geralmente uma
imunoglobulina IgM(podendo ser também
de classes 1gA, IgG e igE). dirigida contra
fração constante de outro anticorpo o IgG
OBS: um teste positivo não é garantia do
diagnóstico de artrite reumatóide, e um
teste negativo não exclui a doença. Pode
ser positivo de forma transitória e em
títulos baixos, como mulheres e idosos
➔Anticorpo anti-peptídeos citrulinados
(ACPA): constitui um grupo de anticorpo que
ajudam como método de auxílio ao
diagnóstico, de forma que reconhecem com
antígenos peptídeos, proteínas ricas em
citrulina. São detectados atualmente por
ELISA, com a utilização de peptídeos
sintéticos cíclicos como antígenos(anti-CCP)
OBS: quando a FR e anti-CCP estão
presentes, acredita-se que a especificidade
para o diagnóstico de AR seria de 99,5%
- É um método caro em fase de
estudo, importante salientar que
quando o anti-CCP é positivo,
contribui para estabelecer o
diagnóstico de AR, mas se negativo,
não afasta a doença
- Quanto ao valor do prognóstico: a
maioria dos estudos aponta que
quando o anticorpo é positivo é um
fator de risco aumentado para a
erosão portanto para um pior
prognóstico
➔Radiografia: as alterações no RX incluem:
aumento das partes moles periarticulares
nas articulações mais acometidas,
osteopenia periarticular, redução dos
espaços articulares, erosões marginais,
subluxações e anquilose óssea, com
distribuição simétrica
OBS: essenciais para o diagnóstico e
acompanhamento da evolução da doença
OBS: inúmeros estudos já demonstraram
que o acometimento das mãos reflete de
forma adequada o comprometimento de
outras articulações e a gravidade da
doença. Já os pés tem se observado que na
fase inicial apresentam erosões apenas nas
articulações dos pés
- A frequência com que se pede esse
exame deve-se a: fase da doença e
da atividade inflamatória
➔Ultra-sonografia e ressonância
magnética: devem ser realizados quando
capazes de acrescentar informações
Beatriz Martins Magalhães - 5°P
importantes ao exame físico e história do
paciente
- São úteis para o diagnóstico na
fase inicial quando alterações
ainda não visíveis na radiografia,
contribuindo para um diagnóstico
mais precocea acurado
- São exames mais sensíveis que o RX
- Quanto a RM discute-se ainda a
especificidade das alterações
iniciais
➔Diagnóstico diferencial …………………
➔Inclui desde quadros infecciosos crônicos
como uma doença gonocócica
disseminada, hepatites virais crônicas e
outras doenças
➔Existem recomendações para que se
considere o diagnóstico de artrite
reumatóide, na presença de rigidez matinal
maior do que 30 minutos ou artrite em pelo
menos 3 articulações ou compressão
dolorosa das articulações
metacarpofalangeanas ou
metatarsofalangeanas, encaminhando-se
esses pacientes ao reumatologista e, se
necessário introduzindo terapêutica
OBS: procura-se realizar o diagnóstico o
mais cedo possível em relação ao início dos
sintomas, e não aguardar o preenchimento
dos critérios de classificação DA ACR,
existindo mesmo a recomendação que
qualquer artrite não-traumática,
persistente, seja encaminhada ao
reumatologista.
- Um quadro de artrite inicial pode
ser considerado uma emergência
médica, acreditando-se que quanto
mais cedo é realizado o diagnóstico,
mais cedo e adequado é o
tratamento, mais rápido o controle
da inflamação e melhor o
prognóstico