Metodologia do Exame Clínico

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↳ As informações do diagnóstico eram adequadas
para investigações de todos os problemas clínicos
significativos? 
↳ Foram corretos os diagnósticos baseados nas
informações disponíveis? 
↳ O plano de tratamento foi bem documentado,
baseado no diagnóstico e análise dos problemas? 
↳ A prioridade do tratamento foi estabelecida na
sequência apropriada? 
↳ O paciente recebeu cuidado integral adequado? 
 
 
Metodologia do Exame ClínicoMetodologia do Exame Clínico 
IntroduçãoIntroduçãoIntrodução Deve responder as seguintesDeve responder as seguintesDeve responder as seguintes
perguntasperguntasperguntas 
História do paciente (anamnese); 
Exame físico (extra e intrabucal); 
Informações diagnósticas adicionais (solicitação de
exames complementares, encaminhamentos); 
↳ Coleta de informações; 
↳ Avaliação da informação; 
↳ Decisão diagnóstica; 
↳Reavaliação. 
Base de dados diagnósticos: 
 
↳ O prontuário relata a história clínica do paciente
desde a primeira consulta até a sua cura ou morte,
contém informações confidenciais, devendo haver um
controle sobre o seu acesso, ou seja, somente o
profissional poderá lê-lo e poder fazer anotações no
mesmo. 
Coleta de informaçõesColeta de informaçõesColeta de informações 
Semiografia: registro dos
encontros entre o paciente e
profissional;
O prontuário possui valor
jurídico. 
Segere-se guardar o prontuário por um período
de 10 anos após o último atendimento; 
Para menores esse tempo só passa a contar a
partir de quando o paciente completar os 18
anos. 
Conteúdo do prontuárioConteúdo do prontuárioConteúdo do prontuário 
Identificação do paciente; 
História clínica; 
Exame clínico; 
Plano de tratamento; 
Evolução do tratamento ou tratamento
propriamente dito; 
Exames complementares. 
Anamnese = recordar = palavra grega. 
Descrição de eventos passados e informações
relacionadas, que auxiliam na análise do paciente;
↳ Pode ser referida pelo próprio paciente, em certos
casos, pode ser descrita por um acompanhante ou
por encaminhamento médico. 
 CritériosCritériosCritérios 
↳ Identificação do paciente: nome, idade, sexo,
etnia, endereço, telefone e dados pessoais de
interesse.
@_estudaodonto
Permite a identificação pessoal e tem finalidade
administrativa. Dados relacionados a idade, etnia e
sexo podem estar implicados em importantes fatores
diagnósticos; 
↳ Solicitar uma referência de acompanhamento
pessoal; 
 Queixa principalQueixa principalQueixa principal 
No caso das lesões assintomáticas, como
ocorreram, quando percebeu sua existência. 
História odontoestomatológica: Síntese de tratamentos
realizados anteriormente, experiência dentárias. Se
paciente usa prótese, já fez algum tratamento
periodontal. 
História médica: Condições médicas anteriormente
diagnósticadas, doenças na infância, vacinações e
hospitalizações. 
Histórico familiar: A descrição do estado de saúde dos
membros da família - podem ser descobertas doenças
crônicas degenerativas e doenças imunológicas. 
Hábitos: Nocivos, higiênicos (salutares): deve-se
pesquisar hábitos salutares (número de escovações, se
usa fio dental, coluntório), perguntar se usa drogas,
tabagismo e alcoolismo. 
Coloca a queixa principal e em () coloca o SIC ou
SIP; 
A anamnese depende muito do paciente, as vezes
ele só solta uma informação no final da consulta;
Dor de dente, por exemplo: saber a intensidade,
constância, duração, localização, fenômenos que
desencadeiam, época e origem. 
A razão que levou o paciente a uma consulta. Deve
ser usado as expressões do paciente, mesmo quando
os termos não são tecnicamente coletados. Utilizados
as iniciais SIC (segundo informações coletadas) ou
SIP (segundo informações do paciente) ao final da
descrição. Eventualmente, outros fatores evidenciados
ao decorrer do exame clínico podem ter maior
importância. 
História da queixa principalHistória da queixa principalHistória da queixa principal 
Tempo de evolução do processo (quando iniciou a
sintomatologia); 
Como eram os sinais e sintomas no início; 
Ocorreram episódios de exacerbação e remissão
do quadro clínico;
Recorda-se de algum fato que possa estar ligada
ao surgimento da doença; 
Resulta do histórico completo e detalhado da
sintomatologia , desde o seu estado prodrômico até o
momento do exame. As perguntas do examinador
devem ser claras e simples, procurando orientar o
paciente a rememorar e ordenar os fator ocorridos.
As respostas devem ser escritas como as palavras do
examinador - se utiliza os termos técnicos. 
Perguntas essenciais: 
Exame físicoExame físicoExame físico 
Para o exame físico, o profissional deverá iluminar
e secar a área a ser examinada, afastar as
estruturas; 
A cooperação do paciente é de extrema
importância nesse momento.
Propicia informações diagnósticas com a aplicação de
da semiotécnica clássica - percepção com o uso dos
sentidos naturais e de intrumentação simples; 
Manobras semiotécnicas: avaliação geral, observação
das estruturas, sem se considerar a princípio o motivo
da consulta - exceção: dor e inflamação; 
Avaliação locorregional: 
↳ Extrabucal: cabeça e pescoço; 
↳ Intrabucal: inicia-se de fora para dentro e na
seguinte ordem: lábios assoalho bucal, palato duro,
palato mole, língua, mucosa jugal, orofaringe, dentes e
tecidos periodontais; 
Organização da informação diagnóstica: achados
físicos, condições dentárias e condições não-
dentárias. 
Representa a propedêutica clínica (estudar e
interpretar), a partir da coleta de informações pela
semiotécnica clássica e indireta; 
Exames laboratoriais, exames de imagens, cópias
carbonadas (ou receituários especiais). 
Avaliação da informaçãoAvaliação da informaçãoAvaliação da informação 
Decisão diagnósticaDecisão diagnósticaDecisão diagnóstica 
Implica diretamente sobre o plano de tratamento
e suas devidas adequações para determinadas
situações clínicas. 
Resulta de todo o processo de avaliação das
informações coletadas, representa o diagnóstico
definitivo de uma condição própria dos tecidos bucais
ou repercussão da doença sistêmica;
ReavaliaçãoReavaliaçãoReavaliação 
Anormalidades curáveis devem ser completamente
resolvidas e doenças incuráveis devem ser
controladas ou seguir um curso clínico esperado; 
Diante de um resultado imprevisto, o profissional
deve reconsiderar o tratamento ou se o
diagnóstico foi incorreto. 
Confirma ou altera a decisão diagnóstica, a parte da
evolução do paciente frente ao tratamento instituído
para a condição clínica detectada; 
Evolução do tratamento ouEvolução do tratamento ouEvolução do tratamento ou
tratamento propriamente ditotratamento propriamente ditotratamento propriamente dito 
Devem ser descritos inclusive materiais dentários a
serem utilizados, além das regiões a serem
tratadas;
Anotações minuciosas de todos os procedimentos
propostos. 
Plano de tratamento: registro em detalhes da proposta
de tratamento indicada ao paciente;
Exames complementaresExames complementaresExames complementares