EVOLUÇÃO HOSPITALAR

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SUMÁRIO
1. Introdução .................................................................... 3
2. Evolução médica ......................................................10
3. Pacientes graves e complexos - fast hug ......17
4. Documentos médicos na ética médica ..........23
Referências bibliográficas ........................................25
3EVOLUÇÃO HOSPITALAR
1. INTRODUÇÃO 
Por definição, documentos médicos 
são informações obrigatoriamente 
emitidas por profissionais habilita-
dos, responsáveis pelos atos médicos 
específicos de acordo com a legisla-
ção vigente. Podem ser divididos em 
documentos médicos simples, do-
cumentos médicos legal e docu-
mentos médicos judiciais.
FLUXOGRAMA – CLASSIFICAÇÃO DOCUMENTOS MÉDICOS
DOCUMENTOS MÉDICOS Legal
Simples
Judicial
Notificação compulsória
Ofícios
Atestado
Parecer
Laudo
Laudo
Prontuário médico
Relatório médico
Receita médica
4EVOLUÇÃO HOSPITALAR
Entre os documentos médicos sim-
ples, o prontuário médico é um dos 
mais utilizados e importantes, sendo 
definido pelo Conselho Federal de 
Medicina como sendo “o documen-
to único constituído de um conjunto 
de informações, sinais e imagens re-
gistradas, geradas a partir de fatos, 
acontecimentos e situações sobre a 
saúde do paciente e a assistência a 
ele prestada, de caráter legal, sigilo-
so e científico, que possibilita a co-
municação entre membros da equi-
pe multiprofissional e a continuidade 
da assistência prestada ao indivíduo” 
(Resolução no 1.638/2002) e con-
siderado de elaboração obrigatória 
pelo Código de Ética Médica. O sigilo 
das informações do prontuário é um 
dever do médico, definido pelo Có-
digo de Ética Médica, Código Penal, 
Código Civil e Resoluções do Conse-
lho Federal de Medicina.
Por ser constituído do registro de to-
das as atividades executadas pela 
equipe de saúde ao paciente, durante 
o período de internamento do mes-
mo, o prontuário torna-se, então, ne-
cessário para elucidação de ques-
tões jurídicas, éticas e de evolução do 
paciente. 
Por todos esses motivos, o prontuário 
é um elemento valioso e útil para di-
versos segmentos, como o paciente, 
a instituição, o médico, bem como 
para o ensino, a pesquisa e os servi-
ços de saúde pública, servindo tam-
bém como instrumento de defesa 
legal. 
A partir da publicação da a Resolução 
CFM 1.821/07, ficou estabelecido que 
os prontuários médicos devem ser ar-
mazenados pelo período mínimo de 
20 anos. Tem como objetivos facilitar 
a assistência ao paciente, promover 
meios de comunicação entre os pro-
fissionais de saúde, assegurar a con-
tinuidade do atendimento e oferecer 
suporte para a área administrativa do 
hospital, nos aspectos financeiros e 
legais.
5EVOLUÇÃO HOSPITALAR
CONCEITO! Segundo a Resolução 
1331/89, o prontuário do paciente é o 
conjunto de documentos padronizados 
e ordenados, destinados ao registro dos 
cuidados profissionais, prestados ao pa-
ciente pelos serviços de saúde públicos 
ou privados.
Com relação ao seu papel legal, o 
prontuário médico é um documen-
to de valor probatório e serve tanto 
como defesa ética profissional quan-
to prova administrativa e financeira, 
como nos casos de auditoria realiza-
da pela instituição médica.
O prontuário bem organizado é im-
portante para facilitar o entendimento 
da história clínica e da evolução dos 
pacientes, auxiliar no fornecimento 
de atestado ou relatório, além de pos-
sibilitar pesquisas científicas
Há diversas formas de organizar o 
conteúdo do prontuário, de acordo 
com as características de atendimen-
to de cada hospital e com a cultura 
médica local. Dessa forma, sua com-
posição em geral é compreendida por:
FLUXOGRAMA – FUNÇÕES DO PRONTUÁRIO MÉDICO
http://www.medicina.ufba.br/educacao_medica/atualizacao/ext_pediatria/prontuario.pdf
PRONTUÁRIO MÉDICO 
Assistência
Apoio diagnóstico
Legal
Epidemiológicos: 
internos e externos
Pesquisa e ensino 
Administração
6EVOLUÇÃO HOSPITALAR
Destes itens abordados, dois são co-
muns a todas as atividades assisten-
ciais e devem estar no início da pasta: 
os dados de identificação e lista de 
problemas. A identificação é formada 
por informações cadastrais necessá-
rias para comunicação da equipe com 
o paciente, familiares ou responsá-
veis bem como para a elaboração de 
trabalhos científicos e levantamentos 
epidemiológicos. 
SE LIGA! Em geral, esses dados pes-
soais são colhidos pelo pessoal admi-
nistrativo da Instituição, cabendo aos 
profissionais da equipe de saúde alertar 
no caso de verificação de erros ou incor-
reções nessas informações.
Por conseguinte, a lista de problemas 
é uma síntese dos problemas atuais e 
ativos ou passados do paciente e des-
tina-se a fornecer uma visão geral da 
situação clínica do paciente e permitir 
FLUXOGRAMA– COMPONENTES BÁSICOS DO PRONTUÁRIO
Dados de identificação do paciente
Anamnese e exame físico
Prescrição
Termos de consentimento
Lista de problemas
Evolução médica
Sumário de alta
Exames complementares
https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/5795/prontuario_de_pacientes_
finalidades_preenchimento_e_questoes_eticas_e_legais.htm
7EVOLUÇÃO HOSPITALAR
a integração da equipe multidiscipli-
nar. Deve ser elaborada em ordem nu-
mérica crescente e com o menor grau 
de abstração possível. Podem ser in-
cluídos na lista: sinais ou sintomas, 
diagnósticos, perturbações fisio-
lógicas, emocionais, síndromes, 
achados morfológicos e sinais ou 
anormalidades laboratoriais.
SAIBA MAIS! 
De acordo com o Artigo 87, do Código de Ética Médica, é vedado ao médico: deixar de ela-
borar prontuário legível para cada paciente. E o prontuário deve conter os dados clínicos 
necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem 
cronológica com data, hora, assinatura e número de registro. Deve estar sob a guarda do mé-
dico ou da instituição que assiste o paciente e cabe ao médico assistente ou a seu substituto 
elaborar e entregar o sumário de alta ao paciente ou, na sua impossibilidade, ao seu repre-
sentante legal.
Modelo SOAP
O SOAP é um acrônimo utilizado em 
prontuário orientado por problemas e 
evidências para registro da evolução 
dos problemas das pessoas aten-
didas na prática médica diária. Esse 
método foi criado por Dr. Lawrence 
Weed, na década de 60, é constituído 
por quatro letras que refere-se ao um 
tipo de informação: Subjetivo, Obje-
tivo, Avaliação e Plano.
Tem como função a objetividade, pra-
ticidade, organização e maior facilida-
de ao acesso das informações para 
tomada de decisões e dos planos 
diagnósticos e terapêuticos durante o 
acompanhamento do paciente.
FLUXOGRAMA – MÉTODO SOAP
S – Subjetivo
 Informações sobre o motivo da consulta ou o problema de saúde, 
além das impressões subjetivas do profissional de saúde 
e do paciente
Achados do exame físico e dos exames complementares
Conclusões sobre a situação do paciente, pensamentos relativos ao 
diagnóstico e a resposta ao tratamento
Cuidados ou condutas que serão tomados em relação ao 
problema ou necessidade avaliada
O - Objetivo
A – Avaliação
P – Plano
https://www.unasus.unifesp.br/biblioteca_virtual/esf/2/unidades_conteudos/ 
unidade15m/unidade15m.pdf
8EVOLUÇÃO HOSPITALAR
SE LIGA! Este método permite ordenar 
as informações do atendimento em uma 
sequência lógica para rápida consulta 
quando necessário, inclusive no próxi-
mo encontro com o paciente, quando 
o médico pode questionar se o mesmo 
colocou em prática o Plano proposto no 
último item do registro, o “P”, como uso 
de fármacos prescritos ou realização de 
exames solicitados.
Na avaliação, as informações são 
fundamentadas sobretudo através 
dos pensamentos relativos ao diag-
nóstico e a resposta ao tratamento, 
tomando por base os achados subje-
tivos e objetivos. 
Caso não haja elementos para ela-
borar um diagnóstico preciso durante 
a consulta, podem ser reproduzidos 
novamente os sinais/sintomas mais 
pertinente para sua linha de raciocí-
nio clínico, como por exemplo: cefaleia 
hemicraniana pulsátil há 24 horas.A proposta terapêutica inclui exames 
a serem solicitados, as razões para 
inclusão, modificação de doses ou 
retirada de itens da terapêutica e as 
informações prestadas aos pacien-
tes e familiares visando orientação e 
educação. Os planos podem ser di-
vididos em alguns subtipos, como 
descrito na tabela: 
FLUXOGRAMA – TIPOS PRINCIPAIS DE PLANOS TERAPÊUTICOS 
https://www.unasus.unifesp.br/biblioteca_virtual/esf/2/unidades_conteudos/ 
unidade15m/unidade15m.pdf
Tipos principais de planos
Planos Terapêuticos 
Planos Diagnósticos
Planos de Seguimento
Planos de Educação 
em Saúde
Registros das informações e orientações 
apresentadas e negociadas com o 
paciente e familiares
Estratégias de seguimento longitudinal e 
continuado do paciente e do problema
Indicações terapêuticas para 
a resolução ou manejo do 
problema: medicamentos, 
dietas ou mudanças de hábitos
Planejamento de provas diagnósticas 
necessárias para elucidação 
do problema
9EVOLUÇÃO HOSPITALAR
O SOAP não funciona com um sim-
ples instrumento de organização de 
dados, mas principalmente como 
meio de qualificar o raciocínio clíni-
co e o cuidado oferecido. Sendo um 
processo que exige método, habilida-
de e competência na sua elaboração. 
O método considera “problema” 
tudo aquilo que requer uma ação da 
equipe de saúde e como consequên-
cia motivará um plano de intervenção. 
Para ter um melhor aproveitamento 
e encontrar os dados rapidamente, 
preconiza-se para as anotações na 
evolução uma forma simplificada. O 
fluxograma a seguir traz um exemplo 
de evolução pelo método SOAP.
FLUXOGRAMA – EXEMPLO DE SOAP
S – Subjetivo
 Motivo da Consulta – Pessoa vem para controle do diabetes, o 
qual trata desde os cinco anos de idade, sem controle adequado 
da glicemia.
Impressão do profissional – “Pessoa evita o contato visual.” 
Expressões da pessoa – “Estou cansada de aplicar a insulina 
diariamente.”
IMC (Índice de Massa Corporal) – 29 
Pressão Arterial – 140/90 
Exame da pele – Maceração interdigital nos pés
O - Objetivo
Diabetes insulinodependente 
Sobrepeso 
Medida de pressão arterial elevada 
Micose interdigital
A – Avaliação
Diagnóstico: glicemia de jejum, creatinina, microalbuminúria, Hb 
glicada, colesterol total, HDL, LDL, triglicérides
Terapêutico: diabetes e sobrepeso: a) reeducação alimentar; b) 
caminhadas diárias; micose: a) lavagem e secagem diária dos pés 
de forma adequada; b) antimicótico local
Seguimento: diabetes: monitoramento ambulatorial da 
glicemia às 8, 12, 16 e 20 horas por uma semana; sobrepeso: 
monitoramento semanal do peso; pressão arterial elevada: curva 
pressórica em dias e horários diferentes por 3 semanas
Educação em Saúde: conversado sobre o diabetes e suas 
complicações, sobre o risco da micose nos pés para as pessoas 
diabéticas e sobre a importância da aplicação da insulina e do 
controle da dieta
P – Plano
https://www.unasus.unifesp.br/biblioteca_virtual/esf/2/unidades_conteudos/ 
unidade15m/unidade15m.pdf
10EVOLUÇÃO HOSPITALAR
2. EVOLUÇÃO MÉDICA
Formando também parte do prontuá-
rio, a evolução médica é caracteriza-
da como o registro das informações 
obtidas do paciente e dos familiares 
sobre o estado geral do paciente e 
dos problemas. 
CONCEITO! Com base na resolução Nº 
1.638, do Conselho Federal de Medici-
na, a evolução médica deve ser com-
posta por data e hora, discriminação de 
todos os procedimentos aos quais o pa-
ciente foi submetido e identificação dos 
profissionais que os realizaram, assina-
dos eletronicamente quando elaborados 
e/ou armazenados em meio eletrônico.
Na evolução as informações devem 
ser registradas de forma precisa, para 
deixar evidente as razões de conti-
nuar ou alterar as condutas diagnós-
ticas ou terapêuticas, assim como, 
o planejamento do seguimento do 
atendimento.
SE LIGA! Além da evolução médica, 
existem as evoluções multiprofissionais 
no prontuário, como o controle da enfer-
magem, da nutrição ou da fisioterapia.
No âmbito hospitalar, a evolução mé-
dica é feita diariamente pelos médi-
cos da enfermaria que acompanham 
o paciente, na maioria das vezes é 
computadorizada e tem uma estrutu-
ração básica, definida pela instituição 
médica. 
O acompanhamento médico diário 
deve ser feito com entrevista com 
o paciente e/ou seus responsáveis, 
questionando sobre intercorrências, 
sinais de melhora ou outros achados 
relevantes ao paciente. Prossegue-se 
com exame físico completo. 
A estrutura da evolução medica pode 
variar de acordo com a Instituição re-
gente, tendo assim, sua conforma-
ção básica composta por cabeçalho, 
queixa principal, história da doença 
atual, evolução diária, exame físico, 
exames complementares, lista de 
problemas e a conduta. 
Cabeçalho 
Devem conter os dados de identi-
ficação com as informações cadas-
trais básicas do paciente do hospi-
tal, essenciais para o contato com o 
paciente, familiar ou responsável, a 
elaboração de trabalhos científicos e 
a análise dos dados epidemiológicos 
e podem ser colhidos por auxiliares 
administrativos.
No início, deve-se colocar a identifi-
cação do paciente com informações 
básicas, como nome, sexo, idade, es-
tado civil, cor, profissão, religião, natu-
ralidade, e procedência. 
Além dos dados pessoais, é impor-
tante conter a informações referen-
tes a internação, como motivo da 
internação (queixa principal), du-
ração da queixa, data de início da 
11EVOLUÇÃO HOSPITALAR
internação do paciente e qual dia da 
internação. 
Na breve apresentação da paciente, 
pode-se incluir também comorbida-
des prévias que influenciam o esta-
do do paciente, como doenças crôni-
cas, oncológicas e degenerativas. Por 
exemplo: 
ID: S.M.A.S, sexo feminino, 80 
anos, viúva, parda, aposentada, 
evangélica, natural e proceden-
te de Feira de Santana-BA.
Motivo: Paciente portadora de 
DPOC, hipertensa e diabética 
há 4 dias com febre e tosse 
produtiva (escarro amarelado)
Data da internação: 
24/04/2020
Data de hoje: 27/04/2020 (D3)
História da moléstia atual (HMA)
Parte que contém mais informações 
sobre o processo saúde-doença atu-
al do paciente, mas também são as 
mais difíceis para serem obtidas cor-
retamente. Deve conter a totalidade 
e os detalhes dos sintomas per-
tinentes ao caso de forma resumi-
da, caracterizados adequadamente. 
Além de identificar a ocorrência do 
fato que levou o paciente a procu-
rar o atendimento, todos os procedi-
mentos terapêuticos adotados até o 
momento, situações que atenuam ou 
agravam os sinais e sintomas.
A HMA deve ser escrita de forma 
organizada e obedecendo a uma 
ordem temporal de instalação dos 
sintomas, do mais antigo para o 
mais recente. Deve-se ter o cuida-
do para se descrever cada sintoma 
individualmente, sendo interessan-
te que toda a evolução de um 
sintoma, inclusive resposta 
a tratamentos efetuados, 
estejam incluídos em um 
mesmo parágrafo.
12EVOLUÇÃO HOSPITALAR
Lista de problemas
Um problema pode ser um sinal, um 
sintoma, um diagnóstico, uma sín-
drome, bem como problema de or-
dem psicoativa, socioeconômica, que 
esteja causando o agravo atual ao 
paciente. É importante identificar os 
problemas ativos e inativos e fazer 
uma lista em ordem de gravidade 
para ajudar no raciocínio clínico.
Tem como objetivos analisar ampla-
mente o contexto, melhorar gestão do 
tempo, permitir fácil acesso a dados 
para planejar ações preventivas e re-
dução de custos, facilitar para avaliar 
tentativas de tratamento anteriores e 
quais pensamentos o profissional já 
teve diante daquele caso e auxiliar o 
trabalho em equipe, expandindo essa 
forma de registro para diversas cate-
gorias profissionais.
FLUXOGRAMA – CARACTERIZAÇÃO DOS SINTOMAS
CARACTERIZAÇÃO DOS 
SINTOMAS
Manifestações 
associadas
Consultas, exames e 
tratamentos anteriores 
e resultados obtidos
Fatores agravantes e 
atenuantes Quantidade
Localização Corporal
Qualidade
Cronologia
13EVOLUÇÃO HOSPITALAR
Durante o registro da lista de proble-
mas, deve-se priorizar os sintomas 
graves (para o médico) ou muito 
preocupantes (para o paciente),de 
forma que, o médico possa garantir 
o cuidado centrado na pessoa e es-
tabeleça o melhor plano de manejo 
para o paciente.
Evolução diária
Contém dados para demonstrar o 
estado atual do paciente nas últimas 
24 horas, para garantir a estabilida-
de clínica e hemodinâmica do mes-
mo. Além da ocorrência de intercor-
rências verificadas pela equipe de 
enfermagem, assim como os dados 
vitais, eliminações fisiológicas, per-
das. Todas essas informações devem 
ser adicionadas ao prontuário médico 
diariamente. Segue sua composição 
básica: 
FLUXOGRAMA – COMPOSIÇÃO DA EVOLUÇÃO DIÁRIA
Estabilidade clínica e hemodinâmica
Suporte ventilatório
Queixas
Atualizações/pendências 
Apetite/alimentação
Diurese e dejeções 
Intercorrências
Ciclo sono-vigília
SE LIGA! Se o paciente tiver apresen-
tado febre, deve-se anotar o número de 
episódios febris e horários.
Em relação aos dados vitais, a ano-
tação deve conter os valores míni-
mos e máximos e horários de cada 
mensuração, através do controle de 
enfermagem. 
As informações diárias sobre o pa-
ciente devem ser organizadas de 
forma sistemática, podem incluir ain-
da os procedimentos realizados, 
resultados de exames e novas in-
formações sobre o caso. Deve-se 
14EVOLUÇÃO HOSPITALAR
transcrever os exames laboratoriais e/
ou radiológicos aos quais o paciente 
foi submetido, para posterior interpre-
tação clínica e conduta frente aos re-
sultados. Importante ressaltar a che-
cagem do andamento de exames 
de culturas e anatomopatológicos.
SE LIGA! Durante o exame físico diário 
parâmetros como saturação, tempera-
tura, frequência cardíaca e respiratória e 
pressão arterial podem ser acrescenta-
das e atualizadas ao prontuário.
Exemplo de evolução:
Paciente evolui na enfermaria clínica e hemodinamicamente estável, res-
pirando bem em ar ambiente, com saturação de 97%, sem desconforto 
respiratório. Sem episódios de febre nas últimas 24 horas, em uso de an-
tibioticoterapia. Apresenta melhora do quadro da tosse e redução da se-
creção amarelada. Refere episódio de cefaleia frontal, de intensidade 7/10, 
sem irradiação, na última noite, fazendo uso de analgésico. Relata apetite 
preservado com boa aceitação da dieta por via oral. Diurese e dejeções 
presentes, nega alterações. Ciclo sono-vigília preservado. 
Controle (últimas 24 horas): 
Temperatura axilar: 36,2ºC – 37ºC
Frequência cardíaca: 88-102 bpm
Frequência respiratória: 16-24 irpm
Saturação: 95-98% (em ar ambiente)
Exames complementares:
Pode conter exames laboratoriais, anatomopatológicos, radiológicos e 
ultrassonográficos
Nome do exame (data da realização do exame): resultado do exame
Conduta do caso: 
Pode conter solicitação de inter-consulta com outras especialidades, 
pedido de exames, alteração na medicação, novas propostas de pro-
pedêutica e terapêuticas ou pendências.
15EVOLUÇÃO HOSPITALAR
FLUXOGRAMA – EVOLUÇÃO DIÁRIA
Dados vitais Suporte ventilatório
Atualizações e 
pendências
Apetite/ 
alimentação
Eliminações 
fisiológicas Ciclo sono-vigíliaQueixas
EVOLUÇÃO DIÁRIA 
Intercorrências
Febre Anafilaxia Perdas
Vômitos e diarreia 
Evacuações Anafilaxia
Aspecto, 
consistência e 
quantidade
Curva térmica
Frequência 
cardíaca e 
respiratória
Pressão arterial
Saturação de 
oxigênio
Novas
Mudanças Volume em 
ml/m2/hora ou
ml/Kg/min
Aspecto
Persistência
16EVOLUÇÃO HOSPITALAR
Exame físico
Após a checagem de dados importan-
tes do paciente segue o exame físico 
do dia, que se inicia com a coleta dos 
dados vitais. Dados antropométricos 
como peso e circunferência abdominal, 
são uteis em alguns casos específicos. 
Dados novos e importantes podem sur-
gir enquanto se realiza o exame físico. 
O exame físico geral consiste na ava-
liação do estado geral, como nível 
de consciência, fácies, fala, confusão 
mental, mobilidade, entre outros. O 
paciente pode estar em bom esta-
do geral (BEG), regular estado geral 
(REG) ou mau estado geral (MEG; 
avaliação do grau de palidez: impor-
tante observar mucosa palpebral da 
conjuntiva, mucosa oral, leito ungueal 
e palma das mãos (caso se encontre 
descorado, classificar o grau em cru-
zes); avaliação do grau de hidrata-
ção: observar umidificação da muco-
sa oral, globo ocular e turgor da pele 
(caso se encontre desidratado, clas-
sificar o grau em cruzes); avaliação 
da presença de icterícia: observar 
coloração da palma da mão, esclera 
e freio da língua; avaliação da pre-
sença de cianose e do padrão res-
piratório: observar se há dificuldades 
para respirar ou se está usando força 
excessiva (uso de musculatura aces-
sória) para inspirar. 
Seguido da avaliação da cabeça e pes-
coço, sistema cardiovascular, sistema 
pulmonar, região abdominal, sistema 
osteoarticular, sinais neurológicos e 
extremidade. Todos os registros de-
vem ser anotados ao prontuário. 
FLUXOGRAMA – AVALIAÇÃO DO ESTADO GERAL
AVALIAÇÃO DO ESTADO 
GERAL
Avaliação da 
presença de 
cianose
Avaliação 
do 
padrão 
respiratório
Avaliação da 
presença de 
icterícia
Avaliação 
do 
grau de 
hidratação
Avaliação do 
estado geral
Avaliação do 
grau de palidez
Dados vitais
Adaptado de https://semiologiamedica.ufop.br/anamnese-
17EVOLUÇÃO HOSPITALAR
Medicações 
Durante o exame físico, pode-se ve-
rificar a dieta prescrita, quais os me-
dicamentos em uso (especialmente 
os de uso venoso), a rotulagem de 
hidratação venosa e de medicamen-
tos em curso. Trata-se de importante 
ferramenta de conferência para a se-
gurança ao paciente. 
Como deve-se conter o registro de 
todas as medidas necessárias ao tra-
tamento do paciente, as medidas de 
reabilitação e interação com as equi-
pes multidisciplinares e sua adesão 
devem ser anotadas ao prontuário. 
SE LIGA! É essencial verificar o dia de 
antibiótico, dia do acesso venoso e dia 
das medicações não usuais com tempo 
de término.
Condutas
São feitas de acordo com os proble-
mas identificados, explicações e pla-
nejamento após a análise do caso 
pelo médico especialista. Todos os 
manejos, como plano diagnóstico e 
plano terapêutico devem ser descri-
tos de forma clara e objetiva. 
CONCEITO: A conduta é um conjunto 
de alternativas terapêuticas definidas 
pelo médico, a partir da avaliação de 
cada caso, com enfoque multiprofissio-
nal e interdisciplinar (no decorrer dos 
exames e/ou internação), que visa obter 
maior adesão do paciente e de seus res-
ponsáveis ao tratamento.
3. PACIENTES GRAVES E 
COMPLEXOS - FAST HUG
O FAST HUG, expressão inglesa 
que pode ser traduzida como Rápido 
Abraço, corresponde a um mnemô-
nico que se destina principalmente a 
servir como lembrete ao profissional 
médico responsável por unidades de 
terapia intensiva a respeito de pon-
tos-chave no manejo de pacientes 
críticos e atualmente passou a ser 
usada pela medicina interna de forma 
geral.
O checklist FAST HUG, quando em-
pregado com critério pelos profissio-
nais de saúde, resulta em melhoria da 
qualidade do cuidado oferecido. São, 
a seguir, listados os componentes do 
mnemônico: 
18EVOLUÇÃO HOSPITALAR
Alimentação
Nesse item, chama-se atenção para 
a evidência de que a nutrição do pa-
ciente, quando inadequada, con-
corre sobremaneira para um maior 
risco de complicações clínicas e, 
consequentemente, para um pior 
prognóstico. Não é incomum a che-
gada de pacientes em ambiente de 
UTI já com algum grau de compro-
metimento nutricional, principalmente 
aqueles portadores de afecções crôni-
cas, como neoplasias malignas do tra-
to gastrintestinal em estado avançado. 
Por outro lado, há também aque-
les que, em decorrência de um es-
tado prolongado de sepse grave, 
apresentam síndrome consumptiva 
significativa. 
O suporte nutricional merece ser re-
visto diariamente e o jejum deve ser 
reservado nas horas que antecedem 
um exame ou cirurgia e nos pacientes 
muito graves, com dose alta de amina 
e/ou disfunção orgânica múltipla.
https://pebmed.com.br/ja-fez-o-fast-hug-no-seu-
paciente-hoje/
FLUXOGRAMA – FAST HUG
Feeding – alimentação
Head of bed elevated – 
cabeceira elevada do leito
S
TH
U
G
A
F
Prevenção de úlcera de 
estresse
Controle glicêmico
Analgesia
Sedação
Profilaxia de 
tromboembolismo
SAIBA MAIS! 
Metas de necessidade diária: 25 Kcal/Kg/dia (50-60 % de Carboidratos e 25-35% de Lipí-
deos), 0,8-1 g/Kg/dia de Proteínas, com possibilidade até 1,2-1,6 g/Kg/dia e 30-35 mL/Kg/
dia de água.
Nos casos de vítimas de trauma ou 
portadores de sepse, situações em 
que o estresse metabólico e as ne-
cessidades nutricionais são mais 
importantes, a dieta deve ser plane-
jada de modo a garantir em média o 
dobro do teor energético. 
19EVOLUÇÃO HOSPITALAR
Quando a via oral não se encontra dis-
ponível para a administração da dieta, 
a enteral e, posteriormente, a paren-
teral podem ser utilizadas. O deses-
calonamento, isto é, o retorno de die-
ta parenteral para enteral ou mesmo 
para oral é recomendável sempre que 
possível. 
SE LIGA! Contraindicação à alimenta-
ção enteral: Obstrução gastrointestinal. 
Contraindicações relativas: íleo paralíti-
co, hemorragia digestiva alta, náuseas e 
vômitos refratários à medicação, instabi-
lidade hemodinâmica, isquemia mesen-
térica, fístula gastrointestinal de alto dé-
bito e anastomose gastrointestinal distal 
à infusão.
Analgesia
A dor é um das causas mais impor-
tantes de desconforto do paciente 
crítico internado em UTI, seja ela ad-
vinda da própria doença de base, seja 
de procedimentos inerentes à rotina 
do serviço, como aspirações traque-
ais, banhos, mudanças de decúbito, 
coleta de sangue para exames labo-
ratoriais, dentre outros. 
Deve-se adequar uma sequência 
lógica para os analgésicos, sempre 
ponderando risco e benefício, pois 
sua ocorrência pode repercutir em 
piora hemodinâmica, aumento do 
metabolismo, depressão imunológi-
ca e distúrbios da coagulação. Dessa 
forma, desvencilhar o paciente desse 
tipo de problema não só torna mais 
humanizado o atendimento, mas 
também acelera a sua recuperação 
fisiológica. 
Sendo um parâmetro de difícil men-
suração, a avaliação subjetiva da 
expressão facial e dos movimentos 
merece ser realizada, além do acom-
panhamento de parâmetros como 
pressão arterial e frequência cardía-
ca, que geralmente são alterados nos 
episódios álgicos.
Assim, emprega-se tratamento far-
macológico com classes diversas de 
analgésicos, como AINEs, acetami-
nofeno, opióides (morfina, fentanil, 
remifentanil), devendo-se optar pela 
infusão contínua em detrimento da 
aplicação repetida de bolus. 
SE LIGA! Vale ressaltar que o efeitos 
colaterais dessa abordagem podem 
ser esperados, dentre eles depressão 
respiratória, constipação, hipotensão e 
alucinações.
Sedação
Este é um item importante, pois a se-
dação excessiva aumenta o tempo de 
ventilação mecânica e o risco de com-
plicações infecciosas e níveis baixos 
podem levar a agitação e ansiedade. 
Entretanto, não existem regras bem 
definidas sobre a quantidade e a fre-
quência de administração de drogas 
sedativas em pacientes críticos. 
A sedação não pode ser usada como 
substituta à analgesia, mas sim como 
20EVOLUÇÃO HOSPITALAR
complementar. Como preceito geral, 
adota-se a CCC rule – que almeja a 
manutenção do paciente em um es-
tado calmo, confortável e cooperativo. 
A escala de Ramsay é uma das mais 
populares e é empregada no sentido 
de melhorar a precisão da ‘profundi-
dade’ de sedação em que o paciente 
se encontra.
1 Ansioso, agitado ou inquieto
2 Cooperativo, orientado e tranquilo
3 Sedado, porem responde às ordens 
verbais
4 Sedado, com resposta lenta ao leve 
estímulo glabelar ou forte estímulo 
auditivo
6 Não responsivo
Tabela 1. Escalas de Ramsay. Fonte: Marcos L. Mi-
randa, Carlos D. A. Bersot, Nivaldo R. Villela. Sedação, 
analgesia e bloqueio neuromuscular na unidade de 
terapia intensiva. Revista Hospital Universitário Pedro 
Ernesto. 2013;12(3):102-109
SE LIGA! A overdose de sedativos ge-
ralmente cursa com aumento do risco 
de trombose venosa, menor motilidade 
intestinal, hipotensão, queda da taxa de 
extração de oxigênio tecidual, aumento 
do risco de polineuropatia do paciente 
crítico e prolongamento da estadia na 
UTI.
Profilaxia de tromboembolismo
Essa medida costuma ser eventual-
mente esquecida, mesmo nas pres-
crições feitas por profissionais expe-
rientes no lidar com pacientes críticos, 
o que resulta em um aumento de 13-
31% do risco de tromboses venosas 
profundas, índice ainda mais signi-
ficativo quando se tem em vista pa-
cientes vítimas de trauma.
A profilaxia pode ser feita com me-
didas não farmacológicas, como 
deambulação precoce, meias de 
compressão, colchão pneumático e 
mudanças de decúbito, ou farma-
cológicas. Todos, salvo exceções em 
que o risco supera o benefício da me-
dida, merecem receber pelo menos 
heparina subcutânea. 
SE LIGA! Estudos ainda não apresen-
tam consenso no que diz respeito ao 
melhor tipo de droga a ser usada na 
profilaxia. Deve-se atentar para a chan-
ce de sangramentos!
Head of bed elevated - Cabeceira 
elevada do leito
Essa intervenção foi pensada como 
uma medida barata, simples e eficaz 
em reduzir a principal complicação 
infecciosa da hospitalização: pneu-
monia. Contudo, ela deve ocorrer no 
contexto do cuidado como um todo e 
pode envolver outros protocolos de 
prevenção, como da infecção urinária 
e do cateter venoso profundo.
A manutenção do tronco elevado a 
30º-45º, também reduz a incidência 
de refluxo gastresofágico em pacien-
tes sob ventilação mecânica. Usada 
principalmente em pacientes idosos, 
debilitados ou recebendo nutrição 
enteral. 
21EVOLUÇÃO HOSPITALAR
SE LIGA! A medida é formalmente con-
traindicada em pacientes cuja perfusão 
cerebral encontra-se ameaçada.
Stress ulcer prevention – 
Prevenção de úlcera de estresse
Influenciada por fatores como pres-
são e fricção, idade, estado cogniti-
vo/medular, capacidade de mobili-
dade, estado nutricional, umidade/
incontinência, temperatura corpo-
ral e histórico de tabagismo. 
Trata-se de uma profilaxia importan-
te, sobretudo se há concomitância de 
insuficiência respiratória aguda, coa-
gulopatia, corticoterapia, histórico de 
úlcera gastro-duodenal.
Provavelmente, não faz-se necessá-
ria para todos os pacientes de UTI, 
incluindo aqueles politraumatizadas 
ou em pós-operaório. Opções far-
macológicas para a profilaxia são os 
antiácidos, o sucralfato, os anti-hista-
mínicos, os inibidores de bombas de 
prótons.
A úlcera de decúbito e a de córnea 
são também frequentemente negli-
genciadas na prática, fato que provo-
ca maior morbidade.
Glucose control – Controle 
glicêmico
De um modo geral, quando compa-
radas as repercussões negativas ad-
vindas da hipoglicemia e da hipergli-
cemia (leve), sabe-se que a primeira 
apresenta maior risco de danos ime-
diatos ao paciente, devendo ser pre-
ferencialmente evitada. Uma meta 
entre 140-180mg/dL é razoável para 
a maioria dos pacientes.
22EVOLUÇÃO HOSPITALAR
FLUXOGRAMA – RESUMO DO FAST HUG
FAST HUG
Prevenção de 
úlcera de estresse
Controle glicêmico
Alimentação
Analgesia
Sedação
Profilaxia de 
tromboembolismo
Cabeceira elevada 
do leito
Metas de 
necessidade diária
Infusão contínua
Complementar a 
analgesia
Farmacológicas
Não farmacológicas
Manutenção do tronco 
elevado a 30º-45º
Farmacológicos
Não farmacológicos 
Analgésicos
Meta entre 
140-180mg/dL
25 Kcal/Kg/dia (50-60 % 
de Carboidratos e 
25-35% de Lipídeos)
0,8-1 g/Kg/dia de Proteínas, com 
possibilidade até 1,2-1,6 g/Kg/dia
30-35 mL/Kg/dia de água
AINEs, acetaminofeno, opioides
Antiácidos, os anti-histamínicos e 
os inibidores de bombas de prótons
Adaptado de: https://pebmed.com.br/ja-fez-o-fast-hug-no-seu-paciente-hoje/
23EVOLUÇÃO HOSPITALAR
4. DOCUMENTOS MÉDICOS 
NA ÉTICA MÉDICA 
Para elaboração dos documentos 
médicos devem ter cuidados acerca 
da ética médica, dessa forma, o ca-
pítulo X do Código de Ética Medica 
decreta que é vedado ao médico:
Art. 80. Expedir documento médi-
co sem ter praticado ato profissio-
nal que o justifique, que seja ten-
dencioso ou que não corresponda 
à verdade.
Art. 81. Atestar como formade ob-
ter vantagem.
Art. 82. Usar formulários institu-
cionais para atestar, prescrever e 
solicitar exames ou procedimentos 
fora da instituição a que pertençam 
tais formulários.
Art. 83. Atestar óbito quando não 
o tenha verificado pessoalmen-
te, ou quando não tenha prestado 
assistência ao paciente, salvo, no 
último caso, se o fizer como plan-
tonista, médico substituto ou em 
caso de necropsia e verificação 
médico-legal.
Art. 84. Deixar de atestar óbito de 
paciente ao qual vinha prestando 
assistência, exceto quando houver 
indícios de morte violenta.
Art. 85. Permitir o manuseio e o 
conhecimento dos prontuários 
por pessoas não obrigadas ao si-
gilo profissional quando sob sua 
responsabilidade.
Art. 86. Deixar de fornecer laudo 
médico ao paciente ou a seu repre-
sentante legal quando aquele for 
encaminhado ou transferido para 
continuação do tratamento ou em 
caso de solicitação de alta.
Art. 87. Deixar de elaborar prontu-
ário legível para cada paciente.
Art. 88. Negar ao paciente ou, na 
sua impossibilidade, a seu repre-
sentante legal, acesso a seu pron-
tuário, deixar de lhe fornecer có-
pia quando solicitada, bem como 
deixar de lhe dar explicações ne-
cessárias à sua compreensão, sal-
vo quando ocasionarem riscos ao 
próprio paciente ou a terceiros.
Art. 89. Liberar cópias do prontuário 
sob sua guarda exceto para atender 
a ordem judicial ou para sua própria 
defesa, assim como quando autori-
zado por escrito pelo paciente.
§ 1º Quando requisitado judicial-
mente, o prontuário será enca-
minhado ao juízo requisitante.
§ 2º Quando o prontuário for apre-
sentado em sua própria defesa, o 
médico deverá solicitar que seja 
observado o sigilo profissional.
Art. 90. Deixar de fornecer cópia do 
prontuário médico de seu pacien-
te quando de sua requisição pelos 
Conselhos Regionais de Medicina.
Art. 91. Deixar de atestar atos exe-
cutados no exercício profissional, 
quando solicitado pelo paciente ou 
por seu representante legal.
24EVOLUÇÃO HOSPITALAR
FLUXOGRAMA 13. RESUMO EVOLUÇÃO MÉDICA 
História da 
moléstia atual Lista de problemas Exame físico CondutaEvolução diária
EVOLUÇÃO DIÁRIA 
Cabeçalho
Dados de 
identificação do 
paciente
Motivo da 
internação
Data da 
internação
Queixa principal e 
duração 
GeralDados vitais
 Apetite e ciclo 
sono-vigília
Intercorrências
Queixas e 
atualizações
Exames 
complementares
Diurese e dejeções
Plano diagnóstico 
Plano terapêutico
25EVOLUÇÃO HOSPITALAR
REFERÊNCIAS 
BIBLIOGRÁFICAS 
CFM. Código de Ética Médica. Brasília: CFM, 2019
Prática clínica na Estratégia Saúde da Família − organização e registro. https://www.unasus.
unifesp.br/
http://www.medicina.ufba.br/educacao_medica/atualizacao/ext_pediatria/prontuario.pdf
Gusso, Gustavo; Lopes, J.M.C. Tratado de Medicina de Família e Comunidade . Porto Alegre, 
Artmed, 2012.
https://pt.slideshare.net/alcindoneto/pucpr-aspecleg-aula-8-e-9-documentos-mdico-legais
http://www.cremesp.org.br/pdfs/eventos/eve_11112013_102947_PRONTUARIO%20ME-
DICO%20E%20PRONTUARIO%20ELETRONICO.pdf
Prontuário de pacientes finalidades preenchimento e questões éticas e legais. Disponível:ht-
tps://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/5795/prontuario_de_pacientes_finalida-
des_preenchimento_e_questoes_eticas_e_legais.htm
Barros E, Albuquerque G, Pinheiro C, Czepielewski MA. Exame clínico. Consulta rápida - 2º 
ed. Porto Alegre: Artmed; 2004.
https://semiologiamedica.ufop.br/soap
http: //ftp.medicina.ufmg.br/clm/2013/Manual_de_Atendimento_Clinico_Semiolo-
gia_I_26082013.pdf
http://www.digimed.ufc.br/wiki/index.php/Fast_Hug
Rosane S. Goldwasser; Cid Marcos David, Weaning from mechanical ventilation: let’s per-
form a strategy - Rev. bras. ter. intensiva vol.19 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2007
Marcos L. Miranda, Carlos D. A. Bersot, Nivaldo R. Villela. Sedação, analgesia e bloqueio neu-
romuscular na unidade de terapia intensiva. Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto. 
2013;12(3):102-109
26EVOLUÇÃO HOSPITALAR