Anamnese e exame clínico Odontopediatria

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2. ANAMNESE, EXAME CLÍNICO E PLANO 
DE TRATAMENTO 
Denise de Souza matos 
Maria Gabriela Flores Bracho 
Profa. Dra. Alexandra Mussolino de Queiroz 
Prof. Dr. Fabrício Kitazono de Carvalho 
INTRODUÇÃO 
A anamnese e o exame clínico representam os passos iniciais de qualquer tratamento 
odontológico. Sua execução de forma sistemática e correta é importante para se obter 
um diagnóstico preciso, assim como para elaboração do plano de tratamento 
individualizado para cada paciente. 
Durante a anamnese e o exame clínico o cirurgião dentista deve obter o maior número 
de informações possíveis a respeito da criança e registrá-las em fichas apropriadas. 
Quando necessário, devem ser solicitados exames complementares. 
Existem três diferentes condições onde a criança se enquadra quando comparece ao 
consultório odontológico: primeira consulta ou consulta inicial, consulta de retorno ou 
de manutenção e consulta de emergência. A primeira consulta ou consulta inicial é 
essencial para conhecer a criança por meio da Anamnese e Exame Clínico, nela deve se 
obter o maior número de informações que serão muito importantes para 
posteriormente elaborar um tratamento que atenda as necessidades da criança. 
A consulta de retorno ou de manutenção ocorre tanto quando a criança retorna para 
realização dos tratamentos necessários quanto para manutenção de tratamentos 
prévios com o cirurgião-dentista, e deve contar de uma breve confirmação dos dados 
da Anamnese e Exame Clínico e Exame Radiográfico das áreas de interesse nos casos 
de acompanhamento de tratamentos prévios. 
A consulta de urgência geralmente compreende as odontalgias decorrentes de 
problemas endodônticos ou traumatismos, podendo também enquadrarem-se nesse 
caso as estomatites e quadros hemorrágicos. Deve-se executar a Anamnese e o Exame 
Clínico e Exame Radiográfico da área de interesse, com especial atenção a condições 
sistêmicas que possam modificar o plano de tratamento, como problemas cardíacos, 
discrasias sanguíneas, dentre outros. 
ANAMNESE 
A anamnese consiste na identificação do paciente e em questões sobre o núcleo 
familiar da criança, comportamento psicológico, história médica pré, trans e pós-natal 
e história dental. A entrevista é realizada com os pais ou responsáveis da criança 
podendo as vezes direcionar à criança algumas perguntas, para que esta se sinta parte 
integrante da consulta. 
Ressalta-se a indispensável necessidade de assinatura e autorização dos pais ou 
responsáveis legais pela criança para a realização da anamnese, exame clínico e 
radiográfico, independentemente do tipo de consulta, por meio de um termo de 
consentimento livre e esclarecido, uma vez que o Odontopediatra atua frente a 
pacientes incapazes do ponto de vista legal (Anexo 1). A falta de autorização ou 
consentimento pode acarretar sanções penais para o profissional. 
A seguir listamos as questões que devem ser levadas em consideração no momento da 
consulta. As fichas devem ser padronizadas e em um formato que facilite a anotação 
dos dados e consultas posteriores. 
1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE 
A primeira etapa da anamnese, durante o atendimento odontológico consiste na 
identificação do paciente com dados relevantes para o contato com os pais e a criança, 
como por exemplo, o apelido que ela goste de ser chamada. Dados do pediatra da 
criança ou médico que o acompanhe também são importantes para que em uma 
eventual necessidade seja possível contatar. A seguir o modelo de ficha de 
identificação (Fig.1). 
2. HISTÓRIA FAMILIAR 
A história familiar fornece informações importantes a respeito da condição social da 
criança e de sua família. O cirurgião dentista deve ter uma abordagem cuidadosa neste 
momento pois muitos pais consideram tais informações confidenciais (Fig. 2). 
3. HISTÓRIA MÉDICA 
A história médica tem papel importante no diagnóstico e planejamento do tratamento. 
O responsável pela criança deve ser informado sobre a importância dos dados 
fornecidos e sobre o sigilo das informações. Ao final, deverá haver um campo para 
assinatura do responsável atestando sua responsabilidade sobre a veracidade das 
informações. A história médica é dividida em pré-natal, trans-natal e pós-natal (Fig. 3). 
Na história médica pré e trans-natal são obtidos dados sobre o período gestacional, 
possíveis enfermidades maternas e utilização de medicamentos, tipo e possíveis 
complicações no parto, dentre outras informações. A história médica pós-natal 
consiste de uma revisão completa dos sistemas orgânicos da criança, com histórico de 
tratamentos médicos, problemas sistêmicos, utilização de medicamentos de uso 
contínuo e outras situações que possam alterar o tratamento odontológico da criança. 
4. HISTÓRIA DENTAL 
A história dental requer dados a cerca do motivo atual da consulta e sobre tratamento 
anteriores. Qualquer informação ou acontecimento que tenham sido relevantes em 
outras consultas deverá ser informado pelo responsável (Fig. 4). Hábitos bucais, 
nutritivos ou não-nutritivos, também devem ser questionados nessa etapa, pois 
podem modificar o padrão oclusal e o risco de cárie dental. A presença de alguns 
hábitos bucais, como por exemplo a onicofagia, pode contribuir ainda para o 
aparecimento de desordens temporomandibulares. 
5. AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA 
Neste tópico, dados relativos ao desenvolvimento social e psicológico da criança 
devem ser observados, além do comportamento psicológico em casa e na escola. A 
atitude dos pais com relação ao tratamento odontológico podem influenciar durante o 
tratamento odontológico sendo importante alguns questionamentos a respeito disso 
(Fig. 5). 
Após avaliação das informações obtidas na anamnese, o cirurgião dentista terá uma 
orientação e condições seguras para iniciar o exame clínico do paciente. Maiores 
detalhes da avaliação psicológica e do gerenciamento do comportamento em 
Odontopediatria estão abordados no capítulo 1. 
Caso haja necessidade de utilização de técnicas avançadas de gerenciamento do 
comportamento da criança em qualquer fase do tratamento odontológico, como por 
exemplo da restrição de movimentos inapropriados, recomenda-se a assinatura de um 
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Utilização de Técnicas para Restrição 
de Movimentos Inapropriados (Anexo 6), pelos pais ou responsáveis pela criança. 
Após a realização da anamnese recomenda-se a assinatura pelos pais ou responsáveis 
legais da criança da Declaração de veracidade da Anamnese (Anexo 4) 
 
EXAME CLÍNICO 
O Exame Clínico busca sinais que irão somar às informações obtidas na anamnese que 
juntos irão definir o quadro clínico do paciente e auxiliar na elaboração do diagnóstico 
e do plano de tratamento. Consiste na avaliação geral, extrabucal, intrabucal de tecido 
moles e tecidos mineralizados e da oclusão. 
1. EXAME CLÍNICO GERAL 
O exame clínico geral traz informações generalizadas a respeito do estado nutricional 
da criança ou qualquer outra alteração física visível, devendo ser iniciado ainda 
quando a criança encontra-se na sala de espera, onde é possível que o profissional 
forme uma primeira impressão sobre o paciente em relação às suas características 
gerais, estado nutricional, modo de andar, comportamento, dentre outros (Fig. 6). 
Nessa fase também é importante a avaliação do peso, altura e IMC da criança, que 
podem ser avaliados de acordo com as curvas de percentil da OMS. Devem também 
ser anotadas alterações de pele, mãos, dedos, unhas, dentre outros, os quais podem 
significar problemas sistêmicos ou mesmo alterações genéticas ou sindrômicas que 
devam ser investigadas. 
2. EXAME EXTRABUCAL 
O exame clínico extrabucal é o exame sistemático da região de cabeça e pescoço, 
devendo compreender cabelo, orelhas, região da ATM, pescoço, linfonodos, lábios e os 
padrões de deglutição e respiração. Esse exame deverá incluir a avaliação das 
estruturas anatômicas quanto à integridade, função,desenvolvimento e presença de 
patologias (Fig 7). 
3. EXAME INTRABUCAL DE TECIDOS MOLES 
O exame clínico intrabucal de tecidos moles deve ser realizado com delicadeza, 
lembrando que este muitas vezes é o primeiro contato da criança com o profissional e 
seus instrumentos, nessa etapa técnicas de condicionamento como o “dizer-mostrar-
fazer” e o “modelamento” são muito eficazes. Da mesma forma do que o exame 
extrabucal, este exame deve ser realizado de forma sistemática, iniciando-se sempre 
pelos tecidos da parte externa da cavidade bucal, para depois avaliar-se as estruturas 
bucais internas, preferencialmente na sequência das arcadas dentárias. Assim, serão 
avaliados as porções externas e internas dos lábios, bochechas, mucosa jugal, língua, 
assoalho bucal, palato duro e mole, porções visíveis da orofaringe e região gengival. 
Possíveis alterações e patologias devem ser anotadas para posterior investigação 
diagnóstica. 
4. EXAME INTRABUCAL DE TECIDOS MINERALIZADOS 
Nessa etapa devemos inicialmente verificar as condições gerais dos dentes assim como 
a qualidade da higiene bucal. O exame dental deve ser realizado após rigorosa 
profilaxia com pedra pomes e água para que lesões incipientes não passem 
despercebidas. Alterações oriundas de lesões de cárie dental, acúmulo de biofilme, 
lesões não-cariosas, anomalias dentárias, pigmentações intrínsecas e extrínsecas, 
alterações de posição e periodontais deverão ser investigadas. 
5. AVALIAÇÃO OCLUSAL 
A avalição da oclusão busca detectar precocemente indícios de maloclusões futuras 
para que seja possível uma intervenção precoce (Fig. 10). É importante avaliar o perfil 
facial, a forma do arco dentário e padrões de oclusão, tanto na dentição decídua 
quanto permanente, além da fase da dentadura mista. 
6. AVALIAÇÃO DO RISCO E ATIVIDADE DE CÁRIE 
A avaliação do risco e atividade de cárie é primordial para a tomada de decisões do 
cirurgião-dentista sobre protocolos preventivos e restauradores do tratamento 
odontológico de crianças e consiste na avaliação dos fatores indicativos, preditivos, 
modificadores e protetores da cárie dental, como os dados da higiene bucal, dieta, 
utilização de fluoretos e antissépticos bucais. A dieta pode ser avaliada com um diário 
alimentar da criança (Anexo 1), preenchido pela mãe da criança por um período de 3 a 
7 dias. A classificação do risco e atividade de cárie irá influenciar fortemente no tipo de 
material restaurador, no uso ou não de fluoretos e antissépticos bucais, na 
necessidade ou não de realização da adequação do meio bucal e na periodicidade de 
retorno da criança ao cirurgião-dentista (Anexo 2). 
 
PLANO DE TRATAMENTO 
Após a anamnese e exame clínico, o cirurgião-dentista analisará a necessidade de exames 
complementares, tais como exames radiográficos (Capítulo 3), fotografias intrabucais, 
modelos de estudo e exames laboratoriais, procedendo então a execução do Plano de 
Tratamento Odontológico da criança. 
O plano de tratamento em Odontopediatria deve incluir não somente o tratamento dos 
problemas encontrados nos exames anteriores como também na elaboração de um 
programa preventivo com relação à doença cárie, doença periodontal e alterações 
oclusais, visando a saúde global da criança. O plano de tratamento deve ser dividido em 
etapas ou fases (preventiva, restauradora e de manutenção), de acordo com o risco e 
atividade de cárie da criança. 
Após a elaboração do plano de tratamento recomenda-se apresentá-lo aos pais ou 
responsáveis, e a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para 
Autorização do Plano de Tratamento (Anexo 5). 
 
 
 
 
Legendas 
Figura 6. A: Avaliação física geral, incluindo do peso (B) e da pele da criança (C). 
Figura 7: Demonstração de exame clínico extrabucal, região de cabeça e pescoço. 
Figura 8: Demonstração de exame clínico intrabucal de tecidos moles.