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INVESTIGAÇÃO DE ICTERÍCIA 
Bruna Zago Munhoz 
Anasthácia Wiemann 
Ana Luiza de Azevedo 
Sílvia Marasco 
Carlos Kupski 
UNITERMOS 
HIPERBILIRRUBINEMIA/fisiopatologia; ICTERÍCIA/diagnóstico diferencial; ICTERÍCIA/investigação. 
KEYWORDS 
HYPERBILIRUBINEMIA/pathophysiology; JAUNDICE/differential diagnosis; 
JAUNDICE/investigation. 
SUMÁRIO 
Este trabalho é uma revisão da literatura sobre como investigar a icterícia 
no paciente adulto. Para isso, é imprescindível entender o metabolismo da 
bilirrubina, a fisiopatologia da hiperbilirrubinema e reconhecer os principais 
diagnósticos diferenciais de icterícia no adulto. 
SUMMARY 
This article is a literature review on jaundice investigation in adult patients. 
Therefore, it is necessary for the understanding, knowing about the metabolism 
of bilirubin and the pathophysiology of hyperbilirrubinemia as well as 
recognizing the main differential diagnoses of jaundice in adults. 
INTRODUÇÃO 
A icterícia é a coloração amarelada da pele, mucosas, esclerótica e fluidos 
corporais decorrentes da hiperbilirrubinemia.1 O sinal icterícia em função dos 
sintomas e de outros sinais associados comporta diferentes diagnósticos 
etiológicos assim como avaliação e a conduta.2 O diagnóstico rápido é 
importante para o prognóstico do paciente.3 Este artigo é uma revisão da 
literatura e tem como objetivo investigar os pacientes adultos com icterícia. 
Metabolismo da Bilirrubina 
A bilirrubina é o produto da degradação da hemoglobina nos eritrócitos. 
Aproximadamente 80% da bilirrubina é formada pela decomposição do grupo 
heme e o restante vem das moléculas heme em outras proteínas. O heme é 
convertido para biliverdina que é transformada em bilirrubina. No plasma a 
bilirrubina se liga à albumina, visto que é insolúvel neste meio. A bilirrubina não 
conjugada ou indireta (BI) é a bilirrubina ligada à albumina. No hepatócito 
ocorre a captação da BI, a conjugação, isto é, a BI sofre transformação pela 
enzima glucoronil-transferase na bilirrubina direta (BD) ou conjugada, tornando-
se polar e hidrossolúvel e capaz de ser excretada através da bile. A bile, ao ser 
excretada no lúmen intestinal, é metabolizada por bactérias e forma-se o 
urobilinogênio que é reabsorvido e excretado na urina e o restante é excretado 
nas fezes (Figura 1).1-3,5 
O valor normal da bilirrubina total é de 0,2 a 1,0 mg/dL, a bilirrubina 
conjugada 0,1 a 0,3mg/dL e a bilirrubina não-conjugada 0,2 a 0,8 mg/dL.1 
 
 
Figura 1 - Metabolismo da bilirrubina.6 
Fisiopatologia 
A icterícia é detectável quando os níveis são maiores que 2,5 a 3mg/dL.1 A 
hiperbilirrubinemia e a icterícia podem ocorrer através do aumento da 
produçãode bilirrubina ou através da diminuição da depuração da bilirrubina. 
A hiperbilirrubinemia não-conjugada ocorre por aumento da produção, 
captação e conjugação prejudicadas da bilirrubina e a hiperbilirrubinemia 
conjugada é decorrente de lesões hepatocelulares ou por obstrução intra ou 
extra-hepáticas (Tabela 1).1-4 
Tabela 1 - Classificação da icterícia e principais etiologias4 
Hiperbilirrubinemia não- conjugada Hiperbilirrubinemia conjugada 
Aumento da produção: 
 Hemólise imune 
 Hemólise não-imune hereditária: esferocitose, anemia falsiforme 
 Hemólise não-imune adquirida: deficiência de B12-intramedular 
Padrão Hepatocelular: 
 Hepatite viral, imune, alcoólica 
 Paracetamol 
 Isoniazida 
 Doença de Wilson 
 Febre Amarela 
Captação prejudicada: 
 Insuficiência Cardíaca 
 Shunt Portossistêmico 
 Síndrome de Gilbert 
 Rifampicina 
 Probenicida 
Colestase Extra-Hepática: 
 Coledocolitíase 
 Tumores 
 Síndrome de Mirizzi 
 Pancreatite Crônica 
 Doenças Parasitárias 
Conjugação prejucada 
 Síndrome de Gilbert 
 Síndrome de Crigler-Najjar 
 Hipertireoidismo 
 Drogas: Gentamicina, Cetoconazol, Inibidor da Protease, Etinilestradiol 
Colestase Intra-Hepática: 
 Hepatite viral e alcóolica 
 Cirrose Biliar Primária 
 Lepstospirose 
 Clorpromazina 
 Sepse 
Diagnóstico 
A anamnese e o exame físico adequados geralmente indicam a etiologia da 
icterícia. Pacientes com doença aguda podem apresentar febre, calafrios, dor 
abdominal. O diagnóstico de hepatite viral aguda é sugerido em uma paciente 
que tem icterícia acompanhada de sinais prodrômicos de febre e 
hepatomegalia.1-4 
Pacientes com doença aguda podem apresentar febre, calafrios e dor 
abdominal. Os pacientes com causas não infecciosas de icterícia podem ter 
perda de peso, mudança do padrão da icterícia ou do prurido. Devemos 
pesquisar na história do paciente o consumo de álcool e o uso de medicações. 
Dor abdominal em hipocôndrio direito com náuseas, vômitos, febre, colúria e 
acolia caracterizando coledocolitíase e se acompanhado de hipotensão e 
alteração do estado mental sugerindo colangite. A presença de uma vesícula 
biliar palpável (Sinal de Couvousier-Terrier) indica obstrução por doença 
maligna.1-4 
O objetivo de solicitar exames laboratoriais é para definir se a 
hiperbilirrubinemia é de origem pré-hepática, hepática ou pós-hepática.3 Para 
iniciar a investigação é necessário solicitar: hemograma, bilirrubinas totais e 
frações, aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT), 
fosfatase alcalina (FA), Gama-glutamil-transferase (Gama-GT), tempo de 
protrombina (TP).1-4 
O aumento da bilirrubina não conjugada e a detecção da diminuição da 
hemoglobina no hemograma sugere hemólise. O esfregaço periférico pode 
mostrar esquizócitos o que indica hemólise intravascular.1,3-5 
As desordens hereditárias associadas ao aumento isolado da bilirrubina 
não-conjugada são as Síndromes de Gilbert e Síndrome Crigler-Najjar e os 
distúrbios associados com a hiperbilirrubunemia direta são Rotor e Síndrome de 
Dubin-Johnson. Cabe ressaltar que entre estas síndromes, a mais frequente é a 
de Gilbert, que acomete de 7-10% da população.4 
O aumento da bilirrubina conjugada sugere ou lesão hepatocelular ou 
lesão colestática. Os testes de funcionalidade do hepatócito incluem AST e ALT. 
A ALT é mais específica do fígado, enquanto a AST pode ser encontrada no 
fígado e em outros tecidos como o miocárdio, musculoesquelético, rins e 
cérebro. O aumento das transaminases indica lesão hepática. Entretanto pode 
não aumentar na doença hepática crônica. Enzimas hepáticas normais sugerem 
que a icterícia não é devido à lesão hepática e do trato biliar. Na lesão 
hepatocelular ocorre aumento de 8-10x do valor normal das transaminases. 
Neste caso devemos solicitar sorologia para hepatites virais, AST/ALT > 2 e 
história de alcoolismo sugere hepatite alcoólica, pesquisar uso de medicações e 
outras patologias como Doença de Wilson e Febre Amarela.2,4 
Os marcadores de função hepática incluem albumina, proteínas totais e o 
TP. A diminuição na produção de proteínas, a hipoalbuminemia e o 
prolongamento do TP sugerem hipofunção hepática. Não são específicas 
podendo estar alteradas em outras patologias como a Síndrome Nefrótica e a 
desnutrição. A fosfatase alcalina é encontrada tanto nos hepatócitos quanto nos 
canalículos biliares. Aumenta quando a pressão nos canalículos biliares está 
aumentada e nas doenças infiltrativas hepáticas. É importante confirmar se a 
origem do aumento da fosfatase alcalina é hepática, para isso solicitamos ou a 
gama-glutamil transferase ou a 5´-nucleotidase que são produzidas e liberadas 
pelas células dos ductos biliares. Na lesão colestática espera-se encontrar 
aumento da fosfatase alcalina e da gama-GT e uma discreta elevação das 
transaminases de 2-3x o valor normal.4 
A solicitação de exames de imagem mostra-se importante na suspeita de 
doenças obstrutivas como na coledocolitíase, neoplasia de cabeça de pâncreas, 
colangiocarcinoma, neoplasia periampular e neoplasia de vesícula biliar. O 
exame de escolha inicial é a ultra-sonografia que é útil para identificação da 
dilatação da via biliar e é mais preciso para o diagnóstico de cálculos biliares e 
para determinar o local da obstrução(Sensibilidade 51 – 91%). A tomografica 
computadorizada com contraste intravenoso fornece melhor resolução, 
permitindo a avaliação da anatomia e visualiza adequadamente o pâncreas, o 
fígado e a pelve extra-hepática devendo ser realizada em pacientes com baixa 
probabilidade de obstrução por cálculos. A colangiopancreatografia 
endoscópica retógrada (CPER) permite a visualização direta da árvore biliar e 
ductos pancreáticos e é o procedimento de escolha quando suspeitamos de 
coledocolitíase. Outra vantagem é a intervenção terapêutica, pela extração da 
pedra e papilotomia durante o procedimento. É mais caro, associado a 
complicações como hemorragia, colangite, pancreatite. A 
colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) permite a 
visualização anatômica do sistema ductal biliar, sem necessitar o uso de 
contraste e sem riscos de complicações como a CPER.1,3,4 
Se os exames de imagem não mostrarem alterações provavelmente trata-
se de um padrão colestático intra-hepático e devemos excluir hepatite viral 
(principalmente pelo vírus A no adulto), cirrose biliar primária, gravidez, 
síndromes paraneoplásicas, leptospirose. (Fluxograma 1).1,2,4 
 
 
Fluxograma 1: Investigação de icterícia.1,2,4 
REFERÊNCIA 
1. Danielle K. The assessment of jaundice in adults: tests, imaging, differential diagnosis. JAAPA. 2011; 
24:44-9. 
2. Vidyasagar R, Guruprasad P. Jaundice: applying lessons from physiology. Hepatopancreatobiliary I. 
Surgery 2008; 27:1. 
3. Santos JS, Kemp R, Sankarankutty AK, Salgado Júnior W, et a. Clinical and regulatory protocol for the 
treatment of jaundice in adults and elderly subjects: A support for the health care network and 
regulatory system. Acta Cir Bras. 2008;23(Suppl.):133-42. 
4. Roy-Chowdhury N, Roy-Chowdhury J. Diagnostic approach to the patient with jaundice or 
asymptomatic hyperbilirubinemia. Uptodate. Online 20.8. Jun 20, 2011. [uptodated 15 june 2012]. 
[9 p.] 
5. Winger J, Michelfelder A. Diagnostic Approach to the Patient with Jaundice. Prim Care 2011;38:469-
82. 
6. Hepcentro: hepatologia médica. Disponível em: www.hepcentro.com.br.