Estudo do paciente com icterícia

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Beatriz Castro e Silva de Albergaria Barreto Medicina – UNIFACS Turma XV 
Icterícia é a cor amarelada das 
conjuntivas, pele e mucosas, 
devido ao aumento dos níveis 
séricos de bilirrubina quando 
ultrapassa 2,5mg/dl. 
METABOLISMO DA BILIRRUBINA 
• Formação da bilirrubina 
• Transporte no plasma 
• Captação e transporte no hepatócito 
• Conjugação no hepatócito 
• Excreção 
CLASSIFICAÇÃO DA ICTERÍCIA 
• Hiper bilirrubinemia não conjugada 
• Hiper bilirrubinemia conjugada 
LOCAIS DE PRODUÇÃO – FORMAÇÃO DA 
BILIRRUBINA 
• Baço 
• Medula óssea 
• fígado 
A maioria dos eritrócitos normais (corresponde a cerca 
de 80% da produção de bilirrubina) são sequestrados 
da circulação após 120 dias de vida pelas células 
reticulares do baço, fígado e da medula óssea. 
Os 20% restantes da produção de bilirrubina provém 
da destruição prematura, na medula óssea ou no baço, 
de eritrócitos recém-formados e o maior componente 
é formado no fígado, derivado do heme não eritroide e 
de hemoproteínas hepáticas, como mioglobina, 
citocromo e catalases. 
TRANSPORTE E CAPTAÇÃO 
• Bilirrubina - albumina (plasma) 
• Bilirrubina - ligandina (proteína y) (fígado) 
• Bilirrubina - proteína z (fígado) 
CONJUGAÇÃO 
Na conjugação, a bilirrubina não conjugada 
(lipossolúvel) é convertida em bilirrubina conjugada 
(hidrossolúvel) com a adição da UDP-Glicuronil 
transferase. Essa enzima faz com que a bilirrubina não 
conjugada se ligue ao ácido glicurônico. 
Normal: Níveis séricos acima de 2mg/dl 
 
EXCREÇÃO 
A bilirrubina é convertida em urobilinogênio pela β-
Glicuronidase (produzida pelas bactérias intestinais). 
Esse urobilinogênio pode ser absorvido na circulação 
entero-hepática ou eliminado pela urina. 
METABOLISMO 
 
Beatriz Castro e Silva de Albergaria Barreto Medicina – UNIFACS Turma XV 
CLASSIFICAÇÃO DAS ICTERÍCIAS 
Hiperbilirrubinemias não conjugadas 
Produção excessiva de bilirrubina 
• Hemólise 
• Alteração da eritropoese 
Defeito de transporte 
• Recém-nascidos 
• Medicamentos (competição) 
Defeito de captação 
• Medicamentos (competição) 
• Recém-nascidos 
Defeito de conjugação 
• Icterícia fisiológica do recém-nascido 
• Síndrome de Gilbert 
• Síndrome de Crigler-Najjar 
• Síndrome de Lucey-Driscoll 
• Icterícia do leite materno 
Hiperbilirrubinemias conjugadas 
➢ Intrahepática 
o Hepatocelular 
o Defeito de excreção (síndromes de Rotor, de 
Dubin-Johnson) 
• Adquirida (hepatites, álcool, cirrose etc.) 
• Canalicular 
o Medicamentos (esteroides, clorpromazina) 
o Cirrose biliar primária 
o Atresia de vias biliares 
o Colangite esclerosante 
o Colangiocarcinoma 
Extrahepática 
➢ Benigna (colelitíase, coledocolitíase, atresias, 
ligadura do colédoco) 
➢ Maligna 
o Intrínseca (neoplasias da papila, colédoco, 
vesícula) 
o Extrínseca (neoplasias do pâncreas) 
CORRELAÇÕES CLÍNICAS 
SÍNDROME DE GILBERT 
A síndrome de Gilbert, também chamada de disfunção 
hepática constitucional, é causada por um defeito em 
uma gene chamado UGT1A, responsável pela produção 
da enzima UDP-glicuronil transferase, que é 
responsável pela transformação da bilirrubina indireta 
em direta. Nesse síndrome, ocorre uma redução na 
atividade dessa enzima (em até 80%), o que resulta em 
um acúmulo de bilirrubina indireta no sangue. 
SÍNDROME DE CRIEGLER-NAJJAR 
A síndrome de Crigler-Najjar (CNS) é outra doença 
genética causada por defeitos no metabolismo das 
bilirrubinas. Ao contrário da síndrome de Gilbert que é 
benigna e mais comum, a Crigler-Najjar é muito rara 
pode levar a complicações sérias. 
É caracterizada por hiperbilirrubinemia não conjugada, 
causada por um défice hepático da atividade da 
glicuronosiltransferase (GT) da bilirrubina. 
Na síndrome de Crigler-Najjar tipo 1, o recém-nascido 
já apresenta icterícia persistente logo após o 
nascimento, podendo desenvolver uma intoxicação 
cerebral pelo excesso de bilirrubinas, chamada de 
kernicterus, que pode levar à morte. Enquanto no 
Gilbert a bilirrubina costuma ficar ao redor de 3 mg/dl, 
na síndrome de Crigler-Najjar tipo 1 esta pode chegar 
até 50 mg/dl, ultrapassando em muito o limite da 
toxicidade. 
Kernicterus é a impregnação bilirrubínica de regiões do 
cérebro na vigência de altas concentrações sanguíneas 
de bilirrubina não conjugada. A barreira 
hemoencefálica é normalmente impermeável à 
bilirrubina. 
SÍNDROME DE DUBIN-JOHNSON 
A síndrome de Dubin-Johnson também é uma doença 
genética é caracterizada pelo aumento das bilirrubinas 
e icterícia sem outras alterações nas análises do fígado. 
Porém, ao contrário das síndromes de Gilbert e Crigler-
Najjar, a bilirrubina que se acumula é a direta 
(conjugada). 
Na síndrome de Dubin-Johnson o fígado consegue 
conjugar normalmente a bilirrubina indireta em direta, 
porém, ele é incapaz de secretá-la através da bile para 
ser eliminada nas fezes. 
CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DAS BILIRRUBINAS 
Bilirrubina não conjugada (BI) 
 
Bilirrubina conjugada (BD) 
 
Lipossolúvel e apolar Hidrossolúvel e polar 
Ligação à albumina reversível 
+++ 
Ligação à albumina reversível+ 
 
Impregna SNC- Kernicterus 
Não é filtrada pelos rins Filtrada pelos rins 
Não interfere na cor da urina Coloração da urina-colúria 
Beatriz Castro e Silva de Albergaria Barreto Medicina – UNIFACS Turma XV 
Não interfere na cor das fezes 
 
No intestino, sob ação das 
bactérias intestinais, produz 
urobilinogênio (incolor) e 
estercobilinogênio que dá a 
cor das fezes 
FISIOLOGIA 
COLESTASE 
Consiste na diminuição ou interrupção do fluxo biliar 
para o duodeno, decorrente do déficit funcional no 
polo biliar do hepatócito ou impedimento mecânico da 
drenagem biliar, intra ou extra-hepática. 
 
 
COLÚRIA 
Nas icterícias colestáticas a bilirrubina direta (BD) reflui 
dentro do hepatócito, cai na corrente sanguínea, é 
filtrada pelos rins, com consequente coloração mais 
escura da urina. 
HIPOCOLIA OU ACOLIA FECAL 
As fezes ficam claras quando há obstrução mecânica 
total ao fluxo biliar pois a bilirrubina direta não chega 
até o intestino. 
ANAMNESE 
• A avaliação diagnóstica deve começar pelo 
reconhecimento e caracterização da própria 
icterícia. 
• O paciente deve ser examinado à luz natural. 
• Às vezes, em obstrução de longo tempo com 
profunda icterícia, a pele do doente adquire um tom 
esverdeado (icterícia verdínica), devido à oxidação 
da bilirrubina e ao acúmulo de biliverdina. 
• Toda icterícia mostra-se nas escleróticas. 
• Quando apenas a pele está amarelada, poupando as 
escleróticas, o fenômeno é geralmente secundário 
à hipercarotenemia. 
• O reconhecimento bioquímico da icterícia é feito 
pela dosagem das bilirrubinas. Este exame é útil 
apenas para distinguir as formas não conjugadas 
das conjugadas. 
• É importante lembrar que a hiperbilirrubinemia 
indireta não faz diagnóstico diferencial das diversas 
causas da síndrome. O mesmo acontece com a 
hiperbilirrubinemia direta. 
• Um método prático, à beira do leito, de distinguir os 
dois tipos de hiperbilirrubinemia é o exame da 
espuma obtida após agitar-se a urina coletada em 
um frasco ou bolsa. 
• Somente a bilirrubina conjugada é filtrada pelos rins 
e aparece na urina, conferindo coloração amarelada 
à espuma. 
INVESTIGAR: 
• Idade (tóxicos, dist. Met. Bilir., tumores) 
• Sexo (colelitíase) 
• Profissão (garçons, agricultores, polo petroquímico) 
• História familiar (colelitíase, formas hemolíticas) 
• Contatos prévios (hepatites, contatos sexuais) 
• Antecedentes de cirurgia 
• Perda de peso 
AVALIAR: 
• Modo de início 
• Febre 
• Prurido (colestase, obstruções) 
• Dor abdominal (colelitíase) 
• Colúria 
• Acolia 
• Perda de peso 
Beatriz Castro e Silva de Albergaria Barreto Medicina – UNIFACS Turma XV 
EXAME FÍSICO 
• Inspeção (postura do paciente, anemia, cicatrizes) 
• Estado mental (hipertensãoportal, hálito) 
• Alterações da pele e mucosas (petéquias, 
equimoses, úlceras) 
• Abdômen (visceromegalias, circulação colateral, 
ascite, tumores) 
• Sinais periféricos de hepatopatia crônica (cirrose 
hepática) 
ACHADOS: 
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA 
AUMENTO DA BILIRRUBINA NÃO-CONJUGADA 
• Produção aumentada 
• Defeito na captação 
• Defeito na conjugação 
AUMENTO DA BILIRRUBINA CONJUGADA 
• Defeito na EXCREÇÃO 
AUMENTO DA NÃO CONJUGADA 
• Anemias hemolíticas 
• Síndrome de Crigler-Najjar 
• Síndrome de Gilbert 
• Icterícia do leite materno 
• Icterícia fisiológica do RN 
 
AUMENTO DA CONJUGADA 
• Síndrome de Dubin-Johnson: DEF MRP2 
• Colestase intra-hepática 
• Colestase extra-hepática 
 COLESTASE 
• Colestase intra-hepática ou hepatocelular: 
• Lesão do hepatócito 
• Colestase extra-hepática ou icterícia obstrutiva 
• Obstrução de vias biliares intra ou extra-hepáticas 
COLESTASE INTRAHEPÁTICA - CAUSAS 
• Hepatites virais 
• Hepatite alcoólica 
• Nash 
• Colangite biliar primária 
• Drogas e toxinas (metiltestosterona,clorpromazina, 
• Halotano, chás, suplementos dietéticos) 
• Sepse 
• Malignidade 
• Infiltração hepática (linfoma, amiloidose, 
sarcoidose, 
• Tuberculose) 
CAUSAS 
• Colestase progressiva familial (PFIC) 
• Colestase intra-hepática recurrente benigna (BRIC) 
• Colelitíase associada abaixo nível de fosfolído- npt 
• Colestase no pós-operatório 
• Pós-transplante 
• Colestase intra-hepática da gravidez 
COLESTASE EXTRA HEPÁTICA - CAUSAS 
• Coledocolitiase 
• Tumores periampulares 
• Colangite esclerosante primária (CEP) 
• Colangiopatia da aids (CMV, cryptosporidium, HIVI) 
• Pancreatite aguda e crônica 
• Estenose de vias biliares pós procedimento 
• Infecções parasitárias (a. Lumbricoides) 
Teleangiectasia 
Hepatoesplenomegalia 
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COLESTASE - COMPARAÇÃO 
 Intra-hepática 
 
Extra-hepática 
Idade < 45 anos > 45 anos 
Icterícia + +++ 
Dor + +++ 
Febre + ++ 
Colangite 0 ++ 
Prurido + +++ 
Perda de 
peso 
+ ++ 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA COLESTASE 
1. LESÃO DOS HEPATÓCITOS: 
Haverá grande aumento das aminotransferases (AST e 
ALT) e pouco aumento de fosfatase alcalina e gama GT 
2. OBSTRUÇÃO DE VIAS BILIARES: 
Pouco ou nenhum aumento de ast e alt e grande 
aumento de fosfatase alcalina (FA) e gama gt (GGT) 
3. NOS CASOS DE COLESTASE INTRAHEPÁTICA: 
Ocorre predomínio de bilirrubina direta (BD), com 
elevação de AST e ALT e pouca elevação de FA e GGT 
4. ALTERAÇÃO DE FUNÇÃO HEPÁTICA: 
• Tempo de protrombina e RNI: estão alterados na 
intra-hepática (falência hepatocelular) e na extra-
hepática (deficiência de absorção de VIT K) 
• Albumina: está baixa por deficiência de síntese 
hepática (na cirrose) 
AVALIAÇÃO POR MÉTODOS DE IMAGEM 
• US 
• TC 
• RM 
 
• CPRM 
• CPRE 
• US ENDOSCÓPICA 
MARCADORES DIAGNOSTICOS DE COLESTASE 
CIRROSE: PROGNÓSTICO - CLASSIFICAÇÃO DE 
CHILD PUGH 
PARÂMETRO 1 2 3 
ENCEFALOPATIA AUSENTE GRAUS I A 
II 
GRAUS III A IV 
ASCITE AUSENTE LEVE MOD. A GRAVE 
ALBUMINA >3,5 2,8-3,5 <2,8 
BILIRRUBINA <2,0 2,0-3,0 >3,0 
TP (RNI) < 1,7 1,8 A 2,3 > 2,3 
• 5 a 6 - grau A 
• 7 a 9 - grau B 
• 10 a 15 - grau B 
SOBREVIDA EM 1 E 2 ANOS 
• Grau A - 85 a 100% 
• Grau B - 60 a 80% 
• Grau C - 35 a 45% 
COLESTASE INTRAHEPÁTICA NO ADULTO 
• Hepatites agudas virais 
• Hepatites tóxicas (drogas, dili) 
• Cirrose hepatica 
• Colangite esclerosante primária 
• Colangite biliar primária 
COLESTASE NA GRAVIDEZ 
• 2° trimestre 
• Etiologia heterogênea 
• Fatores genéticos e hormonais 
• Prurido generalizado (após 30 semanas) 
• Desaparece após o parto 
• Tratamento-ursodeoxicólico 
ALGORITMO PARA INVESTIGAÇÃO DO PACIENTE 
ICTÉRICO 
 
 
 
 
 
 
Referências: 
• JAMESON, J. L et al. Medicina interna de Harrison. 20. ed. Porto 
Alegre: AMGH, 2020 
• MARTINEZ, J. Baddini, DANTAS, M, VOLTARELLI, J. C. Semiologia 
geral e especializada. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. 
• BICKLEY, L.S. BATES – Propedêutica Médica. 13ª ed. Guanabara 
Koogan, 2022. 
• PORTO, C.C. Semiologia Médica. 8ª ed. Rio de Janeiro. 
Guanabara, 2019 
• Prurido 
• Icterícia 
• Astenia 
• Xantomas 
• Xantelasmas 
• Pele seca