SEPSE NEONATAL

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-A sepse neonatal é uma síndrome clínica c/ sinais sistêmicos de infecção acompanhada de 
bacteriemia detectada por hemocultura positiva, durante o 1º mês de vida 
 -É uma das principais causas de morte no período neonatal, c/ taxa de mortalidade de até 50% 
nos casos ñ tratados em tempo hábil. 
-Pode ser dividida em 2 formas: precoce, cerca de 85% dos RN c/ sepse precoce apresentam 
manifestações nas primeiras 24 horas de vida e o restante até 72 horas de vida, no RN as manifestações 
clínicas são ainda + precoces; tardia, que ocorre após 72 horas de vida e está + associada a agentes do 
ambiente pós-natal e c/ mortalidade de 10 a 20%. 
-A sepse precoce está associada c/ organismos adquiridos da mãe, via placentária, via 
ascendente do colo uterino, adquirida, de uma infecção urinária materna ou, ainda, durante a 
passagem no trajeto do canal de parto. Os organismos + associados c/ infecção precoce são o 
estreptococo do grupo B (EGB, S. agalactie) e a Escherichia coli 
EPIDEMIOLOGIA 
-As infecções precoces são adquiridas durante o nascimento ou antes dele e manifestam-se até 
a 1º semana de vida. 
-As infecções tardias são adquiridas após o nascimento, no berçário, na terapia intensiva 
neonatal ou na própria comunidade e têm início após a 1º semana de vida. As infecções tardias 
adquiridas no ambiente hospitalar também são chamadas nosocomiais, associadas a 
dispositivo (cateter) intravascular. 
-Infecções piogênicas, como aquelas pelo Streptococcus do grupo B (GBS), são 
frequentemente aparentes nas primeiras 24 horas de vida. 
-Os RNs do sexo masculino têm cerca de 2 vezes + incidência de sepse do que os do sexo 
feminino, embora essa diferença ñ seja tão evidente nos prematuros 
-O principal fator neonatal que predispõe à infecção é a prematuridade ou o baixo peso ao 
nascer. 
FATORES DE RISCO 
-P/ situações c/ + de um fator de risco, há 15% de > chance de sepse 
-Fatores intrauterinos: desnutrição materna e fetal; abortos recorrentes; febre materna; ruptura 
prematura de membranas amnióticas > 18 horas; falta de pré-natal ou pré-natal incompleto; mães c/ 
membranas íntegras mas que foram submetidas a cerclagem ou amniocentese; mãe portadora de EGB 
sem profilaxia intraparto ou profilaxia incompleta; corioamnionite; taquicardia materna (> 100 bpm); 
taquicardia fetal (160 movimentos/min). 
-Fatores intraparto: parto prolongado; líquido amniótico fétido. 
-Infecção urinária materna: mãe internada em UTI; febre materna e ruptura prematura de 
membranas. 
-Fatores neonatais: sexo masculino; índice de Apgar baixo; prematuridade, principalmente muito 
baixo peso e extremo muito baixo peso; líquido amniótico tinto de mecônio; mão colonizada c/ EGB ñ 
tratada no intraparto e RN que teve necessidade de ressuscitação 
ETIOLOGIA 
-Os microrganismos + comumente associados c/ sepse neonatal precoce são: Streptococcus do 
grupo B (EGB); E. coli; Staphylococcus coagulase negativo; H. influenzae e L. monocytogenes 
-Os microrganismos + comumente associados c/ sepse de início tardio são: Staphylococcus 
coagulase negativo; S. aureus; E. coli; Klebsiella; pseudomonas; enterobacter; Candida; EGB; 
Serratia; acinetobacter; anaeróbios 
-O CDC recomenda rastreamento universal por meio de swab anal e vaginal, c/ o objetivo de 
observar colonização por GBS em toda gestante entre 35 e 37 semanas de gestação. O objetivo 
final é o uso de antibiótico intraparto p/ profilaxia contra a infecção neonatal por essa 
bactéria. Outra indicação p/ profilaxia c/ antibiótico intraparto seria história de outro filho 
dessa gestante c/ doença invasiva por GBS. Nos casos em que a cultura da gestante ñ tenha 
resultado disponível no início do trabalho de parto, ou no momento da rotura das membranas, 
a profilaxia deve ser oferecida na presença dos seguintes fatores de risco: IG < 37 semanas; 
duração da rotura das membranas ≥ 18 horas e temperatura intraparto ≥ 38 °C 
-O antibiótico de escolha p/ a profilaxia contra GBS de gestantes colonizadas é a penicilina. P/ 
gestantes alérgicas a esta, se houver baixo risco de anafilaxia, deverá ser indicada a cefazolina. 
Quando existir alto risco de anafilaxia, poderá ser utilizada a clindamicina ou a eritromicina 
ou, ainda, a vancomicina. O ideal é que o início do antibiótico seja feito pelo menos 4 horas 
antes do nascimento. 
 PATOGÊNESE 
-Sepse precoce: sepse de início precoce é ocasionada por transmissão vertical de bactérias do líquido 
amniótico contaminado ou durante o parto vaginal por bactérias do trato genital materno. A 
corioamnionite a chance de sepse neonatal de 1 a 4%. Sepse de início precoce é o aparecimento de 
sintomas manifesta-se nas primeiras 24 horas de vida. A sepse de início tardio pode ser adquirida por 
infecção transversal materna, c/ colonização neonatal e manifestação clínica tardia, por transmissão 
horizontal c/ contato direto c/ trabalhadores (médicos, enfermeiras, auxiliares de enfermagem, 
pro- fissionais paramédicos) ou por instrumentos e materiais contaminados das unidades neonatais. 
Lesões de pele, cateteres vasculares e tubos endotraqueais são fontes de colonização e 
desenvolvimento de infecções neonatais tardias. Fatores metabólicos, incluindo hipoxemia, acidose 
metabólica, hipotermia, doenças metabólicas herdadas, como galactosemia, contribuem p/ > risco de 
doença infecciosa. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
-Sinais clínicos da corioamnionite: febre materna periparto, leucocitose materna (> 18.000) e 
alteração da consistência do útero. 
-O RN c/ sepse ñ tem um padrão clínico bem definido, e cada criança pode se apresentar de 
uma forma diferente. Alguns podem, inicialmente, apresentar apenas uma estase gástrica, 
instabilidade da temperatura, hipotermia, que é muito frequente nos prematuros, taquipneia, 
apneia. Abaulamento de fontanela e convulsões podem ser manifestações clínicas em RN c/ 
sepse tardia. Hipoatividade e vômitos também são manifestações frequen- tes na suspeita de 
sepse. O RN pode, ainda, apresentar queda da saturação de oxigênio, hipotensão arterial, má 
perfusão e hipotonia. 
-Sinais clínico + frequentes: instabilidade térmica, desconforto respiratório, distúrbios 
gastrintestinais, alterações do SNC ou de glicemia e má perfusão periférica. Algumas vezes, há 
apenas o relato de que a criança “ñ vai bem”. 
-É importante o médico perceber precocemente que o RN apresenta um padrão anormal de 
evolução e que deve ser investigado e, obviamente, sempre fazer uma boa história da 
evolução do trabalho de parto, do parto, dos dados maternos e das condições de nascimento. 
DIAGNÓSTICO 
-Diagnóstico: a presença de 3 ou + sinais clínicos de sepse no recém-nascido ou, no mínimo, 2 
sinais associados a fatores de risco materno concede o diagnóstico de síndrome séptica. Deve-
se iniciar antibioticoterapia sem o auxílio de exames laboratoriais. A conduta é autorizada pelo 
Ministério da Saúde. 
-Hemocultura: é o exame + importante no diagnóstico de sepse neonatal. A urina deve ser coletada, 
preferencialmente, por cateterismo ou punção suprapúbica. Nos RNs a termo, assintomáticos, cujas 
mães tenham corioamnionite, devem ser colhidas culturas, e deve ser iniciado tratamento c/ 
antibiótico. A razão entre formas imaturas/formas totais de neutrófilos de 0,2 ou > sugere infecção 
bacteriana. 
-Investigação complementar: punção lombar, exame de urina e raios X de tórax. 
-Na prática, um diagnóstico presuntivo de sepse autoriza o médico iniciar uma terapia antimicrobiana 
baseado nos sintomas e sinais, tempo de evolução, fatores de risco materno e neonatal, situação de 
mãe portadora de EGB, ruptura prolongada de membranas e até mesmo mãe que recebeu antibiótico 
intraparto adequadamente, caso haja indicação. Profissionais devem valorizar mães que tiveram no pré-
natal cultura p/ EGB negativa e RN de termo que desenvolveram manifestação clínica de sepse precoce 
por essa bactéria 
-RN a termo assintomático: RN a termo assintomáticos e c/ fator de risco devem ser avaliados por 
uma hemocultura e proteína C reativa e um hemogramacompleto. É preciso observar a evolução e 
aguardar os resultados laboratoriais. 
→ Nos casos em que o RN é nascido de uma mãe c/ febre (≥ 38°C) antes do parto e até 24 horas 
pós-parto, devem-se colher os exames de investigação (hemograma, hemocultura e proteína C 
reativa) e iniciar o tratamento empírico. 
→ No caso de criança assintomática, nascida de mãe c/ bolsa rota ≥ 18 horas, sem febre materna 
ou outros sinais sugestivos de sepse neonatal, o RN deve ser observado no hospital por 48 
horas. Se aparecerem sinais sugestivos de sepse, deve-se rastrear c/ hemocultura, hemograma, 
proteína C reativa e liquor e iniciar a terapia antimicrobiana. Se uma criança que era 
assintomática desenvolve sinais de sepse após o início de antibioticoterapia, deve-se coletar 
novamente exames laboratoriais (hemograma, proteína C reativa, liquor c/ cultura, 
hemocultura), além de cultura de outros sítios, como lesões de pele, urocultura, etc. 
→ RN a termo sintomático devem ser avaliados e, no mínimo, deve-se solicitar hemograma, cultura 
de sangue, li- quor e proteína C reativa, além de iniciar terapia antimicrobiana 
→ RN de termo c/ sinais de sepse tardia devem, no mínimo, ser avaliados c/ um hemograma (c/ 
diferencial da série branca), hemocultura, urocultura e de outros locais, como lesão de pele, 
osso, derrames. Antibioticoterapia empírica deve ser iniciada. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
-São: infecções virais por citomegalovírus, herpes simples, vírus da influenza, vírus sincicial respiratório, 
enterovírus; sífilis; toxoplasmose congênita, malária congênita; infecção fúngica; outras infecções 
bacterianas, como infecção do trato urinário, osteomielite, artrite séptica, etc. Também podem ser 
motivos de confusão a cardiopatia congênita, hipóxia e erro inato do metabolismo. 
 EXAMES LABORATORIAIS 
-Hemograma completo: coletado de 6 a 12 horas após o parto. A relação de neutrófilos imaturos por 
neutrófilos(I/T) quando elevada, tem uma > correlação c/ sepse. A relação I/T não é um exame de 
extrema confiabilidade. 
-Proteína C reativa: presente na fase aguda, nas condições inflamatórias, incluindo sepse, um > que 
10 mg/dL é 90% sensível na detecção de sepse neonatal, embora ñ seja específica, podendo decorrer de 
outras condições inflamatórias ñ infecciosas (febre materna, sofrimento fetal, parto estressante, asfixia 
perinatal, aspiração de mecônio e hemorragia intraventricular) 
-Rx de tórax: deve ser solicitada em toda criança c/ desconforto respiratório, observando-se 
infiltrados localizados e, assim, obter o diagnóstico de pneumonia 
-Urocultura: ñ necessita ser solicitada rotineiramente em RN < de 6 dias. Quando indicada, a deve ser 
realizada por punção suprapúbica ou por cateter vesical 
-Citocinas: as citocinas pró-inflamatórias 2 e 6, gama interferon, fator de necrose tumoral e 
citocinas anti-inflamatórias 4 e 10 estão  nos lactentes c/ infecção. 
-Procalcitonina: é liberada por células do parênquima em resposta a toxinas bacterianas, conduzindo a 
elevados níveis séricos em doentes c/ infecções bacterianas. É equivalente ou melhor do que a proteína 
C reativa p/ detectar infecção bacteriana no RN 
-Hemocultura: é o exame + importante no diagnóstico da sepse neonatal. A sensibilidade de uma 
cultura de sangue p/ detectar bacteremia neonatal é de aproximadamente 90%. Na maioria dos casos 
de sepse neonatal, uma cultura de sangue será positiva dentro de 24 a 36 horas. Cateter arterial 
umbilical pode ser utilizado p/ a coleta do material logo após a sua inserção. 
-Aspirado gástrico: os fetos engolem grandes quantidades de líquido amniótico diariamente e, 
portanto, leucócitos presentes no aspirado gástrico representam uma resposta materna à inflamação, 
sendo, então, um indicativo de infecção. 
-Aspirado traqueal: amostras de aspirado traqueal podem ter valor se coletadas imediatamente após 
entubação do RN 
-Punção lombar: a recomendação da punção lombar ocorre nos seguintes casos: • qualquer criança c/ 
hemocultura positiva; bebês cujo curso clínico ou dados laboratoriais sugerem fortemente sepse 
bacteriana;bebês que pioram, mesmo já recebendo tratamento antimicrobiano e valores do liquor 
controversos. É considerado normal < 10 células/mL leucócitos. Meningite por Gram-negativo causa >  
de células que meningite por Gram-positivo. A [ ] de proteínas no liquor considerada normal é abaixo de 
100 mg/dL.4 A [ ] de proteína no liquor  c/ a IG. Glicorraquia baixa correlaciona c/ meningite 
 A solicitação da cultura do liquor é importante porque a meningite neonatal ocorre 
frequentemente em pacientes sem bacteremia e c/ demais achados de liquor normal 
-Reação em cadeia de polimerase (PCR): exame específico e sensível no diagnóstico de doenças 
bacterianas e c/ resultados em curto tempo. Possibilita a identificação de um DNA de uma determinada 
bactéria, direcionando, e assim, o tratamento. 
-Escore de Rodwell: esse escore considera um ponto p/ cada um dos seguintes dados: leucopenia ou 
neutrofilia; elevação de neutrófilos imaturos; índice neutrofílico ; razão de neutrófilos imaturos sobre 
segmentados superior a 0,3 e plaquetopenia ≤ 150.000. 
TRATAMENTO 
-Medidas de suporte: monitoramento dos sinais vitais (FC, FR, tempo enchimento capilar, 
saturação da hemoglobina, diurese e temperatura; PA a intervalos regulares; glicemia, glicosúria; 
equilíbrio eletrolítico; equilíbrio acidobásico pela avaliação da gasometria) deve ser feito afim de 
evitar complicações + expansão c/ solução de cristaloide+ droga vasoativa + bicabornato de 
sódio + suporte ventilatório+ oferta nutricional + concentrado de hemácias + plasma fresco 
congelado (só em casos de CIVD) + contagem de plaquetas (só quando a contagem está abaixo de 
50.000/mm3) + 
-Tratamento em caso de choque: a reversão deve ser pronta, o tratamento inicial deve ser feito c/ 
expansão c/ solução cristaloide, de preferência o soro fisiológico 0,9%, na dose de 10 a 20 mL/kg de 
peso, infundido em 30 minutos. O procedimento deve ser repetido se a PAmédia for < que 30 mmHg ou 
se a diurese for inadequada/ausente. Drogas vasoativas podem ser necessárias, como: 
→ dopamina: 5 a 7 mcg/kg/min; 
→ dobutamina: se permanecer com hipotensão após expansão e dopamina em dose otimizada, até uma 
dose de 10 a 15 mcg/ kg/min; 
→ adrenalina: indicada nos casos em que há dificuldade em manter PA média aceitável p/ a IG, iniciando c/ 
dose de 0,1 mcg/kg/min. 
-Tratamento em caso de acidose metabólica: quando acidose metabólica for documentada sem 
melhora após correção da volemia deve ser administrado bicarbonato de sódio. A administração deve 
ser lenta, nunca em bolo, em razão da alta omolaridade, o que  o risco de hemorragia central. 
-Suporte ventilatório: deve ser indicado sempre que necessário p/ manter a oxigenação adequada. 
Bebês em sepse podem evoluir c/ apneia e falência respiratória decorrentes de comprometimento 
pulmonar, hipertensão pulmonar ou de causa central. Vale lembrar que o estado infeccioso demanda 
uma alta taxa de consumo metabólico, o que  o catabolismo proteico, o consumo de oxigênio, o 
consumo de gordura,  o quociente respiratório. 
-Oferta nutricional: é importante estar adequada, a fim de evitar o catabolismo e manter o estado 
nutricional do bebê, evitando-se assim a lipólise e o balanço nitrogenado negativo. A instituição de 
nutrição, seja por via parenteral ou mesmo enteral, deve ser precoce, atentando-se p/ a adequada 
oferta proteica. Nos casos em que a via digestiva ñ puder ser utilizada, manter o jejum e iniciar nutrição 
parenteral. Na realimentação é importante iniciar dieta enteral mínima c/ colostro ou leite da própria 
mãe do bebê, preferentemente sem o processo de pasteurização, p/ manter proteção da mucosa 
(imunoglobulinas e fator epitelial de crescimento das mucosas, além de macrófagos e linfócitos 
presentes vivos no colostro e leite materno frescos) e estimular a peristalse intestinal 
-Concentrado de hemácias: está indicado nas perdas por hemorragias, p/ manter o hematócritoem 
40% no bebê sép- tico. A infusão deve ser lenta, realizada em 3 a 6 horas, na dose de 10 a 15 mL/kg. 
Plasma fresco congelado está indicado p/ os casos de sangramento por coagulação intravascular 
disseminada, na dose de 10 mL/kg. O concentrado de plaquetas está indicado quando a contagem está 
abaixo de 50.000/mm3, na dose de 10 mL/kg ou 1 U do concentrado para cada 3 a 4 kg de peso. A 
imunoglobulina humana sua utilização é + recomendada p/ sepse tardia grave e em pacientes 
neutropênicos (< 500 neutrófilos/mm3 ) e c/ choque séptico, na dose de 750 mg/kg via endovenosa, em 
2 a 4 horas, c/ o intuito de oferecer opsoninas e  os neutrófilos sem, entretanto, melhorar a oferta de 
anticorpos específicos ao agente infeccioso. Pode ser repetida após 1 semana. A transfusão de 
granulócitos pode ser utilizada em pacientes neutropênicos, na dose de 15 a 20 mL/kg de concentrado 
de células. É procedimento de alto custo, c/ poucos estudos e sem redução na mortalidade 
-Tratamento na sepse neonatal precoce: o tratamento inicial de sepse precoce é baseado nos 
patógenos + frequentes, que são o EGB e o E. coli. A combinação de ampicilina e um aminoglicosídeo 
(geralmente gentamicina), é a terapia inicial, que também tem sinergismo contra Listeria 
monocitogenes. A cefalosporina de 3ª geração (cefotaxima) tem a desvantagem do > risco de resistência 
bacteriana e infecção por fungos. A cefotaxima em conjunto c/ aminoglicosídeo poderia estar reservada 
nos casos dos pacientes c/ meningite c/ suspeita de Gram-negativo. O ceftriaxone é contraindicado no 
RN em razão do > risco de kernicterus. Pacientes sem foco de infecção podem ser tratados por 10 dias. 
Sepse atribuída ao EGB deve ser tratada por 14 dias.Outros focos decorrentes do EGB devem ser 
tratados por período mais longo. Meningite por Gram-negativo deve ser tratada por 21 dias ou 14 dias 
após cultura negativa. Tempo de tratamento (> 5 dias) tem sido recomendado em pacientes c/ suspeita 
de sepse precoce (e cultura negativa) 
-Tratamento sepse neonatal tardia: deve ser voltado p/ os tipos de bactérias que habitualmente 
estão envolvidos nesse tipo de sepse (S. aureus, S. epidermidis e espécies de Pseudomonas). A maioria 
das estirpes de S. aureus produzem betalactamase, o que as tornam resistentes à penicilina G, 
ampicilina, carbenicilina e ti- carcilina. A vancomicina tem sido favorecida p/ essa cobertura, no entanto 
existe a preocupação de que o uso excessivo da droga possa levar a organismos resistentes. Por essa 
razão, alguns médicos preferem a terapia de oxacilina nesse cenário. As cefalosporinas são atraentes p/ 
o tratamento de infecção nosocomial por sua falta de toxicidade relacionada c/ a dose, no entanto, sua 
utilização tem levado a resistência em organismos Gram-negativos. Ceftriaxona desloca bilirrubina da 
albumina sérica e deve ser utilizada c/ precaução em RN com hiperbilirrubi- nemia significativa. 
Aminoglicosídeos e vancomicina têm o potencial de produzir ototoxicidade e nefrotoxicidade e devem, 
portanto, ser usa- dos c/ cautela. O nível da droga no soro é avaliado em torno da 3º dose ou menos, 48 
horas após o início do tratamento, p/ determinar se os níveis estão dentro do intervalo 
terapêutico.Crianças que receberam aminoglicosídeos devem passar por uma triagem audiológica antes 
da alta. Se os resultados da cultura são negativos, mas o bebê tem sinais clínicos de sepse, o médico 
deve decidir se o tratamento deve ser continuado. Na maioria dos casos, 2 ou 3 dias depois, os 
resultados negativos devem permitir que o clínico esteja confiante de que a sepse é ausente. Todos os 
RN c/ sepse tardia devem realizar uma punção lombar p/ afirmar ou excluir meningite, conforme o 
decorrer do acompanhamento e tempo de tratamento. 
-Opções p/ associação de drogas: 
→ Sepse adquirida na comunidade: ampicilina + gentamicina; 
→ havendo evidência de estafilococos: oxacilina + gentamicina/ amicacina; 
→ havendo evidência de meningite: adicionar cefotaxima 
-Deve-se, de preferência, escolher penicilina + uma combinação de aminoglicosídeo. 
Cefalosporinas rapidamente podem induzir a produção de resistência e colonização fúngica 
PREVENÇÃO 
-A transmissão vertical do GBS é bastante reduzida / o uso rotineiro da quimioprofilaxia 
intraparto / os casos selecionados 
-A prevenção da infecção nosocomial é obtida, principalmente, c/ a lavagem frequente das 
mãos por parte dos profissionais de saúde. 
-O CDC recomenda rastreamento de colonização retovaginal por GBS das gestantes entre 35 e 
37 semanas e profilaxia intraparto seletiva, pois o uso de antibioticoterapia reduz a 
transmissão vertical do GBS. 
-São situações especiais que indicam o uso da profilaxia: infecção urinária por GBS durante a 
gestação, corioamnionite e filho de gestação anterior com história de sepse por GBS. 
-Indicações de antibioticoterapia no intraparto: 
a) Cultura de swab positiva; 
b) Bacteriúria nesta gestação pelo GBS; 
c) Filho de gestação anterior com doença estreptocócica invasiva 
-Antibiótico de escolha: citam-se penicilina e ampicilina, por via intravenosa no início do 
trabalho de parto, iniciado, no mínimo, 4 horas antes do nascimento. Quando a gestante é 
alérgica à penicilina e ñ corre risco de anafilaxia, usa-se cefazolina; caso contrário, utiliza-se 
clindamicina (antibiograma) ou vancomicina 
CONDUTA NO BERÇÁRIO 
-Se houver sinais de sepse, realiza-se avaliação diagnóstica completa: hemocultura, 
hemograma, raios X de tórax e punção lombar. 
-Se a mãe usou antibioticoterapia no intraparto, a conduta é observação por 48 horas e sem 
exames complementares. 
-Se a mãe ñ usou antibioticoterapia no intraparto, deve-se avaliar se o RN está em bom estado 
geral; c/ ≥ 37 semanas de gestação e bolsa rota < 18 horas, a conduta é observação sem 
exames complementares; c/ < 37 semanas e bolsa rota ≥ 18 horas, a conduta é observação por 
48 horas, c/ exames complementares simples. 
INFECÇÃO DE INÍCIO TARDIO NOSOCOMIAL 
-A fonte + comum de infecção pós-natal em neonatos hospitalizados são as mãos 
contaminadas dos profissionais de saúde. Entretanto, todos os procedimentos dentro do 
ambiente hospitalar apresentam risco de disseminação de infecção se ñ são seguidas normas 
técnicas rígidas em sua execução. Os agentes + frequentes são as enterobactérias, os 
estafilococos e os fungos. 
Quais os principais agentes infecciosos da sepse neonatal tardia? Os agentes da sepse tardia 
são microrganismos nosocomiais, portanto variam de acordo c/ cada serviço hospitalar. No entanto, os 
que c/ + frequência se associam à sepse tardia são os germes Gram positivos como S. aureus coagulase-
negativo e S. aureus resistente a meticilina e os germes Gram negativos multirresistentes como E. coli, 
Klebsiella sp. e Enterobacter.