HABILIDADES MÉDICAS- FARINGE E LARINGE EXAME FISICO

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FARINGE E LARINGE
ANATOMIA DA FARINGE
É um conduto musculoso e membranoso que segue às fossas nasais até a laringe. Ela é aerodigestiva. É dividida em 3:
I. SUPERIOR OU NASAL (nasofaringe, epifaringe ou cavum): na criança é ocupada por um tecido linfoide, a amígdala faríngea de Luschka, conhecida como vegetações adenoides. 
Em sua parede lateral há o orifício faríngeo da tuba auditiva (ou trompa de Eustáquio), que é a comunicação com a orelha média. 
II. MÉDIA OU BUCAL (OROFARINGE): corresponde à cavidade bucal, e essa comunicação é limitada pelo véu palatino. Este dá origem a 2 pregas musculares, que são chamadas de pilares, anterior e posterior, que ao dirigirem para a base da língua, se separam e limitam a região da amigdaliana, onde se localiza a amígdala palatina. A base da língua possui a amígdala língual. 
III. INFERIOR OU LARÍNGEA (HIPOFARINDE OU LARINGOFARINGE): vai até a parte superior do esôfago; corresponde à cartilagem epiglote, ao orifício superior da laringe e à face posterior da cartilagem cricoide. Suas paredes laterais formam as goteiras faringolaríngeas ou seios piriformes, que vão até a boca do esôfago.
Toda superficie interna da faringe é forrada por uma mucosa, abaixo da camada epitelial há o cório, que é rico em glândulas mucíparas e folículos linfoides. 
Todo o conjunto de formações amigdalianas forma um verdadeiro círculo: o anel linfático de Waldeyer, que tem como função formar anticorpos ou Ig, IgA e IgG e, também é reservatório de LT. Ajudando na eliminação de microrganismos.
Por fazer parte da função respiratória, ela faz parte da função fonatória e do pavilhão de ressonância faringobuconasal. Sua função primordial é a deglutição. 
EXAME CLÍNICO DA FARINGE
· ANAMNESE: 
Os processos inflamatórios agudos da mucosa orofaríngea (anginas) são mais comuns em crianças, como, também, a hiperplasia das amígdals palatinas e das vegetações adenoides. Estas últimas, na puberdade, involuem e atrofiam. 
O linfoma da amígdala palatina é mais frequente no jovem, enquanto o carcinoma, em geral, surge após os 40 anos. 
A profissão pode influir em doenças, como a faringite granular crônica é comum em cantores. 
O mau estado dos dentes, como carie de 3° grau, pode desencadear surtos de amigdalite ou faringite agudas. 
· SINAIS E SINTOMAS:
Os principais são: dor de garganta, a dispneia, a disfagia, a tosse e a halitose.
I. DOR DE GARGANTA: a odinofagia, dor ao deglutir, é bastante comum nas enfermidades da faringe; pode provocar dor reflexa nos ouvidos, e pode ser por causa da neuralgia do glossofaríngeo, associada à dor periauricular. 
II. DISPNEIA: pouco comum; ocorre na hiperplasia exagerada das amígdalas platinas, que pode causar síndrome da apneia do sono.
III. DISFAGIA: dificuldade de deglutir, por causa dos processos inflamatórios, neoplásicos e paralíticos do véu palatino e dos músculos constritores da faringe. 
IV. TOSSE: a hiperplasia amigdaliana pode desencadear tosse reflexa. As secreções das amígdalas, quando aspiradas no sono, podem acarretar traqueítes e traqueobronquites “descendentes”, oq causa acessos de tosse.
V. HALITOSE: certas amígdalas, por causa do seu formato, podem ser depósitos de alimentos e produtos de descamação do próprio epitélio, o que dá origem a “massas caseosas” (brancas ou barrancas-amareladas). Por causa da fermentação que sofrem, essas massas são fétidas, causando mau hálito. Pode indicar amigdalectomia. 
· EXAME FÍSICO:
· INSPEÇÃO E PALPAÇÃO: 
O exame da faringe (faringoscopia) é primeiro feito na cavidade bucal. 
Usa-se um abaixador de língua, colocada no terço anterior ou médio da língua, para ajudar. Nunca deve ser colocada no terço posterior, pois pode desencadear o reflexo nauseoso. 
A finalidade mais frequente da faringoscopia é examinar as amígdalas palatinas e suas formas anatômicas, que podem ser pediculares, hiperplásicas, atróficas, intravélicas. Olhar também a superfície das amígdalas, na qual apresenta orifícios um pouco dilatados, das criptas amigdalianas. 
Além da inspeção, na qual são verificados o tipo anatômico da amígdala, eventuais reações inflamatórias, exsudatos, ulcerações, pseudomembranas, placas mucosas, formações tumorais, faz-se também a expressão amigdaliana. Com esta manobra, consegue-se comprovar se há possíveis exsudatos purulentos ou massas caseosas acumuladas no interior das criptas e drenando em direção à cavidade faríngea.
Em seguida, pesquisam-se possíveis perturbações da motilidade do véu palatino, o que deve ser feito durante a respiração profunda, a fonação (emissão da vogal a) e o reflexo nauseoso. A paralisia do véu manifesta-se pela ausência de elevação do véu e por voz anasalada (rinolalia). A sensibilidade da mucosa faríngea será pesquisada por intermédio de estilete que tocará os diversos elementos anatômicos faríngeos e comprovará, ou não, a hipoestesia ou anestesia.
Para analisar a faringe nasal usa-se a rinoscopia posterior, já a hipofaringea é por meio do espelho laríngeo. E este é para verificar o estado da base da língua, a amígdala lingual, da epiglote e dos seios piriformes. 
Deve fazer também a pesquisa dos linfonodos de cabeça e pescoço, pois os processos inflamatórios das amígdalas palatinas provocam ingurgitamento e dor nos linfonodos submandibulares; as neoplasias malignas da nasofaringe produzem metáteses linfonodais nos terços superior e médio da região carotídea. 
Na inspeção não precisa usar a luva, pois não toca a parte interna da boca do paciente (saliva, cavidade). Usa a luva no momento que enfia a pinça dentro da boca.
· DOENÇAS DA FARINGE.
· AMIGDALITES (ANGINAS): 
A inflamação aguda ou crônica da faringe, incluindo as amígdalas, pode ter as seguintes causas: viral, alérgica, hemopoética, por substância ingerida ou aspirada e por refluxo gastresofágico.
É o processo inflamatório infeccioso localizado geralmente nas amígdalas palatinas, eventualmente na amígdala lingual. É comum, no entanto, que a inflamação se estenda a toda a mucosa da bucofaringe, tomando, então, a denominação de angina.
Tipos de anginas inespecíficas:
1-ERITEMATOSA: toda mucosa está congesta, levemente edemaciada, sobretudo ao nível das amigdalas palatinas, que ficam recobertas por um deposito esbranquiçado, puriforme. A principal causa é o estreptococo beta-hemolitico do grupo A. Os sintomas são: mal-estar, calafrios, febre de 39 a 40°C, dores musculares generalizadas, astralgias, cefaleia e asternia. Pode haver disfagia dolorosa (odinofagia), sensação de contrição e ardência em toda a faringe. O hemograma assinala hiperleucocitose com desvio para a esquerda, o que não acontece nas anginas a vírus. 
A evolução é quase constante, durando cerca de 3 a 6 dias. Na criança, entretanto, pode evoluir em prazo mais longo, de 6 a 10 dias. 
Pode dar complicações, como abscessos da região amigdaliana, então aparece dor unilateral com irradiação ao ouvido; abscesso laterofarígeo, que é o processo supurativo agudo do TC e manifesta-se por odinofagia unilateral intensa, e febre reumática e glomerulonefrite, doenças inflamatórias autoimunes. 
2- DIFTÉRICA: agente específico é o Corynebacterium diphtheriae (bacilo de Klebs-Loefller); carater endemoepidêmico, com mais incidência entre o 1° e o 7° ano de vida e vai se tornando cada vez menos comum por causa da vacinação. 
A faringoscopia revela falsas membranas branco-acinzentadas, localizadas sobre as amígdalas, que invadem o terço superior dos arcos palatoglosso até a úvula. 
A sintomatologia geral traduz-se por moderada elevação da temperatura - em geral, até 38°C –, pulso rápido, palidez e adinamia mais ou menos intensa, sintomas que traduzem acentuado grau de intoxicação geral.
3- FUSOESPIRILAR: provocada por simbiose entre os bacilos fusiformes e espiralares, saprófitos normais da cavidade bucal, que adquirem poder patogênico quando associados; caracteriza-se por disfagia dolorosa unilateral, geralmente sem elevação da temperatura. A faringoscopia revela ulceração da amígdala, recoberta por pseudomembrana sem tendência a estender-se, mas acarretando fenômenos de necrosee eliminação de exsudato difteroide, de odor fétido.
4- DO SARAMPO: além de provocar a angina eritematosa, frequentemente dá origem ao sinal de Koplik: um pontilhado branco, envolvido por halo vermelho, em número de 2 a 10, distribuído próximo à desembocadura do canal de Stenon (da glândula parótida). É raríssima atualmente.
5- HERPÉTICA OU HERPANGINA: provocada pelo vírus Coxsackie A, e provavelmente pelo Coxsackie B e ECHO. Do tipo eritematoso, com erupção vesicular. As vesículas logo se rompem e deixam ulcerações circundadas por zona de eritema, tipo afta, espalhadas no véu palatino, arcos e parede posterior da faringe, sem invadir a mucosa bucal. É mais frequente em crianças e acompanha-se de febre, disfagia dolorosa, por vezes cefaleia, dores abdominais e vômitos. A evolução se processa dentro de 5 a 10 dias. 
6- AGRAULOCÍTICA: vai de simples eritema a ulceração e necrose da mucosa bucofaríngea. Verificam- se temperatura elevada, calafrios, astenia profunda e sinais gerais de toxinfecção grave. Icterícia é frequente. O hemograma evidencia acentuada neutropenia, que pode ir até 0%. Linfócitos e monócitos podem também estar diminuídos em números absolutos.
- MONOCÍTICA: mononucleose infecciosa, que pode acompanhar-se de angina eritematosa, por vezes com depósito fibrinoso. É mais frequente na adolescência (angina dos estudantes), por vezes em caráter epidêmico. Há ingurgitamento linfonodal cervical, geralmente acentuado, com frequência também axilar e inguinal, por vezes acompanhado de esplenomegalia. Há também temperatura elevada e irregular, astenia acentuada, cefaleia e mal-estar geral. Pode ocorrer icterícia. O hemograma revela acentuada linfocitose, (até 70 a 80%), com ou sem monocitose (20 a 30%) e, consequentemente, neutropenia.
- FARINGITES: as agudas inespecíficas caracterizam-se por processo inflamatório da parede posterior da bucofarinfe, excluídas as amigdalas, traduzindo-se por sensação de ardência mais ou menos acentuada, dor à deglutição, secura e fisgadas, acompanhadas de hipersecreção mucosa ou mucocatarral; por vezes, tosse. Não é raro ocorrerem febre e sensação de mal-estar geral.
A faringite crônica caracteriza-se pela hipersecreção permanente de muco, obrigando o paciente a "pigarrear, constantemente. 
· NEOPLASIAS
1- CÂNCER DA AMÍGDALA: é unilateral e incide, de preferência, entre os 40 e os 60 anos de idade. A disfagia é pouco acentuada de início e não desperta maior atenção da parte do paciente. Com a progressão, a dor à deglutição torna-se cada vez mais intensa, com irradiação para o ouvido.
2- CÂNCER DO CAVUM: tem início em torno da tuba auditiva ou no rebordo da coana. De início passa despercebido com bastante frequência, confundido com simples obstrução tubária ou com rinofaringite catarral comum. Por isso mesmo, sangue na secreção nasal deve alertar o médico. Ao fim de algum tempo, entretanto, os sinais auriculares (otite média secretora, hipoacusia permanente, zumbidos, autofonia, otalgia) e respiratórios (obstrução nasal e secreções de um só lado), e principalmente linfonodopatia cervical, fazem suspeitar o diagnóstico.
3- FIBROMA DA NASOFARINGE: neoplasia relativamente rara, dura e sangrenta (angiofibroma), de etiologia obscura e encontrada quase exclusivamente em adolescentes do sexo masculino. Insere-se no contorno das coanas, por base única e séssil, e daí invade todo o cavum, as fossas nasais e as cavidades paranasais, por vezes a fossa zigomática, a cavidade orbitária e até a região geniana.
ANATOMIA DA LARINGE
Possui função respiratória, fonatória e esfincteriana. 
É formada por um acabouço muscolocartilagíneo e tem 5 cartilagens:
I. TIREOIDE: tem a forma de um livro aberto para trás e é conhecida, vulgarmente, pelo pomo de adão.
II. CRICOIDE: abaixo da tireoide.
III. 2 ARITENOIDES: em cada lado, com formato de pirâmide triangular; apoiadas sobre o ‘engaste” cricóideo. 
IV. EPIGLOTE: situada no orifício superior da laringe, funciona como um opérculo protetor das vias respiratórias inferiores durante os mov de deglutição. 
Essas cartilagens estão conectadas entre si por ligamentos e articulações que possibilitam o deslizamento sobre um a outra, em mov anteroposteriores. 
De acordo com sua atuação, os músculos da laringe dividem- se em: 
1- ADUTORES, que aproximam as pregas vocais (constritores da glote); 
2- ABDUTORES, que afastam as pregas vocais (dilatadores da glote); 
3- TENSORES, que distendem as pregas vocais.
Os músculos adutores e tensores, ao aproximar as pregas vocais, desempenham função fonatória. Já os abdutores, ao afastá-las, garantem a função respiratória.
Toda a inervação motora desses diferentes músculos é fornecida pelo nervo laríngeo inferior ou recorrente, com exceção do músculo cricotireóideo, cuja motricidade é garantida pelo laríngeo superior, nervo misto que é também responsável pela sensibilidade da mucosa laríngea
A cavidade endolaríngea é dividida em 3 andares ou planos: 
1- andar glótico, constituído pelas pregas vocais, que limitamentre si o espaço denominado glote; 
2- andar supraglótico, que vai das pregas vocais até o orifício superior da laringe; 
3- andar infraglótico, que vai das pregas vocais até o plano que passa pela borda inferior da cartilagem cricoide.
A função esfincteriana é a responsável pela proteção das vias respiratórias inferiores contra a penetração de corpos estranhos e alimentos. Além disso, ao fechar-se completamente pela contração muscular esfincteriana, a laringe evita a saída do ar que enche os pulmões e com isso auxilia determinados esforços fisiológicos, como o ato de defecar, o trabalho de parto e o levantamento de peso com os membros superiores.
O aparelho fonador pode ser dividido em 4 porções: produtor e ativador, que é o fole pulmonar; vibrador laríngeo (pregas vocais); ressoador nasobucofaríngeo e ar.
O fechamento da corda vocal, muda a pressão pulmonar.
EXAME CLÍNICO DA LARINGE
· ANAMNESE:
As doenças laríngeas podem ser influenciadas por sexo, idade e profissão. O câncer da laringe, por exemplo, é incomum na mulher, incidindo quase que exclusivamente no homem, em cerca de 90% dos casos, e é raro em jovens.
· SINAIS E SINTOMAS:
Os principais sintomas das doenças da laringe são a dor, a dispneia, as alterações da voz (disfonias), a tosse, a disfagia e o pigarro.
1- DOR: surge nas laringites agudas ou crônicas em caráter espontâneo ou à deglutição. 
2- DISPNEIA: é frequente nas laringopatias, como a laringite diftérica ou crupe, laringite estridulosa. 
3- ALTERAÇÕES DA VOZ (disfonias): tem graus variáveis de intensidade, podendo ser uma rouquidão discreta ou afonia, observada nas laringites agudas ou crônicas, nos pólipos. Pode ocorrer por causa da puberdade, por variações hormonais (testosterona) que provoca o crescimento da laringe. O hipotireoidismo também afeta, ao tornar a voz mais lenta. Distúrbios endócrinos como a menopausa, crises emocionais e insuficiência hormonal também afetam. Se dura + de 3 semanas (crônica) precisa ser investigada por causa de tumores.
4- TOSSE: a mucosa laríngea constitui uma área altamente tussígena; a região interaritenóidea é o ponto mais vulnerável no despertar do reflexo da tosse. A causa mais frequente são as laringites.
5- DISFAGIA: encontrada em processos neoplásicos, principalmente, do vestíbulo larígeo, na área limitante da hipofaringe. As laringites agudas e a artrite cricoartienóidea desencadeiam distúrbios da deglutição. Distúrbios psicogênicos podem acarretar disfagia: o “bolo histérico”. 
6- PIGARRO: decorre da hipersecreção de muco, que se acumula e adere à parede posterior da faringe (faringite granular crônica), no vestíbulo laríngeo e nas pregas vocais, comum nos tabagistas crônicos, obrigando a raspar a garganta, principalmente pela manhã. Acúmulo de muco na faringe, acontece quando tem refluxo, paciente fumante, poluição, estresse, distúrbios emocionais.
· EXAME FÍSICO: 
O exame da superfície interna da laringe é realizado por intermédio da laringoscopia, que pode ser indireta ou direta.
1- INDIRETA: é inicialmente feita por meio doespelho de laringe, introduzido na faringe e aplicado de encontro à úvula com inclinação de 45°. Os raios luminosos projetados nesse espelho tornam possível demonstrar a imagem da superfície endolaringea. 
As pregas vocais, devido à sua coloração "branca”, ficam nitidamente ressaltadas sobre a mucosa rósea da laringe. Durante a inspiração, as pregas vocais se afastam, deixando visível a região infraglótica, e, durante a fonação (emissão de uma vogal aguda i ou e), aproximam-se ao mesmo tempo em que a epiglote se levanta.
O espelho deve ficar quente, assim ele não embaça. 
2- DIRETA: introduzir um tuboespátula (laringoscópio) no interior da laringe através da faringe, colocando o paciente em decúbito dorsal, a cabeça em ligeira extensão, e recalcar para diante a epiglote e a base da língua, como se quiséssemos levantar o paciente pelo osso hioide. O exame é precedido de anestesia local por nebulização com xilocaína ou, se necessário, anestesia geral.
O surgimento dos laringoscópios de suspensão, autostáticos, permite ao examinador manter ambas as mãos livres para apalpar e examinar a laringe com instrumentos. Seu uso associado ao microscópio para magnificação da imagem da laringe substituiu a laringoscopia direta simples e tradicional por outro sistema, a microlaringoscopia de suspensão.
Elisa Almeida-T6		11/2020