EXAME FÍSICO DIGESTÓRIO

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1 - Identificar e correlacionar as regiões anatomo-topográficas 
2- Identificar os tipos de abdome
 3-Realizar a inspeção, ausculta, percussão e palpação (superficial e profunda) do abdome 
4-Palpar corretamente o baço (posição de Schuster e palpação bi manual)
5– Palpar o fígado em duas posições) 
6-Fazer a hepatimetria corretamente
ANAMNESE
	Disfagia, odinofagia, pirose, regurgitação, náuseas, vômitos, esteatorreia, hematêmese, sialose, sialorreia, eructação/arroto, melena , enterorragia- sangue vivo em geral do colon, hematoquezia/hemorroida- anus, flatulência, distensão abdominal.
REGIÕES DO ABDOME
LIMITE SUPERIOR DO ABDOME = linha circular passando pelo processo espinhoso da T7 e sínfise xifoesternal. LIMITE INFERIOR[ entre cavidade abdominal e pelve] = linha circular passando pelo processo espinhoso de L4, cristas ilíacas, ligamentos inguinais e sínfise púbica.
DIVISÃO EM 4 QUADRANTES
	Linha horizontal e vertical perpendiculares que cruza a cicatriz umbilical. QUADRANTE SUPERIOR ESQUERDO, SUPERIOR DIREITO, QUADRANTE INFERIOR ESQUERDO E INFERIOR DIREITO.
DIVISÃO EM NOVE REGIÕES
LINHAS VERTICAIS
LINHA BICOSTAL= uma linha traçada com 2 pontos. 1* ponto = cruzamento entre linha hemiclavicular esquerda e reborda costal do lado esquerdo. 2* ponto = cruzamento LHD e reborda costal do lado direito
LINHA BI ÍILIACA = UNE ESPINHAS ILIACAS ANTEROSSUPERIORES.
LINHAS CURVAS
LINHAS COSTAIS =. Acompanham a margem costal da base do processo xifoide até linhas axilares médias[LAM].
LINHAS OBLÍQUAS = o ponto de cruzamento da linha hemiclavicular com a reborda costal; e o tubérculo do púbis
	 
FIGADO
	LIMITE SUPERIOR=. Obtido pela percussão. Paciente em decúbito dorsal, percute-se o hemitórax direito de cima para baixo na linha hemiclavicular direita até obter som submaciço.-normal 5 ou 6* EIC direito. Trace uma linha levementre curva.
LIMITE INFERIOR=. Obtido pela palpação. Pessoas normais = não deve passar 1 cm da reborda costal tomando como referência LHC direita. Crianças 2 a 3 cm da reborda costal.
Palpação é difícil em pessoas obesas e em pessoas que exercitam a musculatura da parede abdominal. Na normalidade, o baço não é percutível, a área esplênica apresenta som timpânico, não sendo palpável polo inferior do baço.
TIPOS DE ABDOME
ATÍPICO OU NORMAL
Apresenta simetria e é levemente abaulado.
GLOBOSO
Apresenta-se globalmente aumento, com predomínio do diâmetro anteroposterior sobre transversal. Ex = gravidez avançada, ascite, distensão gasosa, obesidade, hepatoesplenomegalia volumosa.
EM VENTRE DE BATRAQUIO
 Predomínio do diâmetro transversal sobre o anteroposterior em pacientes em decúbito dorsal. ex= ascite em fase de regressão.
PENDULAR
Quando paciente e pé, vísceras pressionam a parte inferior da parede abdominal, produzindo uma protrusão. EX= flacidez do abdome no período puerperal.
EM AVENTAL
Encontrado em pessoas com grau elevado de obesidade, acúmulo de tecido gorduroso na parede abdominal. ‘‘PAREDE PENDE COMO UM AVENTAL NAS COXAS DO PACIENTE’’ principalmente quando está em pé.
ESCAVADO
Parede abdominal retraída, ‘‘há uma escavação no abdome’’. EX= pessoas muito magras , neoplasias malignas do sistema digestório.
REALIZAR INSPEÇÃO, AUSCULTA, PERCUSSÃO E PALPAÇÃO
DICAS PARA EXAMINAR O ABDOME
INSPEÇÃO
Examinador fica de pé a direita do leito paciente. 
1- Observar a SUPERFÍCIE, CONTORNO ABDOMINAL [5]
2- Inclinar para ver abdome tangencialmente
3- Inspeção da pele
a. Verificar existência de CICATRIZES[descrever a localização]; ESTRIAS[ rosa-violácea – Sindrome de cushing ; ERUPÇÕES CUTANEAS OU EQUIMOSES[área roxa devido ao extravasamento de sangue de vasos sanguíneos]
b. CIRCULAÇÃO COLATERAL/ VEIAS DILATADAS [indícios de cirrose hepática ou obstrução da veia cava inferior]; 
c. Umbigo[ observar contorno, localização, sinais de inflamação ou protrusão]
i. Sinal de cullen - equimose periumbilical. Pancreatite aguda- BEBIDAS ALCOOLICAS RARAMENTE AGUDAMENTE. e gravidez ectopica
ii. Sinal de Gray-turner – equimose nos flancos. Pancreatite necroemorragica
4- VERIFICAR FORMA E VOLUME DO ABDOME[ variam com idade, sexo e nutrição; VER TIPOS DE ABDOME]
5- VERIFICAR ABAULAMENTO OU RETRAÇÃO LOCALIZADA[ normal = abdome simétrico e regular, com leve proeminência na parte média e inferior; presença= assimétrico e irregular + palpação[localização, forma, tamanho, mobilidade, pulsatilidade]
6- MOVIMENTOS RESPIRATÓRIOS DO ABDOME[ normal= principalmente em homens, observa-se no andar superior do abdome, respiração toracoabdominal]
7- PULSAÇÕES[ Pulsação aórtica abdominal normal é visível e palpavel no epigástrio , principalmente em pessoas magras; Aumento da pulsação = Aneurisma aortico]
8- PERISTALTISMO[ visível e aumentadas- indica obstrução intestinal. Pode ser visível em pessoas muito magras- normal. Podem ocorrer por manobras como piparote na área suspeita]
AUSCULTA
Informações importantes sobre motilidade intestinal [movimentação de gases e liquido].
AUSCULTAR ANTES DE PALPAR E PERCURTIR, pois essas manobras modificam a frequência dos sons intestinais[estimulam peristaltismo].
CONDIÇÕES NORMAIS = ocorrem ruídos de timbre agudo +/- 5 a 10 segundos, localização variável e localização previsível, de aparecimento imprevisível, devido a motilidade intestinal
Diarreia e oclusão intestinal = presença de borborigmos[ ruídos hidroaéreos mais intensos devido ao hiperperistaltismo]. Síndrome do Íleo paralitico = desaparecimento peristaltismo intestinal.
Na ausculta abdominal podem ser encontrados SOPROS sobre a aorta ou outra artéria do abdome
1- Colocar diafragma sobre abdome. Ausculte sons abdominais[ verificar frequência e características
a. Os sons normais consistem em estalidos e gorgolejos[ruídos hidroaéreos], que ocorrem em uma frequência estimada de 5 a 34 por minuto- 3MIN EM CADA QUADRANTE
b. Como os sons intestinais são amplamente transmitidos pelo abdome, a ausculta em um único ponto, como o quadrante inferior direito, é, em geral, suficiente
i. Caso de ausência, deve auscultar em todos os focos por 1 minuto. Para dizer ausência de ruído deve-se auscultar durante 5 minutos.
2- Ruídos abdominais e atritos
a. Em pacientes hipertensos = auscultar epigástrio e os quadrantes superiores do abdome a procura de sopros[ sugerem estreitamento do lumen do vaso[artéria renal ou aorta] ou fistula arteriovenosa]
b. Com o paciente sentado = auscultar ângulos costovertebrais
3- Pesquisa de sopros 
a. Sobre aorta, artéria femoral, artérias ilíacas, artéria renal
4- Pesquisa de atritos em fígado e baço à procura de atritos
PERCUSSÃO
Avaliar distribuição de gases no abdome, possíveis massas sólidas ou presença de líquidos livres e as dimensões de fígado e baço
Sons do abdome
· TIMPANISMO[predomina em quase todo o abdome função dos gases existentes no Sistema digestório, mas principalmente na área de projeção do fundo estomago- espaço de Traube- 9-11 cm de largura e 10 cm de altura, delimitado por 6EIC esquerdo linha axilar anterior e rebordo costal INICIA 5 OU 6 CARTIL.INTERCOSTAL VAI ATÉ JUNÇÃO LAA COM 9 OU 10 Costela esquerda-; presença de ar em uma víscera oca – estomago, intestino delgado e grosso], 
· HIPERTIMPANISMO[ aumento da quantidade de ar no trato digestivo], 
· SUBMACICEZ [pequena quantidade de ar ou superposição de uma viscera sobre alça intestinal] 
· MACICEZ[ausência de ar- fígado, baço e útero gravídico, ascite, tumores cistos com liquido]
1- Paciente em decúbito dorsal, examinador percute os 4 quadrantes do abdome/ 9 regiões e o espaço de traube para avaliar distribuição do timpanismo e da macicez
a. Se tiver macicez em Espaço de traube, poder ser um caso de esplenomegalia, adenocarcinoma gástrico, ascite volumosa, fecaloma.
i. Para diferenciar esplenomegalia de outros, temos a linha de Piorry, da fúrcula esternal a extremidade distal da 1* costela flutuante esquerda. FAÇA A PERCUSSÃO MEDIAL A ESTA LINHA, se positivo indica crescimento esplênico verdadeiro.
2- Pesquise grande regiões de macicez sugestivas de massa ou órgão aumentado de tamanho e ascite [levar em conta quantidade de líquido na cavidadeabdominal]
a. Ascite de grande volume- cerca de 1500 ml de liquido na cav peritoneal
i. Abdome globoso, cicatriz umbilical plana ou protusa, aumento da resistência da parede abdominal
ii. Percussão por piparote[paciente em decúbito dorsal, coloca a borda cubital da mão sobre linha mediana do abdome exercendo pequena pressão para impedir a transmissão do impacto pelo piparote; examinador a direita, repousa a mão esquerda no flanco do outro lado e aplica piparote com o indicador na face lateral do hemitorax direito]. Se positivo, mão esquerda captará os choques das ondas líquidas, se houver liquido em quantidade suficiente na cavidade peritoneal
b. Ascite de médio volume
i. Abdome levemente globoso e cicatriz umbilical plana
ii. Em caso de piparote negativo, usa-se PESQUISA DE MACICEZ MÓVEL- determinação de macicez nos flancose som timpânico na parte média do abdome-
1. 1* etapa = percutir todo o abdome com o paciente em decúbito dorsal;
2. Percutir todo abdome em decúbito lateral direito; 
a. Havendo ascite, encontra­se timpanismo no flanco esquerdo e macicez no flanco direito.
3. percutir todo abdome em decúbito lateral esquerdo 
a. Se houver ascite, haverá timpanismo no hemiabdome direito e macicez no esquerdo;
c. Ascite de pequeno volume - menos 500ml de liquido na cav peritoneal
i. a percussão por piparote na região do baixo ventre estando o paciente na posição de pé e com a bexiga vazia
ii. Ultrassonografia abdominal para diagnosticar ascite de pequeno volume.
3- Observar transição de timpanismo para macicez das estruturas posteriores sólidas, nos 2 lados de um abdome protuberante. [AVALIAÇÃO DA SONORIDADE DO ABDOME- VER SONS DO ABDOME]
4- Percuta brevemente a borda anteroinferior do tórax, acima das margens costais. 
a. À direita = macicez hepática; 
b. À esquerda = timpanismo sobrejacente a bolha de ar gástrica e à flexura esplênica do colo intestinal
PERCUSSÃO FÍGADO [hepatimetria]- leve a moderada
1- Localizar corretamente linha hemiclavicular
2- Começar em um nível abaixo do umbigo no quadrante inferior direito- região de timpanismo, não maciez. 
a. Percuta para cima em direção ao fígado. Identifique a borda da macicez hepática na linha hemiclavicular.
3- Identificação da borda superior da macicez hepática na linha hemiclavicular.
a. Começando na linha mamilar, percuta de leve seguindo do som claro pulmonar para baixo, no sentido de macicez hepática. Obs –afastar mama femina para percutir em região de som claro pulmonar.
4- Determinar distância entre os 2 pontos- borda superior e inferior-
a. Limites normais geralmente são maiores em homens e em pessoas altas
b. 6 a 12 cm na linha hemiclavicular; 4 a 6 na linha medioesternal
c. Sinal de Joubert = aparecimento de timpanismo na área de macicez, indicando pneumoperitônio
5- PORTO
a. Percute-se o hemitoráx direito no nível da linha hemicalvicular direita desde sua origem até o 4 ou 5 EIC. A partir daí desvia-se para fora para fugir do plastrao formado pelas cartilagens das últimas costelas
b. LIMITE SUPERIOR DO FIGADO- encontro do som submaciço, na altura do 5 ou 6EIC, após obter som claro pulmonar
i. Abaixo do 6 EIC, encontra-se diminuição do volume do fígado
PERCUSSÃO BAÇO
1- Pode sugerir esplenomegalia, que pode ocorrer no sentido medial, inferior e anterior, OBSERVA-SE SUBSTITUIÇÃO DO TIMPANISMO DO ESTOMAGO E DO COLO DO INTESTINO PELA MACICEZ DE UMM ORGÃO SÓLIDO.
2- Feita em 2 técnicas
a. Percussão da região inferior esquerda da parede abdominal anterior
i. Percussão no espaço de traube- região entre claro pulmonar e o rebordo costal, delimitado por 6 EIC, linha axilar anterior e rebordo costal
ii. Durante a percussão ao longo dos trajetos sugeridos pelas setas das figuras, é possível perceber a extensão lateral do timpanismo
b. Pesquisa do sinal de percussão esplênica
i. Percuta o EIC mais baixo na linha axilar anterior esquerda. Som costuma ser timpânico.
ii. Peça ao paciente que inspire fundo e percuta o mesmo local
1. Baço normal = som timpânico
2. Baço aumentado = som maciço A transição de uma percussão timpânica para macicez durante a inspiração sugere esplenomegalia
3- Se qualquer um dos testes for positivo, fazer palpação do baço
PALPAÇÃO
Objetivos 
1- Avaliar o estado da parede abdominal;
2- Explorar a sensibilidade abdominal- provocando ou exarcebando uma dor relatada ou não pelo paciente durante a anamnese;
3- Reconhecer as condições anatômicas das vísceras abdominais, detectar alterações de sua consistência]
Órgãos reconhecíveis em pessoas magras e parede abdominal relaxada[fígado, rim, aorta abdominal, ceco, colón transverso e sigmoide]
Órgãos não reconhecíveis[ estomago, intestino delgado, pâncreas e peritônio]
Solicitar ao paciente falar a região que sente dor, examinar por ultimo
PALPAÇÃO SUPERFICIAL
1- pode ser feita com uma só mão)
2- Útil para identificar dor à palpação, resistência muscular e alguns órgãos abdominais. Tranquilizar e relaxar o paciente
3- Mantendo a mão e o antebraço no plano horizontal, com os dedos juntos e retos sobre a superfície abdominal, palpe o abdome com movimentos descendentes leves, em sentido horário e suaves em todos os quadrantes.
a. Identificar órgãos ou massas superficiais, Regiões de sensibilidade
b. Resistência da parede [Defesa voluntaria diminui com manobras abaixo]
ii. Diferenciar a defesa voluntária do espasmo muscular involuntário.
1. Use métodos de relaxamento
2. Perceber relaxamentos dos músculos que acompanham a expiração
3. Solicite ao paciente que respire pela boca, com mandíbula abaixada
4- Pesquisa de pontos dolorosos
a. Ponto cístico ou biliar- colecistite aguda- ângulo formado pela reborda costal direita e a borda externa do músculo reto abdominal.
b. Ponto xifoidiano- afeções do estomago, esôfago duodeno- ulcera neoplasias esofagite- logo abaixo do processo xifoide. COLICA BILIAR.
c. Ponto epigástrico- Processos inflamatórios do estomago, ulcerosos e tumorais- ao meio da linha xifoumbilical
d. Ponto esplênico- terço externo abaixo da reborda costal direita. INFARTO ESPLENICO
e. Ponto ureteral. Colica renal migração de calculo para ureteres. Borda lateral dos músculos retos abdominais em duas alturas- ;1-linha horizontal do umbigo ;2- cruzamento da linha que passa pela espinha ilíaca anterossuperior. Deve ser feito com mãos superpostas.
f. Ponto apendicular- Ponto de Mcburney – apendicite Extremidade dos 2/3 dalinha que une EIAS direita ao umbigo
g. Dor do infarto em epigastrio
PALPAÇÃO PROFUNDA
1- Geralmente necessário para delimitar massas abdominais. FASE EXPIRATORIA DA RESPIRAÇÃO.5-8cm
2- Usando as superfícies palmares de seus dedos, palpe todos os quatro quadrantes/regioes
3- Verifique se há quaisquer massas e registre sua localização[região do abdome], forma e tamanho[ para praticidade, usa-se tamanho de limão, azeitona, laranja], consistência[cística- bexiga cheia, cistos do ovário, vesícula biliar distendida e abcessos hepáticos; borrachosa- fígado gorduroso; duras -neoplasias], hipersensibilidade[refere-se a dor, localização e comportamento durante palpação], pulsações e mobilidade com a respiração ou com a mão examinador
AVALIAÇÃO DE POSSÍVEL PERITONITE[inflamação do peritonio]
1- Sinal de abdome agudo. Sinais da tosse positivo, defesa e rigidez, descompressão dolorosa e dor à percussão 
a. Pede-se ao paciente para tossir e identificar se a tosse provoca dor
b. Palpa-se delicadamente o abdome, começando com um dedo e depois usando a mão para localizar a área de dor
c. Verifique se ocorre defesa[ contração involuntária do abdome acompanhado de careta], rigidez[contração reflexa involuntária da parede abdominal] e descompressão dolorosa do abdome
d. Pressione de forma firme e lenta e, depois, puxe a mão rapidamente.[BLUMBERG]
i. A manobra é considerada positiva se a retirada da sua mão provocar dor. 
ii. Perguntar ao paciente se dói mais à compressão ou à descompressão.
PALPAÇÃO DO FÍGADO
Em condições favoráveis, são palpáveis a borda inferior do fígado[normalmente impapalvel], o piloro, o ceco, o cólon transverso e o cólon sigmoide.
Rim direito- mulher1- Palpação bimanual- Lemos Torres
a. Mão esquerda por baixo do paciente[dizer que pode relaxar sobre a mão]
b. Exercer compressão para cima com mão esquerda e palpar com mão direita.
c. Realizar uma suave compressão para dentro e para cima no hipocôndrio direito, pontas dos dedos abaixo da borda inferior da macicez hepática
d. Pedir ao paciente para respirar fundo, sentir borda do fígado tocando ponta dos dedos, diminuir a pressão da mão para que superfície anterior deslize nas pontas dos dedos
i. Durante a inspiração o fígado é palpável cerca de 3 cm abaixo do rebordo costal direito, na linha hemiclavicular
e. Verificar dor à palpação
i. Se o fígado for palpável, a borda hepática normal é macia, bem delimitada e regular, com superfície lisa. 
ii. O fígado normal pode ser discretamente doloroso palpação
f. Se o fígado não for palpado, pode-se avançar a mão que realiza a palpação para mais próximo do rebordo costal e tentar novamente com maior intensidade de compressão.
2- Técnica do gancho
a. Útil principalmente para pacientes obesos
b. Examinador de pé a direita do paciente, PEDIR AO PACIENTE QUE RESPIRE FUNDO, colocar 2 mãos lado a lado sobre o lado direito do abdome, abaixo da borda inferior do fígado, pressionando com os dedos para dentro e para cima em direção ao rebordo costal.
i. Bordas palpáveis com a polpa digital das duas mãos
 
PALPAÇÃO DO BAÇO
BAÇO IMPALPAVEL
Em condições normais, não se consegue identificar pela palpação o corpo e antro gástricos, o duodeno, vesícula biliar, o baço, as alças jejunoileais, o cólon ascendente, o cólon descendente, a bexiga e, na mulher, o útero, as trompas e os ovários Para o baço se tornar palpável, é necessário que alcance o dobro de seu tamanho normal (achando-se na loja esplênica, recoberto pelo diafragma e pela parede costal esquerda, entre a 9a e a 11 a costela; sua extremidade inferior dista 5 em do rebordo costal.
	PACIENTE EM DECUBITO DORSAL
1- Com a mão esquerda, segura-se o paciente, de modo a apoiar e comprimir para frente a região inferior da caixa torácica e os tecidos moles adjacentes.
2- Com sua mão direita por baixo do rebordo costal esquerdo, faça pressão para dentro, na direção do baço.
a. Inicie a palpação em uma altura suficientemente baixa para permitir a detecção de um possível aumento de baço. De baixo pra cima e dentro
b. Solicite ao paciente que inspire profundamente. Tente palpar a extremidade ou a borda do baço, descendo de encontro às pontas de seus dedos
c. Avalie o contorno esplênico e meça a distância entre o ponto mais baixo do baço e o rebordo costal esquerdo.
	PACIENTE EM DECUBITO LATERAL DIREITO –SCHUSTER
Em decúbito lateral direito, o paciente deve estar com a perna direita estendida e a coxa esquerda fletida sobre o abdome em um ângulo de 90°; ademais, o ombro esquerdo é elevado colocando-se o braço correspondente sobre a cabeça Durante a inspiração, o examinador apoia mão esquerda no flanco esquerdo e direita na região abaixo do rebordo costal esquerdo 
1- A manobra é repetida com o paciente em decúbito lateral direito e 
a. As pernas discretamente flexionadas na altura dos quadris e nos joelhos. 
b. Nessa posição, a gravidade traz o baço para frente e para a direita, passando a ocupar uma localização palpável
MANOBRAS ESPECIAIS
SINAL DE MURPHY
 Ao Comprimir o ponto cístico, pede-se ao paciente para inspirar profundamente. Nesta hora, o diafragma abaixará o fígado, fazendo com que a vesícula biliar alcance a extremidade do seu dedo. Nos casos de COLECISTITE AGUDA, esta manobra induz dor intensa obrigando ao paciente interromper subitamente a inspiração. Este sinal não é patognomônico de doença na vesícula biliar.
SINAL DE BLUMBERG/ DESCOMPRESSÃO SÚBITA
Dor que ocorre à descompressão brusca da parede abdominal. Se dor a descompressão for no sinal de MCburney pode indicar apendicite aguda. PERITONITE
SINAL DE GIORDANO- PERCUSSÃO DO ABDOME DURANTE
Pesquisa de hipersensibilidade no ângulo costovertebral serve para avaliar os rins
1- Coloque o paciente assentado e com as pernas fletidas e para baixo na lateral do leito.
2. Com a mão fechada ou espalmada, com a face ulnar da mão vá golpeando a parede posterior do abdome, á direita e à esquerda da coluna, a partir do rebordo costal e em direção à crista ilíaca, primeiro um lado depois o outro.
Reação de dor- inflamação renal – Sinal de Giordano Positivo
SINAL DE PSOAS ‘DAR PATADA NAS PESSOAS’ APENDICITE
Dor à extensão da coxa direita sobre o quadril contra a resistência em decúbito lateral esquerdo-DLE
SINAL DO OBTURADOR -APENDICITE
Dor à rotação interna do quadril direito flexionado em decúbito. Pode ser indicativo de apendicite. 2 pernas
SINAL DE ROVSING
Dor no quadrante inferior direito ao realizar a palpação do quadrante inferior esquerdo em direção oposta ao transito do abdome. APENDICITE
SINAL DE JOBERT: Perda da macicez hepática na percussão. Pode ser indicativo de pneumoperitônio.
MANOBRA DE VALSALVA – APARECIMENTO DE HERNIAS
Assoprar dorso da mão, levantar pernas ou tronco sem ajuda de braços e fazer força para defecar.
SMITH-BATES –HERNIAS[MMIII ESTENDIDOS LEVANTAR]