Habilidades Médicas - palpação e percussão

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PALPAÇÃO: 
Os objetivos de se realizar a palpação 
são: 
Avaliar o estado e o grau de resistência 
da parede abdominal; 
Estabelecer as condições físicas das 
vísceras reconhecidas pela palpação; 
Explorar a sensibilidade dolorosa do 
abdome. 
A técnica adequada para a palpação é: 
Manter o paciente em decúbito dorsal 
com pernas estendidas e braços ao 
lado do corpo; 
Despir o abdome da sínfise púbica até 
o apêndice xifoide; 
Mãos do examinador aquecidas; 
Palpar área dolorosa por último; 
Evitar força excessiva, pois pode 
causar contração voluntária da 
parede; 
Pedir para o paciente respirar 
profundamente, pois a expiração 
relaxa a musculatura; 
Observar sempre a face do paciente, 
em busca de eventual expressão de 
dor. 
A palpação abdominal divide-se em 
superficial e profunda, e pode ser feita 
com uma só mão ou com ambas as mãos 
(palpação bimanual). A mão espalmada 
será colocada sobre a parede anterior do 
abdome, com os dedos em ligeira flexão, 
os quais se movimentam à medida que se 
aprofunda a palpação. O paciente deverá 
respirar calmamente, aproveitando-se a 
fase expiratória, em que se reduz a tensão 
abdominal, para a palpação profunda. 
Inicia-se a palpação pela avaliação da 
tensão da parede abdominal. Com as 
pontas dos dedos, produzem-se dois a 
três abalos em cada local, percorrendo-se 
todas as regiões da parede abdominal de 
maneira ordenada. Em condições 
normais, a tensão abdominal é 
ligeiramente maior no centro do que nos 
flancos, em razão dos músculos retos 
abdominais, e, no andar inferior, em 
relação à região epigástrica. A tensão 
aumenta com a inspiração e diminui com 
a expiração. É maior nos jovens que 
praticam esporte, nos obesos, e reduzida 
nas crianças, nos idosos, nas multíparas 
e nos pacientes desnutridos. 
A palpação superficial inclui o exame 
das estruturas da parede e, 
eventualmente, das vísceras em contato 
com a mesma. Além das alterações 
próprias da pele e do tecido celular 
subcutâneo, a palpação superficial 
destina-se a avaliar a sensibilidade, a 
temperatura, a espessura e a 
continuidade da parede abdominal. 
De forma geral, durante a palpação 
superficial devem ser analisados a 
tensão, sensibilidade, presença de 
nodulações, presença de hérnias, 
espessura da parede e temperatura da 
parede abdominal. 
Há determinados pontos na parede 
abdominal que têm a particularidade de 
se tornar hipersensíveis, quando há 
comprometimento dos órgãos a eles 
correspondentes, e que devem ser 
pesquisados. Os principais pontos 
dolorosos são: 
Ponto Epigástrico: localiza-se na 
metade da linha xifoumbilical e mostra-
se muito sensível na úlcera péptica em 
atividade. 
Ponto Cístico: situa-se no ângulo 
formado pela reborda costal direita, com 
a borda externa do músculo reto 
abdominal. A compressão desse ponto 
desperta dor nos processos inflamatórios 
da vesícula biliar. 
→ Sinal de Murphy: para pesquisa desse 
sinal, o examinador posiciona um ou 
dois dedos (em geral o polegar) no ponto 
vesicular). Solicita a seguir ao paciente 
que inspire profundamente enquanto 
pressiona o ponto vesicular com o 
polegar. O sinal positivo é caracterizado 
pela abrupta interrupção da respiração 
pelo paciente, devido ao rápido aumento 
da dor referida no ponto vesicular 
provocada pelo encontro da vesícula 
(grande e dolorosa) contra o dedo que 
palpa. Apesar de esse sinal ser muito 
sugestivo de colecistite aguda, ele não é 
patognomônico. Esse sinal pode ser 
positivo em pacientes com distensão de 
alças intestinais, particularmente no 
ângulo entre o cólon ascendente e o 
transverso. Na colecistite aguda, a defesa 
muscular poderá ou não estar presente na 
área vesicular. 
→ Sinal de Courvoisier-Terrier: esse 
sinal é definido pelo encontro de vesícula 
grande e palpável, porém não dolorosa, 
em paciente ictérico. 
Ponto Apendicular: localiza-se na 
união do terço externo, com os dois 
terços internos da linha que une a 
espinha ilíaca anterossuperior à cicatriz 
umbilical. A dor nesse ponto sugere 
apendicite aguda, especialmente quando 
há sinais de reação peritoneal. A 
compressão lenta da parede abdominal 
no ponto apendicular, seguida de 
descompressão brusca, produz dor no 
momento da descompressão quando há 
inflamação do peritônio (sinal de 
Blumberg). 
Pontos ureterais: localizam-se na borda 
externa dos músculos retos abdominais 
em dois níveis: na interseção com uma 
linha horizontal, que passa pela cicatriz 
umbilical, e outra que liga as duas 
espinhas ilíacas anterossuperiores. A 
maior sensibilidade nesses pontos é 
encontrada na cólica nefrética durante a 
migração de um cálculo renal. 
Palpação do Fígado: deve-se analisar a 
borda (se está fina ou romba), superfície 
(regular/lisa ou irregular), sensibilidade 
(indolor ou dolorosa), consistência 
(elástica/normal ou firme/aumentada) e 
reflexo hepatojugular (ausente ou 
presente). 
Palpação do Baço: utiliza-se a técnica 
de Mathieu-Cardarelli, em que o 
examinador fica posicionado do lado 
esquerdo do paciente, voltado para os 
pés do paciente, procurando palpar o 
baço com os dedos das mãos dispostos 
em garra e colocados ao longo do 
rebordo costal esquerdo. A palpação, 
nesse caso, deve também ser feita de 
forma harmônica com a respiração do 
paciente, pressionando os dedos sobre o 
rebordo costal esquerdo no final da 
expiração e procurando sentir a borda 
inferior do baço no final da inspiração 
seguinte. 
Método de Devoto: para a palpação do 
rim direito, o examinador, posicionado à 
direita, coloca sua mão esquerda paralela 
à 12ª costela por baixo do paciente, 
fazendo pressão para cima (tentando 
deslocar o rim anteriormente). A mão 
direita fica posicionada no quadrante 
superior direito, lateral e paralela ao 
músculo reto abdominal. O examinador, 
então, pede ao paciente que inspire 
profundamente, e tenta palpar o pólo 
inferior do rim direito pressionando sua 
mão direita com força contra o abdome. 
O detalhe importante dessa técnica é que 
a mão direita do examinador só deve 
pressionar o abdome bem no final da 
inspiração, para não impedir que o rim se 
desloque para baixo. O rim esquerdo é 
mais difícil de ser palpado do que o rim 
direito. Mesmo assim, a palpação pode 
ser tentada em casos específicos, com 
procedimento semelhante ao utilizado 
para o rim direito. 
Método de Israel: ou técnica das mãos 
em contrapressão: o paciente assume o 
decúbito lateral oposto ao rim que se 
palpará. Para a palpação do rim direito, 
por exemplo, o paciente assume o 
decúbito lateral esquerdo, flexionando o 
membro inferior direito levemente sobre 
a bacia. Nessa posição, a mão esquerda 
do examinador pressiona o ângulo 
lombocostal aproximando o rim para a 
frente, enquanto a mão direita tenta 
palpar o pólo inferior do rim na descida 
inspiratória. 
Palpação do Estômago: a grande 
curvatura só é palpável quando o órgão 
estiver distendido. Paciente em decúbito 
dorsal, examinador à direita do paciente, 
mãos oblíquas com convergência dos 
dedos. Deslocar as mãos no epigástrio na 
linha xifo-umbilical, de baixo para cima. 
A grande curvatura será sentida como 
um degrau. 
Palpação do Colo Transverso: 
geralmente localizado no mesogástrio, 
próximo à cicatriz umbilical. Percebido 
como um cordão cilíndrico de 1,5 a 3cm. 
Pode ser palpável em indivíduos magros, 
com parede abdominal flácida. Técnica 
igual à palpação do estômago. 
Palpação do Cólon Ascendente/ Ceco/ 
Cólon Descente/ Sigmóide: paciente em 
decúbito dorsal, examinador do lado a 
ser examinado, mãos oblíquas em arco 
com a borda ulnar apoiada no abdômen. 
Realizar movimentos de cima para baixo 
e de dentro para fora. Sigmóide é a 
estrutura mais facilmente palpável. 
Palpação na Psoíte: mãos sobrepostas 
acima da cicatriz umbilical, aplicar forte 
pressão em movimentos de cima para 
baixo, em zigue-zague,em sentido 
oblíquo em direção à fossa ilíaca. Nota-
se massa muscular endurecida e 
dolorosa. 
Sinal do Psoas: mãos sobrepostas acima 
da cicatriz umbilical, aplicar forte 
pressão em movimentos de cima para 
baixo, em zigue-zague, em sentido 
oblíquo em direção à fossa ilíaca. Nota-
se massa muscular endurecida e 
dolorosa. 
Hérnias: colocar a ponta do indicador 
direito no anel herniário e pedir para o 
paciente realizar a manobra de valsalva. 
Sentir a alça intestinal com a ponta do 
dedo. 
Palpação na Peritonite: contratura 
muscular localizada: sinal precoce de 
peritonite. Abdome em “´tábua”: 
contratura muscular generalizada, fase 
avançada da peritonite. 
Ponto de McBurney: na união entre o 
terço externo e os 2 terços mediais da 
linha entre a cicatriz umbilical e a crista 
ilíaca Ântero-superior direita. Fica 
doloroso à palpação na apendicite. 
Sinal de Rovsing: compressão da fossa 
ilíaca esquerda em direção ao cólon 
ascendente. Paciente refere dor na fossa 
ilíaca direita. A dor é causada pelo 
deslocamento retrógrado de gás, 
irritando o apêndice inflamado. 
Sinal do M. Obturador: o examinador 
flexiona a coxa direita do paciente sobre 
o quadril com o joelho direito 
flexionado, faz-se a rotação interna da 
coxa direita e o paciente refere dor em 
hipogástrio, à direita. 
PERCUSSÃO: 
A percussão digital do abdome deve ser 
feita com o paciente em decúbito dorsal. 
As vísceras maciças, como o fígado e o 
baço, produzem som maciço, enquanto 
as vísceras que contêm ar produzem som 
timpânico. A percussão do hipocôndrio 
direito é utilizada para determinar os 
limites superior e inferior do fígado. A 
obtenção de som timpânico no 
hipocôndrio direito indica 
pneumoperitônio ou interposição do 
cólon entre a parede abdominal e o 
fígado. 
Em presença de ascite, estando o 
paciente em decúbito dorsal, obtém-se 
som timpânico, na região mesogástrica, 
e maciço nas demais regiões. Com a 
mudança de posição, alteram-se os 
limites das zonas de timpanismo e 
macicez. 
Sinal de Jobert: é um sinal clínico que 
se refere ao desaparecimento da macicez 
e aparecimento de hipertimpanismo na 
região hepática. 
Sinal de Torres-Homem: aparecimento 
agudo de dor à percussão digito-digital 
na projeção do fígado sugestivo de 
abcesso hepático 
Sinal de Giordano: paciente sentado, 
percussão súbita da loja renal com a 
borda ulnar da mão ou com a mão 
fechada realizando um anteparo com a 
outra mão. 
Espaço de Traube: é uma zona de 
percussão de timbre timpânico de 
formato semilunar, limitada à direita 
pelo lobo esquerdo do fígado, acima pelo 
diafragma e pulmão esquerdos e à 
esquerda pela linha axilar anterior 
esquerda. O normal é o paciente 
apresentar timpanismo (traube livre), é 
considerado anormal quando há macicez 
(indica esplenomegalia). 
Hepatimetria: para determinação da 
altura da macicez hepática, devemos 
efetuar a percussão no tórax anterior 
sobre a linha hemiclavicular direita, 
iniciando na altura do quarto espaço 
intercostal. O fígado, normalmente, 
passa a ser percutível a partir do quinto 
espaço intercostal direito na maioria das 
pessoas, atingindo uma altura variável de 
6 a 12cm. Se a borda superior do fígado 
(identificada com facilidade por essa 
técnica) estiver abaixo do sexto espaço 
intercostal, podemos estar diante de uma 
ptose hepática ou atrofia do fígado. 
ASCITE: 
Mecanismos envolvidos da formação de 
ascite: 
1. Transudação de fluídos como 
resultado de hipertensão portal, da 
veia hepática ou da VCI; 
2. Obstrução da drenagem linfática do 
peritônio; 
3. Diminuição da pressão oncótica; 
4. Aumento da produção de fluídos 
por inflamação ou carcinomatose 
peritoneal. 
Na inspeção deve-se analisar: 
Estrias no abdome por distensão; 
Cicatriz umbilical tende a ficar mais 
próxima à sínfise púbica; 
Presença de hérnias pelo aumento da 
pressão intra-abdominal; 
Presença de edema escrotal nos 
homens; 
Circulação colateral venosa tipo 
porta: ocorre na hipertensão portal; 
Circulação colateral venosa tipo cava: 
ocorre nas obstruções da VCI; 
Pesquisa do sentido do fluxo venoso: 
comprimir uma extremidade da veia. 
Fazer uma. Liberar a pressão do 
primeiro dedo. 
Na ausculta deve-se avaliar: 
Sinal Puddle (poça d’água): permite 
detectar ascites mínimas (até 120 ml). 
Paciente de cócoras no leito, com 
região central do abdome pendente. 
Realiza-se piparote em um flanco com 
o estetoscópio na porção pendente do 
abdome. Desloca-se o estetoscópio 
para o outro flanco e faz-se outro 
piparote. O segundo som é mais nítido 
do que o primeiro, pois não tem a 
barreira do líquido. 
Percussão na ascite: 
Macicez de flancos: útil em ascites 
pequenas. Em decúbito dorsal o 
líquido acumula-se em flancos 
rechaçando as alças intestinais para a 
parte anterior e central do abdome. 
Som maciço em flancos e timpânico na 
parte central 
 Macicez móvel: percutir o abdome da 
cicatriz umbilical em direção ao flanco 
até determinar onde inicia-se a 
macicez com o paciente em decúbito 
dorsal. Paciente assume decúbito 
lateral oposto ao que está sendo 
percutido; nova percussão no ponto 
inicial mostra som timpânico, devido 
deslocamento do líquido para o lado 
contralateral. 
Sinal do Piparote ou onda de fluido: 
presente em ascites médias ou 
grandes. Pedir para o paciente ou um 
assistente colocar a borda ulnar da 
mão na linha média do abdome 
(impede a passagem cutânea da onda); 
uma mão espalmada em um dos 
flancos Piparote no flanco 
contralateral. A mão espalmada sente 
a onda líquida bater na parede; 
percutir da cicatriz umbilical em 
direção aos flanco e hipogástrio. O 
som timpânico próximo à cicatriz 
umbilical, passa a ser maciço nos 
flancos e hipogástrio. 
A união imaginária desses pontos 
forma um semicírculo (Skoda). 
REFERÊNCIA 
BIBLIOGRÁFICA: 
Livro – Semiologia Médica – Porto – 
7ªed.