cancer de mama

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1 Stefannie Novaes – TUTORIA 
“A biópsia” 
Problema 4 – M1 
Debater sobre fatores de risco, rastreamento/prevenção de câncer de 
mama (BRCA1 e BRCA2, recomendações de prevenção baseadas no status 
genético, discutir BIRADS da mamografia: 
 
O câncer de mama decorre da proliferação maligna de células epiteliais que 
revestem os duetos ou lóbulos da mama. As neoplasias epiteliais da mama são a 
causa mais comum de câncer em mulheres (excluindo o câncer de pele), sendo 
responsáveis por aproximadamente 33% de todos os cânceres em mulheres. Em 
consequência dos avanços no tratamento e na detecção precoce, a taxa de 
mortalidade pelo câncer de mama começou a declinar substancialmente nos EUA. 
Fatores de risco: 
O câncer de mama não tem uma causa única. Diversos fatores estão relacionados 
ao aumento do risco de desenvolver a doença, tais como: idade, fatores 
endócrinos/história reprodutiva, fatores comportamentais/ambientais e fatores 
genéticos/hereditários. Mulheres mais velhas, sobretudo a partir dos 50 anos de 
idade, têm maior risco de desenvolver câncer de mama. O acúmulo de exposições 
ao longo da vida e as próprias alterações biológicas com o envelhecimento 
aumentam, de modo geral, esse risco. 
Os fatores endócrinos/história reprodutiva estão relacionados principalmente ao 
estímulo estrogênico, seja endógeno ou exógeno, com aumento do risco quanto 
maior for a exposição. Esses fatores incluem: história de menarca precoce (idade da 
primeira menstruação menor que 12 anos), menopausa tardia (após os 55 anos), 
primeira gravidez após os 30 anos, nuliparidade, uso de contraceptivos orais 
(estrogênio-progesterona) e terapia de reposição hormonal pós-menopausa 
(estrogênio-progesterona). 
Os fatores comportamentais/ambientais bem estabelecidos incluem a ingesta de 
bebida alcoólica, sobrepeso e obesidade na pós-menopausa, e exposição à 
radiação ionizante. O tabagismo, fator estudado ao longo dos anos com resultados 
contraditórios, é atualmente classificado pela International Agency for Research on 
Cancer (IARC) como agente carcinogênico com limitada evidência para câncer de 
mama em humanos. São evidências sugestivas, mas não conclusivas, de que ele 
possivelmente aumenta o risco desse tipo de câncer. 
O risco de câncer de mama devido à radiação ionizante é proporcional à dose e à 
frequência. Doses altas ou moderadas de radiação ionizante (como as que ocorrem 
nas mulheres expostas a tratamento de radioterapia no tórax em idade jovem) ou 
mesmo doses baixas e frequentes (como as que ocorrem em mulheres expostas a 
dezenas de exames de mamografia) aumentam o risco de desenvolvimento do 
câncer de mama. 
Os fatores genéticos/hereditários foram relacionados à presença de mutações em 
determinados genes. Essas mutações são mais comumente encontradas nos genes 
BRCA1 e BRCA2, mas também são frequentes em outros genes como: PALB2, CHEK2, 
BARD1, ATM, RAD51C, RAD51D e TP53. Mulheres que possuem vários casos de câncer 
de mama e/ou pelo menos um caso de câncer de ovário em parentes 
 
2 Stefannie Novaes – TUTORIA 
consanguíneos, sobretudo em idade jovem, ou câncer de mama em homem também 
em parente consanguíneo, podem ter predisposição hereditária e são consideradas 
de risco elevado para a doença. O câncer de mama de caráter hereditário 
corresponde, por sua vez, a apenas 5% a 10% do total de casos. 
Diagnóstico Precoce: 
A estratégia de diagnóstico precoce contribui para a redução do estágio de 
apresentação do câncer (WHO, 2007). Nessa estratégia, destaca-se a importância da 
educação da mulher e dos profissionais de saúde para o reconhecimento dos sinais 
e sintomas suspeitos de câncer de mama, bem como do acesso rápido e facilitado 
aos serviços de saúde tanto na atenção primária quanto nos serviços de referência 
para investigação diagnóstica. São considerados sinais e sintomas suspeitos de 
câncer de mama e de referência urgente para a confirmação diagnóstica: 
 Qualquer nódulo mamário em mulheres com mais de 50 anos. 
 Nódulo mamário em mulheres com mais de 30 anos, que persistem por mais 
de um ciclo menstrual. 
 Nódulo mamário de consistência endurecida e fixo ou que vem aumentando 
de tamanho, em mulheres adultas de qualquer idade. 
 Descarga papilar sanguinolenta unilateral. 
 Lesão eczematosa da pele que não responde a tratamentos tópicos. 
 Homens com mais de 50 anos com tumoração palpável unilateral. 
 Presença de linfadenopatia axilar. 
 Aumento progressivo do tamanho da mama com a presença de sinais de 
edema, como pele com aspecto de casca de laranja. 
 Retração na pele da mama. 
 Mudança no formato do mamilo. 
Na década de 1950, nos Estados Unidos, o autoexame das mamas surgiu como 
estratégia para diminuir o diagnóstico de tumores de mama em fase avançada. Ao 
final da década de 1990, ensaios clínicos mostraram que o autoexame não reduzia 
a mortalidade pelo câncer de mama. A partir de então, diversos países passaram a 
adotar a estratégia de breast awareness, que significa estar consciente para a 
saúde das mamas (Thornton e Pillarisetti, 2008). 
Essa estratégia de conscientização destaca a importância do diagnóstico precoce 
e busca orientar a população feminina sobre as mudanças habituais das mamas 
em diferentes momentos do ciclo de vida e os principais sinais suspeitos de câncer 
de mama. 
A orientação é que a mulher observe e palpe suas mamas sempre que se sentir 
confortável para tal (seja no banho, no momento da troca de roupa ou em outra 
situação do cotidiano), sem necessidade de aprender um técnica de autoexame ou 
de seguir uma periodicidade regular e fixa, valorizando a descoberta casual de 
pequenas alterações mamárias suspeitas. É necessário que a mulher seja 
estimulada a procurar esclarecimento médico, em qualquer idade, sempre que 
perceber alguma alteração suspeita em suas mamas. O sistema de saúde precisa 
adequar-se para acolher, informar e realizar os exames diagnósticos em tempo 
oportuno. Prioridade na marcação de exames deve ser dada às mulheres 
sintomáticas, que já apresentam lesão palpável na mama ou outro sinal de alerta. 
 
A estratégia do diagnóstico precoce é especialmente importante em contextos de 
apresentação avançada do câncer de mama. 
 
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Rastreamento 
O rastreamento do câncer de mama é uma estratégia que deve ser dirigida às 
mulheres na faixa etária e periodicidade em que há evidência conclusiva sobre 
redução da mortalidade por câncer de mama e na qual o balanço entre benefícios 
e danos à saúde dessa prática é mais favorável. Os potenciais benefícios do 
rastreamento bienal com mamografia em mulheres de 50 a 69 anos são o melhor 
prognóstico da doença, com tratamento mais efetivo e menor morbidade 
associada. Os riscos ou malefícios incluem os resultados falso-positivos, que geram 
ansiedade e excesso de exames; os resultados falso-negativos, que resultam em 
falsa tranquilidade para a mulher; o sobrediagnóstico e o sobretratamento, 
relacionados à identificação de tumores de comportamento indolente 
(diagnosticados e tratados sem que representem uma ameaça à vida); e, em menor 
grau, o risco da exposição à radiação ionizante em baixas doses, especialmente se 
for realizado com frequência acima da recomendada ou sem controle de qualidade 
(INCA, 2015). 
O rastreamento pode ser oportunístico ou organizado. No primeiro, o exame de 
rastreio é ofertado às mulheres que oportunamente chegam às unidades de saúde, 
enquanto o modelo organizado convida formalmente as mulheres na faixa etária 
alvo para os exames periódicos, além de garantir controle de qualidade, seguimento 
oportuno e monitoramento em todas as etapas do processo. A experiência 
internacional tem mostrado que o segundo modelo apresenta melhores resultados 
e menores custos (Brasil, 2010). 
Em países que implantaram programas efetivos de rastreamento, com cobertura da 
população-alvo, qualidade dos exames e, sobretudo, tratamento adequado e 
oportuno, a mortalidade por câncer de mama vem diminuindo.O impacto do 
rastreamento na mortalidade por essa neoplasia justifica sua adoção como política 
de saúde pública, tal como recomendado pela Organização Mundial da Saúde 
(OMS) (Iarc, 2016). 
No Brasil, conforme as Diretrizes para a Detecção Precoce do Câncer de Mama, a 
mamografia é o único exame cuja aplicação em programas de rastreamento 
apresenta eficácia comprovada na redução da mortalidade por câncer de mama. 
A mamografia de rotina é recomendada para as mulheres de 50 a 69 anos uma vez 
a cada dois anos. A mamografia nessa faixa etária na periodicidade bienal são 
rotinas adotadas na maioria dos países que implantaram o rastreamento 
organizado do câncer de mama e baseiam-se na evidência científica do benefício 
dessa estratégia na redução da mortalidade nesse grupo e no balanço favorável 
entre riscos e benefícios. Em outras faixas etárias e periodicidades, o balanço entre 
riscos e benefícios do rastreamento com mamografia é desfavorável. 
Aproximadamente 5% dos casos de câncer de mama ocorrem em mulheres com alto 
risco para desenvolvimento dessa neoplasia. Ainda não existem ensaios clínicos que 
tenham identificado estratégias de rastreamento diferenciadas e eficazes para 
redução de mortalidade nesse subgrupo. Portanto, recomenda-se 
acompanhamento clínico individualizado para essas mulheres. 
Alto risco de câncer de mama relaciona-se à forte predisposição hereditária 
decorrente de mutações genéticas. As mais comumente associadas são as dos 
genes BRCA 1 e 2 (síndrome de câncer de mama e ovário hereditários), que 
representam de 30 a 50% dos casos. Mas mutações genéticas também foram 
encontradas em outros genes como: PALB2, CHEK2, BARD1, ATM, RAD51C e RAD51D 
(Breast Cancer Association Consortium, 2021), TP53 (síndrome de Li-Fraumeni) e PTEN 
(síndrome de Cowden) (Mitchell et al, 2017; Migowski et al. 2018a). Também constitui 
alto risco o histórico de radioterapia supra diafragmática antes dos 36 anos de 
idade para tratamento de linfoma de Hodgkin (Swerdlow, 2012; Migowski et al. 2018a). 
 
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O êxito das ações de rastreamento depende dos seguintes pilares: 
• Informar e mobilizar a população e a sociedade civil organizada. 
• Alcançar a meta de cobertura da população-alvo. 
• Garantir acesso a diagnóstico e tratamento oportuno. 
• Garantir a qualidade das ações. 
• Monitorar e gerenciar continuamente as ações. 
A existência de rastreamento mesmo com boa cobertura não prescinde das 
estratégias de diagnóstico precoce, pois são abordagens complementares 
(Migowski et al. 2018). 
Atualmente devem ser consideradas as Recomendações para detecção precoce de 
câncer durante a pandemia de Covid-19 em 2021(abre em nova janela) (Migowski e 
Corrêa, 2020). É necessário avaliar criteriosamente o cenário epidemiológico local 
para avaliar os riscos e benefícios envolvidos na manutenção das ações de 
rastreamento. Prioridade deve ser dada às ações de diagnóstico precoce. 
 
 
 
 
http://www2.ufjf.br/ppgsaudecoletiva/wp-content/uploads/sites/143/2021/03/33510-Texto-do-artigo-135458-1-6-20210301-PRL.pdf
http://www2.ufjf.br/ppgsaudecoletiva/wp-content/uploads/sites/143/2021/03/33510-Texto-do-artigo-135458-1-6-20210301-PRL.pdf
 
5 Stefannie Novaes – TUTORIA 
 
BRCA1 e BRCA2: 
O gene BRCA1 atua no processo de apoptose relacionado à proliferação das células 
epiteliais em resposta à estimulação hormonal, no controle da recombinação e na 
manutenção de integridade do genoma. Já o gene BRCA2 tem atividade relacionada 
à ativação da transcrição e sistema de reparo do DNA. Dessa forma, mutações em 
BRCA1/2 conferem um alto risco de câncer, pois esses genes atuam como 
“cuidadores do genoma” (caretakers) e, quando inativados, deixam de preservar a 
estabilidade genômica, permitindo o acúmulo de mutações em múltiplos genes. 
 
Estudos retrospectivos e prospectivos demonstraram que a mastectomia bilateral 
profilática é a intervenção de maior redução do risco de câncer de mama em 
mulheres com mutações em BRCA1 e BRCA2, e deve ser considerada uma opção 
especialmente quando há história prévia de hiperplasia atípica e mamas de difícil 
avaliação pelos exames de imagem. 
 
6 Stefannie Novaes – TUTORIA 
Conduta em caso de portadores de mutação em BRCA: 
Há várias estratégias para redução do risco entre portadores de mutação em BRCA. 
A mastectomia bilateral profilática, o método mais efetivo para reduzir o risco de 
câncer de mama entre portadoras, deve ser oferecida a todas as mulheres com 
mutação em BRCA1 ou BRCA2.O risco residual de câncer de mama após a cirurgia é 
< 10%. Anotação: adenomastectomia que confere risco residual de aprox. 10% 
A salpingo-oforectomia bilateral (SOB) profilática também deve ser oferecida às 
mulheres com mutação em BRCA1 ou BRCA2. Além da redução no risco de câncer de 
ovário em 90%, demonstrou-se que a SOB reduz o risco de câncer de mama em 
aproximadamente 50% em portadoras pré-menopáusicas de mutação que não 
tenham sido submetidas à cirurgia profilática. 
As pacientes que optem por não realizar mastectomias profiláticas devem ser 
acompanhadas de perto com rastreamento para câncer de mama. Em geral, as 
diretrizes para portadoras de mutação sugerem mamografias anuais com início 
entre 25 e 30 anos de idade, exames clínicos da mama duas vezes ao ano e 
autoexame das mamas uma vez por mês. A ressonância magnética (RM) da mama é 
mais sensível que a mamografia para detecção de câncer de mama em pacientes 
de alto risco, ao custo de maior taxa de resultados falso-positivos. As diretrizes da 
American Cancer Society para rastreamento de câncer de mama recomendam 
exame de RM anual associada à mamografia em pacientes portadoras de mutação 
em BRCA. As diretrizes clínicas sugerem iniciar com os exames de RM aos 25 anos 
de idade. 
Para as pacientes que optem por não realizar SOB profilática, recomenda-se 
rastreamento para câncer de ovário duas vezes ao ano com ultrassonografia 
transvaginal e dosagem de CA-125. Contudo, é necessário advertir que essas 
medidas não têm eficácia comprovada. 
Prevenção de câncer de mama 
Atualmente as estratégias de prevenção são baseadas nas seguintes abordagens: 
Mastectomia e Ooforectomia profilática: a realização da mastectomia profilática 
(retirada de uma ou ambas as mamas) pode reduzir em torno de 90% o risco de 
desenvolvimento de câncer de mama naqueles indivíduos com alto risco – forte 
histórico familiar ou portadores de uma mutação de linhagem germinativa BRCA1 
ou BRCA2. Existem duas situações em que a mastectomia profilática pode ser 
indicada: mulheres com alto risco de câncer de mama ou mulheres já 
diagnosticadas com câncer de mama. Além disso, a ooforectomia profilática 
(remoção dos ovários) em portadores da mutação BRCA reduziu em 50% a incidência 
do câncer de mama, isso por causa da redução nos esteroides ovarianos. Apesar 
de todos esses benefícios é importante alertar a paciente de que o câncer pode se 
desenvolver em remanescentes do tecido mamário (mesmo após a mastectomia 
profilática). 
Quimioprevenção: em geral, as mulheres com câncer de mama apresentam risco de 
desenvolver câncer de mama contralateral em torno de 0,5% ao ano. A associação 
do tamoxifeno com terapia adjuvante nessas pacientes demonstrou diminuição 
nessa taxa. Além disso, o tamoxifeno também provocou efeitos benéficos 
semelhantes aos do estrogênio: preservação da densidade mineral óssea e redução 
duradoura do colesterol. Porém, assim como o estrogênio, o tamoxifeno também 
eleva os riscos para câncer uterino, além de aumentar o risco na formação de 
catarata. Mulheres de alto risco confirmam uma redução de 38% no câncer de 
 
7 Stefannie Novaes – TUTORIA 
mama invasivo com o tamoxifeno. Outro modulador seletivo do receptor 
estrogênico é o raloxifeno, este também possui uma potência semelhante na 
prevenção do câncer de mama. Porém, algumas diferenças devem ser consideradas: 
o raloxifeno se mostrou com menos efeitos tromboembólicos e cânceres de 
endométrio, entretanto ele nãoreduz a incidência de cânceres não invasivos com a 
mesma eficácia do tamoxifeno. 
Modificações do estilo de vida: cerca de 30% dos casos de câncer de mama podem 
ser evitados com adoção de hábitos saudáveis: dietas com baixo teor de gordura, 
exercícios regulares (principalmente durante a adolescência), peso corporal 
adequado, evitar consumo de bebidas alcóolicas, amamentar, evitar o uso de 
hormônios sintéticos (anticoncepcionais e terapias de reposição hormonal). 
BI-RADS na mamografia: 
A classificação BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System), criado pelo 
Colégio Americano de Radiologia, tem o intuito de fornecer uma linguagem 
padronizada na avaliação mamária, na interpretação do exame e na conduta 
orientada nas imagens de mamografia e ultrassonografia. 
 BI-RADS 0 (inconclusivo): nessas situações, é necessária uma avaliação 
adicional, pois o resultado da mamografia não foi suficiente para 
chegar a uma conclusão. Pode ocorrer por mama não posicionada de 
forma adequada ou por movimentação durante a realização do exame. 
 BI-RADS 1 (negativo): o exame não evidenciou nenhuma anormalidade, 
sendo, portanto, considerado negativo. Continua-se com o 
rastreamento de rotina. 
 BI-RADS 2 (benigno): são identificadas lesões benignas, sem qualquer 
sinal de malignidade. Exemplos: fibroadenoma, cistos ou calcificações 
benignas. A mulher continua com o rastreamento de rotina, sem 
necessidade de avaliações adicionais. 
 BI-RADS 3 (provavelmente benigno): são achados com um caráter 
benigno duvidoso, mas com baixa probabilidade de malignidade, como 
por exemplo, assimetrias parenquimatosas. Deve ser solicitada uma 
nova mamografia em 6 meses, para acompanhamento da lesão. 
 BI-RADS 4 (achado suspeito): mamografia evidenciando uma 
anormalidade com características suspeitas. Indica-se biópsia da lesão. 
 BI-RADS 5 (altamente suspeito): achados com características malignas, 
como lesões espiculadas, calcificações pleomórficas e retrações de pele. 
Indica-se biópsia para confirmar a natureza da lesão. 
 BI-RADS 6 (malignidade comprovada por biópsia): o câncer já foi 
confirmado e a mamografia é realizada para controle ou avaliação da 
resposta ao tratamento. A conduta será específica para cada caso. 
 
Compreender manifestações clinicas, diagnostico, classificação (grau e 
histoquímica), estadiamento e fatores prognósticos de tumor de mama: 
Achados clínicos: 
A maioria das pacientes com câncer de mama é diagnosticada como resultado de 
uma mamografia anormal e com menos frequência devido a uma massa palpável. A 
avaliação inicial deve incluir avaliação da lesão local, incluindo uma mamografia 
bilateral, se não foi realizada previamente, e ultrassonografia da mama conforme 
indicado. O exame inicial deve incluir testes laboratoriais como hemograma total, 
testes de função hepática e fosfatase alcalina. A busca por propagação distante só 
 
8 Stefannie Novaes – TUTORIA 
deve ser reservada para cânceres de mama localmente avançados ou se 
sinais/sintomas de propagação distante estiverem presentes. 
Sintomas: 
Quando a história é obtida, observação especial deve ser feita sobre o início e a 
duração da menarca, gestações, paridade, menopausa artificial ou natural, data da 
última menstruação, 
lesões prévias na mama e/ou biópsias, suplementação hormonal, exposição à 
radioterapia e uma história familiar de câncer de mama. Dor nas costas ou em outro 
osso pode ser resultado de metástases ósseas. Queixas sistêmicas ou perda de peso 
devem levantar suspeita de metástases, que podem envolver qualquer órgão, porém 
envolvem com mais frequência os ossos, o fígado e os pulmões. Quanto mais 
avançado o câncer em termos de características histológicas, tamanho da lesão 
primária, invasão local e extensão do envolvimento de nódulo regional, maior é a 
incidência de propagação metastática para locais distantes. O envolvimento de 
linfonodo é a única característica prognóstica mais significativa e aumenta com o 
crescimento do tamanho do tumor e características histológicas agressivas como 
grau patológico. 
Muitas pacientes com cânceres de mama palpáveis apresentam massas indolores 
na mama, muitas das quais são descobertas pela própria paciente. Sintomas menos 
frequentes são dor na mama, secreção do mamilo, erosão, retração, aumento ou 
coceira do mamilo e vermelhidão, rigidez generalizada, aumento ou contração da 
mama. Raramente, uma massa axilar, edema do braço ou dor óssea (de metástases) 
podem ser os primeiros sintomas. Devido a programas de rastreamento 
organizados, menos de 10% dos cânceres de mama são detectados unicamente no 
exame físico e mais de 90% são detectados como um resultado de uma mamografia 
anormal. 
Sinais: 
A inspeção da mama é a primeira etapa do exame físico e deve ser realizada com a 
paciente sentada, com os braços nas laterais do corpo e depois acima da cabeça. 
Variações anormais no tamanho da mama e no contorno, mínima retração de 
mamilo e leve edema, vermelhidão ou retração da pele podem ser identificados. 
Assimetria das mamas e retração ou formação de covas na pele podem muitas 
vezes ser acentuadas, com a paciente tendo que elevar os braços acima da cabeça 
ou pressionar as mãos nos quadris a fim de contrair os músculos peitorais. Áreas 
axilares e supraclaviculares devem ser palpadas inteiramente para procurar 
nódulos aumentados com a paciente sentada. A palpação da mama em busca de 
massas ou outras alterações deve ser realizada com a paciente sentada e em 
posição supina com o braço abduzido. 
O câncer de mama em geral consiste em uma protuberância insensível, firme ou 
rígida com margens mal delineadas geralmente causada por infiltração local. Leve 
retração da pele ou do mamilo é um sinal importante visto que pode afetar o 
estadiamento. Assimetria mínima das mamas pode ser observada. Erosões muito 
pequenas (1 a 2 mm) do epitélio do mamilo podem ser a única manifestação de 
carcinoma de Paget. Secreção aquosa, serosa ou sanguinolenta do mamilo é um 
sinal precoce ocasional, mas muitas vezes é associado com doença benigna, 
conforme abordado anteriormente. 
Uma lesão menor do que 1 cm de diâmetro pode ser difícil ou impossível para um 
examinador clínico sentir; porém, pode ser descoberta pelo autoexame da paciente. 
 
9 Stefannie Novaes – TUTORIA 
Durante a fase pré-menstrual do ciclo, nodularidade inócua aumentada pode 
sugerir neoplasia ou pode esconder uma lesão subjacente. Se houver alguma 
dúvida quanto à natureza de uma anormalidade sob essas circunstâncias, a 
paciente deve ser solicitada a retornar após seu ciclo menstrual. 
As características de carcinoma avançado são: edema, vermelhidão, nodularidade 
ou ulceração da pele; a presença de um tumor primário grande (maior que 5 cm); 
fixação na parede torácica; aumento, contração ou retração da mama; 
linfadenopatia axilar acentuada; edema do braço ipsilateral; linfadenopatia 
supraclavicular e metástases distantes. 
Mais frequentemente, as metástases inicialmente tendem a envolver linfonodos 
regionais primeiro, que podem ser clinicamente palpáveis, antes de se propagarem 
para locais distantes. Os linfonodos axilares recebem mais de 85% da drenagem 
linfática da mama. Um ou dois linfonodos móveis, insensíveis, não particularmente 
firmes, de 5 mm ou menos de diâmetro, estão muitas vezes presentes e em geral não 
possuem importância clínica. Qualquer nódulo firme ou rígido maior do que 5 mm 
de diâmetro é altamente suspeito de metástase nodal. Os nódulos axilares que são 
emaranhados ou fixados à pele ou a estruturas profundas indicam doença 
localmente avançada (pelo menos estágio III). Estudos histológicos mostram que 
metástases microscópicas estão presentes em aproximadamente 40% das 
pacientes com nódulos clinicamente negativos. Por outro lado, se o examinador 
achar que os nódulos axilares estão envolvidos, isso é confirmado em cerca de 85% 
dos casos no exame patológico. A incidência de nódulos axilares positivos aumenta 
com o tamanho do tumor primário,o grau de invasão local da neoplasia e 
determinadas características histológicas agressivas como o grau do tumor. 
Geralmente nenhum nódulo é palpável na fossa supraclavicular. Nódulos firmes ou 
rígidos de qualquer tamanho nessa localização ou apenas abaixo da clavícula 
(nódulos infraclaviculares) são indicativos de doença localmente avançada e 
sugerem a forte possibilidade de locais metastáticos distantes de câncer. É 
importante fazer biópsia ou aspiração com agulha fina para confirmar o 
envolvimento nodal nessas áreas. Nódulos supraclaviculares ipsilaterais contendo 
câncer indicam que a paciente está em um estágio avançado da doença (estágio 
IIIC). Edema do braço ipsilateral — comumente causado por infiltração metastática 
de linfáticos regionais — também é sinal de câncer avançado. 
Doença de Paget da mama: 
A doença de Paget da mama refere-se à erupção e à ulceração eczematoide que 
surge do ma-milo, pode se propagar para a aréola e está associada com um 
carcinoma subjacente. Uma massa subjacente é palpável em cerca de 50% das 
pacientes com doença de Paget. Dessas massas, 95% são consideradas câncer 
invasivo, a maioria das vezes ductal infiltrante. Para pacientes com doença de Paget 
e sem massa palpável subjacente, um câncer de mama não invasivo ou carcinoma 
ductal in situ é encontrado em 75% dos casos. Dor, prurido e/ou queimação são 
muitas vezes os sintomas presentes, junto com uma erosão superficial ou ulceração. 
Menos frequentemente, uma secreção sanguinolenta e retração do mamilo são 
observadas. O diagnóstico é estabelecido muitas vezes por biópsia de espessura 
total da lesão, que revela as células intraepiteliais patognomônicas do 
adenocarcinoma ou células de Paget dentro da epiderme do mamilo. Em 12 a 15% 
das pacientes com doença de Paget da mama não foi encontrado câncer de mama 
intraparenquimal subjacente associado. 
A doença de Paget é rara, sendo responsável por aproximadamente 1% de todos os 
cânceres de mama. Ela é muitas vezes diagnosticada erroneamente e tratada como 
 
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dermatite ou infecção bacteriana, levando a um retardo desastroso na detecção. A 
mastectomia tem sido tradicionalmente o suporte do tratamento, embora a 
conservação da mama seguida por radioterapia em toda a mama possa ser feita se 
for realizada excisão ampla da massa palpável ou da área de anormalidade 
mamográfica do mamilo e da aréola com um resultado cosmético. Como para 
outras formas de câncer de mama, as pacientes com apenas doença in situ não 
precisam ter avaliação axilar, que é reservada para pacientes com uma massa 
palpável subjacente/carcinoma invasivo ou se uma mastectomia é planejada. 
Carcinoma inflamatório: 
O carcinoma inflamatório é uma forma agressiva de câncer de mama que é 
caracterizado por edema difuso, escurecido da pele da mama com uma borda 
erisipeloide, geralmente sem uma massa palpável subjacente. Em geral, esse é um 
diagnóstico clínico com confirmação pa-tológica de embolização do tumor nos 
linfáticos dérmicos por biópsia da pele adjacente e não deve ser confundido com 
câncer de mama localmente avançado não inflamatório. O câncer de mama 
inflamatório é uma forma agressiva porém rara de câncer de mama, representando 
menos de 5% dos casos. Na apresenta-ção, quase 35% das pacientes com câncer de 
mama inflamatório possuem evidência de metástases. O componente inflamatório, 
muitas vezes confundido por um processo infeccioso, é causado pelo bloqueio dos 
linfáticos dérmicos por êmbolos tumorais, que resulta em linfedema e hiperemia. Se 
uma infecção cutânea suspeita não responde rapidamente (1 a 2 semanas) a um 
curso de antibióticos, deve-se realizar biópsia. Em geral o tratamento consiste em 
vários ciclos de quimioterapia adjuvante seguida por cirurgia e/ou radioterapia, 
dependendo da resposta do tumor. Uma mastectomia radical modificada 
geralmente é recomen-dada para controle locorregional contanto que uma 
ressecção completa do tumor possa ser realizada. 
Câncer de mama bilateral: 
O câncer de mama bilateral simultâneo clinicamente evidente ocorre em menos de 
1% dos casos, mas há uma incidência de ocorrência tardia de câncer na segunda 
mama. A bilateralidade ocorre com mais frequência em mulheres com menos de 50 
anos e é muitas vezes associado com um carcinoma lobular e em pacientes com 
síndromes he-reditárias de câncer de mama como a síndrome de Li-Frau-meni. A 
incidência de câncer na segunda mama aumenta diretamente com o período de 
tempo que a paciente está viva após seu primeiro câncer, cerca de 1,0% ao ano, e é 
significati-vamente mais alta em pacientes com síndromes hereditárias de câncer 
de mama. Em pacientes com câncer de mama, indica-se rastreamento 
cuidadoso da mama contralateral no momento do diagnóstico inicial e em 
intervalos regulares posteriormente. A biópsia de rotina da mama oposta 
geralmente não é indicada. 
Diagnóstico: 
O diagnóstico do câncer de mama é fornecido basicamente pela clínica, radiologia, 
citologia e histopatologia. Estudos por imuno-histoquímica e hibridização in situ do 
material da biópsia também fazem parte da elucidação preditiva e prognóstica dos 
tumores. O mapeamento da expressão gênica em tumores iniciais da mama tem 
sido realizado em grandes centros de tratamento no mundo, com o objetivo de 
melhor predizer o tratamento adjuvante do câncer de mama e sua avaliação 
prognóstica em 5 e 10 anos. 
 
11 Stefannie Novaes – TUTORIA 
Clínico: Fazem parte do diagnóstico clínico a anamnese e o exame físico. Na 
primeira tem-se a história de aparecimento de lesão na mama, com crescimento 
progressivo, e os fatores de risco. Na segunda têm-se os sinais suspeitos de lesão 
maligna. Na inspeção: abaulamento do contorno mamário, retração de pele, edema 
de pele, hiperemia, nódulos cutâneos e ulceração. Na palpação: nódulo irregular, 
densidade assimétrica, consistência endurecida do tumor, mobilidade restrita ou 
fixa a planos profundos, axilas e/ou fossas supraclaviculares e infraclaviculares 
com nódulos endurecidos e/ou coalescidos. Na expressão do mamilo: descarga 
sanguínea/incolor, unilateral, uniductal, espontânea. 
Radiológico: O padrão ouro para rastreamento do câncer de mama é a mamografia. 
É um exame que consegue detectar lesões em fase pré-clínica, nódulos a partir de 
2 mm e microcalcificações até menores que 0,5 mm. A sensibilidade da mamografia 
para rastrear câncer de mama aumenta com a idade. Ela oscila em torno de 77,3% 
entre 30-39 anos; 86,7% entre 40-49 anos; 93,6% entre 50-59 anos e 94% entre 60-69 
anos³. A especificidade é similar para todas as idades,variando entre 92,6% e 95,2%³. 
Hoje, a padronização dos laudos através do sistema BI-RADS é uma realidade e visa 
facilitar a interpretação dos laudos, tornando-os mais objetivos e permitindo a boa 
comunicação entre os profissionais médicos. A classificação BI- -RADS (5a edição9 ) 
também é um léxico utilizado para a ultrassonografia mamária e ressonância 
nuclear magnética de mamas: 0 - Achado inconclusivo, necessita avaliação 
adicional de imagem 1 - Achado negativo, não existe nenhuma alteração de imagem 
2 - Achados benignos 3 - Achados provavelmente benignos, risco de malignidade 
menor que 2%, sugere reavaliação em curto intervalo, geralmente em 6 meses. 4 - 
Achado suspeito, risco de malignidade varia de 2% a 95%, dividido em: a - baixo 
índice de suspeição, b - médio índice de suspeição e c - alto índice de suspeição, 
porém sem os achados clássicos de malignidade. 5 - Achado altamente suspeito, 
risco de malignidade maior que 95% 6 - Achado maligno conhecido e comprovado 
por biópsia. A tomossíntese, ou mamografia 3D, tem sido utilizada em grandes 
centros e vem se consolidando como uma excelente arma diagnóstica, 
principalmente em mamas densas e na avaliação de sobreposição de imagens. A 
ultrassonografia mamária é exame complementar à mamografia. É examinador 
dependente e sua sensibilidade depende da experiência do ecografista. Ela é 
variável, chegando a 83% para detecçãode lesões, mas a especificidade é baixa, 
chegando a 34%10. Têm ajudado principalmente na evidenciação de nódulos 
quanto a sua natureza, se cístico, sólido ou tumor misto; quanto a sua morfologia e 
extensão; e quanto a sua transmissão sonora e compressibilidade. Avalia o sistema 
ductal, assim como as distorções do parênquima. É exame complementar muito útil 
em mamas densas. Estudos vêm mostrando que a associação de ultrassonografia 
à mamografia em mamas heterogêneas e jovens, aumenta a sensibilidade para 
detecção de lesões para 96%10. A ressonância nuclear magnética das mamas (RNM) 
com contraste (gadolínio) é exame complementar indicado: 1 - Nas mamas densas; 2 
- Em pacientes de alto risco/risco genético para câncer de mama; 3 - Para análise 
da morfologia das lesões e sua extensão; 4 - Para identificação de multifocalidade 
e multicentricidade das lesões; 5 - Na avaliação da bilateralidade; 6 - Na avaliação 
de recorrência local; 7 - Na avaliação de câncer oculto da mama; 8 - No 
monitoramento de resposta à quimioterapia neoadjuvante; e 9 - No planejamento 
cirúrgico do tratamento do câncer de mama. Em mamas jovens e densas, a RNM 
complementar à mamografia e ao exame físico aumenta a sensibilidade de 73% para 
99,4%11, para detecção de lesão. Os achados incidentais à RNM chegam a 30% na 
maioria dos estudos. Isto quer dizer que achados negativos através de outros 
métodos de imagem foram positivos na RNM, entretanto a especificidade do método 
isolado é baixa. Novos métodos diagnósticos estão surgindo e sendo utilizados 
para melhor avaliação da extensão da lesão e resposta ao tratamento 
 
12 Stefannie Novaes – TUTORIA 
quimioterápico, como mamografia com contraste e cintilografia mamária ou MBI. 
Diante da lesão e diagnóstico suspeito na imagem, inicia-se a investigação através 
da biópsia. 
Diagnóstico histopatológico: Os carcinomas ductais invasivos são responsáveis, 
por mais de 60% dos carcinomas infiltrantes. É seguido de longe pelo carcinoma 
lobular infiltrante perfazendo juntos mais de 70% dos carcinomas invasivos. Após o 
advento do exame mamográfico e dos programas de rastreamento, cresceu o 
diagnóstico de carcinoma ductal in situ, que varia de 15% a 25 % dos cânceres de 
mama 14. No presente capítulo enfatizaremos o tratamento dos tipos histológicos 
mais frequentes. A seguir, demonstraremos um resumo da classificação dos tumores 
da mama para conhecimento. 
Graus do tumor de câncer de mama: 
Grau I: O tumor está em fase inicial, crescendo lentamente e suas células ainda se 
parecem com as células normais, saudáveis. Nessa fase, a taxa de sobrevida é de 
100% e o tumor pode ser completamente removido por cirurgia. 
Grau II: nessa fase, o tumor apresenta características tanto do grau I quanto do 
grau II. O tumor cresce lentamente, porém suas células já apresentam uma 
deformação maior e existe o risco de se espalhar para os tecidos próximos – 
metástase. Nessa fase, a chance de sobrevida de 05 anos após o tratamento é de 
93%. 
Grau III: O tumor já cresce rapidamente, apresentando maiores resistências a 
tratamentos e com grandes probabilidades de se espalhar para tecidos próximos. 
As chances de sucesso do tratamento de câncer de mama nesse estágio são de 
aproximadamente 72% e, nessa fase, já se necessitam de tratamentos mais 
agressivos além da cirurgia. 
Grau IV: é o estágio mais avançado do tumor. Nessa fase ele já cresce de forma 
muito mais agressiva, com suas células totalmente diferentes das células saudáveis. 
Muito provavelmente já existem metástases, isto é, outros tecidos desenvolvendo 
novos tumores e os tratamentos são mais difíceis. As chances de total recuperação 
do câncer de mama nesse estágio são baixas, aproximadamente 22%. 
Classificação imuno-histoquímica do câncer de mama: 
O exame de imuno-histoquímica para tumores mamários utiliza uma painel 
específico de anticorpos que indicam o prognóstico do câncer de mama e auxiliam 
na determinação do tratamento. Por meio deste exame, é possível definir o perfil 
molecular tumoral, ou seja, determinar o tipo de mutação genética e as proteínas 
expressas, possibilitando assim uma conduta terapêutica personalizada. 
Luminal A: Representa 60% dos carcinomas de mama e têm um melhor prognóstico. 
Na imuno-histoquímica apresentam positividade para RE e/ou RP e negatividade 
para HER-2, sendo o índice de ki-67 menor que 14%. Em sua maioria, trata-se de 
tumores de baixo grau histológico e são responsivos a terapias-alvo à base de 
tamoxifeno e inibidores de aromatase. 
Luminal B: Em sua maioria possuem receptores hormonais em baixos níveis, 
expressam genes associados ao HER-2 e maior número de genes de proliferação 
celular, como o ki-67, levando a um pior prognostico. A expressão de HER-2 e ki-67, 
 
13 Stefannie Novaes – TUTORIA 
é diagnóstico diferencial para esse subtipo. Os tumores são mais responsivos a 
antiestrogênicos do que os do tipo luminal A. 
Superexpressão de HER-2: Os tumores desse subtipo superexpressam HER-2 e são 
negativos para receptores hormonais, possuem o segundo pior prognostico em 
relação aos demais. Há uma elevada taxa de recorrência, mas a terapia-alvo com 
trastuzumabe melhora o prognostico 
Triplo negativo / Basaloide: Têm como característica a expressão de vários genes 
expressos em células basais, são de alto grau histológico e possuem alto índice 
mitótico. Apresentam negatividade para receptores hormonais e para 
superexpressão de HER-2 além de baixa expressão de BRCA1. Na imuno-
histoqúimica possuem um padrão triplo negativo pois há ausência de 
imunomarcação para RE, RP e HER-2, porém podem apresentar positividade para 
citoqueratina 5 ou 5/6 e para receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR). 
Prognostico: 
O estágio do câncer de mama é o único indicador mais confiável do prognóstico. 
As pacientes com doença localizada na mama e sem evidência de disseminação 
regional após exame microscópico dos linfonodos possuem o prognóstico mais 
favorável. REs e RPs parecem ser variáveis prognósticas importantes porque as 
pacientes com tumores negativos para receptores hormonais e sem evidência de 
metástases para os linfonodos axilares possuem uma taxa de recidiva muito mais 
alta do que as pacientes com tumores positivos para receptores hormonais e sem 
metástases regionais. O subtipo histológico do câncer de mama (p. ex., medular, 
lobular, comedão) parece ter pouca importância no prognóstico uma vez que esses 
tumores são verdadeiramente invasivos. Muitas pacientes que desenvolvem câncer 
de mama por fim morrerão de câncer de mama. A taxa de mortalidade de pacientes 
com câncer de mama excede aquela dos controles normais combinados por idade 
em quase 20 anos. Consequentemente, as taxas de mortalidade são iguais, embora 
as mortes que ocorrem entre as pacientes com câncer de mama são muitas vezes 
diretamente o resultado do tumor. Estatísticas de cinco anos não refletem com 
precisão o resultado final do tratamento. 
Quando o câncer é localizado na mama, sem evidência de disseminação regional 
após exame patológico, a taxa de cura clí-nica com métodos de tratamento mais 
aceitos é de 75 a 80%. Exceções podem estar relacionadas ao conteúdo de receptor 
hormonal do tumor, tamanho do tumor, resistência do hospedeiro ou doença 
associada. Os pacientes com pequenos tumores positivos para RE e RP e sem 
evidência de disseminação axilar provavelmente possuem uma taxa de sobrevida 
de cinco anos de quase 90%. Quando os linfonodos axilares são envolvidos com o 
tumor, a taxa de sobrevida cai para 50 a 60% em cinco anos e provavelmente para 
menos de 25% em 10 anos. Em geral, o câncer de mama parece ser um pouco mais 
agressivo em mulheres mais jovens do que em mulheres mais velhas, o que pode 
estar relacionado ao fato de que relativamente menos mulheres jovens possuem 
tumores positivos para RE. 
Discutir hormonioterapia no câncer de mama com efeitos colaterais: 
A doença disseminada pode responder à terapia endócrina prolongada tal como 
ablação ovarianaou administração de fármacos que bloqueiam os locais 
receptores de hormônios ou que bloqueiam a síntese ou a produção de hormônios. 
A manipulação hormonal é geralmente mais bem-sucedida em mulheres na pós-
menopausa. Uma resposta favorável à manipulação hormonal ocorre em cerca de 
 
14 Stefannie Novaes – TUTORIA 
um terço das pacientes com câncer de mama metastático. Em pacientes cujos 
tumores contêm REs, a resposta é de aproximadamente 60% e talvez até 80% para 
pacientes cujos tumores contêm RPs também. Os tumores negativos para REs e RPs 
possuem taxas de resposta à terapia hormonal de 10% ou menos. 
Como a qualidade de vida durante uma remissão induzida por manipulação 
endócrina é em geral superior a uma remissão após quimioterapia citotóxica, pode 
ser melhor tentar manipulação endócrina como um tratamento sistêmico de 
primeira linha para recidiva do tumor ou paliação. Contudo, é melhor abandonar a 
terapia endócrina em pacientes com metástases viscerais de crescimento rápido, 
nas quais um período de terapia ineficaz pode levar a um declínio significativo na 
função do órgão e no desempenho físico. Assim, a terapia endócrina de salvação é 
melhor reservada para pacientes com sintomas mínimos, sem envolvimento visceral 
e com tumores de crescimento lento. 
Como uma regra geral, apenas um tipo de terapia sistêmica deve ser administrado 
a cada vez. A modalidade sistêmica pode ser fornecida em combinação com um 
tratamento local ou regional se lesões sintomáticas se desenvolverem. Por exemplo, 
pode ser necessário irradiar uma lesão destrutiva de osso de sustentação de peso 
enquanto a paciente está tomando um agente hormonal ou quimioterapia. O 
regime sistêmico paliativo deve ser alterado apenas se a doença estiver 
progredindo claramente, mas não se a doença parecer estável. Isso é especialmente 
importante para pacientes com metástases ósseas destrutivas, porque alterações 
menores no estado dessas lesões são difíceis de determinar radiograficamente. Um 
plano de tratamento que simultaneamente minimizaria a toxicidade e maximizaria 
os benefícios é muitas vezes mais bem atingido por manipulação hormonal. 
A escolha da terapia endócrina depende do estado menopáusico da paciente. As 
mulheres dentro de um ano da data da última menstruação são consideradas 
estando na pré-menopausa, ao passo que as mulheres cuja menstruação cessou há 
mais de um ano geralmente são classificadas na pós-menopausa. No passado, 
ablação ovariana, em geral por ooforectomia cirúrgica bilateral ou radioterapia, 
era o método-padrão de manipulação hormonal utilizado em mulheres na pré-
menopausa com câncer de mama avançado. Contudo, mais tarde ficou mais claro 
que o tamoxifeno é igualmente eficaz e não tem os riscos concomitantes da ablação 
cirúrgica dos ovários. O tamoxifeno é recomendado como o tratamento de escolha 
para terapia hormonal na mulher na pré-menopausa com câncer de mama 
avançado. Para pacientes na pós-meno-pausa, IAs e tamoxifeno são a terapia de 
escolha inicial para câncer de mama metastático tratável por manipulação 
endócrina, e uma resposta favorável à terapia hormonal inicial com tamoxifeno é 
preditiva de futuras respostas às manobras hormonais. 
O uso de IAs, que trabalham bloqueando a conversão de tes-tosterona para 
estradiol e de androstenediona para estrogênio no córtex suprarrenal e no tecido 
periférico, incluindo os próprios cânceres de mama, é eficaz em pacientes na pós-
menopausa. 
Outros agentes hormonais foram considerados eficazes em pacientes na pré-
menopausa. Os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) que 
agem na hipófise para eventualmente suprimir o hormônio folículo-estimulante 
(FSH) e o hormônio luteinizante (LH) e o eixo hipófise-ova-riano, diminuindo assim a 
produção de estrogênio, têm sido usados desde os anos 1980. Eles são uma 
alternativa à ooforec-tomia se utilizados sozinhos, ou podem ser combinados com 
tamoxifeno ou IAS. 
 
15 Stefannie Novaes – TUTORIA 
Progestogênios, acetato de megestrol e acetato de medroxi-progesterona são 
agentes alternativos reservados principalmente para casos resistentes ao 
tamoxifeno e IAs.